HISTORIA CLÍNICA

HC
1. IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Sexo Tipo Documento: C.C. C.E

M F No. Documento:
Fecha de nacimiento: D /M /A Lugar de nacimiento: Edad:

Escolaridad: Ocupación:
Procedencia: Lateralidad:
Estado Civil: Soltero____ Casado____ Viudo____ U.Libre____ Separado____ Religioso____
Dirección: Teléfonos:

EPS: Tipo de vinculación: Subsidiado___ contributivo____

Datos del responsable
Nombre persona responsable:____________________________________ Relación:
_____________________
Dirección:___________________________________________________
Teléfono:_____________________

Datos del acompañante

Nombre persona acompañante___________________________________ Relación:
_____________________
Dirección:___________________________________________________
Teléfono:_____________________

Fecha recepción del caso: D /M /A Fechas de atención: D /M /A

Remitido por:

Texto de la interconsulta:

Motivo de Consulta:

2. Antecedentes:
Médicos:
Psiquiátricos:
Traumáticos:
Tóxico-alérgicos:
Farmacológicos:
Hospitalizaciones
:

Neuroimágenes:
Familiares:
3. Historia de la condición actual

4. Historia familiar

5. Historia Académica

6. Historia laboral

7. Funcionamiento premórbido

8. Procesos cognoscitivos y conductuales: (Descripción por áreas: atención, memoria, lenguaje,

praxias, gnosias, función ejecutiva, pensamiento, emociones, conducta)

Atención:

Memoria:

Lenguaje:

Praxis:

Gnosias:

Funciones ejecutivas:

Pensamiento:

Emociones y conducta:
9. Observaciones durante la entrevista

10. Hipótesis diagnósticas

11. Plan de evaluación / conducta a seguir

12. Recomendaciones plan de rehabilitación (mencionar aspectos a trabajar en plan de

rehabilitación) – opcional -

_________________________________
Nombre y firma del entrevistador