Protocolo Nal Hodgkin 2016

República de Colombia
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE
HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA
PEDIÁTRICA
P R O T O C O L O D E T R A T A M I E N T O
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA NIÑOS Y

ADOLESCENTES CON
ENFERMEDAD DE HODGKIN
EN TODOS LOS ESTADOS
EH ACHOP -2016
Colombia marzo de 2016
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PEDIÁTRICA
TABLA DE CONTENIDOS
Miembros de la clínica de oncología

pediátrica
Miembros del comité de elaboración del
protocolo
Justificación
Objetivos
Población de impacto
Antecedentes
Evaluación Inical
Anexar número de filas necesarias
2
PEDIÁTRICA
JUNTA DIRECTIVA DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE HEMATOLOGÍA
Y ONCOLOGIA PEDIATRICA
Dr. Amaranto Suárez Mattos.

Oncólogo Pediatra.
Instituto Nacional de Cancerología.
Dirección: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatría)
Teléfonos: 3342477
Correo electrónico: asuarez@cancer.gov.co
Dr. Mauricio Chaparro

Hemato-Oncologo Pediatra
Fundación Hospital de la Misericordia HOMI
Dirección: AV CARACAS 1 -13
Telefono: (571)3811970
Correo electrónico: mauricio_chaparro@hotmail.com
Dr. John Lopera Marín.

Oncólogo Pediatra.
Instituto Nacional de Cancerología.
Dirección: Av 1 No. 9-85 (5 piso- pediatría)
Teléfonos: 3342477
Correo electrónico: loperamarin@yahoo.com
Dr. Edgar Vladimir Cabrera Bernal

Telefono: (571)3811970
Correo electrónico: edgarcabrerabernal@gmail.com
Dr. Agustin Dario Contreras Acosta

Telefono: (571)3811970
Correo electrónico: acontrerasa1@gmail.com
Dra. Leyla Martinez

Oncologa Pediatra
3
PEDIÁTRICA
Clinica de Colsubsidio
Dirección: Calle 67 No. P10R-O
67T O C O L O D E T R A T A M I E N T O
Telefono: 7450999
Correo electrónico: leila-martinez@hotmail.com
Dr. Carlos Alberto Pardo González

Telefono: (571)3811970
Correo electrónico: cpardogonzalez@gmail.com
RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE

TRATAMIENTO EN COLOMBIA
Coordinador del Protocolo Dra Isabel Cristina Sarmiento Urbina

Especialidad. Oncohematologa Pediatra
Institución donde labora. Fundación Hospital la Misericordia
Dirección: Avenida Caracas 1-13
Teléfonos: 3811970
Correo electrónico: isarmientou@fundacionhomi.org.co
Dra. Lyda Amparo Rengifo Agudelo

Hematóloga Pediatra
Hospital Universitario- Fundación Cardio infantil-Instituto de Cardiología
Dirección : Calle 163ª #13B – 60 Bogota D.C.
Teléfonos: 6672727
Correo electrónico: lyrengifo2010@yahoo.es
Nombre: Dr. Cesar Montaño

Especialidad. Hemato oncologo Pediatra
Institución donde labora. Clinica Comfamiliar
Dirección: Avenida circunvalar 3-01
Teléfonos: 3135600
Correo electrónico: cmontano@hemofilia.com.co
Nombre: Dra. María Adelaida Aristizabal

Especialidad. Hematooncologa pediatra
Institución donde labora. Universidad de Antioquia
Correo electrónico: maristiz@epm.net.co
4
PEDIÁTRICA
Nombre: Dra. Ximena Castro
Especialidad. Oncologa Pediatra
Institución donde labora. Centro Médico Imbanaco
Dirección: Cra. 38a #12c109, Cali, Valle del Cauca
Teléfonos: 6821000
Correo electrónico: ximecastrog@yahoo.com
ASESOR EXPERTO
Dr Scott C. Howard
Profesor de la Universidad de Menfis
Jefe de Word Child Cancer USA
Correo electrónico Scotth1375@gmail.com
Este protocolo de tratamiento es una adaptación a las condiciones asistenciales de nuestro

país y está basado en la propuesta de la colaboración con la Asociación de Hemato
Oncología Pediátrica de Centro América AHOPCA y St Jude Children´s Research Hospital
5
PEDIÁTRICA
JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO
Establecer y unificar un manejo organizado de los aspectos clínicos, diagnóstico, de

tratamiento y seguimiento del niño con Enfermedad de Hodgkin (EH); basados en la
evidencia científica y en las condiciones del Sistema General de Seguridad social en Salud
de Colombia.
Este protocolo de tratamiento es una adaptación a las condiciones asistenciales de nuestro

país y está basado en la propuesta de la colaboración con la Asociación de Hemato
Oncología Pediátrica de Centro América AHOPCA y St Jude Children´s Research Hospital
Los protocolos de tratamiento, serán una herramienta de consulta para la toma de

decisiones en el manejo de los pacientes menores de 18 años con patologías hematológicas
y con cáncer en el país. Así mismo, permitirá a la Asociación Colombiana de Hematología
y Oncología Pediátrica cumplir con una necesidad normativa impuesta en la Ley 1388 “Por
el derecho a la vida del niño con cáncer”.
6
PEDIÁTRICA
OBJETIVOS GENERALES
1. Limitar las variaciones de la práctica clínica que puedan afectar la calidad de la

atención del niño con cáncer.
2. Eliminar o reducir los costos innecesarios derivados de la variabilidad de la

atención.
3. Mejorar el acceso a los tratamientos basados en evidencia científica
OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Estudiar y comparar las características clínicas de los niños con diagnóstico de

Linfoma de Hodgkin clásico (LHC) y sus subtipos rico en linfocitos, esclerosis
nodular, celularidad mixta y depleción linfocitaria y Linfoma de Hodgkin con
predominio linfocítico nodular (LHPLN) de Colombia
b) Documentar la tasa de curación de los pacientes con esta enfermedad según una
terapia adaptada al riesgo del paciente, disminuyendo la intensidad del tratamiento
mediante una adecuada estadificación en grupos de riesgo en base de los grupos
pronósticos y la evaluación precoz de la respuesta por métodos accesibles a todos
los centros del país.
c) Evaluar la efectividad terapéutica del régimen ABVD X 4 ciclos sin radioterapia en

pacientes dentro del grupo de riesgo favorable que logren la remisión completa
(RC) al finalizar el cuarto ciclo. La radioterapia quedará reservada para pacientes
con remisión parcial (RP) a una dosis de 20 Gy sobre las áreas ganglionares
residuales.
d) Evaluar la efectividad terapéutica del régimen ABVD X 6 sin radioterapia en

pacientes dentro del grupo de riesgo intermedio que logren la RC al segundo ciclo.
La radioterapia quedará reservada para pacientes con RP a una dosis de 20 Gy sobre
las áreas residuales y áreas voluminosas (bulky) al diagnóstico.
e) Evaluar la efectividad del régimen OEPA X 2 + COPDAC X 4 para pacientes

dentro del grupo de alto riesgo más radioterapia a 20 Gy sobre áreas involucradas al
7
PEDIÁTRICA
diagnóstico para aquellos que logra la RC luego de 2 OEPA y a 25 Gy para aquellos
que logren sólo RP.
f) Documentar la toxicidad aguda y a distancia producida a causa del tratamiento.
g) Determinar las tasas de remisión completa, remisión parcial, enfermedad progresiva

o enfermedad estable en todos los grupos de pacientes.
h) Determinar la tasa de recaída.
i) Evaluar la incidencia de segundas neoplasias.
POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO.
La población a quien se aplicara el protocolo de tratamiento son niños de ambos sexos

menores de 18 años de edad con diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin.
INSTITUCION QUE ELABORA EL PROTOCOLO.
Asociación Colombiana de Hemato-Oncología Pediátrica.
8
PEDIÁTRICA
INTRODUCCION
La Enfermedad de Hodgkin (EH) ha demostrado ser altamente respondedora a los

tratamientos obteniéndose resultados de curación en más del 90% de los niños. Si bien la
biología de la enfermedad es comparable a la del adulto, el tratamiento de la enfermedad en
niños es diferente, para evitar los efectos indeseables de la quimioterapia y radioterapia
principalmente.
Actualmente se usan esquemas diseñados según el riesgo determinado para cada grupo de
pacientes, teniendo en cuenta los factores pronósticos conocidos tales como la enfermedad
bulky, síntomas B y grado de extensión de la enfermedad.
Los pacientes con estados tempranos pueden obtener iguales resultados omitiendo la
radioterapia y utilizando esquemas de poliquimioterapia únicamente. Sin embargo los
estados avanzados de la enfermedad o con factores pronósticos adversos, deberán utilizar
esquemas de combinación de quimioterapia y radioterapia.
La respuesta a la quimioterapia inicial ha sido otro factor a tener en cuenta en la evolución

de los pacientes y en la necesidad de intensificar o no el tratamiento. Si bien los grupos
americanos han realizado estudios randomizados donde se busca demostrar que a los
pacientes con Respuesta Completa (RC) al final del tratamiento, dependiendo del estado,
deben ser observados, continúan apoyando el valor de la terapia combinada usando bajas
dosis de radioterapia y quimioterapia con multiagentes para dar una mejor sobrevida sobre
todo en pacientes de alto riesgo donde los intentos por prescindir de la radioterapia se ha
acompañado de una menor sobrevida libre de eventos.
El grupo de Stanford/Dana Farber/St jude redefinieron sus protocolos adaptados al riesgo

en tres grupos, estableciendo así la terapia adaptada al riesgo del paciente, fundamental a la
hora de analizar resultados. Para incluir a los pacientes en el grupo de riesgo favorable las
condiciones son: estados I-IIA con masa mediastinal con relación M/T <1/3 y <4 regiones
nodales involucradas, sin masa bulky nodal. El grupo intermedio incluye a estados I-IIA
con masa mediastinal con relación M/T ≥ 1/3, masa voluminosa (bulky) nodal y ≥4 áreas
nodales involucradas, estadios IIIA. Alto riesgo es reservado para pacientes con estado IIB,
IIIB, y IV. Será esta definición de grupos de riesgo la que adoptará la ACHOP en el
presente protocolo.
El esquema ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina) ha sido

empleado con excelentes resultados en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin tanto en
niños como en adultos y se ha constituido en un estándar en el tratamiento.
9
PEDIÁTRICA
Sin embargo la experienciaP R en

