1/17/2021 Penicilina, penicilinas antiestafilocócicas y penicilinas de amplio espectro - UpToDate

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Penicilina, penicilinas antiestafilocócicas y penicilinas de

amplio espectro
Autor: Alyssa R Letourneau, MD
Editor de sección: David C. Hooper, MD
Editor adjunto: Allyson Bloom, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de literatura vigente hasta:  diciembre de 2020. | Este tema se actualizó por última vez:  01 de julio de
2019.

INTRODUCCIÓN

Los antibióticos betalactámicos se encuentran entre los medicamentos más comúnmente

recetados, agrupados en función de una característica estructural compartida, el anillo
betalactámico. Aquí se revisará la clasificación, el espectro de actividad y la farmacología de un
grupo de antibióticos betalactámicos, las penicilinas. Los mecanismos de acción y resistencia y
las principales reacciones adversas de los antibióticos betalactámicos se discuten por separado.
(Ver "Antibióticos betalactámicos: Mecanismos de acción y resistencia y efectos adversos" ). Las
cefalosporinas y otros fármacos betalactámicos también se tratan por separado. (Consulte
"Cefalosporinas" y "Combinación de inhibidores de betalactamasa, carbapenémicos y
monobactamas" ).

CLASIFICACIÓN

Las penicilinas se pueden clasificar en las siguientes categorías:

● Penicilina G
● Penicilinas antiestafilocócicas ( nafcilina , oxacilina , cloxacilina y dicloxacilina )
● Penicilinas de amplio espectro: segunda generación ( ampicilina , amoxicilina y agentes
relacionados), tercera generación (carbenicilina y ticarcilina) y cuarta generación (
piperacilina )
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ESPECTRO DE ACTIVIDAD

Una de las principales diferencias entre las penicilinas es la variedad de bacterias contra las que
actúan.

Penicilina G  : la  penicilina G es muy activa contra:

● Cocos grampositivos (excepto estafilococos productores de penicilinasa, neumococos

resistentes a penicilina [ 1-5 ], algunos enterococos y estafilococos resistentes a oxacilina)
(ver "Resistencia de Streptococcus pneumoniae a antibióticos betalactámicos" )
● Bacilos grampositivos como Listeria
● Cocos gramnegativos como Neisseria spp (excepto Neisseria productora de penicilinasa )
● La mayoría de los anaerobios (con ciertas excepciones importantes, incluidos los
Bacteroides )

La penicilina G solo es bacteriostática para los enterococos; los informes documentan cepas con
una resistencia intrínseca creciente a la penicilina y, en raras ocasiones, con un nivel alto de
resistencia debido a la producción de penicilinasa [ 6 ] (ver "Mecanismos de resistencia a los
antibióticos en los enterococos" ). Las infecciones graves por enterococos generalmente se
tratan con terapia combinada de un antibiótico activo en la pared celular, como penicilina,
ampicilina o vancomicina más gentamicina o estreptomicina (a menos que exista un alto nivel
de resistencia a estos aminoglucósidos). La penicilina G no es activa contra los bacilos
gramnegativos debido a su escasa penetración a través del canal de la porina. (Ver"Antibióticos
betalactámicos: Mecanismos de acción y resistencia y efectos adversos", sección sobre
'Mecanismos de resistencia bacteriana' .)

Penicilinas antiestafilocócicas  -  penicilinas antiestafilocócicas ( nafcilina , oxacilina ,

cloxacilina y dicloxacilina ) inhiben estafilococos productores de penicilinasa, pero son inactivos
contra oxacilina resistentes a meticilina [ 7 ] (véase "Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (MRSA): Microbiología" ). Sin embargo, para las cepas de Staphylococcus aureus
sensibles a la oxacilina, las penicilinas antiestafilocócicas o la cefazolina son preferibles a la
vancomicina porque la vancomicina es menos activa contra S. aureus que los betalactámicos en
estudios in vitro y clínicos [8 ]. (Consulte "Enfoque clínico de la bacteriemia por Staphylococcus
aureus en adultos", sección sobre 'S. aureus sensible a meticilina (MSSA)' ).

Las penicilinas antiestafilocócicas tienen menos actividad intrínseca que la penicilina G para las
bacterias sensibles a ambos, y las penicilinas antiestafilocócicas son ineficaces para los
enterococos, Listeria y Neisseria spp.

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Penicilinas de amplio espectro  -  penicilinas de amplio espectro se distinguen por su actividad
contra bacilos gramnegativos. Estos agentes se han estratificado en penicilinas de segunda
generación ( ampicilina , amoxicilina y agentes relacionados), penicilinas de tercera generación
(carbenicilina y ticarcilina) y penicilina piperacilina de cuarta generación . Ninguna de las
penicilinas de amplio espectro es eficaz contra los estafilococos productores de penicilinasa.

