9

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7
6
5
4
3
2
1

10
ITEM
TRABAJADOR
EMPRESA EJECUTORA

RESPONSABLE DE ENTREGA:

Casco de Seguridad
colocar logo de la empresa ejecutora

Corttabiento (Gorro legionario) DE LA CABEZA

Barbiquejo

Zapato de seguridad con punta

acero
PIES

Zapato de seguridad dieléctrico

DE LOS

con punta baquelita

Protector respiratorio para polvo

Respirador de media cara

flitros para particulas, gases y/o

RESPIRATORIA

vapores orgánicos

Lentes de Seguridad luna clara

Lentes de Seguridad luna oscura

Protector facial
DE OJOS Y CARA

Careta de soldador
RUC

Guantes de badana

Guantes multiflex

Sobreguantes talla 9
DE
MANOS

Guantes dieléctricos talla 8

Guantes de algodón
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Guantes de Látex o Neoprene

Tapones auditivos

Orejeras
DE OIDOS

Línea de anclaje con absorvedor

de impacto y doble gancho

Arnés de Seguridad c/4 anillos

Línea de posicionamiento
DIRECCIÓN

DEL CUERPO

Cinturón Portaherramientas o bolsa

de lona
FIRMA
REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Polo

Chaleco con cintas reflectivas

Camisa
ROPA DE TRABAJO

Casaca
Otros

FECHA
Version: 02

FIRMA DEL
TRABAJADOR
Fecha: 15/12/2020
Código: ORO-FT-007

N° DE TRABAJADORES: