ISSN:

DIGITAL: 2706-9494
IMPRESA: 2706-9486
INDEXACIÓN: BIREME - LILACS

REVISTA AGOG ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN

Volumen 3, Número 4, Octubre-Diciembre 2021
DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE GUATEMALA

REVAGOG

AGOG Asociación de Ginecología

y Obstetricia de Guatemala
 ISSN:
DIGITAL: 2706-9494

Directorio
IMPRESA: 2706-9486
INDEXACIÓN: BIREME - LILACS

DIRECTOR: ASESORÍA:
Dr. Julio Luis Pozuelos Villavicencio Licda. Alba Deli Ramos

SUB DIRECTOR: JUNTA DIRECTIVA 2020 - 2021

Dr. Rodolfo Andrino Presidente: Dr. Luis Humberto Araujo Rodas
Vice-Presidente: Dr. Luis Rolando Hernández Guzmán
SECRETARIO: Secretaria: Dra. Annia Patricia Quijivix Ulin
Dr. Luis Rolando Hernández Guzmán Pro-Secretario: Dra. María Dolores Molina Rodríguez
Tesorero: Dr. Héctor Rolando Oliva Caceros
COMITÉ EDITORIAL: Pro-Tesorero: Dr. Walter Omar Linares Pacheco
Dr. José Alejandro Andrews Bauer Vocal I: Dr. Fernando de Jesús Jucup Escobar
Dr. Edgar Herrarte Vocal II: Dra. Aura Meliza Mejía Monroy
Dr. Julio Lau
Dr. Ronaldo Retana
Dr. Jesen Hernández

JUNTAS DIRECTIVAS SUBSEDES DEPARTAMENTALES:

NORORIENTE

Presidente: Dr. Ronaldo Retana Albanes COMITÉ DE ÉTICA Y TRIBUNAL DE HONOR:

Vicepresidente: Dr. Otto Rene Chicas Dr. Víctor Hugo González
Tesorero: Dra. Mildred Cardona A. Dr. Rodolfo Andrino
Secretario: Dra. Linda Paola Espina L. Dr. Luis Araujo
Vocal: Dr. José Antonio Pineda Dr. Cesar Reyes
Dra. Claudia María León León
NOROCCIDENTE
Presidenta: Dra. Karen López COMISIÓN ELECTORAL 2019-2021
Tesorero: Dr. Fernando Jucup Presidente: Dr. Francisco Eduardo Luna Mejía
Secretaria: Dra. Diana Ambrocio Secretaria: Dra. Ana Mónica Batres Parada
Vocal: Dr. José Roberto Tay Vocal I: Dra. Sara Elizabeth Ortiz Herrera
Vocal II: Dr. Juan Carlos Zea Vega
Vocal III: Dra. Ana Griselda Quijada Tejada

COMISIONES:
Educación Médica Continua: Dra. Griselda Quijada Tejada
Desastres Naturales y Ayuda Humanitaria: Dra. Luz Ab, Dra. Claudia de León
Índice - Index
119 EDITORIAL 119 EDITORIAL
121 MENSAJE DEL PRESIDENTE. 121 MESSAGE FROM THE PRESIDENT.
122 CARCINOMA MULTIPLE PRIMARIO CASO INTERESANTE DE 122 PRIMARY MULTIPLE CARCINOMA INTERESTING CASE OF
PACIENTE CON TRIPLE PRIMARIO INCAN GUATEMALA PATIENT WITH TRIPLE PRIMARY INCAN GUATEMALA
Dr. Jorge Alvarez Ramírez*, Dr. Alberto García González**, Dr. Jorge Alvarez Ramírez*, Dr. Alberto García González**,
Dr. Roilan Gómez Aceituno***, Dr. Mauricio Siliezar**** Dr. Roilan Gómez Aceituno***, Dr. Mauricio Siliezar****
126 ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE VAGINA EN UNA 126 CLEAR CELL ADENOCARCINOMA OF VAGINA IN A PREGNANT
MUJER EMBARAZADA WOMAN
Drs. Sofía Portillo Pinto, Erick Estrada, Julio Lau de la Vegai Drs. Sofía Portillo Pinto, Erick Estrada, Julio Lau de la Vegai
128 INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE IMPLANTES 128 INCIDENCE OF EARLY WITHDRAWAL OF SUBDERMAL
SUBDÉRMICOS BOGOTÁ, COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO IMPLANTS BOGOTÁ, COLOMBIA. MIXED STUDY
Pio Iván Gómez-Sanchez, María Helena Durán Rodríguez, Pio Iván Gómez-Sanchez, María Helena Durán Rodríguez,
Lina María Paredes Victorino, Jorge Andrés Rubio-Romero Lina María Paredes Victorino, Jorge Andrés Rubio-Romero
136 LOS ESTRÓGENOS SOLOS DISMINUYEN LA INCIDENCIA Y 136 ESTROGENS ALONE DECREASE BREAST CANCER
MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA: UNA NUEVA BIOLOGÍA INCIDENCE AND MORTALITY: A NEW BIOLOGY OF
DE LA APOPTOSIS APOPTOSIS
Dr. Oscar González Campos Dr. Oscar González Campos
142 REPORTE DE CASO CLINICO Y REVISION DE LA LITERATURA: 142 CLINICAL CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW:
FALLA OVÁRICA PREMATURA SECUNDARIA A HISTIOCITOSIS X PREMATURE OVARIAN FAILURE SECONDARY TO
TIPO HANDS SCHUILLER CRISTHIAN HYSTIOCYTOSIS X TYPE HANDS SCHUILLER CRISTHIAN
Dr. Fátima Ester Gaitán Vallecillo, Dra. Greta Solís Solís Vargas Dr. Gaitán Vallecillo Fátima Ester
144 LA SALUD SEXUAL Y SU ABORDAJE EN LAS CONSULTAS 144 SEXUAL HEALTH AND ITS APPROACH IN MEDICAL
MÉDICAS CONSULTATIONS
*Laura Ribera Torres, Sònia Anglès Acedo, Camil Castelo-Branco *Laura Ribera Torres, Sònia Anglès Acedo, Camil Castelo-Branco
146 SALUD CARDIOMETABÓLICA EN INSUFICIENCIA O
VÁRICA 146 CARDIOMETABOLIC HEALTH IN PREMATURE
PREMATURA OVARIAN FAILURE
Dr. Hernán Neira M. Dr. Hernán Neira M.
148 EL IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO Y LA M
ENOPAUSIA EN 148 THE IMPACT OF AGING AND MENOPAUSE IN WOMEN WITH
MUJERES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME
Dra. Rita Caro Dra. Rita Caro
150 TERAPIA HORMONAL DE LA MENOPAUSIA Y RIESGO DE 150 MENOPAUSAL HORMONE THERAPY AND HYPERTENSION
HIPERTENSIÓN: ROL DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE RISK: ROLE OF THE ESTROGEN AND PROGESTIN ROUTE OF
ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS EN LA COHORTE E3N ADMINISTRATION IN THE E3N COHORT
Dr. Juan Enrique Blümel M. Dr. Juan Enrique Blümel M.
152 NECESIDAD DE DOSIS DE VITAMINA D3 QUE ELEVEN LA 152 NEED FOR VITAMIN D3 DOSES THAT RAISE 25
25 HIDROXIVITAMINA D AL NIVEL DESEABLE EN ANCIANOS HYDROXIVITAMIN D TO A DESIRABLE LEVEL IN OVERWEIGHT
CON SOBREPESO Y OBESIDAD AND OBESITY ELDERLY
Dr. Ricardo Ruhr Müller Dr. Ricardo Ruhr Müller

Revista de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala es una publicación trimestral, Órgano oficial de la Asociación de Ginecología
y Obstetricia de Guatemala (AGOG). Los artículos son propiedad de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, el contenido de
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alguno. Tiraje 3,000 ejemplares. Redacción, administración y edición: Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala. Producida e impresa
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los artículos podrá consultarse en www.agog.com.gt, e.mail: info@agog.com.gt

118 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 REVISTA AGOG ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN
DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE GUATEMALA

Editorial

Dr. Julio Luis Pozuelos Villavicencio

Director de REVAGOG

Nos acercamos nuevamente al final de un año, lleno de tristezas, especialmente por todo el desastre que ha dejado la Pandemia del Covid,
nadie se salva de caer en las garras de este fenómeno, como decía la tristeza ha dejado a muchas familias en diferentes situaciones, que ha
traído como consecuencia nuevas formas de adaptarse a la vida; no podemos dejar de mencionar que el gremio medico en todos los países
ha sido seriamente afectado, dentro de nuestra especialidad de Ginecología y Obstetricia, hemos tenido que lamentar una buena cantidad de
colegas que no han dejado consecuencia de este mal; sin embargo, no podemos dejar la guardia a las medidas preventivas de nuestra familia
y colegas, amigos, pacientes, y allegados, a quienes tenemos que insistir, en ellas y que sean multiplicadas; muchos no creen aun, rechazan
la vacunación y las medidas preventivas, pero debemos insistir en la importancia de cuidar la vida de ellos y lo mas importante en los que los
rodean.

Estamos a un paso de los cambios de los directivos de la Asociación Guatemalteca de Ginecología y Obstetricia AGOG, estamos llegando a
los 75 años de fundación de esta importante institución académica de Guatemala, sus logros a partir de su fundación han sido palpables,
esperando que los nuevos directivos continúen afirmando sus objetivos con visión de futuro, la AGOG se lo merece, su próximo Presidente
el Dr. Luis Rolando Hernández Guzmán, persona ampliamente conocida por su incansable trabajo académico y gremial a nivel nacional e
internacional, seguramente mantendrá a nuestra institución en el lugar que ha tenido y le corresponde en este momento, le deseamos mucho
éxito en esta nueva oportunidad de dirigir la AGOG, así como a los nuevos directivos que le acompañan en esta noble tarea de mantener en
alto el prestigio de la AGOG.

Quiero agradecer a todos los escritores de artículos científicos que han enviado a la Revista REVAGOG, en esta oportunidad artículos de
España, Chile, Nicaragua, Paraguay y de Guatemala que enriquecen nuestra revista que es publicada vía electrónica y física y distribuida en
toda América latina y Europa, muy agradecido a cada uno de ellos.

Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021 119
120 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 REVISTA AGOG ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN
DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE GUATEMALA

Mensaje del Presidente

Queridos amigos y amigas:

Saludandoles con el cariño acostumbrado, nuevamente tengo el honor de dirigirme a Ustedes y presentarles un nuevo número de nuestro
órgano de difusión científica, nuestra revista REVAGOG, de alto contenido científico y que mantiene a nuestra Asociación como líder y pionera
en este tipo de publicaciones de tan alto nivel. No alcanzaría todas las páginas de la revista para agradecer el incansable trabajo y ardua labor
de nuestro Editor, el Dr. Julio Luis Pozuelos Villavicencio, y de su equipo editorial, quienes dedican su tiempo y esfuerzo para llevar a cabo la
publicación de la revista.

En estos tiempos, en los que dia a día nos adaptamos a las condiciones que el entorno nos presenta como consecuencia de la evolución de
la pandemia, ha tocado aprender a hacer cosas nuevas, la educación médica continua ha cambiado para bien, ya que hoy por hoy tenemos
muchas más actividades que cuando todo era presencial y hemos podido llegar a más colegas a lo largo y ancho de nuestro bello país. En
noviembre de 2020 se llevó a cabo el primer congreso virtual de AGOG, con muchas expectativas pero también con mucha incertidumbre. Al
final la experiencia fue muy buena en todo sentido y nos permitió desarrollar otras oportunidades de crecimiento para nuestra Asociación,
y como fruto de ello hoy contamos con nuestro Centro de Convenciones Virtual, el cual ya está en pleno funcionamiento y con grandes
expectativas de crecimiento.

Basados en la experiencia adquirida, y con el deseo de volver paulatinamente a la normalidad, del 8 al 12 de noviembre de 2021 se llevará a
cabo el primero congreso hibrido de nuestra asociación. Personalmente he sido testigo de todo el arduo trabajo que han desarrollado tanto el
Comité Organizador, liderado por el Dr. Luis Hernández Guzman, el Comité Científico conducido por el Dr. Julio Lau, y todos y cada uno de los
coordinadores de módulo, con la mejor intención de ofrecer a Ustedes un evento científico de altísima calidad, con profesores de reconocida
trayectoria nacional é internacional que seguro llenara todas sus expectativas, y que con todas las medidas de bioseguridad que el caso
amerita, nos permitirá una presencialidad limitada para volver a tener la oportunidad de convivir con los amigos y amigas.

Nuevamente, en nombre de la Junta Directiva 2021, agradezco profundamente a la empresa Europharma por el incondicional apoyo que nos
presta para la publicación y difusión de nuestra REVAGOG. Deseo para todos ustedes mis amigos y amigas todas las bendiciones que puedan
recibir y mucha salud. Me despido con el cariño de siempre, hasta luego.

Atentamente,

Dr. Luis Humberto Araujo Rodas

Presidente. Junta Direvtiva 2021

Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021 121

ARTÍCULO ORIGINAL
CARCINOMA MULTIPLE PRIMARIO
CASO INTERESANTE DE PACIENTE CON
TRIPLE PRIMARIO INCAN GUATEMALA
Se reporta un caso de paciente del Hospital “Dr. Bernardo Del Valle S. “INCAN
de Guatemala, quien durante un período de 26 años presentó tres (3) neoplasias
malignas en diferentes órganos.
Dr. Jorge Alvarez Ramírez*, Dr. Alberto García González**, Dr. Roilan Gómez Aceituno***, Dr. Mauricio Siliezar****
ABSTRACT: A patient case is reported from the “Dr. Bernardo
Del Valle S. “Hospital, INCAN in Guatemala, who for a period of 26
years presented three (3) malignancies in different organs.
DEFINICION: Dos o más neoplasias malignas que se generan en el
mismo paciente, de igual o diferente morfología histológica, en el
mismo o diferente órgano (12). -
Pueden ser:
SINCRONICOS: Cuando se presenta simultáneamente o en
un período de seis (6) meses después (3). Tumores distintos o
separados, de la misma o diferente histología en diferente órgano;
si es Carcinoma in situ los ganglios linfáticos comunes deben estar
libres de enfermedad. Debe descartarse metástasis (9). -
METACRONICOS: Cuando se presenta después de los 6 meses (6).
Diferente histología; si es idéntica, debe haber un período libre de
dos (2) años; si es Carcinoma in situ, los ganglios linfáticos comunes
deben estar libres y descartarse que sea metástasis (9). -
También pueden ser CONCORDANTES, cuando se presentan en el
mismo sitio anatómico. DISCORDANTES cuando se presentan en
distinto sitio anatómico (8). -
• Las segundas neoplasias han aumentado en los últimos años
según reportan distintos autores, es probable por varias
razones: 1: mejores métodos de diagnóstico, 2 mayor sobrevida
de la población, 3 extenso uso de quimioterapia y radioterapia
para el primer tumor (11). -
*Médico Titular U II, **Médico colposcopista, *** Médico jefe de Docencia y Departamento de Cirugía, **** Jefe del Departamento de Patología.
122 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
REVAGOG 2021; 3(4) 115-156
• Brenner (Al) 4.2% de 9,678 pacientes en 20 años (1968-1987).
• Ewertz (Din) 4.5% de 55,000 pacientes en 38 años (1943-
1980).
• Schenker (Isr) 8% de 12,302 pacientes en 18 años (1984).
• Harvey (EE. UU.) 9% DE 41,109 pacientes en 48 años (1935-
1982).
• Aydiner (TUR) 5.2% de 24,498 pacientes en 9 años (1987-
1996).
• Alvarez (INCAN) (Guat) 0.95% de 16,399 pacientes en 10 años
(1996-2005).
• Dong (Sue) 8.5% de 633.964 pacientes en 38 años (1958-
1996).
PRESENTACION DE CASO:
• 1993.Primer tumor primario: Cáncer de cérvix no clasificable.
• 2016. Segundo tumor primario: Cáncer de vejiga T3b N0 M0
Estadio III.
• 2019. Tercer tumor primario: Cáncer de vagina Estadio 0.
Paciente sexo femenino de 39 años, con menarquia a los 15 años, G
11 P 10 Ab0, última menstruación en noviembre 1993. Se le realizó
histerectomía con salpingo-oforectomía bilateral en el Hospital de
Coatepeque el 16 de diciembre de 1993, con resultado de patología:
Carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado
invasivo en canal endocervical, de 2 cm de longitud y que en
profundidad se extiende hasta tercio interno del espesor del cuello
uterino. No se reporta margen vaginal.
 CARCINOMA MULTIPLE PRIMARIO
CASO INTERESANTE DE PACIENTE CON TRIPLE PRIMARIO INCAN GUATEMALA

Es referida al INCAN, el 24 de enero de 1994, siendo atendida

por primera vez; se refiere al Departamento de Radioterapia
prescribiéndose 5,000 centiGrays (cGy) a la pelvis, dosis que
completa en abril de 1994, se colocó colpostato vaginal con 50 Gy
superficie en mayo 1994, sus controles posteriores fueron normales
con citología vaginal que reportaron cambios inflamatorios por
radiación.
En su control del 14 de junio de 2016, refiere hematuria, se solicita
una Tomografía abdominal (TAC) la cual reporta: riñón izquierdo
aumentado de tamaño 15.1x6.6x5.3 cm, pérdida de la relación
cortico medular, Hidronefrosis izquierda, dilatación ureteral
izquierda, masa amorfa de 1.9 x1.8 cm intravesical en la unión
vésico ureteral izquierda. Se realiza una cistoscopia, encontrando Foto N° 3: Neoplasia maligna urotelial con patron de crecimiento sólido y
engrosamiento de la mucosa vesical y masa para ureteral izquierda en nidos, mostrando células con núcleo pequeño, con leve atipia, citoplasma
se toma biopsia, Informe (No 2401-16) reporta Carcinoma urotelial anfófilo,área de tejido esclerótico una descripción por parte algún patólogo
no papilar GII, infiltra lámina propia. de las imágenes.