Segunda generación  : la  ampicilina , la amoxicilina y los antibióticos estrechamente

relacionados pueden penetrar el canal de la porina de las bacterias gramnegativas, pero no son
estables frente a las betalactamasas. Estos antibióticos son activos contra la mayoría de cepas
de Escherichia coli , Proteus mirabilis , Salmonella , Shigella y Haemophilus influenzae . Mientras
que un gran porcentaje de H. influenzae encapsuladoel tipo b de la sangre y el líquido
cefalorraquídeo (LCR) de los niños son betalactamasa positivos (y resistentes a la ampicilina), un
porcentaje mucho menor de los aislados no tipo b de pacientes adultos con neumonía
adquirida en la comunidad son betalactamasa positivos [ 9 -13 ].

La amoxicilina y la ampicilina tienen un espectro de actividad idéntico, pero la amoxicilina se

absorbe mejor en el intestino cuando se administra por vía oral y produce niveles más altos en
sangre y orina. La amoxicilina está disponible de forma genérica y es preferible a la ampicilina
para uso oral, excepto en el tratamiento de infecciones por Shigella sensibles a la ampicilina.
(Ver "Infección por Shigella: tratamiento y prevención en adultos" ).

Tercera generación  : la  carbenicilina y la ticarcilina también pueden penetrar el canal de la

porina de las bacterias gramnegativas en dosis altas, pero son menos activas que la ampicilina
en función del peso. Sin embargo, el grupo carboxi en la cadena lateral de estos antibióticos
expande el espectro de actividad haciéndolos más resistentes a las betalactamasas
cromosómicas de ciertos organismos, como las especies de Proteus indol positivas , especies de
Enterobacter y Pseudomonas aeruginosa . Las penicilinas de tercera y cuarta generación son más
útiles en infecciones causadas por estos organismos.

La carbenicilina indanil sódica es una forma de carbenicilina que se absorbe por vía oral y que
puede estar indicada para la terapia oral de infecciones resistentes del tracto urinario; la dosis
habitual es de uno o dos comprimidos (382 mg cada uno) cuatro veces al día. La carbenicilina
oral no es eficaz para el tratamiento de infecciones fuera del tracto urinario. La carbenicilina no
está disponible para uso parenteral en los Estados Unidos.

La ticarcilina tiene el mismo espectro de actividad que la carbenicilina, pero es de dos a cuatro
veces más activa en peso contra P. aeruginosa ; la dosis parenteral máxima normal es de 18 g /
día. La ticarcilina es una sal disódica (que puede causar un problema en pacientes con
sobrecarga de volumen) y puede causar una diátesis hemorrágica por inhibición de la función

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plaquetaria y prolongación del tiempo de hemorragia. La ticarcilina se administra ahora en

combinación con un inhibidor de betalactamasa. La ticarcilina y el clavulanato de ticarcilina ya
no están disponibles en los Estados Unidos. (Ver "Combinaciones de inhibidores de
betalactamasa, carbapenémicos y monobactamas", sección sobre "Combinaciones de
inhibidores de betalactamasa" ).

Cuarta generación  : la  piperacilina es un derivado de la ampicilina  [ 14 ]. Cubre

prácticamente el mismo espectro que la carbenicilina y la ticarcilina, pero es más activo in vitro
en función del peso. Además, tiene cierta actividad contra las cepas de Klebsiella , aunque las
cefalosporinas siguen siendo los agentes preferidos. Es más activo que la carbenicilina o la
ticarcilina contra enterococos y Bacteroides fragilis , pero también se prefieren otros agentes
para el tratamiento de estos organismos.

La piperacilina es algo más activa contra las enterobacterias que la carbenicilina o la ticarcilina y
más activa que la ticarcilina contra la P. aeruginosa . Al igual que con la ticarcilina, se han
producido fracasos clínicos cuando se usa piperacilina como agente único para tratar
infecciones graves por Pseudomonas . La piperacilina generalmente se administra ahora en
combinación con un inhibidor de betalactamasa. (Ver "Combinaciones de inhibidores de
betalactamasa, carbapenémicos y monobactamas", sección sobre "Combinaciones de
inhibidores de betalactamasa" ).

FARMACOLOGÍA

Las semividas de las penicilinas son similares y todas alcanzan niveles adecuados en la mayoría
de los líquidos corporales, pero el ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal depende de la
presencia de vías de excreción no renales y difiere entre estos fármacos.

