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Formato de Pre-llenado de Solicitud

Ahorro Inversión
Estado Civil:
Nombre: Daniel Ochoa Ramos Soltero
Casado
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Divorciado
28 Enero 1988 Guadalajara Mexicano Separado
Unión Libre
RFC: Estatura: Peso:
OORD880128JF8 1.62 m. 75 Kgs.
CURP:
OORD880128HJCCMN05
Profesión Puesto Actual
Carrera / Maestría: Ingeniero / Actividad:

E-Mail: danielocho@hotmail.com Celular: 3313812120

Empresa / Razón Social:

Datos de Beneficiarios Seguro de Vida


Miguel Angel Sepulveda Diaz 14 Mayo 1987 100 %
Beneficiario 1 Fecha de Nacimiento Parentesco Porcentaje
%
Beneficiario 2 Fecha de Nacimiento Parentesco Porcentaje
%
Beneficiario 3 Fecha de Nacimiento Parentesco Porcentaje
Cuestionario Médico
¿Padeces alguna incapacidad o tienes síntomas de alguna enfermedad? (cáncer, diabetes, padecimientos renales,
cerebrales, cardiovasculares,VIH, Etcétera?
Si No ¿Cual?
¿Te encuentras actualmente bajo tratamiento médico o psiquiátrico?
Si No ¿Cual?
¿Cuántas bebidas alcohólicas consumes y con qué frecuencia?
Si No ¿Cual? 6 a la semana
¿Cuántos cigarros fumas y con qué frecuencia?
Si No ¿Cuantos?
¿Practicas algún deporte o actividad con alto riesgo? (motociclismo, buceo, alpinismo)
Si No ¿Cual?
Perfil de Inversión
¿Cuál es la expectativa de rentabilidad para este ahorro/inversión?
Estabilidad Entre 4% y 7% Dinámico Entre -15% y 21%
Moderado Entre -3% y 12% Especulativo Entre -20% y 28%

Monto: 0.00 Día de Domiciliación: no Banco: BBVA

CLABE: 012320029305260964

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