O Tpacientes
O C O L de
O alto
D E riesgo
T R Atratados
T A M I con
E N tratamiento
T O combinado
con ABVD como esquema de poliquimioterapia más radioterapia, determina la necesidad
de un régimen alternativo que disminuya las frecuentes recaídas en este particular grupo de
pacientes. En el estudio alemán GPOH-HD 2002 se realizó una estratificación por género,
así los niños recibían el esquema OEPA (Vincristina, Etopósido, Prednisona, Adriamicina)
- COPDAC (Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona, Dacarbazina ) en lugar del esquema
OP(procarbazina)PA-COPP(procarbazina) destinado a las niñas debido a la infertilidad
masculina de la procarbazina con las dosis acumulativas. Reemplazándose en primer lugar
la procarbazina por el etopósido a una dosis de 1250 mg/m2 (lejos de la dosis
leucemogénica de 2000 mg/m2 de etopósido), y en segundo lugar por la dacarbazina que ha
demostrado en los estudos tempranos en EH sobre respuesta con una sola droga una tasa de
respuesta objetiva similar a la de la procarbazina con una mucho menor probabilidad de
azoospermia permanente. Así los resultados fueron semejantes en niñas y niños
pertenecientes al grupo de alto riesgo con una sobrevida libre de progresión y una sobrevida
libre de eventos a cinco años para pacientes de alto riesgo del 87,4% +/- 2,2 y 86,9 % +/-
2,3 respectivamente. Estos resultados, así como la imposibilidad de conseguir procarbazina
en nuestro país, la tendencia mundial a abandonar esquemas con procarbazina en primera
línea en niños por la infertilidad que conlleva, la presencia de esta droga en el esquema
alternativo al ABVD como es el esquema BEACOPP (que además implica un alto costo de
curación en pediatría por la toxicidad aguda y tardía), la presencia de mostazas
nitrogenadas en el esquema STANFORD que no ha demostrado ser superior al ABVD en
pacientes de alto riesgo, nos han conducido a proponer el esquema OEPA-COPDAC para
nuestros pacientes con EH y alto riesgo.
ANTECEDENTES
En el Hospital de niños de Filadelfia, 40 pacientes recibieron COPP + baja dosis de

radioterapia (LDRt) entre los años 1977-84, la sobrevida libre de eventos a 10 años fue del
67%. La administración del régimen híbrido COPP/ABV en una población piloto pediátrica
fue realizada en la citada institución. 17 pacientes (Estado I = 5; II =7; III = 2; IV = 3)
fueron tratados con este esquema seguido de radioterapia a baja dosis sobre áreas
inicialmente comprometidas (IFRT). 7 pacientes tenían síntomas “B” y 5 pacientes tenían
masa mediastinal voluminosa (>1/3 del diámetro torácico). Todos los pacientes alcanzaron
la remisión completa (RC) antes de iniciar la radioterapia, y todos están actualmente libres
de enfermedad.
10
PEDIÁTRICA
En 1982, el grupo francésPRO T O Cun

inició OL O D EdeTenfermedad
estudio RATAMIE deNHodgkin
T O en niños que
utilizaba la estadificación clínica y la modalidad de tratamiento combinada. La
quimioterapia utilizada fue ABVD o MOPP/ABVD. Los pacientes con estados tempranos
favorables (I-II) recibían 4 ciclos de ABVD o 2 ciclos de MOPP y 2 ciclos de ABVD.
Aquellos que alcanzaban una RC o una buena respuesta parcial (RP) recibían 20Gy de
radioterapia sobre las áreas inicialmente comprometidas, excepto los que presentaban
compromiso del cuello superior a quienes no se les administraba radioterapia. Los pacientes
con enfermedad en estado desfavorable recibían 3 ciclos de MOPP y 3 ciclos de ABVD
seguidos de radioterapia de baja dosis en manto, periaórtica y esplénica. Los pacientes con
enfermedad avanzada (estado III y IV) recibían 3 ciclos de MOPP, 3 ciclos de ABVD y
radioterapia de baja intensidad sobre áreas comprometidas inicialmente. El 95% de los
pacientes (227/238) mostraron una buena respuesta a la quimioterapia inicial (173 remisión
completa y 54 buena respuesta parcial). 4% tuvieron regresión menor 70%, mientras que 7
pacientes padecieron recurrencia temprana y parcial de la enfermedad. En los estados I/IIA,
el 97.5 %, lograron RC o bien remisión completa no confirmada (>70% de regresión según
el tamaño de la masa mediastinal). Hubo 29 fallos del tratamiento. La curva de sobrevida
actuarial a los 6 años fue de 89 % para los estados I y II, 82% el estado III, y el 62 % en el
estado IV. Se presentaron 13 recaídas. 29 fallos terapéuticos, 4 fallos iniciales y 25
recaídas. Las trece recaídas ocurrieron dentro del campo de la radioterapia (20Gy), 1 sobre
un área de 40Gy y 1 sobre el margen de un campo mediastínico. Sólo 5 pacientes recayeron
fuera del campo de la radioterapia (3 mediastino, 2 abdomen). No hubo diferencias
significativas entre los regímenes ABVD y MOPP/ABVD para pacientes en estados
precoces favorables aunque el perfil de toxicidad favoreció al ABVD.
El grupo alemán ha llevado a cabo un número de estudios basados en la reducción de las

dosis de radioterapia y quimioterapia para los pacientes con estados favorables. En el
estudio HD-85, los pacientes eran estadificados clínicamente al inicio. Aquellos con
anormalidades en la tomografía computada o la ecografía abdominal y/o presencia de
adenomegalias pulmonares hiliares eran sometidos a laparotomía y esplenectomía. Este
algoritmo de estadificación se basaba en los resultados del estudio HD-82 en el que sólo el
8 % (7/73) de los pacientes con estadificación clínica negativa de abdomen y ganglios
hiliares normales tenían laparotomías que demostraban presencia de enfermedad y ninguno
de los 6 pacientes con enfermedad abdominal tenían compromiso del abdomen inferior. Los
pacientes con estado IA/B y IIA recibían 2 ciclos de OPPA (vincristina, prednisona,
procarbazina y adriamicina) seguidos de 35 Gy sobre las áreas comprometidas. Los
pacientes con estados IIB y IIIA recibían 2 OPPA y 2 COPP (ciclofosfamida, vincristina,
prednisona y procarbazina) mas 30 Gy de radioterapia sobre las áreas comprometidas. Los
pacientes con estados IIIB y IV recibían 2 OPPA y 4 COPP seguidos de 25 Gy de
radioterapia sobre áreas comprometidas. La sobrevida libre de eventos para los estados IA,
B y IIA fue de 85 %, siendo la sobrevida global del 100 %. En el estudio HD-87 un nuevo
régimen OEPA (vincristina, etopósido, prednisona y adriamicina) más radioterapia (25 Gy
11
PEDIÁTRICA
PRO
sobre áreas comprometidas) fueTevaluado
OCOLO en D
26Epacientes.
TRATA LaMsobrevida
I E N T Olibre
de eventos fue
en este caso de 95%.
La SIOP elaboró estudio piloto para estados avanzados de enfermedad de Hodgkin: OPPA
+ COPP + 20 Gy sobre las áreas comprometidas y 36 Gy sobre la masa residual. Sesenta y
cinco pacientes se enrolaron desde septiembre de 1990. La sobrevida libre de eventos fue
del 85%. Cincuenta de los 57 pacientes que completaron la quimioterapia lograron RC y
recibieron sólo 20 Gy de irradiación.
El Protocolo CCG 5942 comparó en forma randomizada la administración o no de

radioterapia en bajas dosis en los campos inicialmente comprometidos en todos los
pacientes con estados I a III que alcanzaban RC luego de 4 a 6 ciclos de quimioterapia del
régimen “híbrido” COPP-ABV. La sobrevida libre de eventos en aquellos pacientes que
recibieron radioterapia en bajas dosis en los campos inicialmente comprometidos cuando
alcanzan RC con quimioterapia fue significativamente superior a 4 años respecto a aquellos
que no recibieron radioterapia por lo que la randomización finalizó precozmente. Pero en el
seguimiento a largo plazo de estos pacientes no se observó diferencia entre los dos grupos
en la sobrevida global. Dentro del subgrupo de pacientes con esclerosis nodular (EN), los
síntomas B, el número de áreas comprometidas o la enfermedad voluminosa son factores
pronósticos importantes.
En estos casos la radioterapia en bajas dosis en los campos inicialmente comprometidos

luego de alcanzada la RC con quimioterapia mejora significativa la sobreviva libre de
enfermedad. Si bien la sobreviva global no disminuye significativamente, hace falta un
seguimiento a largo plazo para evaluar este impacto y en la toxicidad a largo plazo ya que
la sobrevida libre de eventos no debería ser la única variable para definir conducta.
El grupo POG (EE.UU) trato 62 pacientes con enfermedad de Hodgkin avanzada en base a
8 ciclos de MOPP y ABVD alternantes seguidos de radioterapia de baja dosis sobre las
áreas comprometidas. Al final de la quimioterapia, 54/62 (87%) pacientes estaban en RC
La sobrevida libre de eventos a los 3 años fue del 77%. Las recaídas ocurrieron en 4/7
estados IIB y III y en 9/25 pacientes con estado IV. POG actualmente randomiza pacientes
entre la modalidad combinada de tratamiento y quimioterapia exclusiva.
En el Dana Farber se trataron 43 niños con estado IV con MOPP +/- radioterapia. La
sobrevida libre de progresión a los 7 años fue del 69%. Existen algunos reportes al respecto
del tratamiento de la enfermedad de Hodgkin con quimioterapia exclusivamente. Eckert
trató 53 niños con MOPP (n = 47) o CHLVPP (n = 6). Hubo 4 eventos entre los 38
pacientes con estado I-II (2 muertes debido a GVH postransfusional, una muerte en
inducción y una recaída). La mayoría de los pacientes recibieron 6 cursos de quimioterapia,
si bien unos pocos recibieron menos. Quince pacientes con estado III-IV recibieron 6 ciclos
12
PEDIÁTRICA
de quimioterapia. Hubo un fallo de inducción; los restantes 14 pacientes alcanzaron RC y
ninguno recayó. Eckert luego trató 25 pacientes con EVAP/ABV. EVAP consistió en
vinblastina 4 mg/m2, Ara-c 3 g/m2, VP-16 120 mg/m2 y CDDP 40 mg/m2 los días 1 y 8
(ciclo de 28 días). Cuatro pacientes con enfermedad microscópica después de la biopsia
recibieron 3 ciclos de EVAP/ABV. Todos permanecen en remisión completa entre 31 y 46
meses después del diagnóstico. 20 pacientes con enfermedad macroscópica recibieron 2
ciclos de EVAP y luego fueron re-estadificados. 12 pacientes alcanzaron RC y un paciente
no fue evaluable. Los pacientes luego recibieron 2-4 ciclos EVAP/ABV. Con una mediana
de seguimiento de 37 meses, la sobrevida global era del 100 % y la sobrevida libre de
enfermedad era del 79 %. En Amsterdam (Holanda) Behrendt y colaboradores trataron 17
niños con enfermedad de Hodgkin con 6 ciclos de ABVD sin radioterapia entre los años
1984- 1987. Se alcanzó la remisión en todos los casos. Con una mediana de seguimiento de
73,5 meses, 5 pacientes recayeron. En 12 pacientes con estados localizados (III) hubo 2
recaídas, mientras que de 5 pacientes con estados avanzados de la enfermedad (III-IV), lo
hicieron 3. Todos pudieron rescatarse con quimioterapia y radioterapia y todos están vivos
excepto uno que falleció de mielodisplasia. Yaniv y colaboradores trataron 46 pacientes
entre 4 y 18 años con estados localizados de enfermedad de Hodgkin (I-II), con 4-6 ciclos
de COPP y ABVD alternantes entre los años1982 y 1984. Se administró radioterapia
solamente a los pacientes que presentaron mediastino “bulky”. El 93 % alcanzó la remisión
completa (43/47). 36 pacientes recibieron quimioterapia exclusivamente. 10 recibieron la
modalidad combinada. 15 niños completaron su tratamiento con 4 ciclos. Con una mediana
de seguimiento de 5,5 años, la sobrevida libre de enfermedad fue del 87% y la sobrevida
global fue del 98%. El Grupo Argentino para el Tratamiento de la Leucemia Aguda
(GATLA), diseñó protocolos para el tratamiento de enfermedad de Hodgkin en pacientes
adultos y pediátricos, que fueron distribuidos en tres grupos de riesgo que se definían en
base a un score que tenía en cuenta la edad, la presencia de síntomas “B”, el estado clínico
y el número de regiones ganglionares comprometidas. El protocolo 11-HD-86 (n: 249),
incluyó pacientes de grupo favorable (n:78) e intermedio (n: 171). Se evaluó en los
pacientes pediátricos de estado favorable, en forma prospectiva y randomizada, la
efectividad de tres ciclos del régimen CVPP comparado con seis ciclos del mismo esquema
sin radioterapia en ambas ramas. Los pacientes de grupo intermedio recibieron tres ciclos
de CVPP seguidos de radioterapia en las áreas comprometidas (30-40 Gy) y completaban el
tratamiento tres ciclos más de CVPP. Esta rama era comparada en forma randomizada con
el régimen de quimioterapia AOPE que seguía la misma secuencia y radioterapia que la
rama CVPP. Los 8 pacientes de riesgo desfavorable (Protocolo 7-HD-87, n: 43) recibieron
un régimen secuencial CCOP/CAPTe, seguido de radioterapia en áreas comprometidas (30-
40 Gy). Con 60 meses de seguimiento no hubo diferencias entre las ramas del estado
favorable, con una Sobrevida Libre de Eventos (SLE) del 82 %, probando que la
radioterapia y la intensificación del tratamiento de quimioterapia en estados localizados de
la enfermedad de Hodgkin no agregan ventajas terapéuticas. En el grupo intermedio, el
régimen CVPP (SLE: 84%) resultó superior al AOPE (SLE: 68%), sobre todo en los
13
PEDIÁTRICA
pacientes pediátricos, con diferencias significativas (p: 0.015). Con los resultados
preliminares se decidió suspender la randomización, eliminando la rama de 6 CVPP del
grupo favorable y la rama AOPE del grupo intermedio antes del cierre del protocolo. No
hubo diferencias significativas entre los pacientes pediátricos y adultos de los grupos
favorable e intermedio. Los resultados del grupo desfavorable fueron buenos (SLE: 66% a
72 meses). El Hospital Garrahan participó de los protocolos anteriormente citados con 114
pacientes evaluables. Los resultados SLE de los tres grupos pronósticos a 80 meses de
seguimiento fueron similares: el grupo favorable: 83% (9,9) 3/32, el grupo intermedio:
80,6% (5,1) 12/64 y el grupo desfavorable: 82,9% (7,8) 4/24. Para todo el grupo la SLE
(EE) fue: 80,9% (4,5) 19/114; y la Sobrevida Global (SG) (EE) fue: 87,3% (4,37) 10/114.
Además de los buenos resultados, este estudio prueba una vez más la necesidad de adecuar
los tratamientos a los diferentes grupos de riesgo. Desde 1996 a 2000, En el Hospital
Garrahan se empleó el protocolo EH HPG 96 , que utilizaba los mismos criterios del
presente protocolo para la estadificación y el tratamiento, pero usando el régimen de
quimioterapia híbrido COPP-ABV. Con este protocolo, a los 8 años, con una mediana de
seguimiento de 5,5 años, la SLE fue de 0,84 y la SG de 0,90. El Children’s Cancer Study
Group (CCG) y el Grupo de Estudio alemán austriaco para la Enfermedad de Hodgkin
(GPOH HD) usaron la Remisión Completa (RC) al fin de la terapia para randomizar
asignando a los pacientes radiación o no radiación (CCG) o no radioterapia (GPOH HD)
(16-17) La quimioterapia consistía en 4 o 6 ciclos de COPP/ABV intensificando con
arabinósido de citosina y etopósido los estados IV el CCG. Los pacientes no irradiados
tuvieron mayor índice de recaídas (EFS a 3 y =87% versus EFS a 3y =92% en irradiados)
El GPOH HD 95 utilizando OPPA (adriamicina, vincristina, procarbazina , prednisona)
para las niñas y COPP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona, procarbazina) para los
varones de 2 a 6 ciclos y radiación según la respuesta a la quimioterapia. Tuvieron una muy
buena sobrevida global pero la sobrevida libre de eventos (EFS) fue mayor en los pacientes
irradiados. El Pediatric Oncology Group (POG) encontró que la respuesta temprana era
determinante del pronóstico. Pacientes con estados avanzados que lograban RC luego de 8
ciclos de MOPP alterno con ABVD (POG 8725) no obtuvieron beneficio con el agregado
de radioterapia, sin embargo en estudios posteriores se concluyó que la evaluación de la
respuesta luego de 3 o 4 cursos era altamente predictiva de EFS, y no era predictiva cuando
se realizaba al fin de la terapia. El COG en el estudio P9425 busca evaluar la respuesta
temprana en estadios avanzados con la finalidad de limitar la quimioterapia acumulativa y
reforzar la intensidad de dosis en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Luego de
tres ciclos de adriamicina, bleomicina, vincristina, etopósido, prednisona y ciclofosfamida
(ABVE-PC) evalúa con galio y TAC. Se documentó una rápida respuesta temprana (RER)
en 63% de los pacientes que fueron tratados con 21Gy en campos comprometidos (IFRT).
Los respondedores lentos tempranos (SER) recibieron dos ciclos adicionales de
quimioterapia y luego la irradiación. La sobrevida libre de eventos (EFS) a 5años fue 84%
y la Sobrevida global (SG) 95% No hubo diferencias en la evolución de los dos grupos
logrando optimizar una terapia en función del estado clínico del paciente, logrando
14
PEDIÁTRICA
disminuir según la rapidez de respuesta la cantidad de quimioterapia a administrar a fin de
minimizar la morbilidad del tratamiento.
El rol de la radioterapia ha sido controversial debido a las alteraciones músculo

