Código: F-SG-023

INSPECCIÓN PRE-USO DE ESCALERA Versión: 00

Fecha: 23/01/2013

TRABAJO: __________________________________FECHA: ________________________________________

UBICACIÓN: ________________________________ HORA: ________________________________________
CONTRATISTA: ______________________________USUARIO: _____________________________________
TIPO Y CÓDIGO DE ESCALERA: _____________________________________________

PARTES A EXAMINAR ESTADO OBSERVACIONES ESTADO OBSERVACIONES

Largueros (en buen estado)
Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)
Unión de peldaños y largueros
Zapatas antideslizantes
Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)
Aseo de escalera (libre de sustancias deslizantes)
Identificación legible en la escalera
Cuenta con señalización de seguridad en peldaño
Brazos de unión anti-apertura (aplica para escaleras tipo tijera)
Ganchos trabapeldaños (aplica en tijeras extensibles)
Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)
CONCLUSIÓN: JUSTIFICACIÓN:
ESCALERA APTA PARA SER USADA (SI) / (NO)

INPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

LEYENDA (ESTADO):
√ Correcto
X Incorrecto
NA No Aplica
 Código: F-SG-023
INSPECCIÓN DE ESCALERA Versión: 00
Fecha: 23/01/2013

TRABAJO: _________________________________FECHA: ________________________________________

UBICACIÓN: _______________________________ HORA: ________________________________________
CONTRATISTA: _____________________________ USUARIO: _____________________________________
TIPO Y CÓDIGO DE ESCALERA: _____________________________________________

PARTES A EXAMINAR ESTADO OBSERVACIONES ESTADO OBSERVACIONES

Largueros (en buen estado)
Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)
Unión de peldaños y largueros
Zapatas antideslizantes
Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)
Aseo de escalera (libre de sustancias deslizantes)
Identificación legible en la escalera
Cuenta con señalización de seguridad en peldaño
Brazos de unión anti-apertura (aplica para escaleras tipo tijera)
Ganchos trabapeldaños (aplica en tijeras extensibles)
Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)
CONCLUSIÓN: JUSTIFICACIÓN:
ESCALERA APTA PARA SER USADA (SI) / (NO)

INPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:

LEYENDA (ESTADO):
√ Correcto
X Incorrecto
NA No Aplica