Paciente es evaluada en la Unidad III el 27 de junio de 2016

programandose una nefrectomia radical izquierda, cistectomia
radical con conducto ileal, efectuandose el 15-7-2016 con reporte
patológico No. 4343-16: Vejiga: Carcinoma urotelial exofítico de
alto grado, infiltra toda la pared hasta la capa muscular externa,
con permeación linfovascular. Tumor de 4 x2.5 cm. Riñón:
Hidronefrosis y pielonefritis crónica. Ganglios pélvicos (5) con
Hiperplasia folicular.

Foto No 1: Hidronefrosis izquierda, pérdida de relación cortico medular.

Foto No 4: Neoplasia que infiltra pared vesical con patrón de crecimiento en

nidos y láminas rodeados por marcado estroma desmoplásico.

Paciente es referida al Departamento de Oncología Médica y a

Radioterapia, siendo evaluada el 29 de agosto de 2016 en OM,
quienes opinan no administra quimioterapia por la nefrotoxicidad,
el 30 de agosto de 2016 es evaluada por Radioterapia e indican que
Foto No 2: Masa amorfa intravesical en la unión vésico ureteral izquierda. por toxicidad no se dará tratamiento.

Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021 123
CARCINOMA MULTIPLE PRIMARIO
CASO INTERESANTE DE PACIENTE CON TRIPLE PRIMARIO INCAN GUATEMALA

Controles posteriores negativos para ambas patologías (cérvix
y vejiga), neovejiga funcionante. Control de 16 de enero de 2019,
refiere salida de masa por vagina, biopsia realizada en lo particular
reporta Carcinoma escamoso in situ, revisión de laminillas en
departamento de patología del INCAN (No 0772-19) confirma el
diagnóstico.
El 23 de febrero de 2021 fue evaluada por la U II, y ante la sospecha
clinica de lesion maligna se refirió a colposcopía para nueva
biopsia, el 01 de marzo de 2021 se reliza colposcopía encontrando
tejido queratinizante en pared posterior de vagina, impresión
colposcópica: poco significativa, se efectua biopsia con resultado
de patología 0982-21: Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
(VAIN+VPH).

Foto No 5: Biopsia de Vagina:

Epitelio escamoso con acantosis
y paraqueratosis, sustituido
por células neoplásicas en todo
su espesor sin evidencia de
maduración a nivel de la basal. Sin
datos de invasión.

Se actualizan estudios de
extensión los cuales son
negativos para enfermedad local y a distancia, es evaluada en la
U II el 04 de marzo de 2019 y se decide efectuar vaginectomia,
realizándose el 15 de marzo de 2019 vaginectomia parcial, patología
1756-19 reporta Lesión escamosa intraepitelial de alto grado VAIN
III, márgenes libres.

Foto No 6: Biopsia de Vagina: Tejido

con marcada acantosis y presencia
de células atípicas con núcleos
irregulares hipercromáticos con
halo claro (coilocitos).

Control de 01 de febrero de
2021, sensación de masa
en vulva que protruye de
1 año de evolución, vejiga
ileal funcionante, lesión
queratinizante en vagina de 4 cm de diámetro, se realizó biopsia
(No 521-21 reporte patológico informa: epitelio con acantosis e
inflamación crónica.

Foto No 7: Biopsia de Vagina.

Epitelio con acantosis, estroma
con fibrosis, presencia de
fibroblastos reactivos secundarios
a tratamiento previo e inflamación
crónica.

124 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021

CASO INTERESANTE DE PACIENTE CON TRIPLE PRIMARIO INCAN GUATEMALA
Foto No 8: Lesión queratinizante en toda la pared posterior de la vagina y
parte de la pared anterior, no parece corresponder a problema oncológico.
Impresión colposcópica Acantosis. Vaginoscopia poco significativa.
Foto N° 9: Cambios citopáticos del
citoplasma compatible con VPH.
Presencia de células atípicas con
núcleos irregulares.
Paciente fue evaluada en
Unidad II el 11 de marzo del
2021 encontrando múltiples
nódulos en cara posterior y
lateral izquierda del remanente
de vagina, y se decide efectuar
vaginectomia, previa actualizacion de nuevos estudios de extension
que fueron negativos. Se efectua vaginectomia total el 30 de
marzo de 2021, pieza de 6x4x1 cm, con lesión de 2x1.5x1 cm, de
color blanco grisaceo. Patología 001498-21 Lesión escamosa
intraepitelial de alto grado(NIVa III), con cambios citopáticos con
infección por VPH, márgenes libres y alegados de la neoplasia.
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
CARCINOMA MULTIPLE PRIMARIO
Foto N° 10: Vagina. Estroma
con marcados cambios por RT y
presencia de inflamación crónica
con células gigantes a cuerpo
extrano. Focos de acantosis
y paraqueratosis, células con
pérdida de maduración y mitosis
atípica en el tercio medio.
Paciente egresa en buenas condiciones, sin complicaciones.
Actualmente se encuentra en seguimiento y vigilancia, sin datos de
actividad tumoral.
BIBLIOGRAFIA
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Institution: differences between synchronous et metachronous
neoplasms. Am J Clin Oncol 2000 Aug 23(4).
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Cancer 1984 Jul 1; 54(1); Hadassah University Hospital Jerusalem.
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1907. European Journal of cancer. Oxford, England 1990.
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breast in Connecticut. National Cancer Institute. Monograph
1985 Dec 68.
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independientes y segundas neoplasis primarias. Relación con el
habito de fumar. Actas Urológicas Españolas. ISSN 0210-4806.
12. Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología.
(CIE-O) 9° Revisión.
13. Registros médicos del I.N.C.A.N
125
 REVAGOG 2021; 3(4) 115-156

ARTÍCULO ORIGINAL

ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS
CLARAS DE VAGINA EN UNA MUJER
EMBARAZADA
Drs. Sofía Portillo Pinto, Erick Estrada, Julio Lau de la Vegai

Resumen: El cáncer de vagina representa el 2% de todos los
tumores malignos ginecológicos. En este artículo se hablará del
caso de una paciente de 31 años referida por embarazo de 32
semanas de gestación, asociada a masa en vagina y hemorragia
vaginal. El espécimen del tumor mide exactamente 3.5 cm con
diagnostico histopatológico de adenocarcinoma de células claras,
moderadamente diferenciado con márgenes positivos. La paciente
continua en seguimiento estable. Se refiere al Instituto Nacional de
Cancerología de Guatemala para inicio de radioterapia adyuvante.
última regla asociada a masa en vagina y hemorragia vaginal de
una semana de evolución. En la presentación la paciente estaba
alerta, consciente y sus signos vitales estables. En el examen
físico se evidencia en vagina tumor exofítico friable, que mide
aproximadamente 4X3 cm, se origina de pared posterior, con
pedículo de 2cm. No invade tabique rectovaginal. Cérvix de aspecto
sano, sin tumor, ambos parametiros libres. Útero grávido ocupado
por feto único vivo cefálico por Leopold con FCF 152 lpm.

Abstract: Vaginal cancer accounts for 2% of all gynecologic

malignancies. This article will discuss the case of a 31-year-old
patient referred for a 32-week pregnancy, associated with a mass
in the vagina and vaginal bleeding. The tumor specimen measures
exactly 3.5 cm with histopathological diagnosis of clear cell
adenocarcinoma, moderately differentiated with positive margins.
The patient continues in stable follow-up. She refers to the INCan of
Guatemala for the initiation of adjuvant radiotherapy.

Introducción: El cáncer de vagina representa el 2% de todos

los tumores malignos ginecológicos.1 De ellos, la histología de
células escamosas es la mas frecuente con 90% seguida por
los adenocarcinomas (10%).1,2,3 Entre los adenocarcinomas,
el más frecuente es el de células claras, pudiendo encontrarse
también tipo endometroides, mucinosos y mesonefricos. Los
adenocarcinomas de vagina en la gran mayoría están asociados
con la exposición hormonal de la madre. El riesgo de desarrollar un
adenocarcinoma de células claras en mujeres expuestas in útero es
de 1 en 1000 casos.2
Presentación de caso:
Presentación clínica: Paciente femenina de 31 años quien consulta
al Hospital General San Juan de Dios en abril 2021, referida de
centro de salud por embarazo de 32 semanas de gestación por
En la imagen A: Se observa tumor vaginal exofítico friable, que mide
aproximadamente 4 X3 cm, se origina de pared posterior, con pedículo de
2cm. En la imagen B se observa cérvix de aspecto sano.
Hallazgos de imagen y patología: Laboratorios entre límites
normales. En patología de escisión amplia realizada en junio 2021
se reporta tumor de 3.5 cm, adenocarcinoma de células claras,
moderadamente diferenciado con márgenes positivos. Rayos X de
tórax y resonancia magnética abdominal entre límites normales.
Procedimiento: Se realizo cesárea segmentaria transperitoneal
a las 36 semanas 4 días de gestación, secundario a una cesárea

i. Departamento de ginecología y obstetricia, Hospital general San juan de Dios. Guatemala

126 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS DE VAGINA EN UNA MUJER EMBARAZADA
previa + histerectomóa obstétrica. Se evalua paciente durante
procedimiento a nivel vaginal no se evidencia ni se palpa lesión,
se evalua cavidad peritoneal no se evidencian implantes y no se
palapa adenopatías.
Departamento de patología: Se recibe útero piriforme que pesa
850 gramos y mide 17 X 11 X 4cm. Cervix mide 3.5 cm de diametro,
canal endocervical de 3.5 cm de longitud. Se reporta reborde
vaginal libre de neoplasia, endometrio cambios gestacionales y
miometrio sin aleraciones. Placenta monocorial- monoamniótica
que pesa 650 gramos y mide 20 X 16 cm, con vellosidades
coriales del tercer trimestre con corangiosis y microcalcificaciones.
Membranas amnioticas y cordon umbilical trivascular libre de
infiltrado inflamatorio.
Seguimiento: La paciente presento una recuperación sin
complicaciones. Se refiere al Instituno Nacional de Carcerologia de
Guatemala para inicio de radioterapia adyuvante.
Discusión: El cáncer de vagina representa el 2% de todos los
tumores malignos ginecológicos. De ellos, la histología de
células escamosas es la más frecuente con 90% seguida por los
adenocarcinomas (10%).1,2,3 Es importante señalar que el carcinoma
de células claras de vagina (ACCV) no es una neoplasia primitiva
de la exposición a dietilestilbestrol. Solamente un 60% de las
pacientes con ACCV tienen el antecedente claro de exposición; un
12% tienen antecedente de exposición a estrógenos distintos 4. Disaia P, Creasman W. Clinical Gynecologic Onco- logy. Quinta
y aproximadamente 25% no tienen antecedente de exposición
alguna.3
El síntoma cardinal es el sangrado genital anormal, aunque al
momento del diagnóstico hasta un 20% de las pacientes son
asintomáticas.2,4 La citología cervical presenta alta tasa de falsos
negativos. En pacientes jóvenes puede localizarse en cualquier
zona de la vagina, sin embargo, se ha evidenciado que la mayoría
de los tumores se originaba en el tercio superior de la pared
vaginal anterior.
En la elección del tratamiento se debe de tener en cuenta la
localización del tumor y la preservación de la fertilidad. Es muy
difícil plantear una terapia conservadora en esto casos, ya que
incluso en estadio I, las metástasis ganglionares iliacas llegan hasta
un 17%.2,5 En pacientes en las que se ha evidenciado recurrencia
central o persistencia de la enfermedad se recomienda radioterapia
adyuvante, ya que la quimioterapia en estos tumores no ha sido
efectiva.
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
El embarazo no aparece como factor influyente negativo en el
pronostico de las pacientes que han desarrollado la enfermedad,
ni el uso de anticonceptivos. Las recurrencias suelen detectarse
alrededor de los 3 años del tratamiento primario. El ACCV difiere
del escamoso en cuanto a las metástasis, ya que se encuentra
principalmente en pulmón y ganglios supraclaviculares.
Conclusión: Las pacientes con antecedente de exposición in útero
a DES deben de tener evaluaciones ginecológicas completas, las
cuales incluyan inspección y palpación completa de la vagina.
Aunque es una patología poco frecuente se debe de realizar estudio
exhaustivo para brindar un diagnóstico precoz.
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células claras de la vagina. Revista Chilena de Obstetricia y
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127
 REVAGOG 2021; 3(4) 115-156

ARTÍCULO ORIGINAL

INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE

IMPLANTES SUBDÉRMICOS BOGOTÁ,
COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO
Pio Iván Gómez-Sanchez1, María Helena Durán Rodríguez2, Lina María Paredes Victorino2, Jorge Andrés Rubio-Romero3

RESUMEN
Objetivos: Establecer la incidencia y causas del retiro temprano de
implantes anticonceptivos subdérmicos en mujeres en edad fértil.
Materiales y Métodos: Estudio observacional de tipo mixto en una
institución prestadora de servicios en la ciudad de Bogotá entre
junio y diciembre de 2016 en una cohorte de incepción de mujeres
que decidieron implantes subdérmicos para anticoncepción. La
variable desenlace fue el tiempo al retiro del implante durante
los primeros seis meses de uso y se realizó un estudio cualitativo
hermenéutico fenomenológico con grupos focales para establecer
las causas del retiro temprano. Se calculó el riesgo de retiro mediante
la densidad de incidencia y el análisis cualitativo mediante Stata 13
e Invivo respectivamente.
Resultados: La mediana de edad fue 23 años. Durante los
primeros seis meses de seguimiento, 107 mujeres de 1782 mujeres
decidieron hacer el retiro del dispositivo subdérmico para una
densidad de incidencia de 3,17 retiros por 10.000 días de uso
(incidencia acumulada: 6,0 %). Las causas de retiro enunciadas
más frecuentemente fueron: alteración del ciclo menstrual, cefalea
y aumento de peso. Los grupos focales revelaron la necesidad de
mejorar la calidad de la asesoría realizada a todas las mujeres
antes del implante.
Conclusiones: La tasa de retiro temprano del implante es similar a
la descrita en la literatura. Las causas de retiro más frecuentes son
alteración del ciclo menstrual, cefalea y aumento de peso. Deben
abordarse las percepciones de las usuarias para la adecuada
asesoría en anticoncepción.
Palabras clave: Implante subdérmico, retiro temprano, cohorte,
grupos focales
ABSTRACT
Purpose: to stablish the incidence and cause of the subdermal
implant removal in women in reproductive age in a health
care institution in Bogotá in 2016 – 2017. Methods: A mixed
study, quantitative (cohorts) and qualitative (phenomenological
hermeneutic). We performed a cohort of six month of all women
that begin contraception with subdermal implant since June to
December of 2016. Women were followed up for six months ending
in June 2017. Sample size: As the whole population was taken in
the study period, no sample size calculation was required. The
information was tabulated in the Excel database and later it was
exported to Stata 13 program.
Results: A median age of 23 years was found. The probability
of maintaining the subdermal implant over 6 months was 91%.
During the follow-up period, of the total of 1782 women followed
for 6 months, 105 women decided to remove the subdermal implant
(cumulative incidence 5.84%). The most frequent causes of removal
were: menstrual changes, headache and overweight. Although
100% of the patients received counseling, opinions are divided on
the quality of the counseling.
Conclusions: A continuation rate similar to that described in the
literature was found. The most frequent causes of withdrawal
mentioned are not concordant in frequency with the literature
reviewed.
Keywords: subdermal implant, early removal, cohort, focus groups
INTRODUCCIÓN
La población joven tiene las tasas más altas de embarazos no
deseados en comparación con otros grupos etarios (1). Se ha
encontrado que la edad de inicio de relaciones sexuales cada

1. Ginecobstetra y Epidemiólogo, Magister en Salud Sexual y Reproductiva. FACOG. Senior Medical Advisor IPPFWHR, Nueva York. Profesor Titular Depar-
tamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Miembro Academia Colombiana de Medicina.
2. Médica Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia.
3. Ginecobstetra, Magister en Epidemiología Clínica. FACOG. Profesor Titular Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: Pio Iván Gómez-Sanchez, pgomez@ippfwhr.org

128 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE IMPLANTES SUBDÉRMICOS BOGOTÁ,
vez es menor, sin embargo, aunque muchos jóvenes no planean
un embarazo, no posponen el inicio de las mismas (2). En algunas
regiones de Colombia, se encuentran menores de 18 años cuyo
proyecto de vida es ser madre, sin deseos de realizar estudios
profesionales y una alta tasa de embarazos no planeados (2).
Los anticonceptivos reversibles de acción prolongada, LARC (por
su sigla en inglés) son una opción costo-efectiva para cualquier
grupo etario. De este grupo hacen parte el dispositivo intrauterino
liberador de Levonorgestrel, el dispositivo intrauterino de Cobre
y los Implantes Subdérmicos. (3). Los implantes subdérmicos han
demostrado ser uno de los métodos anticonceptivos más eficaces
y seguros pero se han reportado tasas de continuación bajas (1),
siendo una alternativa de fácil uso con una tasa de fracaso baja
comparada con el aumento hasta de 20 veces la posibilidad de
embarazo con píldoras, parches o anillo vaginal (4), disminuyendo
las cifras de embarazos no deseados (5).
Con el implante subdérmico al igual que con el dispositivo
intrauterino se ha encontrado una adecuada aceptabilidad y
adherencia al método (6). En datos del Sistema de Evaluación de
Riesgo en el Embarazo entre los años 2006- 2008 en anticoncepción
en el puerperio se encuentra que la preferencia por los métodos
de acción prolongada aumento en un 12% (7). El Proyecto CHOICE
en donde las pacientes recibieron orientación adecuada y una
información acerca de anticoncepción se encontró que un 69% de
las mujeres entre 14-17 años de edad eligieron un LARC, y el 61%
de 18-20 años de edad, adicionalmente encontrando una tasa de
embarazo no deseada similar a las mujeres mayores usuarias de
los LARC. Dada la asociación que se ha demostrado en tasa de éxito
y la disminución notable que ha tenido la reducción de embarazo
no planeado, es recomendable aumentar el acceso a estos métodos
para nuestra población (8).
Sin embargo, el desconocimiento, deficiencias en la información
brindada por parte de los profesionales de la salud, limitaciones
en el personal capacitado para colocación de los implantes, los
costos y la falta de información precisa brindada por los medios
de comunicación se convierten en barreras para el uso extendido
de los LARC (9). A pesar de la evidencia sobre la seguridad de los
implantes subdérmicos, la población mantiene mitos y conceptos
erróneos atribuidos al uso de los anticonceptivos de larga duración
(10)
. Por lo anterior, se enfrenta el desafío de aumentar el uso de
los anticonceptivos de larga duración. Adicionalmente diferentes
estudios reportan que la continuación del uso de los mismos no
es la esperada en los diferentes grupos etarios, siendo un pilar
fundamental tener una adecuada asesoría para que la usuaria
haga una verdadera elección informada (11).
El propósito del presente estudio fue identificar la incidencia de
retiro de los implantes subdérmicos en los primeros seis meses de
uso e indagar por los posibles factores asociados al retiro temprano,
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO
mediante abordaje cualitativo, de las usuarias que optaron por el
implante subdérmico como método de anticoncepción.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo mixto,
en una institución de atención primaria con acceso a múltiples
métodos de anticoncepción provistos sin costo por el Sistema de
Salud de Colombia. Se conformó una cohorte de incepción donde se
incluyeron todas las mujeres que recibieron asesoría y decidieron
e iniciaron anticoncepción con implantes subdérmicos entre junio
y diciembre de 2016, realizando el seguimiento por seis (6) meses,
hasta junio de 2017. En razón a que se realizó el seguimiento de
la totalidad de mujeres expuestas al método anticonceptivo, no
se realizó cálculo de tamaño muestral. Las participantes firmaron
el consentimiento informado y se excluyeron las pacientes que
manifestaron su deseo de no participar en el proyecto. El desenlace
principal fue la incidencia del retiro temprano del implante
subdérmico, definido como el retiro del mismo en los primeros
180 días después de la inserción. Se evaluaron las variables
independientes las características sociodemográficas (edad,
estrato socio económico, escolaridad, estado civil, ocupación) y
el antecedente de inserción luego de un evento obstétrico previo.
Las mujeres con retiro temprano del implante fueron invitadas
a participar en grupos focales para desarrollar el componente
cualitativo de tipo hermenéutico fenomenológico, basado en la
etnometodología para la construcción de teoría de base mediante
el análisis del discurso.
Se establecieron grupos focales de máximo 12 mujeres cuyo
único criterio de inclusión fue haberse retirado tempranamente
el implante subdérmico y expresar el deseo de participar en la
investigación, para lo cual firmaron un nuevo consentimiento luego
de la explicación del propósito y alcance del estudio. Se realizaron
grupos focales hasta que se consideró saturada la información.
Cada grupo focal se organizó en un lugar cómodo, con buena
iluminación y ventilación, con ambiente tranquilo donde se
minimizaron las posibles interrupciones que distrajeran las
participantes. La moderadora ofreció a cada participante un
ambiente amigable pero neutral, en el cual se pudo explorar sus
percepciones y expectativas sin incurrir en ningún tipo de actitud
que indujera los planteamientos de las participantes. La actividad
de la moderadora fue de catalizadora, ubicándose en el papel de
asegurar que exploraba los factores que inciden en los resultados.
Se explicó a las participantes la metodología de los grupos focales,
el tiempo de duración y se les animó a hablar entre sí, creando
un ambiente adecuado, de modo que se llegara a un consenso.
El guion temático que sirvió de guía para el desarrollo del grupo
focal no fue conocido por las participantes: las mujeres exploraron
las diferentes dimensiones o temas que se deseaban conocer y se
incluyeron además aspectos que afloraron en la discusión sin que
ellas lo considerasen como preestablecido. Se realizaron preguntas
129
INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE IMPLANTES SUBDÉRMICOS BOGOTÁ,
COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO

apreciativas con el fin de orientar a descubrir qué sentían las a diciembre de 2016. La distribución por edad de las pacientes
participantes sobre el tema del grupo focal y a abrir la discusión en no presentó una distribución normal según la Prueba de Shapiro
torno al mismo para lograr la construcción de significados. Wilk, encontrando una mediana de edad de 23 años (Rango inter-
cuartílico 20 – 27 años). La edad mínima fue de 13 años y la edad
El procesamiento de la información se realizó en la base de datos máxima de 49 años.
Excel y posteriormente se exportó al programa Stata 13. Se utilizaron
medidas de tendencia central (moda y distribución de frecuencias)
y medidas de dispersión (Rango) según la distribución de las
variables para las cuantitativas y distribución porcentual para las
variables cualitativas. El riesgo de retiro temprano se estableció
mediante la densidad de incidencia y la incidencia acumulada
durante el periodo de seguimiento y se estimaron las curvas de
sobrevida de Kaplan Meier para el retiro del implante durante el
seguimiento. Para el componente cualitativo, la información y la
discusión se registró en grabadoras de voz, previa autorización
de las participantes, y los archivos de audio se transcribieron
textualmente para su posterior análisis por medio de codificación y
categorización abierta inductiva. Durante el periodo de seguimiento, del total de 1782 mujeres
seguidas durante 6 meses, 107 mujeres decidieron hacer el retiro
La información transcrita fue procesada mediante el software del dispositivo subdérmico, para una incidencia acumulada es 6,0 %.
Nvivo, se realizaron cuadros descriptivos y se llevó a cabo la Sin embargo, teniendo en cuenta el tiempo de exposición al implante
interpretación de los hallazgos a la luz del marco de referencia y subdérmico desde el momento de la inserción, se calculó una tasa de
el marco teórico. El proceso de establecimiento de categorías de incidencia de retiro (densidad de incidencia) de retiro de 3,17 retiros
análisis, fue realizado por parte del equipo de investigación y se de implantes subdérmicos por cada 10.000 días de uso.
realizó la triangulación de los resultados mediante el método
de acuerdo entre los investigadores base en el marco teórico y La figura 1 muestra la curva de supervivencia de Kaplan-Meier,
conceptual. Se buscó evaluar los conocimientos y actitudes frente teniendo como desenlace el retiro del implante subdérmico a
al implante subdérmico y a las causas de su retiro, para lo cual se lo largo del tiempo de exposición al mismo. De acuerdo con el
definieron las siguientes categorías previas: 1. Conocimiento previo análisis de la curva, la decisión de retiro del implante ocurrió entre
a la colocación del implante. 2. Asesoría antes de la inserción del el tercer y cuarto mes de uso y la probabilidad de mantener el
implante. 3. Razón por la cual escogieron el implante. 4. Molestias implante subdérmico al final de los 6 meses fue del 91%. Es decir,
y afectación de la calidad de vida. 5. Continuación del método. Al la probabilidad de que una paciente se hubiese retirado el implante
interior de cada categoría se identificaron tendencias significativas a los primeros 6 meses fue de 9%.
por unidad temática y por cada grupo de entrevistadas y se agrupó
la información obtenida en núcleos de significado e identificaron Figura 1. Curva de supervivencia (Kaplan-Meier) del implante subdérmico
subcategorías que se derivaron del discurso de las participantes en en los primeros seis meses de uso.
los grupos focales. Una vez realizado el análisis, se procedió a llevar
a cabo la discusión de los resultados y a plantear conclusiones y
recomendaciones.

El estudio se consideró de riesgo mínimo, se protegieron la

privacidad, confidencialidad y los derechos de las mujeres
participantes y contó con el aval del Comité de Ética de la Institución
de Salud Participante y del Comité de Ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

RESULTADOS
Se incluyeron 1782 pacientes que iniciaron anticoncepción con
implantes subdérmicos durante el periodo comprendido de junio

130 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE IMPLANTES SUBDÉRMICOS BOGOTÁ,
La hemorragia uterina anormal fue la causa más frecuente de retiro
(29,9%), por alteración en la frecuencia del sangrado el 18,69% y
por alteración en el volumen del sangrado el 11,21 %. La cefalea
fue la segunda causa más frecuentemente relacionada con el retiro
del implante (20,56%). En tercer lugar, estuvo el aumento de peso
con el 15,89%. Las causas mencionadas menos frecuentes (6% en
total) fueron: “depresión”, “dolor en el brazo”, “tendinitis”, “caída del
cabello”, decisión de esterilización quirúrgica y tromboembolismo
pulmonar con una mención (0,93%) . La tabla 2 muestra las causas
mencionadas por las participantes para retiro del implante.
Las pacientes mayores de 23 años tuvieron mayor probabilidad de
retiro del implante en los primeros seis meses de uso, comparadas
con las mujeres menores de 23 años, al igual que las mujeres
con estado civil separada o viudas comparadas con las pacientes
solteras o en relaciones estables, como se muestra en las figuras
2 y 3. Las pacientes separadas tuvieron 3,7 veces más posibilidad
de retiro que las pacientes con otro estado civil. Las pacientes de
más baja escolaridad, en este caso, las pacientes que únicamente
habían cursado primaria, presentaron más retiros del implante (4.4
veces más posibilidad de retiro).
Figura 2. Curva de riesgo acumulado (Nelson – Aalen) de retiro del
implante en los primeros 6 meses por grupo de edad.
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO
Figura 3. Curva de supervivencia (Kaplan-Meier) del implante subdérmico
en los primeros seis meses de uso según el estado civil.
En el componente cualitativo, se realizaron cuatro grupos focales
con 12 mujeres, momento en el que se consideró que se había
llegado a saturación de la información.
Conocimiento previo
En esta categoría se pudo observar que la cantidad y calidad
de información depende de las experiencias que rodean a las
participantes. Una de las fuentes de información más frecuente
fueron las amigas, en quienes las pacientes notaban los diversos
cambios que el implante podría llegar a producir; una segunda
fuente fueron los familiares y una tercera fuente fue la búsqueda
autónoma de información.
En cuanto a la información acerca de la efectividad del método, se
identificó que la información proviene de personal entrenado, de
grupos sociales, la familia y de redes sociales: “Esto es un método
98% casi efectivo en cuanto a las relaciones, los síntomas que dan
son dolor de cabeza, irregularidad del periodo, tal vez náuseas.
También mencionaron efectos adversos: “No pues que era muy
bueno y eso pero…..sabía de mis cuñadas, que ellas se lo habían
puesto y era bueno, que les retiraba el periodo o que les llegaba
mucho, que engordaban, pero pues a mí por eso lado me fue bien,
pero si me alteraba el periodo”. Se mencionaron también aspectos
sobre el contenido hormonal: “Me dijeron que era muy bueno, que
era muy confiable, que tenía muchas hormonas. Allá me explicaron
que podía tener dolor de cabeza, que iba a durar manchando y eso,
nada más”.
Asesoría antes de la inserción
En esta categoría se pudieron observar diferentes grupos: el
primero fue aquel que recibió una asesoría adecuada por una
persona entrenada. Las pacientes refirieron estar satisfechas
131
INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE IMPLANTES SUBDÉRMICOS BOGOTÁ,
COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO
con la asesoría. El segundo grupo, fue aquel en el que se dio una
cartilla donde se explicaba su funcionamiento y eventos adversos y
el tercer grupo fue aquel que no recibió ningún tipo de asesoría: en
este grupo las percepciones del método tendió a ser más negativa.
En esta categoría, se pueden resaltar las siguientes experiencias:
“La asesoría, incluso a mí me la colocaron aquí mismo, a nosotros
nos hicieron una asesoría y me dijeron en caso de que tengas dolor
de cabeza por favor te acercas con nosotros”. Hubo pacientes
que no recibieron ninguna clase de asesoría aún después de una
interrupción del embarazo:“Lo que pasa es que como uno no sabe
del tema, pues yo estaba muy nerviosa…me cogieron, así como
a malsalva (sic), no me imagino también con otras chicas, que no
tiene como mucha experiencia, una fuerza de voluntad para decir,
yo pensaba que yo sí, pero aun así …me lo hicieron …y yo me sentí
un poco mal”. Otra mujer agrega: “Si, claro, le faltó muchísimo, sí,
que me dijera, mira te puede pasar esto, por el problema que tienes
de tiroides o es mejor que no planifiques. Yo ya fui a un médico
particular y me dijo que lo mejor era que no planificara”. En algunos
casos encontramos que no hubo ningún tipo de asesoría: “No, no
me explicaron nada, solamente, fui, me atendieron, me dieron la
orden, me lo pusieron”.
Razones para haber escogido el implante
Las razones de escogencia del método están sustentadas en las
categorías anteriores. Otra de las razones más frecuentes fue la
conveniencia del método: “no hay que estar pendiente de tomarlo,
no hay que recibir inyecciones, los otros métodos alteran más el
ciclo menstrual y dura más tiempo”. Adicionalmente las mujeres
ven menos complicado el método que la esterilización quirúrgica.
Dentro de esta categoría encontramos diferentes manifestaciones:
“digamos que las pastillas son como muy olvidadizas, las inyecciones
me dan como miedo”. La percepción de seguridad:” Yo ya me lo
había puesto dos veces antes de este y me había comentado que
era el método más óptimo, más seguro”
Síntomas y afectación de la calidad de vida
Las pacientes refirieron un variado rango de síntomas después
de la inserción, siendo los más frecuentes: alteraciones del ciclo
menstrual, cefalea y sobrepeso. Las pacientes refirieron con
frecuencia decreciente: dismenorrea, acné, caída del pelo, ansiedad,
depresión y aumento del dolor articular.
Se encuentran diferentes experiencias como: “yo le dije a mi mamá
me lo voy a quitar, y mi mamá dijo,…si quítate eso porque te vas a
enloquecer, ni siquiera soportaba mis perros, además también me
dio ansiedad por comer cosas que no eran saludables, era como
si me hubiera cambiado mi ser, fue muy loco” . Otra participante
132 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
refiere que la causa de su retiro se debió principalmente a dolor y a
consejos del personal de salud: “Eso me pasó ahorita que lo retiré,
la ginecóloga me dijo tu eres muy delgadita, por qué te colocaron
el implante, el cuerpo lo puede rechazar. Y me dijo el ortopedista
cuando fui, porque a mí lo que me causó más que el dolor de
cabeza, me causó fue el dolor de hombros impresionante”.
Continuación del método
Las pacientes generalmente manifestaron que la única solución fue
extraerlo, algunas de las pacientes mencionaron la necesidad de
una mejor asesoría, donde se explicaran los efectos secundarios
del método.
Las mujeres entrevistadas encuentran los otros métodos
anticonceptivos muy inseguros. “Tuve la T un tiempo por 3 años,
muy buena, pero como yo hace muchos años había tenido unos
legrados, acá me exigieron quitármela por que causaba muchas
infecciones, entonces podía causar cáncer. Y las inyecciones, no
he sabido que sean así como muy seguras, muchas muchachas
jovencitas quedaban en embarazo y segundo a mí me encantan las
inyecciones, pero la persona que la aplica, a esa sí le tengo respeto,
quién sabe cómo se la coloquen a uno”. Se encontraron pacientes
que presentaban experiencias previas satisfactorias y algunas de
ellas toleraron los efectos secundarios del mismo: “Lo que pasa es
que yo ya me lo había puesto antes, yo ya me lo había puesto dos
veces antes de este, la migraña se me reventó con la tercera vez”.
DISCUSIÓN
El presente estudio muestra que el uso del implante subdérmico
a lo largo del tiempo de exposición tiene una probabilidad de
continuación de su uso a los 6 meses del 91%, como lo muestra
la curva de supervivencia de Kaplan - Meier (figura 1). Este es un
porcentaje similar al encontrado en la literatura revisada. En el
estudio de Grunloh y colaboradores del 2013, en el seguimiento a
5928 pacientes, 5495 (93%), continuaron utilizando el método a los
6 meses (8). Lakha y colaboradores en el Reino Unido, encontraron
una tasa de continuación de 89% (12). En los estudios de Chiles
y O’Neill encontraron una tasa de continuación de 79% al año y
32% a los 36 meses respectivamente (13, 14). En la literatura revisada
se encontró un estudio colombiano realizado por Calixto Morales
Diana y colaboradores, en Tunja en el año 2014, donde encontraron
que el 10.9% de las pacientes realizaron el retiro del implante en los
primeros 6 meses (15).
Grunloh donde observan que la mayor cantidad de retiro fue
en aquellas con estudios universitarios, resultado discordante
con el presente estudio donde la mayor probabilidad de retiro
temprano ocurrió en las mujeres con baja escolaridad. Esto podría
explicarse por la diferencias en la escolaridad y actitudes en los
 INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE IMPLANTES SUBDÉRMICOS BOGOTÁ,
países desarrollados hacia la sexualidad y los derechos sexuales y
reproductivos (8).
Rall P y colaboradores reportaron las razones de interrupción del
implante subdérmico en un estudio donde el 95% de las participantes
habían sido informadas de los métodos anticonceptivos disponibles
y el 87% de las pacientes estaban informadas sobre posibles
efectos secundarios. Entre las causas para el retiro del implante se
encontró el sangrado continuo (61%) y el sangrado irregular (44%).
Adicionalmente se presentó falta de apoyo en los profesionales de
salud con las pacientes que tenían efectos adversos (16).
El abordaje cualitativo profundizó acerca de los motivos, encontrado
expresiones como: “No me lo aguantaba”, “me estaba enloqueciendo”
aspectos negativos por parte de algunas participantes que las
llevó a retiro del implante, muchas de ellas refiriendo que en el
momento que se lo retiran se suspenden muchos de los síntomas
que presentaban. Estas características se encuentran en otros
estudios similares: en un estudio realizado en Australia por Kelly
Marguerite y colaboradores, con un análisis cualitativo, encontraron
experiencias indeseables cómo cefalea, náuseas, edema, cambios
de ánimo y expresiones similares como: ““Estaba irritable”, “Me
sentía enojada” y “Estaba deprimida” (17). Diferentes estudios
tratan de explicar estos motivos, en donde en algunos de ellos las
alteraciones menstruales se encuentran en primer lugar (18). En el
estudio realizado por Ramos (19) se encontró que en el primer mes
de la inserción del implante los principales efectos secundarios
fueron la cefalea en un 29,5%, el cambio emocional con un 24,4%.
A los 6 meses de seguimiento, se encontró mayor frecuencia de
alteraciones del peso (aumento en el 46.3% de las pacientes),
disminución de peso en 43.6% de las usuarias, mientras que
la cefalea y los cambios emocionales disminuyeron a un 24,4%
y 16,7% respectivamente. En Colombia. un estudio en donde
establecieron las causas de retiro temprano encontró que la
principal causa fueron los cambios en el estado del ánimo seguido
de dolor pélvico. mientras que la cefalea fue importante en el primer
año y las alteraciones menstruales en los primeros tres años (15).
A su vez también reportó aspectos inicialmente positivos en
cuanto a la facilidad de uso que tiene el método de los implantes
subdérmicos. En el presente estudio se encontró la hemorragia
uterina anormal como primera causa de retiro lo que tiene mucho
que ver con las creencias personales y sociales asociadas a la
menstruación. En el estudio de Gómez-Sánchez y cols, sobre
la historia de la menstruación, se enfatiza cómo las creencias
populares se basan en preceptos que históricamente se han
transmitido generación tras generación. Por lo tanto, es importante
destacar que la menstruación como experiencia va más allá del
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO
ámbito único de las mujeres. Por el contrario, se debe comprender
que este es un tema que excede el campo de lo privado, en tanto
que involucra directamente al grupo social en el que la mujer se
desarrolla y, por ende, afecta su propia vida tanto en lo personal
como en lo social.(20)
Todas las pacientes incluidas en el presente estudio recibieron
diferentes formas de asesoría previa a la inserción del implante por
parte de personal de la salud, sin embargo, hubo cuestionamientos
acerca de la calidad de la misma. Por lo anterior, es importante
que el personal de la salud asesore de manera adecuada a las
pacientes para contribuir a la tasa de continuación del método.
Se considera que el personal de la salud debe comprender mejor
las percepciones de las mujeres y su experiencia con el implante e
incorporar estas percepciones y significados al momento de realizar
la asesoría en métodos de anticoncepción. En la literatura revisada,
no hay referencia a la calidad de la asesoría en anticoncepción ni al
porcentaje de pacientes en que la realizaron, por lo cual este aspecto
debe ser considerado como un elemento a incluir en estudios que
aborden el abandono temprano de los métodos de larga duración.
El presente estudio refleja que las pacientes mayores de 23 años
son las que más retiros tempranos presentan, lo cual es concordante
con estudios previos (8, 11). Sin embargo, al evaluar el estado civil
de las pacientes se encontró un resultado contrario, ya que en la
evidencia revisada las mujeres solteras presentan mayor riesgo de
retiro del implante que la población con relaciones estables (8, 11).
Este aspecto debe abordarse en nuevos estudios para definir que
variaciones culturales, sociales o económicas que podrían explicar
este hallazgo en la población estudiada.
Otro aspecto importante es la cantidad de mitos que tienen las
pacientes que son infundidos por sus familiares, amigas y también
por parte del personal de salud, que pueden influir en la toma de
decisiones sobre continuación o retiro del método. Los mitos más
frecuentemente encontrados fueron aquellos asociados a dolor
y a progresión de las enfermedades crónicas preexistentes, los
relacionados con ausencia de menstruación y efectos secundarios
asociados, alteración del estado de ánimo y cambio de peso.
Además de identificar mitos sobre los implantes subdérmicos,
algunas pacientes mencionaron algunos sobre el dispositivo
intrauterino o la esterilización quirúrgica. Respecto al dispositivo
intrauterino refieren que está asociado a infecciones y a la
esterilización quirúrgica que las mujeres después de los 50 quedan
en embarazo o la necesidad de realizar ecografías de seguimiento
para verificar la eficacia del método. Los mitos también han sido
valorados en otros estudios. Russo y colaboradores en E.E.U.U.
evaluaron los mitos y los conceptos erróneos sobre los LARC (10):
133
INCIDENCIA DE RETIRO TEMPRANO DE IMPLANTES SUBDÉRMICOS BOGOTÁ,
COLOMBIA. ESTUDIO MIXTO
se mencionan mitos sobre la menstruación, aumento de peso,
empeoramiento del acné, osteoporosis y generación de cáncer.
Particularmente, sobre los dispositivos intrauterinos encontraron
otros conceptos erróneos como la infertilidad, generación de
abortos y de enfermedad pélvica inflamatoria.
En conclusión, se encontró una tasa de continuación y causas de
retiro similares a las descritas en la literatura. A pesar que todas las
mujeres recibieron asesoría, desde la perspectiva de la paciente,
dicha asesoría no es clara por lo que puede ser determinante en
la incidencia del retiro. Al revisar la literatura, se encuentra que
la mayoría de los retiros ocurren entre el primer y segundo año.
Los mitos y creencias de las pacientes tienen gran influencia en la
decisión de retiro del implante. Es importante que el personal de la
salud asesore de manera adecuada a las pacientes y contribuyan
a manejar estos síntomas mejorando la tasa de continuación
del mismo. El personal de salud debe comprender mejor las
percepciones de las mujeres y su experiencia con el implante.
 
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Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021 135

ARTÍCULO ORIGINAL
LOS ESTRÓGENOS SOLOS DISMINUYEN
LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR
CÁNCER DE MAMA: UNA NUEVA
BIOLOGÍA DE LA APOPTOSIS
Dr. Oscar González Campos
Abstract
This work analyzes the long-term follow-up study of the 2 arms of
the WHI study, the first, with equine conjugated estrogens 0.625 mg
alone, without progestogen, compared with placebo in women with
hysterectomy, was significantly associated with a lower incidence
of cancer of the breast and lower mortality from breast cancer;
while the other with equine conjugated estrogens 0.625 mg plus
medroxyprogesterone acetate 2.5 mg, in continuous combined
scheme compared with placebo, in women with uterus, was significantly
associated with a higher incidence of breast cancer, but without
significant differences in mortality from breast cancer.
The relevance of this study lies in the updated follow-up of a large
population of diverse women, users of estrogens alone or estrogens
with progestins, with current clinical data, with a multicenter, double-
blind, randomized and placebo-controlled design that establishes
a fundamental difference on breast cancer risk by adding progestin
to estrogen therapy. The biological plausibility of these results is
discussed, which confer powerful support to the discovery of a new
biology of apoptosis induced by estrogens alone, which becomes a
promising option in the prevention of breast cancer.
Introducción
Hasta fines del siglo XX, se enseñaba en las escuelas de medicina
y en los cursos de postgrado que en la primera fase de cada ciclo
menstrual, los estrógenos promovían la proliferación celular e inhibían
la apoptosis en el endometrio, por un mecanismo complejo de cambios
transcripcionales que incluían la modulación de la función de los
genes supresores de tumores (PTEN). Este efecto era antagonizado
por la progesterona, en la segunda fase del ciclo, donde aumentaba
• Profesor Titular
• Departamento de Obstetricia y Ginecología
• Facultad de Medicina Universidad de Chile
• Hospital Clínico Universidad de Chile
136 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
REVAGOG 2021; 3(4) 115-156
la apoptosis y disminuía la proliferación celular. En forma simultánea
ocurría un efecto semejante en el tejido mamario, aumento de la
proliferación celular en la fase estrogénica del ciclo con inhibición de la
apoptosis, lo que era revertido en la segunda fase por la progesterona,
con aumento de la apoptosis y disminución de los efectos proliferativos
de los estrógenos sobre el tejido mamario; acción que dependía de
la concentración de receptores de progesterona. Estos conceptos
cambiaron fundamentalmente cuando se describió que si bien es
cierto que el endometrio prolifera en la primera fase del ciclo, la mama
prolifera en la segunda fase por acción de la progesterona y no de los
estrógenos.
El término repentino en el año 2002 de la rama del Women’s Health
Initiative (WHI) con terapia combinada continua con estrógenos
conjugados equinos más acetato de medroxiprogesterona en esquema
combinado continuo, redujo el tiempo de seguimiento del estudio de 8
a 5,2 años. La causa de la suspensión fue el aumento del riesgo relativo
de cáncer mamario y la decisión la tomó el comité de Seguridad y
Monitoreo de Datos del estudio, independiente de los investigadores.
El efecto promotor del cáncer de mama de las progestinas ya había
sido comunicado en 1998 por Key y Pike; y reafirmado en 2001 en el
III Simposio Lynn Sage de Cáncer de Mama por Malcolm Pike, de la
Universty of Southern California, quien expuso que la progestina de la
THR combinada constituía la causa más importante del aumento de
riesgo de cáncer mamario.
Los resultados del WHI fueron otra demostración mejor diseñada de
que las progestinas asociadas a los estrógenos incrementan el riesgo
de cáncer mamario, más allá del riesgo esperado con estrógenos solos.
 LOS ESTRÓGENOS SOLOS DISMINUYEN LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR
CÁNCER DE MAMA: UNA NUEVA BIOLOGÍA DE LA APOPTOSIS
En términos de riesgo absoluto, hubo 38 versus 30 casos de cáncer
de mama por cada 10.000 usuarias de terapia combinada continua
estrógenos/progestina por año. Esto es un aumento observado de
riesgo relativo de cáncer mamario en el WHI de 5% anual, equivalente
a 26% en 5,2 años, más del doble de lo esperado. La publicación
subsiguiente de los resultados de la rama del WHI con estrógenos solos
confirmó una disminución de un 23% del riesgo relativo de cáncer
de mama, un resultado en espejo de la comunicada con estrógeno/
progestina continua. Posteriormente, varios estudios epidemiológicos
han revelado un incremento en la incidencia del cáncer de mama en
usuarias de terapia hormonal de la menopausia con estrógenos con
progestinas, mientras que la terapia hormonal con estrógenos solos en
mujeres con histerectomía, muestra una disminución.
La potencia de la progestina fundamentalmente en su acción
antiestrogénica ejerce un rol esencial y a mayor abundamiento,
diferentes investigaciones de laboratorio, incluso genéticas, sumadas
a los datos principalmente del estudio WHI, concluyeron que el acetato
de medroxiprogesterona tiene un efecto facilitador en el desarrollo
del cáncer mamario al reducir la activación de genes apoptóticos
inducidos por estrógenos.
Simultáneamente trabajos experimentales precisaron con evidencia
consistente que la acción de la progesterona es dependiente del
entorno, como por ejemplo la exposición hormonal con diferente
acción en presencia versus ausencia de estrógenos, tipo de efector, ya
que posee acciones proliferativas en la mama pero antiproliferativas
en el útero y reacción cruzada con otros receptores nucleares. Aunque
está documentado desde hace mucho tiempo que los estrógenos
participan en el desarrollo y proliferación del cáncer de mama, se ha
publicado en forma sucesiva que los estrógenos inducen apoptosis
en modelos animales con mamas normales; proceso corroborado
además en células de cáncer de mama que han sido deprivadas de
estrógenos por largo tiempo o han sido tratadas exhaustivamente con
antiestrógenos.
Agrega un inquietante interés a estos resultados, que al agregar
progesterona al modelo con estrógenos el demostrado efecto pro-
apoptótico se mantiene, pero con un notorio aumento de la mitosis
celular. Esto explicaría el crecimiento acelerado de los tumores en el
grupo de estrógenos con progesterona, que implica un mayor recambio
de células en mitosis/apoptosis; lo que fue confirmado posteriormente
a través de marcadores proteicos de proliferación y apoptosis.
Los tumores provenientes de mujeres tratadas con estrógenos
solos tuvieron un crecimiento más lento; la combinación de ambas
hormonas aceleró el crecimiento tumoral, lo que se correlaciona con
el índice mitótico: un aumento con el tratamiento combinado y una
disminución con estrógenos solos. Todos los resultados de estas líneas
permiten asegurar que tanto los estrógenos como los progestágenos
tienen una participación activa y moduladora sobre la carcinogénesis
de la mama. Y estos antecedentes apoyan y validan los recientes
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
re-análisis publicados de las dos ramas del estudio WHI en mujeres
postmenopáusicas tratadas con estrógenos conjugados de equino
solos y con medroxiprogesterona.
Los 80 años de los estrógenos conjugados de equino
Los estrógenos conjugados de equino son estrógenos aislados de la
orina de la yegua embarazada que contienen -en una mezcla con más
de 200 sustancias que en su mayoría no han sido todavía clasificadas
en su estructura química o farmacodinámica-, por lo menos 10
estrógenos diferentes en forma de conjugados de sulfato sódico y
que son los más importantes: 17beta-estradiol, 17beta-dihidroequilina,
17beta-dihidroequilenina, 17alfa-dihidroequilina, 17alfa-estradiol,
estrona, equilina, 17alfa-dihidroequilenina, delta 8,9-dehidroestrona y
equilenina.
Los estudios demostraron que los estrógenos conjugados de equino,
solos o con progestina, disminuyeron significativamente los síntomas
vasomotores, los trastornos cognitivos, la enfermedad cardiovascular,
las fracturas vertebrales clínicas y de cadera y el riesgo de diabetes.
A estos efectos beneficiosos, actualmente se suma que administrados
solos en mujeres sanas con histerectomía disminuyen en un 22% el
riesgo de cáncer de mama invasivo.
Los estrógenos conjugados de equino comenzaron a utilizarse en
terapia hormonal de la menopausia en 1941, por lo que su uso ha
cumplido 80 años de experiencia. La importante evidencia actual de
que los estrógenos solos inducen apoptosis en el tejido mamario no
debe sorprender, ya que alrededor del año 1970, antes del desarrollo
del tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de mama, se utilizaban
empíricamente los estrógenos en dosis altas para inducir la regresión
del tumor en mujeres posmenopáusicas.
THM y Cáncer de mama en el Estudio WHI
El trabajo de investigación original de Rowan T. Chlebowski et als,
“Association of Menopausal Hormone Therapy With Breast Cancer
Incidence and Mortality”, culmina después de 20,2 años y con datos
sólidos de certeza pone fin a la controversia sobre estrógenos y riesgo
de cáncer de mama. Para una mejor comprensión, se hace necesario
exponer el abstract del estudio para eventualmente contrastarlo con
otras conclusiones.
El objetivo de este estudio fue evaluar en forma aleatoria la relación
del uso previo de estrógenos más progestina, o de estrógenos solos,
con la incidencia y mortalidad por cáncer de mama en las dos ramas
del Estudio WHI.
Diseño, ajustes y participantes. Seguimiento a largo plazo de los
2 ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo, que
involucraron a 27.347 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años
sin cáncer de mama previo y con mamografía de detección inicial
negativa. Se reclutaron mujeres en 40 centros de EEUU, desde 1993
a 1998, con seguimiento riguroso hasta el 31 de diciembre de 2017. El
137
LOS ESTRÓGENOS SOLOS DISMINUYEN LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR
CÁNCER DE MAMA: UNA NUEVA BIOLOGÍA DE LA APOPTOSIS
resultado principal determinó la incidencia de cáncer de mama, en
ambas ramas de acuerdo al protocolo previamente establecido para
daño; y secundariamente, estableció las muertes por cáncer de mama
y las muertes posteriores a un cáncer de mama.
Intervenciones. En la primera rama del estudio participaron 16.608
mujeres con útero, de las cuales en forma aleatoria 8.506 fueron
asignadas para recibir estrógenos conjugados de equino 0,625 mg,
más acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg, en esquema combinado
continuo; y las otras 8.102 mujeres recibieron placebo. En la otra
rama, en la que participaron 10.739 mujeres con histerectomía, 5.310
también en forma aleatoria, recibieron estrógenos conjugados de
equinos 0,625 mg solos, sin progestágeno; y las otras 5.429 mujeres
recibieron placebo. La intervención con estrógenos conjugados de
equino 0,625 mg más acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg, en
esquema combinado continuo, se detuvo en 2002 después de una
mediana de duración de 5,6 años; y la intervención con estrógenos
conjugados de equinos 0,625 mg solos, se detuvo en 2004 después
de una mediana de duración de 7,2 años.
Resultados. En las 27.347 mujeres posmenopáusicas que fueron
aleatorizadas en ambas ramas, con una edad media inicial de
63,4 años, con una mediana de más de 20 años de seguimiento, la
información sobre mortalidad estuvo disponible por sobre el 98%.
El grupo con estrógenos conjugados de equinos 0,625 mg solos,
sin progestágeno, comparado con placebo, en 10.739 mujeres con
histerectomía se asoció con una incidencia de cáncer de mama
estadísticamente significativa menor, con 238 casos (tasa anualizada,
0,30%) versus 296 casos (tasa anualizada, 0,37%; HR 0,78; I C 95%,
0,65-0,93; P=0,005); y se asoció con una mortalidad por cáncer de
mama estadísticamente significativa menor con 30 muertes (tasa de
mortalidad anualizada, 0.031%) versus 46 muertes (tasa de mortalidad
anualizada, 0,046%; HR 0,60; IC 95%, 0,37-0,97; P = 0,04). Por el
contrario, el grupo de estrógenos conjugados de equino 0,625 mg
más acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg, en esquema combinado
continuo comparado con placebo, en 16.608 mujeres con útero, se
asoció con una mayor incidencia de cáncer de mama estadísticamente
significativa con 584 casos (tasa anualizada, 0,45%) frente a 447
casos (tasa anualizada, 0,36%; HR, 1,28; IC 95%, 1,13-1,45; p <0,001);
y sin diferencias significativas en mortalidad por cáncer de mama
con 71 muertes (tasa de mortalidad anualizada, 0,045%) frente a 53
muertes (tasa de mortalidad anualizada, 0,035%; HR, 1,35; IC 95%,
0,94-1,95; p = 0,11).
Conclusiones y Relevancia. En este estudio de seguimiento a largo
plazo de las 2 ramas del estudio WHI, el primero, con estrógenos
conjugados de equinos 0,625 mg solos, sin progestágeno, comparado
con placebo en mujeres con histerectomía se asoció significativamente
con una menor incidencia de cáncer de mama y una menor mortalidad
por cáncer de mama; mientras que el otro con estrógenos conjugados
de equino 0,625 mg más acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg, en
esquema combinado continuo comparado con placebo, en mujeres
138 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
con útero, se asoció significativamente con una mayor incidencia de
cáncer de mama, pero sin diferencias significativas en la mortalidad
por cáncer de mama.
En resumen:
1. 1. El uso de estrógenos conjugados de equinos 0,625 mg solos, se
asoció con una menor incidencia estadísticamente significativa de
cáncer de mama y con una menor mortalidad estadísticamente
significativa por cáncer de mama, con un seguimiento riguroso
hasta el 31 de diciembre de 2017.
2. 2. El uso de estrógenos conjugados de equino 0,625 mg más
acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg, en esquema combinado
continuo se asoció con una mayor incidencia estadísticamente
significativa de cáncer de mama, pero sin diferencias en la
mortalidad por cáncer de mama.
Los 20.2 años de seguimiento con estrógenos solos
Este estudio se basa en el seguimiento por 20.2 años de dos grupos
aleatorizados paralelos, de mujeres con histerectomía tomando
estrógenos conjugados solos o placebo, que demostró una incidencia
de cáncer de mama significativamente menor en las usuarias del
estrógeno, que persistió durante más de una década después de
suspender su uso y que se asoció con una más baja mortalidad por
cáncer de mama estadísticamente significativa.
En contraste, el estudio previo aleatorizado con las mismas
características, pero en mujeres con útero intacto utilizando estrógenos
conjugados con medroxiprogesterona diariamente, en comparación
con placebo, se asoció con una mayor incidencia de cáncer de
mama estadísticamente significativa que persistió durante más de
una década después de descontinuar su uso, pero sin una diferencia
significativa en la mortalidad por cáncer de mama.
Es importante considerar que los resultados del seguimiento
prospectivo de las mujeres usuarias de estrógenos conjugados
con medroxiprogesterona son concordantes con la mayoría de los
estudios observacionales; sin embargo los resultados con estrógenos
conjugados solos difieren fundamentalmente. Debemos insistir que la
acción de los estrógenos en la disminución de la incidencia y de la
mortalidad por cáncer de mama, que quedó demostrada en forma
fehaciente en este estudio, contradice a muchas publicaciones
preliminares y persiste desconocida para muchos médicos clínicos.
Cuando se inició el WHI en 1993, este resultado actual de una
reducción del cáncer de mama no se esperaba, pero es coherente con
los estudios de laboratorio paralelos realizados durante los últimos
20 años. La apoptosis inducida por estrógenos es un mecanismo
molecular plausible en sí y que apoya la acción antitumoral de los
antiestrógenos y de los SERM, que mostraron menores resultados en
mujeres con más de 5 años de menopausia sin terapia hormonal.
El uso de estrógenos conjugados solos es la primera intervención
 LOS ESTRÓGENOS SOLOS DISMINUYEN LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR
CÁNCER DE MAMA: UNA NUEVA BIOLOGÍA DE LA APOPTOSIS
farmacológica que ha demostrado una reducción estadísticamente
significativa de muertes por cáncer de mama. Pese a esta evidencia
su uso no ha sido avalado para la prevención, por el peligro de
accidente cerebrovascular en mujeres mayores y por las otras
hormonas relacionadas con la THM, entre ellas las progestinas
potentes que sí promueven el cáncer de mama, sobre todo en
esquemas combinados continuos.
No hay evidencia de que los SERM reduzcan la mortalidad por
cáncer de mama
Se sostiene ampliamente, incluso en congresos, que los estrógenos
pueden ser cancerígenos en el tejido mamario y que estimula el
crecimiento de las células de cáncer de mama con receptores positivos
de estrógeno. Estas concepciones, estimularon la investigación y
fueron respaldadas por una enorme cantidad de datos de laboratorio,
lo que finalmente proporcionó la base conceptual para el desarrollo de
estrategias antihormonales para tratar el cáncer de mama.
Los SERM bloquean el crecimiento tumoral estimulado por estrógenos;
y los inhibidores de la aromatasa previenen la síntesis de estrógenos
periféricos en pacientes postmenopáusicas lo que determina
finalmente una baja radical de los estrógenos frenando el crecimiento
tumoral. La exitosa estrategia de tratamiento para el cáncer de mama
con SERM, principalmente con tamoxifeno, se tradujo en la reducción
de la incidencia de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo y del
cáncer de mama en pacientes con receptores de estrógenos positivo.
Debemos destacar que de todos los medicamentos probados en la
disminución del cáncer de mama, como el tamoxifeno, raloxifeno,
o inhibidores de aromatasa, sólo dos de los muchos estudios
con tamoxifeno en un seguimiento a largo plazo han aportado
información estimable sobre incidencia y mortalidad. En resumen,
hubo 201 cánceres menos, pero con 6 muertes más por cáncer
mamario en los grupos con tamoxifeno comparados con el control.
Aunque la reducción de la incidencia tiene un gran beneficio clínico,
no hay evidencia de que el tamoxifeno o los otros SERM reduzcan la
mortalidad por cáncer de mama. En conjunto, estos hallazgos apuntan
a la importancia de la prevención, diagnóstico precoz y a reexaminar las
estrategias, incluyendo el uso de estrógenos solos, para la disminución
de la mortalidad actual.
Una nueva biología de la apoptosis inducida por estrógenos
Los hallazgos de un metanálisis internacional de estudios
observacionales que examinaron tratamientos con estrógenos más
progestina o estrógenos solos en la incidencia de cáncer de mama,
sugirió solo “diferencias cuantitativas” en la relación entre estos dos
esquemas de terapia y riesgo de cáncer, con similares efectos adversos.
Por el contrario, las diferencias entre las asociaciones de uso previo
de estrógenos más progestina o estrógenos solos en la incidencia y la
mortalidad por cáncer de mama reveladas en el estudio WHI de 2020
sugieren diferencias cualitativas de ambos regímenes sobre el cáncer
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
de mama. Con estas nuevas perspectivas, las discordancias entre
los resultados de estudios prospectivos multicéntricos, doble ciego,
aleatorizados controlados con placebo y los estudios observacionales
son quizás posibles de reconciliar.
Primero, las participantes del WHI eran en promedio mayores y con un
mayor tiempo transcurrido desde su menopausia hasta el inicio de la
terapia hormonal -tiempo de intervalo-, que la ventana de las usuarias
de los estudios observacionales.
En segundo lugar, los exámenes de mamografía son un potencial
factor de confusión en los estudios observacionales, especialmente
en aquellos realizados antes de la implementación de programas de
detección a gran escala, porque las usuarias de terapia hormonal se
hacen más mamografías que las no usuarias y la mamografía anual
conduce a una mayor y más precoz detección del cáncer de mama.
En tercer lugar, existe plausibilidad biológica para estrógenos solos
y estrógenos más progestina con diferentes efectos en el cáncer
de mama. El descubrimiento de una nueva biología de la apoptosis
inducida por estrógenos proporciona una herramienta fundamental
en la prevención del cáncer de mama; y una vía de transducción
de señal única a explotar en el tratamiento del cáncer de mama
metastásico, que se hace refractario a la terapia antihormonal
exhaustiva con antiestrógenos.
Las claves clínicas con el uso de la terapia estrogénica en dosis
altas ahora han sido respaldadas por una gran cantidad de datos
de laboratorio que definen mecanismos apoptóticos. Es admisible
por lo tanto, considerar que la evaluación metódica de anticuerpos
monoclonales y de micromoléculas inhibidoras de la tirosina-
quinasa para prevenir la sobrevivencia del cáncer de mama podría
amplificar las acciones apoptóticas del estradiol en un grupo de
pacientes, principalmente en aquellas con más años de menopausia
después de la ventana de oportunidad de tratamiento. Recordemos
que la mayor incidencia de cáncer de mama se produce después de
los 75 años; y que demostradamente la respuesta con antiestrógenos
es menor en mujeres con más de 5 años de posmenopausia.
De hecho, si el estudio de la biología de la apoptosis inducida por
estrógenos pudiera definir con más precisión los mecanismos, entonces
las moléculas involucradas se podrán convertir en el objetivo de un
nuevo grupo de fármacos. Estas nuevas drogas podrán ser capaces
de precipitar la apoptosis en tumores de mama con receptores de
estradiol negativos y aún más, ser utilizados universalmente para
tratar otros tipos de cáncer.
Los mecanismos de una nueva biología de la apoptosis
Aquí es importante hacer algunas precisiones con respecto a los
mecanismos de este resultado. La terapia con estrógenos solos,
disminuyó la incidencia de cáncer de mama en 10.739 mujeres
posmenopáusicas con histerectomía previa. Esto resultará paradójico
139
LOS ESTRÓGENOS SOLOS DISMINUYEN LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR
CÁNCER DE MAMA: UNA NUEVA BIOLOGÍA DE LA APOPTOSIS
para muchos médicos, como se dijo, por el antiguo conocimiento de
que los estrógenos estimulan el crecimiento del cáncer de mama. Sin
embargo los datos recientes de laboratorio respaldan el mecanismo de
apoptosis inducida por estrógenos en mujeres sanas y fisiológicamente
normales.
Tanto la deprivación estrogénica postmenopáusica como el
tratamiento prolongado con antiestrógenos provocan el eventual
desarrollo y mantención de resistencia a los tratamientos
antihormonales como se mencionó, por ejemplo con tamoxifeno.
Lo contrario ocurre en mujeres con terapia hormonal de la
menopausia donde la presencia del estrógeno ya no es más una
señal de supervivencia celular sino el gatillante de la apoptosis, por
lo que las poblaciones celulares emergen con duración acotada, en
condiciones de mayor vulnerabilidad.
Resulta interesante que la terapia con tamoxifeno o con
antiestrógenos como el letrozol y la terapia estrogénica logran
demostradamente disminución de la incidencia de cáncer de
mama, lo que significa que obtienen resultados semejantes pero
por mecanismos totalmente opuestos. Aquí se debe recordar que
la reducción en la incidencia de cáncer de mama al inicio del WHI
con estrógenos solos, fue significativamente mayor en mujeres que
llevaban 5 o más años de menopausia. Este efecto antitumoral de
la terapia estrogénica en mujeres posmenopáusicas privadas de
estrógenos por más de 5 años es concordante con los modelos de
laboratorio.
Los alentadores resultados del WHI con follow up de 20.2 años, en
incidencia y mortalidad, se explicarían, sin considerar otros factores,
por el prolongado tratamiento con estrógenos solos con inducción de
apoptosis. La baja en la disminución del riesgo relativo de 25% a 22%
entre 2011 y 2017, probablemente está relacionada con la mayor edad
de la población en estudio.
Otro aporte importante del estudio y que desmitifica otra creencia,
es que la terapia con estrógenos sin progestina aumenta la densidad
mamaria sólo hasta un cierto punto que no retrasa el diagnóstico
de cáncer. Cuando se evaluó formalmente el rendimiento de la
mamografía, se estableció que la terapia por sí sola no tuvo una
influencia adversa sobre la detección del cáncer de mama. Además,
la reducción de las muertes por cáncer asociado con el uso aleatorio
de estrógenos solos precisa que no hubo artefacto de detección;
agregando peso a la evidencia, ya que un retraso aumentaría en lugar
de disminuir la mortalidad por cáncer de mama.
La razón biológica del sostenido aumento del riesgo de cáncer de
mama observado en la rama del WHI con estrógenos conjugados de
equino más medroxiprogesterona, después de la suspensión de la
terapia, se explica por el mayor incremento en el conjunto de células
madre del epitelio mamario inducido por la progestina. Además, la
medroxiprogesterona tiene efectos antiinflamatorios, que podrían
140 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
neutralizar la apoptosis inducida por los estrógenos.
El aumento del riesgo de cáncer de mama, que continúa por más de
una década después la discontinuación de estrógenos conjugados de
equino más medroxiprogesterona, cambia el cálculo riesgo-beneficio
para este esquema de THM y para cualquier otro régimen de terapia
hormonal que deberá considerar la gama completa de dichos riesgos
y beneficios. Esto implica que la decisión con respecto a la elección
de la terapia debe ser compartida con la paciente bien informada y
recordar que el equilibrio riesgo-beneficio se puede ver alterado
además por otros factores como la edad, obesidad, tabaquismo, el
tiempo transcurrido desde la menopausia o años de ooforectomía
bilateral con histerectomía previa.
Aquí surgen algunas necesarias consideraciones, incluso ya
señaladas en la publicación. Aunque los análisis de mortalidad no
estaban especificados en el protocolo inicial, la muerte por cáncer
de mama es clínicamente el resultado más relevante. El estudio
evaluó solo un tipo de estrógeno, con una sola dosis y vía de
administración -estrógenos conjugados de equino 0.625 mg orales-;
y sus resultados no son necesariamente generalizables a terapias
con otros estrógenos, por lo que sólo reflejan la real adherencia de
las dos ramas del WHI a los estrógenos conjugados de equino, con
un alto nivel de abandono probablemente debido a que el diseño no
personalizaba a las usuarias ni tenía otras opciones de tratamiento.
Así, el 54% de las participantes del estudio discontinuó el uso
con estrógenos conjugados de equino solos; y de las tratadas con
estrógenos conjugados de equino con medroxiprogesterona 2.5 mg
en esquema combinado continuo, lo suspendió el 42%.
Las conclusiones relevantes
El estudio con estrógenos solos se asoció significativamente con una
menor incidencia de cáncer de mama y una menor mortalidad por
cáncer de mama.
En contraste, el uso de estrógenos conjugados de equino con
medroxiprogesterona en mujeres con útero intacto, se asoció
significativamente con una mayor incidencia de cáncer de mama,
pero sin diferencias significativas en la mortalidad por cáncer de
mama.
La relevancia de este estudio radica en el seguimiento actualizado
de una gran población de mujeres diversas, usuarias de estrógenos
solos, con datos clínicos actuales, con diseño multicéntrico, doble
ciego, aleatorizado y controlado con placebo, con control riguroso
de las mamografías antes del ingreso y después anual obligatoria;
y muy importante, hubo información certificada de cada paciente
sobre mortalidad por cáncer de mama.
El descubrimiento de una nueva biología de la apoptosis inducida
por estrógenos solos proporciona una herramienta fundamental en la
prevención del cáncer de mama.
 LOS ESTRÓGENOS SOLOS DISMINUYEN LA INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR
CÁNCER DE MAMA: UNA NUEVA BIOLOGÍA DE LA APOPTOSIS
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141