esqueléticas, inhibición del crecimiento, infertilidad y enfermedad coronaria sin embargo
los pacientes tratados con quimioterapia solamente, suelen recaer en los sitios iniciales de la
enfermedad. Eliminar la radioterapia significa aumentar la cantidad de quimioterapia y esta
no esta exenta de efectos tóxicos. El COG ha intentado identificar factores como extensión
de la enfermedad y respuesta al tratamiento quimioterápico inicial para identificar grupos
que puedan beneficiarse con la eliminación de la radioterapia ya que pacientes
quimiosensibles podrían evitar la necesidad de radiación. Una importante cuestión a
responder es la dosis adecuada a administrar y el campo a irradiar y si podría limitarse a la
enfermedad residual o territorio nodal o a los campos inicialmente comprometidos.
El estudio MDH90 de la Sociedad francesa de Oncología Pediátrica trato pacientes con

estados tempranos I y II con 4 ciclos de vinblastina, bleomicina, etopósido, prednisona
(VBVP). Los buenos respondedores reciben 20Gy a campos comprometidos (IFRT) y los
malos respondedores adicionan 2 ciclos de OPPA y luego (IFRT) 20 Gy si son buenos
respondedores en la segunda evaluación o 40Gy si son malos respondedores. La SG a 5
años fue 97.5% y EFS 91.1%.(20) Dado que la enfermedad recae principalmente en campos
inicialmente comprometidos y la posibilidad de circunscribir ganglios comprometidos con
PET y TAC y con la evidencia de que la quimioterapia puede ser efectiva para tratar la
enfermedad microscópica, surge la posibilidad de proponer irradiación solo a los sitios de
ganglios comprometidos (INRT).
ELEGIBILIDAD DE PACIENTES
CRITERIOS DE INCLUSION
§ Edad menor de 18 años al diagnóstico
§ Diagnóstico de enfermedad de Hodgkin confirmado por anatomía patológica y
ausencia de tratamiento previo
§ Consentimiento informado de los padres o encargados del paciente.
§ Ecocardiograma con fracción de acortamiento mayor 28%.
§ Adecuada función renal, salvo aquellos pacientes que presenten compromiso renal
por la enfermedad de Hodgkin
§ Ausencia de embarazo (beta-HCG negativa) en pacientes en edad reproductiva
§ Adecuada función pulmonar con espirometría normal.
§ Determinación clínica y por imágenes de todos los sitios comprometidos por la
enfermedad
15
PEDIÁTRICA
CRITERIOS DE EXCLUSION
§ Cualquier alteración orgánica o en la funcionalidad cardiaca, pulmonar, hepática o

hematológica no causada por la enfermedad de Hodgkin.
§ Alteraciones psiquiátricas que impidan comprender los alcances del tratamiento al
paciente o a sus responsables legales.
§ Imposibilidad de acceder a correcta estatificación clínica o por imágenes
§ Enfermedad concurrente grave.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEFINIR GRUPOS DE RIESGO
• Estados clínicos de la enfermedad de Hodgkin según Clasificación de Ann Arbor

• Presencia o ausencia de síntomas “B”: pérdida de peso mayor de 10% en los seis
meses precedentes sin causa aparente, fiebre de 38°C o más sin explicación y
sudoración nocturna profusa.
• Presencia o ausencia de enfermedad Voluminosa mediastinal: masa mediastinal con
relación M/T>0.33 a nivel de T6. Voluminosa nodal: definido como mayor de 6 cm
en su diámetro transverso más largo.
• Número de áreas ganglionares comprometidas.
El pronóstico está relacionado con la extensión de la enfermedad.
PLAN DIAGNÓSTICO
Estudios al diagnóstico
a. Historia clínica completa documentando la presencia o ausencia de síntomas B

b. Examen físico con medición en cm. de todas las adenopatías
c. Examen de anillo de Waldeyer y documentación por ORL (por imposibilidad de
documentación histológica o por imágenes)
d. Determinación del estadio puberal en niñas y niños (Tanner)
e. Determinación de la menarca.
Estudios de laboratorio
• Hemograma
• Volumen de Sedimentación Globular
• LDH
16
PEDIÁTRICA
• Fosfatasa Alcalina
• Pruebas de funciónP Rhepática
O T O C O L O D E T R A T A M I E N T O
• BUN y Creatinina
• Albúmina
• Acido úrico
• Beta-HCG en pacientes en edad reproductiva
• Biopsia de medula ósea bilateral excepto pacientes de bajo riesgo ( grupo
terapéutico 1 )
• Ferritina
• Valoración cardiológica con Ecocardiograma
• Determinación de T3, T4, T4 libre , TSH, Anticuerpos antitiroideos
• Determinación de Hormona Luteinizante (HL). Foliculoestimulante (FSH),
testosterona, estradiol, hormona antimulleriana, inhibina B
• Dosificación de Inmunoglobulinas G, M, A
• Serología para Citomegalovirus, HIV, Varicela, Adenovirus, Hepatitis A, B y C,
Epstein-Barr Virus
• Espermograma (criopreservación de semen) estudio opcional con consentimiento
informado adicional.
• Espirometría
• Estudios funcionales respiratorios: (más de 5 años) Capacidad Vital Forzada (FVC),
Capacidad Pulmonar Total (TLC), Capacidad Residual Funcional (FRC),
Capacidad de Difusión del Monóxido de Carbono (DLCO) corregida para Hb,
Volumen Residual (RV) y Flujos Pico Inspiratorio y Espiratorio (PIF, PEF). Flujos
y volúmenes se expresarán en porcentajes del promedio normal para la edad.
Estudios de imágenes
• Radiografía de Tórax AP y lateral

• Ecografía tiroidea (según indicación o no de los endocrinólogos infantiles locales
que se harán cargo del seguimiento del paciente).
Para estatificar se utilizarán alguna de estas tres opciones con el fin que todos los centros
del país puedan participar. Los resultados se analizarán por separado (TAC, TAC y Galio o
PET/TC). Una vez estatificado con una de estas tres modalidades, la valoración de la
evolución del paciente se deberá realizar por el mismo método utilizado al diagnóstico:
• TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis

• TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis y gammagrafía con galio
• PET/TC
17
PEDIÁTRICA
P R O Tabdomen,
La realización de RNM cuello, OCOLO D EesTopcional
pelvis R A T A (y
M en
I Ecombinación
N T O con TAC de
tórax disminuiría la radiación que recibiría el paciente en los estudios diagnósticos) y la
gammagrafía ósea está indicado si hay dolor o aumento de fosfatasa alcalina.
Estudios invasivos
• Laparoscopía: Sólo en casos raros que no esté claro por imágenes y no puedan
realizar PET
• Ovariopexia: Si deben ser irradiados por compromiso de región iliaca, con dosis
mayores a 5Gy
Procedimientos opcionales
• Criopreservación de semen
• Conservación de tejido ovárico o criopreservación de óvulos
ESTADOS CLINICOS
La TAC (REALIZADA DE MANERA ESTANDARIZADA) determinará los territorios

ganglionares comprometidos los que se medirán en cm. para asegurar una correcta
definición de respuesta luego del tratamiento. Deberá realizarse con contraste oral y
endovenoso debiendo abarcar, desde anillo de Waldeyer hasta la pelvis (incluida). El
contraste endovenoso se hará por el Peso del paciente siendo 1,5 a 2ml/Kg.
El compromiso ganglionar se define:

Menores de 1cm: no involucrados
Entre 1cm y 2cm: cuando este ganglio se encuentra alejado de la localización primaria y
debe definir estado deberá ser biopsiado si no se cuenta con Galio o PET-TC, al igual que
los mayores de 2cm.
Aquellos que cuentan con Galio, el razonamiento es similar para PET-TC
En caso de poder contar con la realización de PET TC se deberá tener en cuenta lo

siguiente:
18
PEDIÁTRICA
Ganglios (aquellos que realizan PET)
Menores de 1cm: Se consideraran no involucrados independientemente del resultado del
PET.
Mayores de 2cm: Se consideraran involucrados si el PET es positivo ( +).
Si el PET es negativo (-) en un ganglio alejado de la localización, siendo el resto positivo,

este deberá ser biopsiado si define estado.
Entre 1 y 2cm: Si el PET TC es positivo (+) se considera involucrado Si el PET TC es

negativo (-) se considera no involucrado
Si es dudoso o no se cuenta con PET: Biopsia
Estados clínicos:
Anillo de Waldeyer: Definido por ORL, la biopsia es riesgosa y el PET no es útil.
Enfermedad Extranodal
Pleura: Se considera comprometida si la lesión invade la pared torácica y/o derrame

pleural sin otra causa con nodularidad de la pleura.
Pericardio: Se considera comprometido si el área se encuentra en contacto con la

superficie del corazón más allá de área valvular y/o derrame pericárdico con nodularidad
del pericardio.
La existencia de derrame pleural y/o pericardio sin estas características determina que no
existe compromiso pleural y/o pericárdico.
Pulmón: Involucrado si hay más de 3 lesiones nodulares, si una lesión nodular tiene mas de
10mm o si el PET es positivo (+) con nódulo menor de 10mm. Si PET + sin imagen no se
considera estadio IV por tener mejor pronóstico.
E lesión: perihiliar con adenomegalia homolateral.
El compromiso pulmonar documentado por imágenes y en ausencia de otras causas no

requiere confirmación por biopsia.
Hígado y Bazo:
Si ambos órganos están comprometidos se considera: Estado IV

Bazo positivo (+ ) sin otra localización, se considera : Estado I
19
PEDIÁTRICA
Si el agrandamiento hepático o esplénico es escaso no están involucrados si no se
acompaña de cambios enPlas RO T O C O L O D E T R A T A M I E N T O
imágenes
Los cambios focales en hígado y bazo con sospecha de tumor por ecografía es positivo (+)
independiente del PET
Si las imágenes son dudosas y el PET positivo (+) se considera involucrado y si el PET es
negativo (-) se considera no comprometido.
Imágenes dudosas en hígado PET negativas se sugiere biopsia.
Hueso:
Se considera positivo por confirmación histológica o TAC con ventana ósea. Gamagrafía
óseo positivo (+) es involucrado si tiene PET( +) o RMN u otra imagen positiva (+).
RMN + con compromiso de partes blandas se considera involucrado.
Médula Ósea:
Deberá confirmarse el compromiso por biopsia bilateral, es mandatario en los grupos de
riesgo intermedio y alto.
E Lesión: se consideran los siguientes cuando el compromiso es por contigüidad y no por

vía hematógena, en cuyo caso se considerará estado IV
• Pleura
• Pericardio
• Pulmón (Hiliar)
• Intestino
• Hueso
El compromiso mediastinal voluminoso se certificara con radiografía de tórax, en posición

de pie, en inspiración profunda. La masa mediastinal voluminosa será considerada cuando
su ancho máximo sea igual o superior al tercio del diámetro interno transversal del tórax a
nivel T5/T6.
ESTADIFICACIÓN
Se usará la clasificación de Ann Arbor, además se realizará una clasificación en A o B de

acuerdo a la presencia de síntomas o no al diagnóstico.
20
PEDIÁTRICA
PR
Estado I: Compromiso de OTOC
1 región O L O oDde
linfática E 1 Tórgano
R A T oAsitio
M I Eextralinfático.
N T O
Estado II: Compromiso de 2 o más regiones linfáticas en el mismo lado del diafragma o
compromiso localizado de 1 órgano o sitio extralinfático y 1 o más regiones linfáticas del
mismo lado del diafragma.
Estado III: Compromiso de regiones linfáticas en ambos lados del diafragma, los cuales
pueden acompañarse de afección del bazo o compromiso localizado de 1 órgano o sitio
extralinfático o ambos (bazo + órgano extralinfático).
Estado IV: Enfermedad difusa o diseminada de 1 o más órganos o tejidos extralinfáticos

con o sin compromiso de ganglios linfáticos.(medula ósea, pulmón, hígado, etc.)
El tratamiento de la enfermedad va a depender del estado y de la presencia de síntomas (A

o B). Basado en esto, se establecerán tres grupos principales de tratamiento (1, 2 y3)
Grupo I o de Bajo Riesgo: Enfermedad en estados IA , II A supradiafragmático sin

compromiso mediastínico o con relación M/T<0.33, sin compromiso de nódulos
pulmonares y con < 4 sitios ganglionares de enfermedad, o los pacientes con estado IA, IIA
infradiafragmático con <4 sitios ganglionares de enfermedad; ninguno debe de tener
Enfermedad voluminosa ganglionar (definido como mayor de 6 cm en su diámetro
transverso mas largo. ) Estos pacientes recibirán el esquema TERAPEUTICO 1
LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD EXTRANODAL DETERMINA EL PASO DE

RIESGO BAJO A RIESGO INTERMEDIO
Grupo 2 o de Riesgo Intermedio: Los pacientes no incluidos en el grupo I y en el grupo III

recibirán el esquema TERAPEUTICO 2
Grupo 3 o de Riesgo Alto: Enfermedad en estados II B, III B, IV A y IV B (estados

avanzados) recibirán el esquema TERAPEUTICO 3.
CRITERIOS PARA LA MEDIDA DE LA MASA MEDIASTINICA
Masa Mediastínica Bulky se entiende como aquella masa anterior cuyo diámetro máximo
es superior a 1/3 del diámetro torácico medido a nivel de D5-D6 (M/T > 0.33). Esta medida
se realiza mediante la radiografía de tórax antero-posterior
21
PEDIÁTRICA
DIAGNOSTICO HISTOPATOLÓGICO
Criterios y Objetivos del Estudio Anatomopatológico y Clasificación: Los criterios

histopatológicos deben ser rígidamente aplicados para asegurar la homogeneidad del
diagnóstico patológico en la población de los pacientes estudiados. Las características
histopatológicas varían según las distintas variantes de la enfermedad de Hodgkin. La
calidad y la cantidad de elementos neoplásicos o de la reacción inmunológica determinan el
tipo histológico. El diagnóstico y la clasificación de la enfermedad de Hodgkin se establece
primariamente por el análisis de la reacción inmunológica y secundariamente por las
características citológicas de las células de Reed-Sternberg. Se utiliza la clasificación de la
Enfermedad de Hodgkin y los criterios diagnósticos de Lukes y Butler , con la
actualización propuesta por la clasificación REAL
Predominio linfocitario nodular (PL): El patrón de crecimiento puede ser difuso o

vagamente nodular. Los nódulos son grandes y difíciles de identificar excepto utilizando un
bajo aumento y en cortes delgados. Puede existir tejido ganglionar residual comprimido en
la periferia. No hay depósito de tejido conectivo en forma significativa. No se observa
necrosis. Existe una gran celularidad aparente debido a un crecimiento en manto de
linfocitos pequeños. A mayor aumento se observan linfocitos pequeños en conglomerados
masivos con aislados macrófagos. Se observan pequeños granulomas ocasionales. Los
linfocitos pueden presentar leves irregularidades nucleares, pero no se han identificado
características morfológicas definidas. Es frecuente el hallazgo de células plasmáticas. Son
escasos los neutrófilos y los eosinófilos.
Variante clásica rica en linfocitos (CRL): Algunos casos de linfomas de Hodgkin con
células de Reed-Sternberg clásicas, tanto por morfología como por inmunofenotipo, puede
tener un infiltrado de fondo consistente predominantemente en linfocitos con eosinófilos
escasos o ausentes. Algunos casos tienen un patrón nodular con remanentes regresivos de
núcleos germinales en los ganglios y células de Reed-Sternberg y sus variantes localizadas
en la zona del manto o en las regiones interfoliculares, que semejan la variante de
predominio linfocitario nodular. Esta variante ha sido denominada linfoma de Hodgkin
clásico rico en linfocitos nodular o linfoma de Hodgkin folicular. En contraposición a la
variante nodular de predominio linfocitario del linfoma de Hodgkin, el inmunofenotipo
expresa CD15 y CD30 en las Células de Reed Sternberg.
Esclerosis Nodular (EN): Se observa una subdivisión de la estructura ganglionar por
múltiples septos de tejido conectivo que separan nódulos de variada configuración y
tamaño. Estos nódulos pueden contener tejido normal residual. El engrosamiento capsular
está usualmente presente y puede ser marcado. Se pueden encontrar grandes o pequeñas
áreas de necrosis. Los nódulos aislados por el tejido conectivo contienen un número
variable de células de Reed-Sternberg con linfocitos entremezclados, células plasmáticas,
macrófagos, eosinófilos y neutrófilos.
22
PEDIÁTRICA
Celularidad Mixta (CM): P REl

OT OCO
patrón deLcrecimiento
O D E T Res A difuso
T A M con
I E Nescaso
T O tejido ganglionar
residual o engrosamiento capsular. La necrosis es infrecuente. Puede observarse septos
conectivos delgados. Los macrófagos, eosinófilos y plasmocitos se encuentran dispersos
entre los linfocitos pequeños y las células de Reed-Sternberg.
Depleción Linfocitaria (DL): Depleción Linfocitaria con fibrosis difusa: Es llamativa la

hipocelularidad. Escasos linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas remanentes. Hay un
mayor desorden del tejido conectivo, y se puede encontrar necrosis fibrinoide. Estos
cambios son difusos y no se observan restos de tejido ganglionar normal. Tipo reticular:
Esta variante se caracteriza por una reducida reacción inmunológica acompañada de
numerosas células de Reed-Sternberg, algunas de aspecto y tamaño bizarros. Escasos
linfocitos diseminados. Raros eosinófilos y células plasmáticas. Depleción linfocitaria que
compromete médula ósea, hígado y bazo al inicio. Escasa reacción inmunológica. Pueden
observarse plasmocitos y linfocitos. Escasos eosinófilos. Existe compromiso de áreas
portales del hígado, pulpa blanca del bazo, e infiltración al azar de la médula ósea.
Tipos inclasificables: Algunas formas de presentación, son morfológicamente

inclasificables. Por ejemplo: las formas con células lacunares sin bandas definidas
polarizables de tejido conectivo (Lukes las clasifica como CM). Otros casos pueden
mostrar un patrón llamativo de aspecto granulomatoso con demasiadas células de Reed-
Sternberg para ser encuadradas como PL.
MEDICAMENTOS
VINBLASTINA
Fuente y farmacología: La Vinblastina es un alcaloide extraído de una planta (Vinca
Rosea). Se une en forma irreversible a los microtúbulos y proteínas causando un arresto en
metafase. Puede también bloquear la utilización celular de ácido glutámico, produciendo
una inhibición de la síntesis de purina y la formación de urea a través del ciclo del ácido
úrico. Es un medicamento ligado a las proteínas y penetra poco al sistema nervioso central.
El metabolismo en el hígado es muy importante, produciendo un metabolito, la deacetil
vinblastina, la cual es más activa que el medicamento original. La eliminación principal es
a través de la bilis, por ende, las dosis deben ser ajustadas a pacientes con compromiso
hepático (bilirrubina > a 3 mg/dl).
Presentación y estabilidad: La Vinblastina se encuentra en frascos de 10 ml que contienen

