FICHA DE INGRESO

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CARGO CODIGO CUM FECHA DE INGRESO

Esta solicitud debe ser llenada personalmente por el interesado con letra imprenta:

DATOS PERSONALES

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres:

Domicilio: Urb./Sector/AA.HH.: Telf. Fijo:

No Celular:

Departamento: Provincia: Distrito:

Edad: Talla Polo Sexo Estado Civil:

XS S M L XL XXL F M Nacionalidad:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Ocupación: Correo Electrónico:

Tipo de documento: No de documento: Actualmente afiliado a una AFP: SI NO

INTEGRA PRIMA PROFUTURO HABITAT

Actualmente afiliado a la ONP: SI NO Tipo de comisión de la AFP elegida: FLUJO MIXTA

Indique la entidad bancaria de su elección para el pago de sus haberes:

Indique el No de cuenta bancaria:

Indique el No de código de cuenta interbancaria:

CERTIFICADO DE RENTA DE QUINTA CATEGORIA

1. Indique si entregó el certificado de 5ta categoría de su anterior empleador para poder hacer la retención de dicho
impuesto, según ley en el presente año:

SI ENTREGUE ( ) NO ENTREGUE ( )

2.- Indique si percibe renta de quinta categoría en otro empleador: SI ( ) NO ( )

*Si su respuesta es SI, indicar monto percibido mensualmente en su otro empleador:

Indique si tiene familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad SI NO
trabajando en CISESA
*Si su respuesta es SI, indicar el o los nombre(s) de su(s) familiar(es): ________________________________________

NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Desde Hasta Grado/Título
Estudios realizados Centro de Estudios Mes/Año Mes/Año obtenido
Secundaria

Educación Técnica*

Instituto Superior*

Educación Universitaria*

* Solo llenar la información si se tiene el documento que sustente el nivel de estudios.

 EXPERIENCIA PROFESIONAL

Empresa Desde Mes/Año Hasta Mes/Año Cargo Sueldo Motivo retiro

DERECHOHABIENTES

Fecha de
Datos: Nombre y Apellidos Nacimiento ¿Dónde Trabaja? Ocupación ¿Vive contigo?
Cónyuge /
SI NO
Conviviente
HIJOS

Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Edad Sexo ¿Vive contigo?

SI NO
SI NO
SI NO

EN CASO DE EMERGENCIA

Nombre del contacto No de Documento Teléfono Fijo Teléfono celular

Dibuje el croquis de cómo llegar a su domicilio, indicando alguna referencia; calles principales, etc.

NOTA. - El trabajador está obligado a informar a Recursos Humanos, sobre cualquier cambio y/o actualización de la
información declarada.

EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARACTER DE DECLARACIÓN JURADA, LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERACES Y SE
SUSTENTAN EN LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA OPORTUNAMENTE CON LA FINALIDAD DE SER ANEXADA A MI LEGAJO
PERSONAL.

EL (LA) DECLARANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL QUE SE PUEDA DERIVAR, EN CASO CONSIGNE
INFORMACIÓN FALSA O INEXACTA.

Fecha: _____/______/_________.

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Huella Firma