FORMULARIO

:(% 1ƒ
SEGURO AGRARIO INDEPENDIENTE
FO R M ULARIO
(D. Leg. N° 885) USO ESSALUD

 Folios

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

Declaración de acogimiento Número

al D. Leg. N° 885
RUC
Número Fecha de presentación

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Tipo Fecha de nacimiento

(ver tabla N°1)
Número Día Mes Año
Documento de Identidad

E Sexo
S F M Afiliado a SI
Teléfono personal NO
EsSalud Vida
S
A
L DOMICILIO DEL TITULAR
U
Vía (ver tabla N° 2) Zona (ver tabla N° 3)
D Tipo Nombre
N° / Km / Mz Int / Dpto / Lote
Tipo Nombre

Referencias

Departamento Provincia Distrito

Datos del Titular

Apellidos y Nombres

Firma
www.essalud.gob.pe
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DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

Declaración de acogimiento Número

al D. Leg. N° 885
RUC
Número Fecha de presentación

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Tipo Fecha de nacimiento

(ver tabla N°1)
Número Día Mes Año
Documento de Identidad

U Sexo
S F M Afiliado a SI
Teléfono personal NO
EsSalud Vida
U
A
R DOMICILIO DEL TITULAR
I
Vía (ver tabla N° 2) Zona (ver tabla N° 3)
O Tipo Nombre
N° / Km / Mz Int / Dpto / Lote
Tipo Nombre

Referencias

Departamento Provincia Distrito

Datos del Titular

Apellidos y Nombres

Firma
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 ¿Cómo llenar el formulario 6005?
Este formulario será utilizado por las personas naturales que realizan actividad
agraria de manera independiente y se han acogido al beneficio del D. Leg. 885.

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Consigne el número FORMULARIO

4888 ó 1054 y la  Folio

fecha (aaaa-mm-dd)
de presentación en DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR Consigne el número
ESSALUD. RUC del titular.
Declaración de acogimiento Número
al D. Leg. N° 885
Indique el apellido Número Fecha de presentación RUC
paterno, materno y
nombres (empiece
por el primer Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
nombre).
Consigne su fecha de
nacimiento. Considere
Tipo el año con cuatro
Consigne el tipo y Número Fecha de nacimiento
Documento de Identidad
(ver tabla N°1) Día Mes Año cifras.
n ú m e r o d e
documento de
identidad (ver tabla Sexo
N° 1). Teléfono personal Afiliado a SI Marque con aspa (x) si
F M EsSalud Vida
NO está afiliado o no a
Marque con un aspa EsSalud Vida.
(x) el sexo.
DOMICILIO DEL TITULAR

Vía (ver tabla N° 2) N° / Km / Mz Int / Dpto / Lote Zona (ver tabla N° 3)

Indique el número Tipo Nombre
Tipo Nombre
de teléfono.
Consigne su domicilio.
Vea las tablas 2 y 3.
Referencias
De considerarlo
necesario, indique
una referencia para
ubicar el domicilio. Departamento Provincia Distrito

DOMICILIO DEL TITULAR

Datos del Titular

Apellidos y Nombres

Firma Consigne los datos del

titular y su firma.

TABLAS

Tabla N ° 2 Tabla N ° 3 Tabla N ° 3

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO TIP O DE VIA TIP O DE ZONA

Código Descripción Código Descripción Código Descripción

1 DNI o LE 05 Alameda 05 Asentamiento humano

2 Carné de Fuerzas Policiales 01 Avenida 10 Caserío
3 Carné de Fuerzas Armadas 11 Blck 04 Conjunto habitacional
4 Carné de Extranjería 03 Calle 06 Cooperativa
7 Pasaporte 10 Carretera 11 Fundo
8 Documento provisional de identidad 02 Jirón 09 Grupo
13 Trabajador menor de edad 06 Malecón 02 Pueblo Joven
07 Ovalo 07 Residencial
08 Parque 03 Unidad vecinal
04 Pasaje 01 Urbanización
09 Plaza 08 Zona industrial