Tultitlán a 11 de enero de 2022

NOTA DE EGRESO

FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre Hipólito Valle Díaz
Fecha de egreso 11 de enero de 2022
Hora: 23:50 HRS
Hospitalización: Primer Contacto Cama 01
Edad: 71 AÑOS
Sexo: HOMBRE

Signos Vitales    T.A     72-37 MMHG  FC    296 lpm    FR    14 rpm   
Saturación: 92% Temperatura 36 C

Fecha de ingreso: 11 de
enero de 2022, 21:25 hrs.
Diagnósticos de ingreso:
-Fibrilación auricular
persistente con repercusión
hemodinamica
- Choque Cardiogenico
- Enfermedad de Parkinson sin tratamiento
-Trastorno de Ansiedad generalizada en tratamiento
Diagnósticos de egreso:
-Fibrilación auricular
persistente con repercusión
hemodinamica
- Choque Cardiogenico
- Enfermedad de Parkinson sin tratamiento
-Trastorno de Ansiedad generalizada en tratamiento

MOTIVO DE EGRESO: Alta Voluntaria

Paciente hombre de 71 años de edad quien cuenta con el antecedente de enfermedad de Parkinson de 8
años de evolución actualmente sin tratamiento, Hipertensión arterial sistémica de un año de evolución en
tratamiento con Losartan 1 tableta cada 12 horas, Trastorno de ansiedad generalizada diagnosticado hace 1
año en manejo con Tafil. Alprazolam. 0.5 mg, Quirurgicos: Hernia discal hace 22 años y hace 18 años,
alergias negadas, traumaticos interrogados y negados,transfusiones sanguíneas negadas,toxicomanías
negadas.

Padecimiento actual: Inicia el día de hoy al presentar astenia, adinamia, palpitaciones, aumento del
temblor , nauseas, diaforesis al registrar signos vitales en casa se percatan de taquicardia de 248 lpm,
motivo por el cual deciden traerlo a esta unidad.
Exploración física inicial:
Paciente consciente, neurologicamente con Glasgow de 15 puntos, tranquilo, habitus mesomórfico,
fascie parkinsoniana , cráneo normocéfalo sin endo o exostosis, mucosas orales deshidratadas,
sensibilidad sin alteraciones, pulsos carotideos normales presentes, no ingurgitación yugular ni
reflujo hepatoyugular, precordio arítmico sin soplos, campos pulmonares ventilados sin fenómenos
agregados, adecuada amplexión y amplexación, abdomen globoso por panículo adiposos, peristalsis
adecuada en cantidad y frecuencia, no irritación peritonea, extremidades superiores signo de la rueda
dentada, edema con signo de la fovea positivo, extremidades inferiores con importante edema signo
de la fóvea positivó, arcos de movimiento limitados por rigidez muscular, fuerza 4/5, miembros
inferiores, 4/5 de la escala de Daniels. reflejos osteotendinosos simétricos normales, no reflejos
patológicos.

Exploración física actual:

Paciente consciente, neurologicamente con Glasgow de 15 puntos, tranquilo, habitus mesomórfico,
fascie parkinsoniana , cráneo normocéfalo sin endo o exostosis, mucosas orales deshidratadas,
sensibilidad sin alteraciones, pulsos carotideos normales presentes, no ingurgitación yugular ni reflujo
hepatoyugular, precordio arítmico sin soplos, campos pulmonares ventilados sin fenómenos agregados,
adecuada amplexión y amplexación, abdomen globoso por panículo adiposos, peristalsis adecuada en
cantidad y frecuencia, no irritación peritonea, extremidades superiores signo de la rueda dentada, edema
con signo de la fovea positivo, extremidades inferiores con importante edema signo de la fóvea positivó,
arcos de movimiento limitados por rigidez muscular, fuerza 4/5, miembros inferiores, 4/5 de la escala de
Daniels. reflejos osteotendinosos simétricos normales, no reflejos patológicos. Hidrorenal se encuentra
con sonda foley con uresis de características concentradas.

ANÁLISIS:
Hombre de la octava década de la vida el cual se encuentra en este momento con fibrilación auricular
Con repercusión hemodinámica por lo que amerita la colocación de marcapasos definitivo bicameral
urgente, en espera de resultados de laboratorios preoperatorios.
En este momento hemodinamicamente inestable, con apoyo a aminergico.
Paciente con elevado riesgo de complicaciones incluido la muerte.
Se otorgan informes a paciente y familiares en términos que entiende.

PLAN:
 D i e t a:
Ayuno hasta nueva orden
 Solución:
A) Hartmann 1000 cc a pasar
en carga dosis única
B) Hartmann 1000 cc a pasar
en 24 horas
C) Solución NaCl al 0.9% 250
ml + 1 ámpula de
norepinefrina 4 mg/4 ml
titular conforme a respuesta
TA medio objetivo mayor a
60 mmHg
 Medicamentos:
Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
Amiodarona. 300 mg IV dosis única (Administrado a las 22 hrs)
Ketorolaco 30 mg en bolo dosis única.
 Cuidados generales de enfermería
Monitor cardiaco a permanencia
Reportar signos vitales en hoja de enfermería cada 5 minutos
Colocar Vendaje de miembros pélvicos
Cuantificar uresis cada hora y reportar en hoja de enfermeria
Balance de líquidos cada hora y reportar en hoja de enfermería
Oxigeno por puntas nasales y mascarilla, mantener saturación objetivo mayor a 90%
Vigilar estado Neurologico cada 15 minutos y reportar en hoja de enfermería.
Reportar eventualidades a médicos de guardia las 24
horas

Pronóstico: Malo para la vida y la función a corto Plazo

Dra. Adriana Ailed Nieves Valerdi.

Dirección Médica. CP 9148874

Dr. Daniel Alfredo Tenorio González.

Subdirección Médica. CP 8323684