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Señores
OROCOM SAC

Av. Manuel Olguín 373 – Edificio El Qubo Of 503 Surco

Presente. -

Atención: Area HSE – OROCOM SAC

Asunto: INFORME SSTMA DEL SISTEMA DE TRANSPORTE DE MATERIALES

De nuestra consideración:

Por medio del presente documento, nosotros XXXXXXXXXXXXXXXXXX, con RUC N°

XXXXXXXXXXXXXXXX señalando domicilio legal en XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, provincia de
XXXXXXX, Departamento XXXXXXX debidamente representada por el señor XXXXXXXXXXXXXXXXXX,
identificado con DNI XXXXXXX, según facultades que se encuentran inscritas en la Partida N° XXXXXXX
del Registro de Personas Jurídicas de Lima; encargados de ejecutar los servicios de Implementación en
Nodos de Comunicaciones - Obra civil, energía AC, DC, climatización, Networking & sistemas de
seguridad en el Proyecto de Instalación de Banda Ancha para la Conectividad Integral y Desarrollo
Social de las regiones Junín, Puno, Moquegua y Tacna, en el marco del contrato de servicios celebrado
con su empresa: declaramos bajo juramento lo siguiente:

Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de Seguridad y

Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos asociados al contrato de servicios
por parte de nuestro personal. Por lo cual presentamos el siguiente informe donde evidenciamos que las
actividades conexas referidas al transporte de materiales, equipos y/o agregados de obra para el nodo
denominado XXXXXXXXXXXXXX se vienen desarrollando en estricto cumplimiento de las normas de
seguridad y salud en el trabajo, tanto para la prevención en materia SST como para la respuesta a
emergencias. Así mismo hemos verificado y comprobado que los trabajadores (propios y terceros)
encargados de realizar los trabajos asignados tienen la experiencia y los conocimientos necesarios para
ejecutar las diferentes tareas asociadas a este.

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto, asumimos la

responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las declaraciones
expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de XXXXXXXX el XX de XXXXXXXX de 2020.

Atentamente,

_________________________ __________________________
Nombre: Nombre:
Representante Legal Residente o Supervisor
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I. UBICACIÓN DEL NODO

Nombre del nodo JU_A_1079_JARPA

Departamento JUNIN

Provincia HUANCAYO

Distrito JARPA

Mapa de la Ruta del

Sistema de Transporte.

II. LISTADO DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA ACTIVIDAD:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI

PREVENCIONISTA SST
OPERARIO DE WINCHE 01
OPERARIO DE WINCHE 02
AYUDANTE 01
AYUDANTE 02
AYUDANTE 03
AYUDANTE 04
AYUDANTE 05
AYUDANTE 06
AYUDANTE 07
AYUDANTE 08
AYUDANTE 09
AYUDANTE 10
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III. PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO DEL SISTEMA DE TRANSPORTE

N PASO
EXPLICACIÓN (CÓMO)
O (QUÉ)
1

IV. REGISTRO DE INSPECCIÓN SST DEL SISTEMA DE TRANSPORTE

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1 PERSONAL CON EPPS

2 SEÑALIZACION DEL SISTEMA DE TRANSPORTE

3 EQUIPOS MECANICOS O SISTEMAS DE TRANSPORTE

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4 PUNTOS DE ANCLAJE O ESLINGAS DE TRINCADO DE LA CARGA

5 RAMPAS DE ENTREGA Y/O RECEPCIÓN DE MATERIALES

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6 OTROS

V. RESTRICCIONES PARA EL SISTEMA DE TRANSPORTE

- Queda prohibido trabajar bajo la influencia de alcohol, consumo de medicamentos u

otras condiciones que afecten el normal desempeño del trabajador.
- Queda prohibido efectuar trabajos en ausencia de luz natural, el horario de trabajo está
comprendido entre las 07:00 a 16:00 horas.
- Está prohibido efectuar trabajo en presencia de condiciones climáticas adversas
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(neblina, vientos fuertes, lluvias, granizadas, tormentas eléctricas, otros).

- Está prohibido realizar las actividades sin contar con los permisos y formatos
establecidos aplicables.

VI. REGISTRO DE CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL

- Se adjunta el certificado de capacitación SST del personal en el procedimiento escrito de

trabajo seguro y procedimiento de respuesta a emergencias en el sistema de transporte
de materiales, equipos y/o agregados a obra.

ANEXO 01: REGISTRO DE CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO

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