1mg/ml de Vinblastina en solución. También se puede adquirir la Vinblastina como polvo
blanco liofilizado en frascos de 10 mg del medicamento. Los frascos que no hayan sido
abiertos y el polvo liofilizado deben mantenerse bajo refrigeración. Al medicamento en
polvo se les agrega 10 ml de solución de cloruro de sodio para dar una concentración final
23
PEDIÁTRICA
de 1 mg/ml, y ya disueltos, el medicamento puede refrigerarse durante 28 días sin pérdida
PR
de su potencia. Las dosis O T Oser
pueden C Odisueltas
L O D Eposteriormente
T R A T A M IenEN T O con dextrosa al
solución
5% o solución salina al 0,9%.
Toxicidad: La dosis límite por toxicidad es la mielosupresión (nadir entre 4 y 10 días

después de la administración). Otras toxicidades reportadas incluyen la alopecia, náuseas y
vómitos, anorexia, diarrea, o constipación. Vinblastina puede producir importante daño
tisular si ocurre extravasación. Raramente produce neurotoxicidad, pero si ésta ocurre
puede dar neuropatía periférica, ausencia de reflejos osteotendinosos, debilidad, y dolor
mandibular. Aun así, la toxicidad es mucho menor si se compara con la Vincristina. Otras
toxicidades reportadas incluyen crisis convulsivas, infarto del miocardio, estomatitis, y
fotosensiblidad.
Dosis y vía de administración: La Vinblastina es administrada en forma intravenosa en

bolo a 6 mg/m2 por dosis en los días 1 y 15 del ABVD (10 mg dosis máxima)
DOXORRUBICINA
Fuente y farmacología: La Doxorrubicina es un antibiótico antracíclico producido por el
Streptomyces peucetius. Tiene su efecto antitumoral a través de diferentes vías.
Primeramente la Doxorrubicina se intercala entre los pares de base del ADN causando una
disrupción de la función del ADN e inhibición de la síntesis del ARN. Adicionalmente
produce una inhibición de la topoisomerasa II, la enzima responsable de separar ambas
cadenas de ADN en la replicación. Finalmente, la Doxorrubicina lleva a una reducción
enzimática que genera moléculas altamente reactivas como por ejemplo radicales libres tipo
hidroxilos, que se cree son responsables de la toxicidad cardíaca del medicamento, además
de tener acción antitumoral. La Doxorrubicina no tiene especificidad de fase en el ciclo
celular. El medicamento se distribuye ampliamente en los tejidos y el plasma, pero no cruza
la barrera hematoencefálica en forma importante. La Doxorrubicina es metabolizada
adoxorubicinol, que se piensa que es el metabolito activo más importante, y aglicones.
Aproximadamente el 80% de la Doxorrubicina y sus metabolitos son excretados por las
bilis y las heces, el restante es excretado por la orina. Por esto, las dosis en pacientes con
alteraciones en la función hepática (bilirrubina > 1,2 mg/dl) o en la función renal
(creatinina > 3 mg/dl) deben ser reducidas.
Presentación y estabilización: Polvo liofilizado. De 10 y 50 mg por ampolla.

Reconstitución: En solución salina o dextrosa al 5%, concentración hasta de 2 mg/ml. El
liofilizado es estable por dos años a temperatura ambiente y protegido de la luz. La solución
reconstituida es estable a temperatura ambiente durante 24 horas y durante 48 horas
refrigerada (4o C).
Farmacocinética: Metabolizada en el plasma y el hígado; 80% de la dosis es eliminada en

la bilis. Sufre un aclaramiento plasmático según una curva trifásica. Vida media de la
primera fase: 11 min., vida media de la segunda: 3-3.5 h y la fase terminal: 26-28 h.
24
PEDIÁTRICA
Dosis en Insuficiencia Renal: Si la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) es inferior a 10
ml/min/1,7 m2, la dosis P R se
O Tdisminuye
O C O L O aDun
E T75%.
RAT A M Ien
Dosis E NInsuficiencia
T O Hepática:
Bilirrubina sérica entre 1,2-3 mg/dl: 50% de la dosis; bilirrubina mayor de 3 mg/dl: 25% de
la dosis.
Toxicidad: Mielosupresión severa (nadir entre 10-15 días). Cardiotoxicidad aguda

(arritmias y fallo de bomba) y crónica (insuficiencia cardiaca congestiva miocardiopática).
Nauseas y vómitos. Mucositis. Hipercromía urinaria (hasta 24 hs después de infusión).
Disuria (cistitis). Hepatotoxicidad (grados variables de degeneración/necrosis
hepatocelular). Celulitis por extravasación (aplicación tópica de dimetilsulfóxido,
desbridamiento quirúrgico precoz). Alopecia. Teratogénesis.
Dosis Máxima: Dosis acumulativa/vida: 550 mg/m2. Si existe radioterapia torácica previa,
o bien administración concomitante de ciclofosfamida la dosis máxima acumulativa es de
450 mg/m2.
Dosis y vía de administración: Se administra intravenosa a 25 mg/ m2 por dosis en

infusión de 1 hora los días 1 y 15 del ABVD y a40mg/m2 por dosis en infusión de 1 a 6
horas los días 1 y 15 del OEPA.
PREDNISONA
Fuente y farmacología: La Prednisona es un análogo de la hidrocortisona, la hormona
adrenal corporal que se presenta como un polvo blanco o amarillento. La droga se une a los
receptores de esteroides de las membranas nucleares, comprometiendo la mitosis celular e
inhibiendo la síntesis de proteínas. La Prednisona también tiene un importante componente
antinflamatorio y suprime el sistema inmune. La Prednisona es bien absorbida oralmente, y
es convertida en prednisona, el metabolito activo, en el hígado. Posteriormente, la
prednisona es metabolizada a otros compuestos en el hígado. Los metabolitos son
excretados principalmente en la orina.
Presentación y estabilidad: La Prednisona viene en tabletas de 2.5, 5, 10, 20, 25, y 50 mg.
Adicionalmente viene en una solución de 1 mg/ml. Todas las presentaciones pueden
almacenarse a temperatura ambiente.
Toxicidad: Los efectos adversos de la Prednisona varían dependiendo de la duración del

tratamiento. Los efectos adversos que pueden ocurrir a corto plazo incluyen retención de
sodio y agua asociando hipertensión, úlcera péptica con una posible perforación o
hemorragia, alteraciones en la cicatrización, aumento en la susceptibilidad de infecciones,
inestabilidad emocional, insomnio, aumento del apetito, incremento de peso, náuseas, acné,
25
PEDIÁTRICA
e hiperglucemia. Otros efectos adversos que pueden ocurrir incluyen pancreatitis,
reacciones de hipersensibilidad, y necrosis aséptica. Los efectos adversos asociados al uso
prolongado incluyen cataratas, aumento de la presión intraocular y glaucoma asociado,
desarrollo de un estado cushinoide, fracturas, irregularidades menstruales, supresión del
crecimiento en niños, inhibición adrenal o pituitaria secundaria particularmente en tiempos
de estrés (trauma, enfermedad o cirugías), osteoporosis, y gasto muscular.
Dosis y vía de administración: Se administra oralmente a 60 mg/m2/ día (20 mg VO TID

máxima dosis) en el bloque OEPA del día 1 a l día 15 y a 40mg/m/día en el bloque
COPDAC del día 1 al día15. Se desaconseja la suspensión oral.
CICLOFOSFAMIDA
Fuente y farmacología: La Ciclofosfamida es un derivado de la mostaza nitrogenada.

Actúa como un agente alcalinizante que causa bloqueo cruzado de cadenas de ADN al
unirse con los ácidos nucleicos y otras estructuras intracelulares, interfiriendo así con la
función normal del ADN. La droga no es fase específica en el ciclo celular. La
Ciclofosfamida es bien absorbida vía oral con una biodisponibilidad de más del 75%, pero
es una pro droga que requiere activación. Ésta es metabolizada por oxidasas en el hígado
para producir hidroxiciclofosfamida, encontrándose en equilibrio con aldofosfamida.
Aldofosfamida se rompe espontáneamente dando mostaza de Ciclofosfamida, que es
considerado el metabolito más activo, y acroleína. Adicionalmente, la 4-
hidroxiciclofosfamida puede metabolizarse a 4-ketociclofosfamida, y aldofosfamida a
carboxifosfamida que son considerados metabolitos inactivos. La Ciclofosfamida y sus
metabolitos son excretados principalmente en la orina. Ajustes de dosis deben hacerse en
pacientes con aclaramiento de creatinina menores de 50 ml/min.
Presentación y estabilidad: La Ciclofosfamida está disponible en tabletas de 25 y 50 mg.

También se encuentra en frascos de 100, 200, 500, 1000, y 2000 mg de la droga liofilizada,
y 75 mg de manitol por cada 100 mg de Ciclofosfamida. Ambas presentaciones pueden
almacenarse a temperatura ambiente. La droga liofilizada puede ser reconstituida con 5, 10,
25, 50, o 100 ml de agua estéril respectivamente para obtener una concentración final de 20
mg/ml. Las soluciones reconstituidas pueden ser disueltas posteriormente ya sea en
solución glucosada al 5% o solución salina al 0,9%.
Las soluciones disueltas son estables durante 24 horas a temperatura ambiente o durante 6
días si son refrigeradas, pero es recomendable que sean utilizadas en las primeras 24 horas
posteriores a la preparación.
26
PEDIÁTRICA
P R Odosis
Toxicidad: Las toxicidades T O Climitantes
OLO DE de TlaR Ciclofosfamida
A T A M I E N T son
O supresión de la
médula ósea y toxicidad cardiaca. Toxicidad cardiaca es generalmente manifestada como
insuficiencia cardiaca congestiva, necrosis cardiaca, o miocarditis hemorrágica, y puede ser
fatal. Cistitis hemorrágica puede ocurrir y es necesario terapia adyuvante. La incidencia de
cistitis hemorrágica se relaciona con la dosis utilizada y la duración del tratamiento.
Aumento en la ingesta de líquidos y la administración de Mesna disminuye la incidencia y
severidad de la misma. Otras toxicidades reportadas incluyen náusea, vómitos, diarrea,
anorexia, alopecia, inmunosupresión, y esterilidad. Fibrosis pulmonar, secreción
inadecuada de hormona antidiurética, anafilaxis y neoplasias secundarias han sido
reportadas.
Dosis y vía de administración: Se administra en forma intravenosa a 500 mg/m2 por dosis
en infusión de 1 hora en los días 1 y 8 del esquema COPDAC.
VINCRISTINA
Fuente y farmacología: La Vincristina es un alcaloide obtenido de una planta (Vinca

rosea). Se une a las proteínas de los microtúbulos causando una inhibición de la metafase.
Este medicamento tiene una pobre penetrancia en el líquido cefalorraquídeo ya que
aproximadamente un 75% de la droga está unida a las proteínas. Un metabolismo extenso
ocurre en el hígado. La excreción es principalmente a través de la bilis y las heces. Se
recomienda una disminución de la dosis en pacientes con bilirrubinas de más de 3 mg/dl.
Presentación y estabilidad: La Vincristina viene en frascos de 1 ml, 2 ml, y 5 ml. Cada ml

de solución contiene 1 mg de Vincristina y 100 mg de manitol. Adicionalmente, ácido
acético y acetato de sodio son agregados para el control del pH. Los frascos deben ser
refrigerados y protegidos de la luz. También se puede diluir la droga con solución
glucosada al 5% o solución salina al 0,9%.
Toxicidad: La toxicidad dosis limitante es la neurotoxicidad que se caracteriza por

constipación, y/o íleo paralítico, ptosis, parálisis de cuerdas vocales, debilidad, dolor
mandibular, dolor abdominal, neuropatías periféricas, y pérdida de los reflejos
osteotendinosos. La neuropatía periférica es generalmente la primera manifestación de
neurotoxicidad y es inicialmente reversible. Otros efectos adversos comúnmente reportados
son la alopecia, náuseas, y vómitos. La Vincristina puede causar daño tisular severo si
ocurre extravasación. Otros efectos adversos menos frecuentes incluyen el síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética, mielosupresión, estomatitis, crisis
convulsivas, alteración del estado mental, anafilaxis, cefalea, y atrofia óptica. Es importante
conocer que una disminución de la dosis puede ser necesaria en pacientes menores de 1 año
de edad (dosis por kg en lugar de por metro cuadrado se han recomendado en infantes para
así disminuir latoxicidad).
27
PEDIÁTRICA
P R O T OSe
Dosis y vía de administración: CO L O D E aT1,5mg/m2
administra R A T A Mi.v
I Een
N bolo
T O los días 1, 8 y 15
del bloque OEPA y días 1 y 8 del esquema COPDAC (2 mg dosis máxima)
BLEOMICINA
Fuente y farmacología: La Bleomicina es un antibiótico antitumoral producido por la