ARTÍCULO ORIGINAL
REPORTE DE CASO CLINICO Y
REVISION DE LA LITERATURA: FALLA
OVÁRICA PREMATURA SECUNDARIA
A HISTIOCITOSIS X TIPO HANDS
SCHUILLER CRISTHIAN
Dra. Fátima Ester Gaitán Vallecillo
Dra. Greta Solís Solís Vargas
RESUMEN
Se trata de femenino de 42 años de edad con antecedente de
presentar en su niñez granuloma eosinófilo de la región frontal
que amerito tx con QT (vincristina, ciclofosfamida, prednisona y
metrotexate), por complicaciones propias a la cirugía (diabetes insípida
y panhipopituitarismo) amerito vasopresina. M: 11 años, T: 9 años, P: 10
años, G: 3 (1 óbito fetal), C: 2 (tuvo preclampsia y cesárea anterior, FUR:
30/12/2018 sin TRH.
INTRODUCCION: Femenino de la quinta década de la vida que acude
a la consulta de Endocrinología para seguimiento por patología de
base con antecedente de Histiocitosis.
OBJETIVO : Dar a conocer el caso de una paciente con FOP, secundaria
a patología poco común.
PRESENTACION DE CASO: Se trata de mujer que se recibe en C/Ext
con los siguientes datos: ExFx (11/9/2918) PA: 91kg, PA: 100/70, Datos
de RI, lengua levemente seca, con abundante panículo adiposo
Labs 31/7/2018
Hb: 11.2, Hto: 34.4%, plaq: 324 mil, Neut: 47%, Linf: 41%, GA:
109, Creat: 2.14, CT: 180, HDL: 38, LDL: 95, Tg: 236, HbA1c: 6.1%,
AU: 6.7. Se envía a nutrición y estudios (cortisol am, FSH, LH, E2,
T4libre, densidad urinaria, Na, K, glucosa). Se solicita valoración
• Servicio de Endocrinología. Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños
142 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
REVAGOG 2021; 3(4) 115-156
por G/O , CEV estricto.
Us de cuello 19/12/2019
LD: 36x12x14mm, LI: 37x11x14 mm imagen de predominio sólido,
redondeado, calcificaciones 22x12, conclusión: NT Tirads IV, BAAF
28/2/2019: Tiroiditis linfocítica crónica. IRM de hipófisis Aplanamiento
de la glándula hipofisario pbe síndrome de silla parcialmente vacía
como variante anatómica
Labs 28/12/2020
HbA1c: 6.3%m T4L: 0.8, PRL: 9.9 Por segunda ocasión se envía a
G/O para inicio de TRH, en tx con LT4 25 mcg en ayunas, calcio con
vitamina D 1 tableta al día. En última cita (26/8/2021) ya con ERC
KDIGO G3b, peso: 93.2 kg. HC: menor 0.05 ng/mL, VitD: 24.9 déficit:
209 mil, FSH: 20.0, E2: 11.3, LH: 18, PRL: 12.5
US PELVICO: Útero en anteversión, mide 70x51x42mm, vol 91.2 cc, sin
lesiones miometriales , el endometrio central y ecogenico mide 5.10
mm, OD: 19X26X19mm vol 5.1 cc, OI: 29x25x14 mm vol 5.5 cc
Dado los hallazgos se decide por parte de Endocrinología iniciar con
TRH tomando en cuenta los factores de riesgo CV de la paciente,
no desea fertilidad pero si se procura prevención de fracturas por la
FOP que es secundaria al traramiento recibido ( quimiterapia), las
comorbilidades que tiene y la patología en si que presento.
 REPORTE DE CASO CLINICO Y REVISION DE LA LITERATURA: FALLA OVÁRICA
PREMATURA SECUNDARIA A HISTIOCITOSIS X TIPO HANDS SCHUILLER CRISTHIAN
DISCUSION: Típicamente, se piensa que la histiocitosis X es una
afección similar al cáncer. Las investigaciones más recientes,
sospechan que se trata realmente de un fenómeno autoinmunitario,
en el cual células inmunitarias anómalas atacan al cuerpo, en lugar
de combatir las infecciones. Las células inmunitarias extras pueden
formar tumores, que afectan diversas partes del cuerpo, incluyendo
los huesos, el cráneo y otras áreas.
Algunas formas de la enfermedad son genéticas. Se cree que este
trastorno afecta a aproximadamente 1 de cada 200 000 personas al
año. Se observa con mayor frecuencia en niños de 1 a 15 años, con una
tasa que alcanza su punto máximo entre los niños de 5 a 10 años.  En
el caso presentado fue de una mujer que en su niñez presento dicho
diagnóstico
La enfermedad puede en la forma multisistémica infiltrar páncreas,
produciendo manifestaciones clínicas por mal funcionamientos de
estas glándulas endocrinas.
  La histiocitosis pulmonar X es un tipo específico de este trastorno
que consiste en la inflamación de las vías respiratorias menores
(bronquiolos) y de los pequeños vasos sanguíneos de los pulmones.
Esta inflamación conduce a rigidez y daño pulmonar. La causa se
desconoce. Es más común en adultos y afecta con mayor frecuencia a
aquellos de 30 a 40 años, generalmente fumadores de cigarrillo. Son
descritas otras localizaciones y la mayoría son objeto de publicaciones:
linfáticas, sistema nervioso central, riñón, columna vertebral.
El tratamiento en todos los casos se hizo por decisión interdisciplinaria
y de acuerdo a las normas de Oncología: se indicó tratamiento
quirúrgico, que consistió en la exéresis completa de la lesión y
posteriormente el uso de citostáticos. Existen distintas modalidades de
tratamiento y todas han demostrado efectividad y bajos porcentajes
de recurrencia tal y como ocurrió en nuestros casos. El tratamiento
depende de la extensión del proceso. Una lesión única tiende a
desaparecer espontáneamente. También la biopsia diagnóstica
con o sin inyección de un esteroide puede iniciar la curación. Los
pacientes con enfermedad multisistémica pueden beneficiarse con
el tratamiento esteroideo y citostático o inclusive con el trasplante de
células progenitoras.
CONCLUSIONES
La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad que
abarca un amplio espectro de manifestaciones locales y sistémicas
dependiendo del estadio y compromiso de la enfermedad. Es poco
reportada por su escasa incidencia y prevalencia, con diferentes
manifestaciones radio-lógicas. Su causa es desconocida y se
caracteriza por una proliferación de las células de Langerhans. Muchas
veces el primer estudio diagnóstico corresponde a la radiografía simple
de la zona afectada y sus hallazgos pueden ser difíciles de interpretar.
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
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143

ARTÍCULO ORIGINAL
LA SALUD SEXUAL Y SU ABORDAJE EN
LAS CONSULTAS MÉDICAS
*Laura Ribera Torres, Sònia Anglès Acedo, Camil Castelo-Branco
INTRODUCCIÓN
La formación en el campo de la Sexología Clínica, al igual que en
muchas otras ramas de las Ciencias de la Salud, se ha nutrido
tradicionalmente de tratados y manuales que ponían su énfasis en
los conocimientos teóricos y su estructura formal. Este planteamiento
dificulta enormemente la necesaria aplicación a la práctica clínica
ya que los textos suelen ser farragosos, con extensas explicaciones
y generalmente desprovistos de cualquier entorno amable y sin la
necesaria transferencia de habilidades comunicativas y empatía. Este
hecho sin duda es una de las principales limitaciones en la formación
adecuada de los profesionales no sexólogos para que se atrevan a
abordar temas relacionados con la sexualidad en su práctica diaria.
En esta editorial presentamos diferentes situaciones y pautas sencillas
para iniciar el manejo de los problemas sexuales que puedan presentar
desde una mujer que acude a sus revisiones regulares hasta una
paciente tipo.
DESARROLLO
¿Qué comprendemos por una disfunción sexual femenina?
Se entiende como disfunción sexual femenina (DSF), atendiendo a
la definición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-5)1, cualquier alteración clínicamente significativa de
la capacidad para responder sexualmente o para experimentar placer
sexual, siempre que los síntomas persistan un mínimo de 6 meses y
provoquen un malestar clínicamente significativo en la mujer.
Según las circunstancias en las que se presenta la sintomatología,
las DSF pueden ser situacionales o generalizadas y, en función de su
gravedad, leves, moderadas o graves. En base a los dominios de la
sexualidad implicados distinguimos: trastorno del interés / excitación
sexual femenino, trastorno orgásmico femenino, trastorno de dolor
genito-pélvico / penetración, disfunción sexual inducida por sustancias
/ medicamentos, disfunción sexual no especificada.
¿A quién afecta?
La prevalencia de DSF en la población general se sitúa alrededor
del 12%, siendo el trastorno del interés / excitación el subtipo más
*Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia. Hospital Clínic. Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona. Institut d’Investigacions Biomèdiques
August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Correspondencia: Camil Castelo-Branco (orcid.org/0000-0002-9860-8318), Clinic Institute of Gynecology, Obstetrics and Neonatology, Hospital Clinic, Villa-
rroel 170 08036 Barcelona, Spain. Tel: +34 93 227 54 36. Fax: +39 93 227 93 25. Mail: castelobranco@ub.edu
144 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
REVAGOG 2021; 3(4) 115-156
frecuente. Asimismo, si bien puede acontecer a cualquier edad, existe
una asociación entre la edad, así como la experimentación de cambio
vitales, y el desarrollo de DSF2. No obstante, dicha prevalencia puede
ser mucho más elevada en pacientes con patología ginecológica. La
prevalencia de DSF en mujeres sexualmente activas que consultan
por problemas uroginecológicos va del 25% al 60%3. Prácticamente
el 50% de las pacientes con endometriosis refieren afectación de la
función sexual, principalmente dispareunia, aunque otros dominios de
la sexualidad y relación de pareja pueden verse afectados4.
Las pacientes con síndrome de Turner refieren menor actividad
sexual al compararlas con mujeres de edades similares, siendo sólo
un 50% de ellas sexualmente activas. Además, muestran una menor
satisfacción con la excitación, sin afectación de los otros dominios de
la sexualidad5. Otros hipogonadismos congénitos muestran una peor
función sexual en comparación con los controles, con afectación global
y de la mayoría de los dominios de la respuesta sexual (excitación,
lubricación, orgasmo y dolor)6. La prevalencia de DSF puede llegar
hasta el 90% en mujeres con problemas de esterilidad, que también
tienen más riesgo de problemas de relación de pareja7. En aquéllas
sometidas a técnicas de fecundación in vitro, existe una especial
vulnerabilidad al desarrollo de problemas sexuales que pueden tener
un efecto notable en la calidad de vida durante el tratamiento de
fertilidad8.
Atención de la salud sexual en la consulta ginecológica
A pesar de la importante prevalencia de DSF, en la mayoría de
consultas ginecológicas no se realiza un abordaje integral que incluya
una valoración sistemática de la sexualidad de la paciente.
Un estudio suizo refiere que sólo el 7,9% de los ginecólogos pregunta
de forma habitual a sus pacientes por alteraciones de la vida
sexual. Los ginecólogos más propensos a evaluar la sexualidad de
las mujeres son aquellos con una formación específica en sexología
clínica, sin diferencias en relación con los años de experiencia o el
género del profesional, y es más frecuente hacerlo en determinadas
consultas ginecológicas como la atención a la menopausia (88%)
 LA SALUD SEXUAL Y SU ABORDAJE EN LAS CONSULTAS MÉDICAS
o al posparto (70%)9. Sin embargo, un estudio estadounidense
reporta un 63% de evaluación rutinaria de la actividad sexual
en la consulta ginecológica, siendo la sexualidad y los problemas
sexuales evaluados en tan solo un 40% de los casos. Cabe destacar
que todavía es menor el porcentaje de profesionales que preguntan
sobre satisfacción sexual (28.5%), orientación / identidad sexual
(27.7%) o placer con la actividad sexual (13.8%)10.
Existen una serie de barreras tanto institucionales como personales
que afectan a la estructura del sistema sanitario, al profesional
sanitario y a las propias pacientes, que posiblemente expliquen
la limitada atención a la salud sexual femenina. Se incluyen entre
ellas el contar con un modelo asistencial centrado en la patología
y la supervivencia, la falta de formación de los profesionales, la
vergüenza de las pacientes en materia de sexualidad y las falsas
creencias o mitos de ambos al respecto. No obstante, a pesar de
estas barreras, la mayoría de las pacientes desearían poder discutir en
la consulta ginecológica los problemas sexuales que surjan en su vida.
Según un estudio cualitativo, las pacientes consideran importante, no
sólo una evaluación física, sino también emocional de su patología
sexual. También destaca su preferencia por recibir tratamientos
conductuales además de los tratamientos farmacológicos para
obtener un abordaje más integral11.
La valoración de la función sexual debe incluirse de forma sistemática
en la práctica ginecológica habitual para dar una atención integral
que responde, también, a un derecho sexual y reproductivo de las
pacientes, y con el fin de alcanzar una primera orientación diagnóstica
que prevenga la cronificación y/o empeoramiento de estos procesos.
De hecho, el diagnóstico y tratamiento de las mujeres que tienen
síntomas relacionados con su función sexual, aunque no cumplan
criterios de disfunción, será igualmente beneficioso12.
En la avaluación de la salud sexual es de interés la utilización
de preguntas abiertas que normalicen las disrupciones en la
funcionalidad sexual y que generen un clima de confianza en el que la
paciente perciba la posibilidad de expresarse libremente al respecto.
Es importante conocer en qué consiste el problema, su tiempo de
evolución y repercusión para poder abordarlo, así como indagar en
la historia personal de la paciente (antecedente de violencia sexual,
estado de pareja, momento vital, autoimagen y presencia de depresión
y/o ansiedad, entre otros). En este sentido, los cuestionarios de
función sexual pueden ser de utilidad al constituir una herramienta
de cribado que proporciona información objetiva (a completar con la
entrevista clínica), a la vez que sirven de instrumento de autorreflexión
para la paciente. El abordaje, como la sexualidad misma, debe ser
biopsicosocial para integrar aquellos factores (predisponentes,
precipitantes y de mantenimiento) que influyen en la sintomatología
referida por la paciente. El primer escalón está constituido por la
educación. En segundo lugar se encuentra el asesoramiento, siempre
centrando las expectativas y de forma consensuada con la paciente,
en el que podrán incluirse elementos de terapia cognitivo-conductual,
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
fitoterapia, farmacología y terapia sexual.
Por todo ello, la consulta ginecológica constituye una excelente
oportunidad para dar respuesta al derecho de las mujeres de recibir
atención a su salud sexual, entendiendo la sexualidad como una fuente
de satisfacción y placer, de comunicación afectiva y de calidad de vida,
y no meramente en su vertiente reproductiva.
BIBLIOGRAFÍA
1. Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). 5a edición.
Arlington; 2014.
2. Woloski-Wruble AC, Oliel Y, Leefsma M, Hochner-Celnikier D.
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3. Mestre M, Lleberia J, Pubill J, Espuna-Pons M. Questionnaires
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4. Pluchino N, Wenger JM, Petignat P, Tal R, Bolmont M, Taylor HS,
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5. Ros C, Alobid I, Balasch J, Mullol J, Castelo-Branco C. Turner’s
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7. Czyżkowska A, Awruk K, Janowski K. Sexual satisfaction and
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8. Smith NK, Madeira J, Millard HR. Sexual Function and Fertility
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9. Sobecki JN, Curlin FA, Rasinski KA, Lindau ST. What We
Don’t Talk about When We Don’t Talk about Sex: Results of a
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2012;9(5):1285–1294.
10. Kottmel A, Ruether-Wolf K V., Bitzer J. Do gynecologists talk
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11. Thomas HN, Hamm M, Hess R, Borrero S, Thurston RC. Patient-
Centered Outcomes and Treatment Preferences Regarding
Sexual Problems: A Qualitative Study Among Midlife Women. J
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12. Huffman LB, Hartenbach EM, Carter J, Rash JK, Kushner DM.
Maintaining sexual health throughout gynecologic cancer
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Oncol. 2016;140(2):359–368
145
 REVAGOG 2021; 3(4) 115-156

Federación Latinoamericana
de Sociedades de Climaterio
Y Menopausia

Climacteric. 2021 Jun 25;1-7

Salud cardiometabólica en insuficiencia ovárica prematura

Stevenson JC, Collins P, Hamoda H, Lambrinoudaki I, Maas AHEM, Maclaran K, Panay N.

Dr. Hernán Neira M.

COMENTARIOS Médico Gineco-obstetra. Post Grado Universidad de Buenos Aires.
FLASCYM Fellow del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia.
Coordinador de la Zona B. FLASCYM.
Instructor. Federación internacional Patología Cervical y Colposcopia (IFCPC).
Maestro de la Ginecología Latinoamericana. FLASOG 1999
Experto Latinoamericano de Climaterio y Menopausia. FLASCYM 2001
Maestro de la Colposcopia Latinoamericana. FLPTGIC 2013
Vol 3 (8); Agosto 2021 Past-president de FESGO, SECLIM,SEPTIG Y SECUAMEN. Ecuador

Resumen

La insuficiencia ovárica prematura (POI) es un y en los resultados cardiovasculares.

problema de salud pública en aumento con una
prevalencia que ahora se acerca al 4%. La POI
produce efectos adversos sobre el esqueleto y
el sistema nervioso central, así como
alteraciones de los factores metabólicos y
cardiológicos que predisponen a un mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
Este artículo revisa los efectos de la pérdida
prematura de la función ovárica sobre los
lípidos y lipoproteínas, el metabolismo de la
glucosa y la insulina, la composición corporal,
la hemostasia y la presión arterial, junto con los
efectos sobre el desarrollo del síndrome
metabólico y la diabetes mellitus. El artículo
examina los efectos de la POI sobre la función
del endotelio vascular y la inflamación que
resulta en enfermedad arterial, y revisa los
efectos de la terapia de reemplazo hormonal
(TRH) en estos diversos procesos metabólicos
Es fundamental que las mujeres con POI
reciban tratamiento hormonal para ayudar a
prevenir el desarrollo de ECV y que este
tratamiento se continúe al menos hasta la edad
normal de la menopausia.
Pareciera que la TRH tiene un efecto más
favorable que el anticonceptivo oral combinado,
pero se necesitan ensayos clínicos más
amplios para establecer el tratamiento óptimo.
Puede ser necesario añadir otras medidas
terapéuticas para corregir las anomalías
metabólicas existentes y, en particular, se debe
fomentar la atención a los factores de estilo de
vida como ser la dieta y el ejercicio. pero se
necesitan ensayos clínicos más amplios para
establecer el tratamiento óptimo.

146 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 SALUD CARDIOMETABÓLICA EN INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA

COMENTARIOS FLASCYM

La menopausia, consecuencia del declinar
funcional del ovario y el hipoestrogenismo
consecutivo, son determinantes en el notable
incremento del riesgo cardiovascular (RCV) de la
mujer, su principal causa de mortalidad.
La insuficiencia ovárica primaria (POI) se
caracteriza por una condición hipoestrogénica e
hipergonadotrópica en mujeres menores de 40
años, asociándose con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, osteoporosis, de-
mencias, enfermedad de Parkinson, síntomas
vasomotores y síndrome genitourinario, riesgos
que aumentan progresivamente al disminuir la
edad menopaúsica.
Este estudio demuestra el impacto de la POI, en
varios procesos de envejecimiento a nivel celular,
órganos y sistemas, traduciéndose en tres veces
más probabilidades de sufrir afecciones crónicas
individuales y multimorbilidad en los 60 años
comparada con las mujeres que inician la
menopausia a los 50.
Un aspecto importante a comentar son las
intervenciones por cirugía, quimioterapia,
radioterapia, que siendo beneficiosas en
determinadas patologías originan una tasa de POI
iatrogénica, que aumentará la morbilidad y
mortalidad. Un estudio reciente de mujeres con
POI encontró que el riesgo cardiovascular fue
mayor en mujeres con POI quirúrgico (11,3/ 1000
mujeres-año), en comparación con aquellas con
POI espontáneo (8,8/1000 mujeres-año) y
aquellas sin POI (5,7/1000 mujeres-año).
Las mujeres con POI presentan perfiles lipídicos
desfavorable, niveles de glucosa significativamen-
te más altos y menor sensibilidad a la insulina,
con mayor riesgo de hiperlipidemia y diabetes
según estudios observacionales en POI
quirúrgica.
La transición postmenopausia, se asocia con el
desarrollo de características propias del Síndrome
Metabólico (SM), como aumento de la grasa
central abdominal, alteración del perfil lipídico y
resistencia a la insulina, cuya prevalencia se
incrementa con la menopausia al asociarse a
variables como la edad, IMC, inactividad física,
similar a las pacientes que desarrollan POI con
una edad media de 35 años que reportaron una
prevalencia del 14.3% de SM en comparación con
3.4% en mujeres que menstrúan regularmente.
El aumento de la grasa abdominal provoca un
incremento en la síntesis de proteínas
proinflamatorios y disminución de las anti-
inflamatorias, con mayor riesgo cardiovascular,
entendiendo que el envejecimiento inflamatorio
juega un papel importante en la patogenia de la
POI, provocando desequilibrio de la red de
citocinas inflamatorias, de allí la importancia de
una terapia de reemplazo hormonal (THM)
adecuada y oportuna evitando el envejecimiento
vascular por el efecto antiinflamatorios de los
estrógenos.
En la POI es fundamental un enfoque holístico,
individualizado, mejorando estilo de vida, dieta y
ejercicio, administrando THM, vía oral o
transdérmica. Posiblemente está última sea más
segura en pacientes de alto RCV, obesas,
hipertensas, hiperlipidemias, fumadoras, siendo
más favorable al compararlo con píldora anti-
conceptiva oral combinada porque se obtiene una
presión arterial más baja, mejor función renal,
menor activación del sistema renina-angiotensina,
preservando la salud cardiovascular futura de
estas mujeres jóvenes.
El reemplazo de estrógenos es beneficioso en
términos de metabolismo de lípidos, glucosa y
composición corporal, describiéndose en la POI
quirúrgica reducción de la mortalidad general y
cardiovascular, con la evidencia según estudios
que por cada año que una mujer con POI está
expuesta al estrógeno, su riesgo de eventos de
ECV disminuye entre un 0,15% y un 0,16%.
Al concluir, vemos que la POI es considerada un
problema de salud pública creciente con la
evidencia que la mayor reducción en la incidencia
de ECV se produjo en mujeres que utilizaron THM
durante los 10 primeros años de la menopausia,
especialmente las que iniciaron dentro del primer
año del diagnóstico, demostrando la importancia
del inicio temprano y la continuación a largo plazo
de la terapia hormonal, hasta al menos la edad
media de la menopausia según las directrices
actuales.

Referencias. 1-Langrish JP. Hypertension.2009;53(5):805-11. 2- Committee on Gynecologic Practice Hormone Therapy in

Primary Ovarian Insufficiency ACOG.Number 698, May 2017. 3- Xu X. Human Reprod.2020;35:203-11 4-Upton CE, Climacteric.
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Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021 147
 REVAGOG 2021; 3(4) 115-156

Federación Latinoamericana
de Sociedades de Climaterio
Y Menopausia

Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Jul 19. doi: 10.1111/cen.14558.

El impacto del envejecimiento y la menopausia en mujeres

con síndrome de ovario poliquístico
Helvaci N, Yildiz BO.

COMENTARIOS Dra. Rita Caro

Presidente de AAPEC 2021-2022
FLASCYM Médica de UBA
Especialista en Ginecología
Epecialista Consultor en Climaterio
Experto Latinoamericano en Climaterio (FLASCYM)
Miembro de la International Menopause Society. IMS
Vol 3 (9); Septiembre 2021 Fellow American College of Obstetricians and Gynecologists

Resumen

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un en el perfil cardio-metabólico de estas mujeres

desorden común, hormonal, metabólico y
reproductivo. Las mujeres con SOP en edad
repro<ductiva, tienen aumentado el riesgo y la
prevalencia de pre-diabetes y diabetes, así
como múltiples factores de riego para
enfermedad cardio-metabólica y otras comorbi-
lidades tal como apnea obstructiva de sueño,
cáncer endometrial, trastornos del humor, con
consecuencias en el estado general de salud.
Sin embargo, es poco conocido el impacto del
SOP en las mujeres de edad avanzada. Esta
revisión, tiene como objetivo ofrecer una visión
general actualizada, sobre los resultados de
salud a largo plazo como resultado del SOP y
sus implicancias clínicas en la peri y
posmenopausia. El fenotipo del SOP mejora
con el envejecimiento y los datos disponibles li-
tados sugieren que no hay un mayor deterioro
después .de la menopausia. En consecuencia,
el riesgo de enfermedad cardiovascular en
mujeres mayores con SOP, parecería no ser
diferente del de aquellas sin SOP y menor de lo
previsto, basado en los riesgos durante la etapa
reproductiva.
Considerando otras comorbilidades, incluyendo
la apnea de sueño, trastornos del estado del
ánimo y cáncer endometrial, es difícil
determinar el verdadero riesgo en mujeres
mayores con SOP, debido a la confusión de
factores y falta de estudios de cohorte a largo
plazo.
Se necesitarán grandes estudios prospectivos,
en poblaciones bien determinadas de SOP, con
seguimiento extendido hasta la menopausia
tardía, para confirmar estos hallazgos.

148 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 EL IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO Y LA MENOPAUSIA EN
MUJERES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

COMENTARIOS FLASCYM

En este artículo se hace una importante revisión de los
riesgos del SOP (síndrome de ovario poliquístico),
intentando llegar a una conclusión, sobre si los mismos
persisten después de la menopausia.
El SOP es el trastorno endocrino más común en la
mujer en edad reproductiva, con una prevalencia entre
el 6% al 10% basados en los criterios de NIH (US
National Institutes of Health), alcanzando un 15%
cuando se aplican los criterios de Rotterdam (1).
El SOP presenta manifestaciones diversas a lo largo de
la vida de la mujer. (2) Más de un 50% de las mujeres
con SOP presentan insulinorresistencia (IR), sumando
además otros factores de riesgo para ECV, como
síndrome metabólico, hipertensión arterial, dislipidemia,
obesidad abdominal y diabetes .(3)
En el siguiente cuadro(6) es posible resumir los criterios de diagnóstico y los fenotipos.
Es importante definir los componentes prevalentes en
cada fenotipo de este síndrome para discriminar el
riesgo presente en cada categoría, sabiendo que son
dinámicos y pueden variar con la edad. La presencia de
un fenotipo desfavorable requiere de un seguimiento
más estricto.(4) En la revisión de las publicaciones,
esta diferenciación no se tuvo en cuenta.
El criterio de Rotterdam distingue 4 fenotipos: 3
presentan hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
(HA) y uno es normo-androgénico (NHA). Por ser un
síndrome heterogéneo, es necesario identificar a las
pacientes con mayor RCV. Dos nuevos marcadores
han sido propuestos para evaluarlo: el índice de
adiposidad abdominal (VAI) y el producto de
acumulación lipídica (LAP).(5)

Estos fenotipos se distribuyen en forma variable en las
diferentes etnias. Estas variaciones hace necesario
identificar a las pacientes con mayor riesgo
cardiovascular (RCV): las mujeres con los fenotipos
clásicos A o B tienen más tendencia a un mayor IMC y
más RCV.
Los parámetros antropométricos se modifican después
de la menopausia. La probabilidad de desarrollar
Diabetes, un conocido factor de RCV, está relacionada
con la obesidad, pero no está claro si el RCV en esta
etapa es mayor en mujeres con antecedente de SOP.
Este diagnóstico no implicaría mayor riesgo de
síndrome metabólico en la peri y post menopausia
En cuanto a los lípidos, el aumento de triglicéridos es la
única anomalía detectable en mujeres postmenopáu-
sicas con SOP, comparadas con controles de igual IMC.
El aumento del riesgo de desarrollar hipertensión
arterial, disminuye con la edad en mujeres con SOP y
es igual a los controles, después de la menopausia.
Desde el punto de vista cardiovascular, el SOP no
estaría asociado con un mayor riesgo durante el
climaterio. Un efecto adicional en pacientes con SOP
es la mejoría de los cambios de humor después del
cese de las mentruaciones.
Con respecto al cáncer de endometrio, si bien los
estudios son deficientes parecería que el riesgo de
cáncer de endometrio, más pronunciado en mujeres
jóvenes con SOP, disminuiría después de la
menopausia.
En relación con el diagnóstico de SOP en mujeres
postmenopáusicas hay que mencionar que actualmente
no existen criterios de diagnóstico. Los riesgos
observados en estas mujeres no son necesariamente
una complicación a largo plazo, pueden ser
comorbilidades (7) Estudios de cohortes seguidas por
décadas, diferenciando los fenotipos del SOP, serán
necesarios para responder las interrogantes actuales
sobre los riesgos de SOP en mujeres
postmenopáusicas.

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ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group. 2012; 97:28–38. 2.- Orio F. Eur J Obstet Gynecol. 2016;
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Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021 149
 REVAGOG 2021; 3(4) 115-156

Federación Latinoamericana
de Sociedades de Climaterio
Y Menopausia

Menopause. 2021 Sep 27. doi: 10.1097/GME.0000000000001839. Online ahead of print.

Terapia hormonal de la menopausia y riesgo de hipertensión:

Rol de la vía de administración de estrógenos y progestágenos
en la cohorte E3N
Anne-Laure Madika 1, Conor James MacDonald, Agnès Fournier, Claire Mounier-Vehier, Guillaume
Béraud, Marie-Christine Boutron-Ruault

COMENTARIOS Dr. Juan Enrique Blümel M.

Endocrinólogo. Santiago de Chile
FLASCYM Profesor Medicina. Dpto. Medicina Interna Sur
Fac. Medicina. Universidad de Chile.
Presidente Sociedad Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral.
Ex-presidente Sociedad Chilena de Climaterio
Año 3. N°10. Octubre 2021 Presidente Comité Científico. FLASCYM.

Resumen
Objetivos: Aunque la terapia hormonal de la
menopáusia (THM) sigue siendo el tratamiento
más eficaz para los síntomas vasomotores de
la menopausia, su asociación con el desarrollo
de hipertensión arterial sigue sin estar claro.
Buscamos explorar asociaciones entre
diferentes formulaciones de THM y la
hipertensión entre mujeres menopáusicas en un
estudio de cohorte prospectivo. Métodos:
Utilizamos la cohorte Etude Epidé-miologique
de femmes de la Mutuelle Générale de
l'Education (E3N), un estudio prospectivo
basado en la población francesa iniciado en
1990 en 98.995 mujeres. De estas, se
incluyeron 49.905 mujeres menopáusicas con
información completa sobre el uso de THM y
sin hipertensión prevalente en el momento de la
inclusión. Resultados: La edad media de la
población al inicio del estudio fue 54,2 ± 4,3
años; y, 32.183 (64,5%) informaron haber
usado alguna vez THM. Entre estas mujeres, se
identificaron 10.173 casos de hipertensión
durante un tiempo de seguimiento promedio de
10,6 años. En comparación con las mujeres
que nunca usaron THM, aquellas que alguna
vez la usaron tuvieron un mayor riesgo de
hipertensión (HR 1.07, IC 95% 1.02-1.12)
después de ajustar por índice de masa corporal
y otros posibles factores de confusión. El uso
de estrógenos orales, pero no transdérmicos se
asoció con un mayor riesgo de hipertensión
(HR ajustado = 1,09; IC del 95%: 1,04-1,14 y
HR; 1,03; IC del 95%: 0,99-1,07, respectiva-
mente). Sin embargo, los HR asociados con los
estrógenos orales y transdérmicos no difirieron
significativamente (P-homogeneidad = 0,09).
Con respecto al papel de los progestágenos
concomitantes, los derivados del pregnano y el
norpregnano se asociaron significativamente
con el riesgo de hipertensión (HR = 1,12; IC del
95%: 1,06-1,19 y HR = 1,06; IC del 95%: 1,01-
1,13, respectivamente). Conclusiones: La THM
se asoció con un aumento moderado pero
significativo del riesgo de hipertensión,
especialmente cuando se usa estrógeno oral en
combinación con un progestágeno como el
pregnano y los derivados del norpregnano. La
evaluación de la presión arterial debe
agregarse a los controles médicos de las
usuarias de THM.

150 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021

COMENTARIOS FLASCYMj
Este estudio analiza el efecto de la THM sobre la
hipertensión arterial, un problema altamente
prevalente y que afecta a 1 de cada tres mujeres
entre 40 y 60 años; y, a 2 de cada tres después de
esa edad1. Es el principal factor de riesgo de
mortalidad en mujeres; se estima que en el mundo
la presión arterial sistólica alta es responsable
anualmente de 10.4 millones de muertes y 218
millones de AVAD (años de vida perdidos + años
vividos con discapacidad)2.
El uso de THM en hipertensa es un tema algo
controvertido. Por una parte, sabemos desde hace
décadas que el estrógeno oral por su paso
hepático aumenta los niveles de angiotensinógeno,
un componente esencial del sistema renina
angiotensina, sistema involucrado en la
hipertensión arterial3. Pero, por otra parte, los
estrógenos disminuyen la endotelina, la
estimulación adrenérgica y aumentan la sintetasa
del óxido nítrico, mecanismos involucrados en la
vasodilatación.
Esta discrepancia entre los efectos pro o anti
hipertensivos de los estrógenos se refleja también
en los estudios. Primero, no hay un metanálisis
que nos permita tener resultados de múltiples
grupos; la mayoría de los estudios incluyen un
número pequeño de mujeres tratadas. En segundo
lugar, algunos estudios incluyen mediciones
aisladas de presión arterial y otros, monitoreo de
24 horas Finalmente, los resultados pueden variar
con el estrógeno usado y sus dosis, las vías de
administración y el progestágeno asociado.
Lo interesante del estudio que analizamos es que
incluye a casi 50.000 mujeres, no hipertensas al
inicio del estudio, seguidas durante 10 años y con
distintas terapias estrogénicas y diferentes
progestinas. Observándose, lo que suponíamos,
que el estrógeno oral aumenta levemente la
presión arterial; no así, el transdérmico. Esta
observación es concordante con las acciones de
los estrógenos en su paso por el hígado. Sin
embargo, otro estudio en mujeres sanas que indicó
Referencias
1.- Muntner P. J Am Coll Cardiol 2018; 71:109-18.
3.- Bissonnette F. Maturitas 1997; 27(3):275-84.
5.- Kaya C. Climacteric 2006;9(6):437-45.
Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
ROL DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN DE ESTRÓGENOS Y
PROGESTÁGENOS EN LA COHORTE E3N
a 38 mujeres estrógenos orales y a 35, estradiol
transdérmico mostró a los 6 meses de tratamiento
una caída significativa de la presión arterial
sistólica con ambas vías de administración del
estrógeno4.
Otro aspecto a considerar es el hecho que las
mujeres del estudio que comentamos eran
normotensas al inicio del seguimiento. ¿Qué
sucede si estudiamos mujeres hipertensas? Un
pequeño estudio turco que evalúa durante 12
meses con presión arterial de 24 horas a 44
mujeres con estradiol/didrogesterona oral y a 36
controles, encuentra una disminución significativa
de la presión arterial sistólica diurna5.
Una observación interesante de este estudio es la
evaluación que hacen de los efectos de diferentes
progestinas en los niveles de presión arterial en
mujeres con terapia hormonal de la menopausia.
Muestra que las usuarias de progestinas sintéticas
como los pregnanos (acetato de medoxi-
progesterona, ciproterona, megestrol) y los 19-nor
pregnano (nomegestrol, promegestona,
trimegestrona) se asocian a un mayor riesgo de
hipertensión de alrededor de 10%. Contrariamente,
el estudio WHI nos mostró que en las usuarias de
estrógenos conjugados más medroxiprogesterona
este riesgo no cambiaba6. Las usuarias de
estrógenos conjugados solos tenían un riesgo de
hipertensión arterial 18% superior a las controles
(HR, 1,18 ; IC 95%, 1,09-1,27); la adición de
medroxiprogesterona no cambiaba este riesgo
(HR, 1.18; IC 95%, 1.09-1.27). Pero, no debemos
olvidar que el estudio WHI tiene mujeres mayores
cuyo endotelio ya dañado puede influir en la
respuesta vascular a la THM.
Resumiendo, la información que nos aporta el
estudio que analizamos es que nuevamente se
sugiere que la terapia estrogénica oral tiende a
aumentar la presión arterial. Situación que no se
ha descrito con la terapia transdérmica. El efecto
de las progestinas sobre la hipertensión no ha sido
aún aclarado completamente.
2.- GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Lancet. 2018; 392(10159):1923-94.
4.- Cacciatore B. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(5):904-9.
6.- Swica Y. Menopause 2018;25(7): 753-761.
151
 REVAGOG 2021; 3(4) 115-156

Federación Latinoamericana
de Sociedades de Climaterio
Y Menopausia

J Clin Endocrinol Metab. 2021 May 6:dgab296. doi: 10.1210/clinem/dgab296.

NECESIDAD DE DOSIS DE VITAMINA D3 QUE ELEVEN LA 25-

HIDROXIVITAMINA D AL NIVEL DESEABLE EN ANCIANOS CON
SOBREPESO Y OBESIDAD
Dania S Bacha, Maya Rahme, Laila Al-Shaar, Rafic Baddoura, Georges Halaby, Ravinder J Singh, et al.

COMENTARIOS
FLASCYM Dr. Ricardo Ruhr Müller
Médico Gineco-obstetra
Vol 3 (7); Julio 2021 Presidente de la Sociedad Peruana de Climaterio
Experto Latinoamericano en Climaterio por la FLASCYM
Profesor de la Facultad de Medicina. Universidad San Martin de Porres

Resumen

Objetivo: investigar el impacto de dos dosis de La proporción de participantes que alcanza un

vitamina D, verificando la cantidad diaria
recomendada (RDA) y el límite superior
tolerable, sobre el estado nutricional de
vitamina D en personas de edad avanzada.
.
Métodos: Este es un análisis de los datos
recopilados de un estudio de 12 meses, doble
ciego, aleatorizado, controlado. 221
participantes ambulatorios (≥ 65 años), con un
IMC medio de 30,2 kg / m2. El nivel basal de
25-hidroxivitamina D [25 (OH) D] en suero fue
de 20,4 ± 7,4 ng / ml, se reclutó pacientes de 3
centros ambulatorios en el Líbano. Todos
recibieron 1.000 mg de calcio elemental como
citrato de calcio diariamente, y también el
equivalente diario de 600 UI o 3750 UI, de
vitamina D3. . deseable de 20 ng / ml. Las RDA
. (Recommended
Resultados: el nivel medio de 25-
hidroxivitamina D [25 (OH) D] a los 12 meses
fue de 26,0 ng / ml con dosis bajas y 36,0 ng /
ml con dosis alta, de vitamina D3.
valor ≥ 20 ng / ml fue del 86% en la dosis baja y
del 99% en los brazos de dosis alta, sin
diferencias entre los géneros. El incremento de
25 (OH) D por 100 UI / día fue de 1 ng / ml con
la dosis baja y de 0,41 ng / ml con la dosis alta.
Los niveles séricos de 25 (OH) D al año fueron
muy variables en ambos brazos de tratamiento.
El nivel de 25 (OH) D y la dosis de vitamina D,
pero no la edad, el IMC, el sexo ni la estación,
fueron predictores significativos del nivel sérico
de 25 (OH) D después de la intervención.
Conclusión: La dosis diaria recomendada de
IOM de 600 UI / día no aporta al 97,5% de los
ancianos ambulatorios por encima del umbral
Dietary Allowances)
específicas de cada país se obtienen mejor
teniendo en cuenta la variabilidad observada y
los predictores de los niveles de 25 (OH) D
alcanzados. .

152 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
 NECESIDAD DE DOSIS DE VITAMINA D3 QUE ELEVEN LA 25 HIDROXIVITAMINA D AL NIVEL
DESEABLE EN ANCIANOS CON SOBREPESO Y OBESIDAD

COMENTARIOS FLASCYM

La vitamina D pertenece al grupo de las En nuestra población anciana, el déficit de esta

vitaminas que se disuelven en grasas y aceites
y ayudan al cuerpo a absorber el calcio. Los
principales alimentos que llevan vitamina D son
el pescado azul, los huevos y los productos
lácteos.
El cuerpo produce la vitamina D cuando la piel
se expone directamente al sol, la exposición de
cara, piernas y brazos durante 10 minutos 2 o 3
veces por semana parece suficiente para
obtener la vitamina D necesaria, sin embargo,
el tiempo de exposición puede variar
dependiendo de la edad, el tipo de piel, la
estación del año o el uso de filtros solares,
entre otros.(1)
La osteoporosis y las consecuentes fracturas
que se producen son una fuente de morbilidad
y mortalidad en la población anciana, además,
en muchas ocasiones es el inicio de la cascada
que desemboca en la fragilidad y en la
dependencia. La vitamina D tiene relación
directa con la aparición de osteoporosis y con el
riesgo de fracturas.
Recientemente se han descrito receptores de
esta vitamina en otros órganos y sistemas del
cuerpo que la relacionan con la fuerza
muscular, el cáncer y la mortalidad global.
vitamina es muy prevalente, tanto en la
comunidad como en ancianos hospitalizados, el
diagnóstico y los tratamiento son fáciles y
baratos, su eficacia en la prevención de la
osteoporosis y en la aparición de fracturas está
sobradamente demostrada.(2).
De acuerdo a lo referido en este estudio, la
hipovitaminosis es un problema global y aún
existe una falta de consenso sobre la
recomendación e ingesta que evite que los
pacientes desarrollen pérdida ósea o fracturas
de cadera(3).
Varias agencias internacionales, como el
Instituto de Medicina (IOM), Sociedad Alemana
de Nutrición y European Food Autoridad de
Seguridad (EFSA), establecieron las
recomendaciones sobre la base de un objetivo
común: Nivel de 25 (OH) D de 20 ng / ml, sin
embargo, sus recomendaciones sobre la dosis
deseable aún variaban ampliamente, reflejando
la incertidumbre de la evidencia con respecto a
la respuesta a la dosis. Las RDA, que deberían
satisfacer las necesidades de "casi todos" los
individuos sanos (es decir, 97,5%), de 50 a 70
años, fueron 600 UI / día y 400 UI / día,
respectivamente. Sin embargo, para algunos
autores estas dosis serían demasiado bajas.

REFERENCIAS

1. Bikle D. Vitamin D: Production, metabolism, and mechanisms of action. In: Endotext MDText. com, Inc.;
2017.
2. Norman AW. From vitamin D to hormone D: fundamenEugenio Marañón, John Omonte, María Loreto
Álvarez, José Antonio Serra. Vitamina D y Fracturas en el anciano. Servicio de Geriatría, Hospital General
Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España. DOI: 10.1016/j.regg.2011.01.005.
3. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and
vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. Jan
2011;96(1):53-8. doi:10.1210/jc.2010-2704.
4. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM;
Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
Epub 2011 Jun 6. Erratum in: J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3908. PMID: 21646368.

Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021 153
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debe utilizar el nombre genérico de las drogas a menos que
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PRESENTACIÓN DEL MANUSCRITO:
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de casos y revisiones sistemáticas, debe estar ordenado
secuencialmente así:
1. Título;
2. Resumen y Abstract con palabras claves y key words;
3. Texto principal;
4. Agradecimiento;
5. Manifestación de conflicto de interés;
6. Referencias;
7. Tablas/Figuras.
TÍTULO:
• Hoja de presentación que debe incluir: Título completo del
artículo (el título debe incluir la metodología al final antecedido
de dos puntos, e.j. Evaluación del feto de madre diabética:
revisión sistemática)
• Nombre del autor principal, con su dirección electrónica,
teléfono, puesto administrativo, departamento/división
(máximo dos puestos) y país.
• Nombre de todos los coautores, con su puesto administrativo,
departamento/división (máximo dos puestos).
• Título corto de no más de 60 caracteres para los encabezados
de página.
154 Revista AGOG Órgano Oficial de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Guatemala, Vol.3 Num.4 Octubre-Diciembre 2021
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sistemáticas. No más de 100 palabras para presentación de casos,
técnicas quirúrgicas y revisiones no sistemáticas. Cartas de lector,
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TEXTO PRINCIPAL:
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