Vida media  :  todas las penicilinas disponibles tienen vidas medias relativamente cortas
(generalmente una hora o menos); todos los agentes parenterales se administran
generalmente cada cuatro horas cuando se tratan infecciones sistémicas graves en pacientes
con función renal normal. La piperacilina tiene una farmacocinética dependiente de la dosis y
una vida media más prolongada cuando se administran dosis más altas.

Niveles en diferentes fluidos corporales  :  todas las penicilinas alcanzan niveles terapéuticos
en los fluidos pleural, pericárdico, peritoneal y sinovial, así como en la orina. Todos alcanzan
niveles en la bilis más altos que los niveles séricos correspondientes (asumiendo la ausencia de
obstrucción); nafcilina , ampicilina y piperacilina alcanzan niveles muy altos en la bilis.

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Las penicilinas penetran mal en el LCR en ausencia de inflamación, pero alcanzan niveles
terapéuticos en pacientes con meningitis que reciben dosis meníngeas de terapia parenteral (
tabla 1).

Ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal  : la  nafcilina , la oxacilina , la cloxacilina y la

dicloxacilina tienen vías de aclaramiento no renales importantes y no necesitan modificación de
la dosis incluso en presencia de insuficiencia renal grave. La ampicilina y el antibiótico
piperacilina estructuralmente relacionado requieren una modificación de la dosis
predominantemente cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es inferior a 10 ml / min. La
ticarcilina requiere modificación de la dosis cuando la TFG es inferior a 50 ml / min.

La dosificación ( Tabla 2) y ajuste de dosis en el paciente con disfunción renal ( Tabla 3) de

ticarcilina y piperacilina se muestran en las tablas.

RESUMEN

● La penicilina G es muy activa contra la mayoría de los cocos grampositivos, bacilos

grampositivos, cocos gramnegativos y anaerobios. Las excepciones son las bacterias de
estas clases que han adquirido resistencia a la penicilina, así como ciertos anaerobios que
producen una beta-lactamasa como Bacteroides . La penicilina solo es bacteriostática contra
los enterococos. (Ver 'Penicilina G' arriba).

● Para las cepas de S. aureus sensibles a la oxacilina , las penicilinas antiestafilocócicas o la

cefazolina son preferibles a la vancomicina porque son más activas in vitro y en estudios
clínicos. (Ver 'Penicilinas antiestafilocócicas' más arriba).

● Las penicilinas de amplio espectro tienen mayor actividad que la penicilina G contra los
bacilos gramnegativos, pero son inactivadas de manera variable por las betalactamasas.
(Consulte 'Penicilinas de amplio espectro' más arriba).

● Todas las penicilinas tienen vidas medias relativamente cortas y requieren una
administración frecuente cuando se administran por vía parenteral. La penetración del
líquido cefalorraquídeo es deficiente, excepto en presencia de inflamación. Las penicilinas
antiestafilocócicas no necesitan modificación de la dosis cuando se utilizan en el contexto
de insuficiencia renal. (Consulte 'Farmacología' más arriba).

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Tema 473 Versión 16.0

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GRÁFICOS

Concentraciones máximas de penicilinas en el líquido cefalorraquídeo en la meningitis

bacteriana

Penicilina G 1.0-2.5μg / mL

Nafcilina 9,5 µg / ml

Ampicilina 9,9 µg / ml

Ticarcilina 26-33 µg / mL

Piperacilina 13-35 µg / mL

Las dosis utilizadas variaron de un estudio a otro, por lo que las comparaciones entre fármacos no son fiables.

Gráfico 51256 Versión 1.0

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Dosificación de ticarcilina y piperacilina

Cambios de
Intervalo de dosis dosificación en
Droga Dosis unitaria normal *
normal insuficiencia renal
grave

Ticarcilina 3 Q4h si

Piperacilina 3-4 T4-6h ¶ si

* Dosis administrada en cada intervalo de dosis normal, es decir, 3 g cada 4 h de ticarcilina.

¶ Estos medicamentos tienen una farmacocinética dependiente de la dosis y pueden administrarse en 4 g cada 6 h.

Gráfico 63839 Versión 3.0

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Dosis máxima ajustada de ticarcilina y piperacilina en la enfermedad renal

TFG (ml / min)

Droga Eliminación por diálisis
> 50 10-50 <10

Ticarcilina 3g cada 4 h 3g Q6h 2g Q12h Sí (H, P)

Piperacilina 4g Q6h 4g Q8h 4g Q12h Sí (H), No (P)

H: hemodiálisis; P: diálisis peritoneal.

Gráfico 79502 Versión 2.0

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