fermentación de Streptomyces verticillus. Se piensa que actúa inhibiendo la incorporación
de timidina en el ADN, inhibiendo así la síntesis de ADN. También se ha observado que
produce una inestabilidad y rompimiento de las cadenas de ADN. Actúa principalmente en
las fases G2 y M1 del ciclo celular. Es poco absorbido a través del TGI, por lo que se debe
administrar en forma parenteral. Aproximadamente un 50-70% de la dosis es excretada sin
cambios por los riñones, y el restante es hidrolizada por una aminopeptidasa intracelular,
encontrada en la mayoría de tejidos. La Bleomicina tiene una vida media de eliminación de
aproximadamente 3 a 5 horas en pacientes con una función renal normal. Por esto, la dosis
del medicamento debe ser reducida en pacientes con alguna disfunción renal.
Presentación y estabilidad: La Bleomicina se encuentra en frascos de 15 IU y 30 IU de

sulfato de Bleomicina, un polvo liofilizado de color blanco o amarillento que deben ser
guardados bajo refrigeración. El contenido de cada frasco debe ser diluido con 1-5 ml o 2-
10 ml respectivamente de solución salina al 0,9% (no se debe diluir en solución glucosada
porque puede haber disminución de la potencia). Las soluciones diluidas son estables por
24 horas a temperatura ambiente.
Toxicidad: Efectos adversos pueden incluir náusea, vómitos, anorexia, alopecia, rash,
hiperpigmentación y frialdad de la piel. Menos comúnmente asociados se encuentran la
nefrotoxicidad, la hepatotoxicidad, el infarto de miocardio y la mielosupresión. Reacciones
anafilácticas son raras pero potencialmente fatales y pueden caracterizarse por fiebre alta,
escalofríos, hipotensión y obstrucción de la vía aérea. Neumonitis puede ocurrir y puede
progresar a fibrosis pulmonar. Esto ocurre generalmente con dosis acumulativas de más de
400 U (200 U/ m2) en adultos. Utilización de oxígeno puede aumentar la toxicidad
pulmonar y debe usarse con precaución. Es recomendable que se realicen pruebas de
función pulmonar durante el curso del tratamiento y hasta un año después de la finalización
de éste.
Dosis y vía de administración: Se administra en forma intravenosa a 10 U/ m2 (no hay

dosis máxima) por dosis en el día 1 y 15, en infusión de 1 hora en 100cc de SG 5% del
bloque ABVD. Premedicar con 140 mg de Hidrocortisona.
28
PEDIÁTRICA
DACARBAZINA
Fuente y farmacología: La Dacarbazina es un agente alcalinizante que causa cross-linking

y rompimiento de las cadenas de ADN, inhibiendo así las síntesis de ADN y ARN.
También se ha postulado que la Dacarbazina no es específico en el ciclo celular. La
Dacarbazina es metabolizada en el hígado con una excreción renal del 35-50% en 6 horas,
teniendo una vida media bifásica, inicial de 35 min y terminal de 5 horas. Solamente un 5
% de la droga está unida a las proteínas.
Presentación y estabilidad: La Dacarbazina se encuentra como droga liofilizada en

frascos de 100, 200, y 500 mg. La solución diluida es estable por 8 horas a temperatura
ambiente y por 72 horas si es refrigerada (a 4 grados Celsius). La solución es de color
amarillenta, y es indicativo de descomposición si se vuelve de un color rosado. Se debe
almacenar sin ser expuesta a la luz ya que pierde rápidamente su actividad.
Toxicidad: La toxicidad de la Dacarbazina puede dividirse en efectos inmediatos o efectos

retardados. Entre los efectos inmediatos que se observan están las náuseas, vómitos (que
generalmente inician de 1 a 3 horas posterior a la inyección y pueden durar hasta 12 horas
después), un síndrome pseudogripal caracterizado por fatiga, mialgias, malestar general, y
fiebre. Muy raramente pueden ocurrir calor, alergias, eosinofilia, parestesias, y
fotosensibilidad. Si hay extravasación del medicamento puede ocurrir dolor y daño local.
Los efectos adversos que se podrían observar son la leucopenia, trombocitopenia, y
eosinofilia. Raramente ocurre toxicidad renal o hepática, y esterilidad.
Dosis y vía de administración: Se da a 375 mg/m2 IV en infusión de 30 minutos en 50 a

100 cc de SG5%, días 1 y 15. (si < de 10 Kg la dosis es 2 mg/Kg/dosis) para el protocolo de
ABVD. Se da a 250 mg/m2 IV en infusión de 30 minutos en 50 a 100 cc de SG5%, días 1,2
y 3 para el bloque COPDAC.
ETOPOSIDO (VP-16)
Fuente y farmacología: El Etopósido es una epipodofilotoxina derivada de la

Podophyllum pelatatum que se piensa que actúa principalmente inhibiendo la
topoisomerasa II, rompiendo las cadenas de ADN. Este medicamento es específico para las
fases G2 y S del ciclo celular. La absorción del Etopósido es aproximadamente de un 30-
40%, pero es muy variable y muchas veces dosis dependiente. Se une fuertemente a las
proteínas y es metabolizado por el hígado, incluyendo el metabolismo por el citocromo
29
PEDIÁTRICA
P450 3A. El Etopósido Py Rsus OT O C O L O son

metabolitos D Eexcretados
T R A T Aprincipalmente
M I E N T O en la orina y en
menor cantidad por las heces. A los pacientes con disfunción hepática, hipoalbuminemia, o
insuficiencia renal se les debe ajustar la dosis.
Presentación y estabilidad: El Etopósido puede encontrarse en frascos de 100 mg, 150

mg, 500 mg, y 1000 mg en una solución de 20 mg/ml y 30 % de alcohol que pueden ser
almacenados a temperatura ambiente. También puede encontrarse en cápsulas de 50 mg
que deben ser almacenadas bajo refrigeración. La solución de Etopósido debe ser diluida en
solución salina al 0,9% previa a la administración. Estas soluciones finales con
concentraciones de 0,2 y 0,4 mg/ml son estables a temperatura ambiente por 96 horas y 24
horasrespectivamente.
Toxicidad: La toxicidad dosis limitante es la mielosupresión. Náuseas, vómitos

(usualmente de baja o moderada severidad), diarrea, mucositis (generalmente con dosis
altas), alopecia, y anorexia son relativamente comunes. Hipotensión puede ocurrir con
infusiones rápidas. Otros efectos adversos reportados incluyen: hepatitis, fiebre, escalofríos,
anafilaxis, y neuropatía periférica. También una leucemia secundaria ha sido reportada.
Dosis y vía de administración: Se administra en forma intravenosa a 125 mg/m2 /día (sin
dosis máxima) por dosis diaria i.v. en 1 a 2 hs de infusión en los días 2,3,4,5 y 6 del bloque
OEPA.
PLAN DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad va a depender del estado y de la presencia de síntomas (A

o B). Basado en esto, se establecerán tres grupos principales de tratamiento (I, II yIII).
Grupo I o de Bajo Riesgo: enfermedad en estados IA , II A supradiafragmático sin

compromiso mediastínico o con M/T<0.33, sin compromiso de nódulos pulmonares y con
< 4 sedes nodales de enfermedad, o los pacientes con estadio IA, IIA infradiafragmático
con < 4 sedes nodales de enfermedad; ninguno debe de tener Bulky nodal (definido como
mayor de 6 cm en su diámetro transverso mas largo. ) Estos pacientes recibirán el
esquema TERAPEUTICO 1
LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD EXTRANODAL DETERMINA EL PASO DE

RIESGO BAJO A RIESGO INTERMEDIO
30
PEDIÁTRICA
Grupo II o de Riesgo Intermedio: Los pacientes no incluidos en el grupo I y en el grupo III
P R O T O C O L2O D E T R A T A M I E N T O
recibirán el esquema TERAPEUTICO
Grupo III o de Riesgo Alto: enfermedad en estadios II B, III B, IV A y IV B (estadios

avanzados) recibirán el esquema TERAPEUTICO 3.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO:
BAJO RIESGO (esquema terapéutico 1)

ABVDX4 si RC:FIN
ABVD X 4 si RP: IFRT 20 Gy (áreas nodales residuales)
RIESGO INTERMEDIO: (esquema terapéutico 2)

ABVD X 2 si RC: ABVD X 4 (6 CICLOD TOTALES) FIN
ABVD X 2 si RP: ABVD X 4 (6 CICLOS TOTALES) + IFRT 20Gy ( áreas nodales
residuales y bulky al diagnóstico)
RIESGO ALTO: (esquema terapéutico 3)

OEPA X 2 si RC: COPDAC X 4 + IFRT 20 Gy
OEPA X 2 si RP: COPDAC X 4 + IFRT 25 Gy
Esquema terapéutico 1 (Bajo Riesgo)

Todos aquellos pacientes en el grupo I y de bajo riesgo recibirán este protocolo de
tratamiento ABVD:
Adriamicina 25 mg/m2 IV en infusión de 1 hora en 100cc de SG5%, días 1 y 15. ( si el

paciente pesa <10kg la dosis es 0,67 mg/kg/dosis)
Bleomicina 10 U/m2 IV en infusión de 1 hora en 100cc de SG 5%, días 1 y 15. (si el
paciente pesa < de 10 Kg la dosis es 0.33 U/Kg/dosis)
Vinblastina 6 mg/m2 IV en bolo, días 1 y 15. (si el paciente pesa < de 10 Kg la dosis es
0.2 mg/Kg/dosis)
Dacarbazina 375 mg/m2 IV en infusión de 30 minutos en 50 a 100 cc de SG5%, días 1 y
15.
Este ciclo se repite cada 4 semanas por un total de 4 ciclos. La remisión se comprobará al
final del mismo. Los pacientes con RP>50% al final de 4 ciclos recibirán radioterapia sobre
áreas nodales residuales a una dosis de 20 Gy cuatro semanas después de terminado el
tratamiento con quimioterapia. Si después de 4 ciclos hay RP< 50% debe salir de este
esquema terapéutico, y si hay RC se da por finalizado el tratamiento sin Radioterapia (RT).
31
PEDIÁTRICA
RC después de evaluación NO RT
RP>50% 20Gys áreas involucradas a la evaluación final.
El uso de antieméticos previo a la aplicación de la quimioterapia queda a criterio de cada
médico tratante y a la disponibilidad de productos en cada centro.
Esquema terapéutico 2 (Riesgo intermedio)
Todos aquellos pacientes en el Grupo 2 o riesgo Intermedio, serán tratados con el siguiente
protocolo: ABVD
Adriamicina 25 mg/m2 IV en bolo, días 1 y 15. (Si < 10 Kg la dosis es 0.67 mg/Kg/dosis)
Bleomicina 10 U/m2 IV en bolo, días 1 y 15. (Si < de 10 Kg la dosis es 0.33 U/Kg/dosis)
Vinblastina 6 mg/m2 IV en bolo, días 1 y 15. (Si < de 10 Kg la dosis es 0.2 mg/Kg/dosis)
Dacarbazina 375 mg/m2 IV en infusión de 30 minutos en 50 a 100 cc de SG5%, días 1 y
15.
Este ciclo se repite cada 4 semanas por un total de 6 ciclos, se deben hacer estudios para
valorar respuesta después de 2 ciclos, si RC (dar cuatro ciclos más) y 4 semanas de
terminada la quimioterapia (termina el tratamiento); si RP>50% después de 2 ciclos, dar 4
ciclos más y 4 semanas después de terminada quimioterapia dar RT sobre áreas nodales
residuales a la evaluación temprana y sedes Bulky a 20 Gy y hacer estudios de fin de
tratamiento 4 semanas después de terminada radioterapia, si persiste en RP después de RT
32
PEDIÁTRICA
hacer comprobación histológica de enfermedad por BIOPSIA. Es importante la discusión
de cada caso, para definir la RC o RP después de 2 ciclos de ABVD y para definir la zona
a irradiar.
Si RC después de evaluación NO RT
Si RP >50% después de evaluación dar RT a 20 Gy sobre áreas involucradas en evaluación.
Esquema terapéutico 3 ( Alto Riesgo)
Este grupo corresponde a los pacientes de Grupo III o de Riesgo Alto. En estos niños se
usará el esquema OEPA/COPDAC.
Tabla 1 Esquema OE*PA
No se recomienda el uso concomitante de dexrazoxane y etopósido debido a que se ha

asociado a mayor toxicidad hematológica y pulmonar.
El etopósido también puede administrarse día 1 a día5.
33
PEDIÁTRICA
Tabla 2 Esquema COPDAC
Se deberá realizar una evaluación con imágenes de las áreas involucradas al diagnostico
después del segundo OEPA, si RC dar RT a 20Gys sobre las áreas nodales involucradas al
diagnostico, y si RP>50% después de segundo OEPA dar 25 Gys sobre las áreas nodales
involucradas al diagnostico.
Importante: aquellos pacientes con enfermedad estable (EE) o progresiva (EP) al finalizar
el cuarto ciclo ABVD en el grupo 1, al finalizar el segundo ciclo ABVD en el grupo 2 y al
finalizar el segundo ciclo OEPA en el grupo 3 DEBEN SALIR DEL ESQUEMA
TERAPÉUTICO Y DISCUTIRSE EN GRUPO.
Guía para la Quimioterapia y terapia de soporte
Se debe iniciar el tratamiento de los pacientes del grupo 3 (alto riesgo) con acceso
vascular venoso seguro. La selección del más adecuado debe basarse en la experiencia de
cada centro y el estado del paciente entre otras consideraciones. La utilización de catéteres
34
PEDIÁTRICA
en los grupos 1 y 2 queda a consideración de cada centro según su experiencia y sus
posibilidades. P R O T O C O L O D E T R A T A M I E N T O
El uso de quimioprofilaxis antibiótica primaria queda a criterio de cada centro según su

epidemiología.
Se debe indicar G-CSF en los episodios de neutropenia febril. La utilización al finalizar la

quimioterapia para prevenir la neutropenia o ante la aparición de neutropenia para prevenir
la neutropenia febril queda a criterio de la experiencia de cada investigador.
Los ciclos de quimioterapia se repiten cada 28 días en los grupos 1, 2 y 3.
Si los pacientes tienen un retraso en la administración de la quimioterapia por bajos

recuentos hematológicos dos veces consecutivas se debe disminuir la dosis de los
quimioterapéuticos a un 80% para el siguiente ciclo.
Se debe administrar la quimioterapia cuando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) sea

> 1000/mm3 ( sin G-CSF por lo menos las últimas 48 hs.), y las plaquetas > 100,000/mm3.
Si estos están por debajo de estas cifras, se debe retrasar la administración 1 semana y
evaluar la disminución de la dosis para evitar retrasos y mantener la intensidad. Esta
consideración no es válida para el momento del diagnóstico donde las citopenias pueden ser
producto de la enfermedad y el inicio de la terapia oncológica constituye una urgencia.
Disfunción pulmonar sintomática: la presencia de disfunción pulmonar sintomática y un

test de funcionalidad respiratoria alterado (en ausencia de infección) respecto al realizado al
diagnóstico, llevará a la suspensión de la administración de BLEOMICINA y discusión del
paciente en el grupo.
Mucositis severa: en presencia de mucositis severa (grado 3-4) el suministro de

ADRIAMICINA será reducida a un 33% de la dosis inicial. Si luego en las dosis sucesivas
no se evidencia ni reporta toxicidad, la dosis deberá ser incrementada progresivamente de a
un 15% hasta llegar a la dosis inicial.
Cardiotoxicidad: en presencia de evidencia clínica de cardiotoxicidad (grado 3-4) será

necesario suspender definitivamente la administración de ADRIAMICINA y discutir el
paciente en el grupo.
Neuropatía periférica e íleo paralítico severo: en presencia de neuropatía periférica e íleo

paralítico severo (grado 3-4) la suministración de Vinblastina será reducida en un 33%
respecto a la dosis inicial. Si en las administraciones sucesivas no viene reportada de
ulterior toxicidad, la dosis deberá ser progresivamente aumentada de a un 15% hasta llegar
a la dosis inicial. Si aún en los ciclos sucesivos se presenta una neurotoxicidad de grado
35
PEDIÁTRICA
severo, la suministración de Vinblastina tiene que ser suspendida definitivamente, y se
PROTO
deberá hablar con el coordinador C estudio.
del O L O D E T R A T A M I E N T O
Hipertensión grave presencia de hipertensión grave (aumento ≥ 20 % de la diastólica y/o

≥40% de la sistólica) la dosis de Prednisona deberá ser reducida en un 33%. Si es necesario
se debe reducir ulteriormente la dosis y recurrir a restricción de sodio y a los medicamentos
antihipertensivos.
Factor estimulante de colonias se debe discontinuar si los neutrófilos absolutos son >
10,000/mm3 o > 1000/mm3 dos días seguidos 7 días después de administrar quimioterapia
potencialmentemielosupresiva. Todas las toxicidades deben reportarse, incluyendo el
grado de la misma, usando la escala de toxicidad del NCI.
CRITERIOS DE RESPUESTA:
Los criterios de respuesta están basados en la evaluación clínica y, si es necesario, la

confirmación histopatológica. Para definir la respuesta a la quimioterapia el método de
elección es la determinación del volumen nodal, trazando los márgenes de la masa tumoral
en todos los cortes tomográficos que incluyan la lesión. Existen programas de computación
para estimar el volumen de la masa delimitada. Si no se dispone de esta ventaja, se puede
inferir el volumen de la masa multiplicando los diámetros de los tres ejes principales por
0,52. Los volúmenes se expresan preferentemente en centímetros cúbicos.
Respuesta Completa (RC):

La RC se define por la imposibilidad para palpar o identificar por imágenes los ganglios
inicialmente afectados.
Los pacientes con enfermedad residual en el mediastino, serán considerados en RC si hay
una reducción mayor del 80% de la masa inicial, y la gammagrafía con Ga o PET es
negativo.
El Ga puede ser captado por el timo normal. La fluoroscopía puede ayudar a definir el
tejido normal del patológico.
Los pacientes con residuo tumoral en abdomen serán considerados en RC si el Ga o PET es
negativo, o si la masa ganglionar ha disminuido en más del 80% o si cada masa ganglionar
residual no supera los 2 cm. Además, no debe haber ninguna evidencia de enfermedad en
áreas extralinfáticas previamente comprometidas.
La remisión del compromiso óseo es más difícil de evaluar. Se acepta que una atenuación
en la hipercaptación del scan de cámara gamma con Tc 99 es suficiente al finalizar el
tratamiento. Las imágenes de este método pueden normalizarse recién 2-3-añosdespués.
36
PEDIÁTRICA
Respuesta Parcial (RP):
Una RP para los ganglios de mediastino y abdomen se define por lo siguiente:
1- Reducción del volumen tumoral en sitios extralinfáticos menor a 80% pero mayor a
50% por examen físico o cualquier método de imágenes.
2- Galio positivo en la masa residual con reducción mayor de 80%.
3-
Una RP para los sitios extralinfáticos se define por lo siguiente:
1- Reducción del volumen tumoral en sitios extralinfáticos menor del 80% pero mayor
a 50% por examen físico o cualquier método de imágenes.
2- Galio positivo en la masa residual con reducción mayor al 80%.
Cualquier nódulo o ganglio sospechoso al final del tratamiento debe ser biopsiado. Los
pacientes que tengan una RP recibirán radioterapia en los campos inicialmente
comprometidos.
Enfermedad estable (EE): La remisión objetiva del tumor no alcanza para definirla como
Remisión Parcial, no hay nuevas lesiones.
Enfermedad progresiva: Prueba histopatológica de enfermedad, en área previamente

sana o aumento en el tamaño de lesiones conocidas.
Recaída: Evidencia clínica y radiológica de crecimiento de masa tumoral en áreas

inicialmente comprometidas (Puede o no suceder a una reducción inicial de la
lesión). Prueba histopatológica de enfermedad de Hodgkin luego de lograr la RC.
Respuesta nula: Sin elementos que satisfagan las definiciones de RC, RP, EE, o EPo
Recaída.
RADIOTEARPIA
La radioterapia sobre las áreas afectadas (RT) quedará reservada para todos aquellos
pacientes de riesgo bajo e intermedio que no logren respuesta completa con la
quimioterapia y para todos los pacientes de alto riesgo. Cuando el área a irradiar esté en un
lado del cuello, la RT debe comprender ambos lados del cuello. Cuidado particular se debe
tener con la protección de la mandíbula, clavícula y también se debe proteger la zona de la
columna en los casos de campos posteriores. Otro sitio importante de proteger es la zona
genital: los testículos y ovarios en los casos que ameriten RT a las áreas cercanas (RT en Y
invertida), la forma de proteger estos órganos, especialmente los ovarios, quedará a
37
PEDIÁTRICA
discreción de cada grupo (si el grupo prefiere hacer una laparotomía para movilizar los
ovarios y protegerlos conPel
R útero).
O T O C O L O D E T R A T A M I E N T O
Inicio de radioterapia
La radioterapia se iniciará aproximadamente 3 a 4 semanas después de haber completado la
última dosis de quimioterapia o posteriormente tan pronto se obtenga un recuento de
neutrófilos absolutos > 1000/mm3, y plaquetas > 100,000/mm3. Se sugiere mantener una
hemoglobina >10mg/dl. El paciente debe transfundirse si dicho valor es menor de 7 mg/dl.
Dosis
Para los pacientes del Grupo 1 que después de 4 ciclos de quimioterapia no alcancen la RC,
pero tengan una RP ≥ 50%: RT a 20Gy a enfermedad residual, en fracciones de 150cGy.
Para los pacientes del Grupo 2 que no alcanzaron una respuesta completa después de haber
recibido 2 ciclos de quimioterapia deben completar la misma y luego 20 Gy en fracciones
de 150 cGy cinco veces a la semana a áreas residuales al momento de la evaluación
temprana después de 2 ABVD y Voluminosa; si alcanzaron la RC después de dos ciclos de
quimioterapia, se completa la quimioterapia y no se da RT.
Para los pacientes del Grupo 3 que no alcanzaron una respuesta completa después de haber
recibido 2 ciclos de quimioterapia deben completar la misma y luego 25 Gy en las áreas
involucradas al momento del diagnóstico; si alcanzaron la RC después de dos ciclos de
quimioterapia, se completa la quimioterapia y reciben RT a 20 Gy sobre áreas involucradas
al momento del diagnóstico.
Equipamiento
Modalidad: Se utilizaran fotones de alta energía. En ciertas instancias como compromiso de

piel o ganglios muy superficiales se podrán utilizar electrones con energías adecuadas.
Energía: se deben utilizar fotones de megavoltaje, pero se prefieren fotones con una energía
nominal no menor de 4MV, siendo en pediatría lo ideal de 6 MV.
Geometría: La distancia entre la fuente radiante y el punto de prescripción de dosis no debe

ser menor a 80cm, preferentemente 100cm.
Calibración: Todas las unidades deben estar calibradas con certificación del Centro
Regional de Referencia en vigencia.
Volumen blanco según estado:
Estadio I Cuello Unilateral.
38
PEDIÁTRICA
Se irradiarán ambos lados del cuello usando campos AP/PA. El borde superior es el borde
inferior del maxilar inferior, mientras que el inferior está 1,5 cm por debajo de la clavícula.
Se debe tener cuidado de no irradiar la dentición secundaria. Puede utilizarse un
conformador de campo laríngeo y no es necesario el conformador en la médula espinal. Si
el anillo de Waldeyer está comprometido, la nasofaringe se trata usando campos laterales.
Estadio I Axila Unilateral. Esta presentación es rara. Campo axilar anterior: el borde
superior y medial de la axila anterior sigue el margen inferior de la clavícula y la superficie
lateral de la caja torácica, el borde inferior y lateral varía de acuerdo a la extensión de la
enfermedad. Es necesario proteger la mayor parte de la cabeza humeral. Campo axilar
posterior: es el opuesto al campo anterior.
Estadio I Femoral e Inguinal Superficial.

En general, la adenopatía es limitada a uno o dos ganglios en el triángulo femoral o en el
área superficial inguinal, los cuales pueden ser tratados con un único campo anterior. El
borde superior se halla a 2 - 3 cm por arriba de la arcada inguinal, mientras que el borde
inferior es paralelo al superior. El borde medial puede ser el borde medial del canal
obturador y el borde lateral puede ser el borde lateral del acetábulo. Nota: si hay ganglios
inguinales profundos comprometidos, éste constituye un E II y los campos se utilizan como
en el E II.
Estadio I Mediastino.
El campo de irradiación incluye ambos lados de la región supraclavicular, el mediastino y
la región hiliar. La axila no es necesario tratarla. El borde inferior puede ser el nivel de la
vértebra T10. Se realizan conformadores de campo individuales. El pulmón se protege
desde 1,5 cm por debajo del borde inferior de la clavícula. Ambos hilios pulmonares se
incluyen en el campo dejando 0.5 cm de margen a los vasos pulmonares del hilio derecho e
izquierdo. Se recomienda un bloque a la altura de la médula espinal en el borde inferior de
campo debido a que puede requerirse una irradiación por debajo deldiafragma.
Estadio II Supradiafragmático con Axila negativa: El campo usado incluye el cuello y

supraclavicular bilateral y el mediastino. La axila no se incluye.
Estadio II Supradiafragmático con Axila positiva, mediastino positivo: Ambas axilas se

incluyen en el campo supradiafragmático junto con los dos hilios pulmonares (técnica del
manto).
Estadio II Supradiafragmático con Axila positiva, mediastino negativo: Ambas axilas

son tratadas junto con el cuello y supraclavicular bilateral y elmediastino, pero no se
incluyen los hilios pulmonares.
39
PEDIÁTRICA
Estado II Infradiafragmático con Pelvis Positiva: En este estadio el campo de

irradiación utilizado es el de la Y invertida que incluye el hilio esplénico, el bazo (si no se
ha extirpado), la porta-hepática, los ganglios periaórticos superiores e inferiores, los ilíacos
y los ganglios inguinales superficiales. Los riñones deben ser protegidos de tal manera que
la dosis total que reciban sea no mayor de 1.800 cGy. Hay que tener cuidado de no proteger
el bazo y el pedículo esplénico. El borde superior del campo puede ser la cúpula
diafragmática. El borde inferior 3 cm por debajo del isquión (la línea media en éste borde
inferior se protege con su borde superior a la altura de la pelvis media, sus bordes en el
borde medial del canal obturador), las cresta ilíacas se cubren teniendo la precaución de no
proteger los ganglios ilíacos. En las mujeres, se realiza la ooforopexia llevando los ovarios
hacia la línea media por detrás del útero previo a la radioterapia.
Enfermedad infradiafragmática con Pelvis Negativa: En estos casos, la pelvis se

excluye del campo de irradiación, siendo el borde inferior del campo la bifurcación de la
aorta.
Estadio III, pelvis negativa: Se irradia el manto completo con la Y invertida excluyendo la
pelvis.
Estadio III, pelvis positiva: El campo de irradiación incluye el manto completo y la Y

invertida.
Estadio IV. Las áreas tratadas siguen el lineamiento de los estados I a III.
Compromiso pulmonar al diagnóstico: Se utiliza la técnica del manto pero el borde

inferior del mismo está en T12. Luego de completada la dosis pulmonar se protegerán
ambos pulmones hasta completar la dosis en la región ganglionar.
Compromiso hepático al diagnóstico: Los campos usados son como los usados en los
estadios con enfermedad infradiafragmática, pero en éste caso se incluye todo el hígado.
Compromiso óseo solitario: Puede ser irradiado. Debe incluirse la lesión primaria con un
margen de 2cm.
Compromiso de médula ósea y compromiso óseo múltiple: No son irradiados como

parte del tratamiento del EIV.
40
PEDIÁTRICA
Definición de los campos
A- Anillo de Waldeyer: Cuando la enfermedad se localiza a nivel de los ganglios
periauriculares, anillo de Waldeyer, o en los casos en donde se encuentren comprometidos
ganglios linfáticos cervicales altos que no puedan ser cubiertos por un campo AP/PA de
cuello.
B- Manto: Enfermedad supradiafragmática que involucra a nivel mediastinal, cervical,
supraclavicular, infraclavicular, y axilar.
C- Manto modificado: Cuando se omite alguno de los nódulos linfáticos que se encuentran
en el campo de manto (por ejemplo la zona axilar y/o infraclavicular).
D- Mini-manto: Enfermedad supramediastinal bilateral que involucra axilas, ganglios
supraclaviculares, infraclaviculares, o cervicales, pero sin involucrar mediastino.
E- Mini-manto modificado: Enfermedad supramediastinal bilateral que no incluye alguno
de las regiones que normalmente incluye el mini-manto.
F- Hemimini-manto: Enfermedad supramediastinal unilateral que involucra los ganglios
axilares, supraclaviculares, infraclaviculares, o cervicales ipsilaterales con un mediastino
normal.
G- Para-aórtico/esplénico: Enfermedad subdiafragmática a nivel esplénico o para-aórtico.
El bazo se incluirá siempre en la enfermedad para-aórtica/peri-cava. Se incluirá al hígado si
se comprueba que se involucra en la enfermedad.
H- Espada: Enfermedad que involucra ganglios para-aórticos y de la iliaca común y se
extiende caudal de la articulación sacro-iliaca. El bazo será incluido en este campo, pero sin
comprometer los ovarios y eliminar la necesidad de una ooforopexia. No se da ninguna
radiación pélvica si los estudios de imágenes abdomino-pélvicos son negativos caudal al
nivel S1.
I- Pelvis: Enfermedad a nivel de las áreas iliacas e inguino-femorales bilaterales.
J- Hemi-pelvis: Enfermedad a nivel del área iliaca e inguino-femoral unilateral si se
comprueba que no hay compromiso del otro lado por estudios de imágenes abdomino-
pélvicas.
K- Y-invertida: Enfermedad subdiafragmática en el bazo, hilio esplénico, áreas para-

aórtica, pélvica y femoral.
Cabe recalcar que las zonas comprometidas no necesariamente serán irradiadas en

forma simétrica:
Si solamente hay compromiso supraclavicular derecha, el tratamiento incluiría a nivel del

cuello inferior derecho (bajo el hueso hioides) y axila superior (por encima del pliegue
axilar para prevenir exceso de radiación de la mama cuando la axila es clínicamente
negativa).
41
PEDIÁTRICA
Para compromiso cervical por encima de la región supraclavicular puede limitarse la
radiación a la zona supraclavicular.
El borde inferior del mediastino se limitará a nivel de T8 para los casos sin comprometer
por debajo de la carina, o 2 cuerpos vertebrales o 5 cm por debajo del borde caudal de la
enfermedad.
Cuando la enfermedad residual al evaluar la respuesta está limitada a la región por encima
de la carina, el mediastino inferior se bloqueará al llegar a 15 Gy cuando está indicada una
cobertura mediastinal total.
Un manto modificado puede usarse cuando se determina clínicamente que no hay

compromiso ganglionar de alguna zona. La axila puede bloquearse para no dar exceso de
radiación y evitar compromiso de la glándula mamaria.
En estados I-II de enfermedad mediastinal, el hilio bilateral debe ser tratado.
En pacientes en estado III, el área de tratamiento es una irradiación total supradiafragmática

seguida de irradiación del bazo y las zonas para-aórticas. Si hay compromiso de los
ganglios iliacos comunes a nivel L4-S1, entonces el borde inferior del campo para-aórtico
se coloca inferior de la articulación SI. Si hay compromiso de las zonas iliacas e
inguinofemorales bilaterales, se irradiará toda la pelvis. Se tratará la hemi-pelvis si este
compromiso es unilateral.
Radioterapia inmediata al diagnóstico o antes de la quimioterapia se dará a aquellos

pacientes que se presenten con condiciones que ponen en riesgo su vida como por ejemplo:
compresión de la vía aérea, compresión de la médula espinal, o enfermedad que interfiera
con un tratamiento y seguimiento óptimo para el paciente.
Pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar residual periférica al tiempo de

evaluación de la respuesta recibirán 8 Gy en el pulmón comprometido bloqueando el otro
pulmón para limitar la radiación a 100 cGy por fracción. Pacientes con evidente
compromiso óseo en estudios por imágenes recibirán 25,5 Gy al sitio comprometido.
Se debe ofrecer ooforopexia previo a la irradiación pélvica a todas las mujeres que
requieren esta radioterapia.
42
PEDIÁTRICA
Directrices quirúrgicas
Todos los pacientes tendrán comprobación patológica de la enfermedad. El rol principal de

la cirugía va dirigido a obtener el material necesario para hacer el diagnóstico histológico.
En la mayoría de los casos esto se restringirá a una biopsia de uno o varios ganglios
periféricos, dándole prioridad a los que clínicamente impresionen más representativos.
En aquellos pacientes con masas mediastinales o abdominales sin la presencia de

adenopatías periféricas, será necesario hacer una toracotomía o una laparotomía para
obtener la biopsia. La extensión de la resección en estos casos quedará a criterio del
cirujano, tomando en consideración que sea lo suficientemente extensa para obtener una
buena muestra para el diagnóstico.
La toma de muestra a través de punciones percutáneas, laparoscopía, toracoscopía será

usada a discreción de cada grupo, siempre y cuando consigan el resultado deseado, el
diagnóstico. Cabe señalar que la toma de muestra con aguja fina no es útil para el
diagnóstico de LH.
Las muestras obtenidas con el tipo de aguja conocido como “Tru - cut” representan por lo
general una dificultad importante para la interpretación adecuada por parte del patólogo,
por lo que no debería efectuarse este procedimiento como primer opción salvo que el estado
general del paciente contraindique un procedimiento más agresivo y la experiencia del
centro con este último procedimiento sea lo suficientemente sólida como para indicar lo
contrario a la sugerencia.
Evaluación de la respuesta al tratamiento
La evaluación durante el tratamiento se hará de acuerdo al esquema que se estableció en la

evaluación de la respuesta.
La evaluación al finalizar el tratamiento se hará mediante un control en clínica de

seguimiento cada mes durante el primer año, cada 3 meses por el segundo y tercer año,
luego cada 6 meses durante el cuarto año y posteriormente visitas anuales. En cada visita el
paciente tendrá: Examen físico completo, con control de peso, talla y desarrollo puberal.
Además se debe hacer conciencia en las adolescentes que hayan recibido RT a mediastino
sobre el riesgo de cáncer de mama en el futuro y la necesidad de valoraciones más
frecuentes, incluyendo ultrasonido de mama y coordinación con hospitales de adultos
donde seguirá control luego de salir del centro pediátrico.
43
PEDIÁTRICA
Se harán en la visitaP mensual

R O T O Cmínimo
O L O Dun E examen
T R A T Afísico,
M I E Nhemograma
T O con VSG,
funcionalidad renal y hepática, además se deben hacer estudios de tomografías de los
lugares involucrados al diagnóstico cada tres meses durante el primer año, y luego cada seis
meses durante el segundo y tercer año y una vez al año hasta completar cinco años.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1-Santoro A, Bonfante V, Viviani S et al: subnodal total (SNTI) vs involved field(IFRT)

irradiation after 4 cycles of ABVD in early stage Hodgkin’s disease.Proc ASCO 15:
1271,1996 (abstract)
2-Oberlin O, Leverger G, Pacquement H, et al. Low dose radiation therapy and reduced
chemotherapy in cildhood Hodgkin’s disease: The experience of the French Society of
Pediatric Oncology. J Clin Oncol 1992; 10:1602-08.
3-Schellong G, Horning I, Bramswig J, et al. Favorable outcome of childhood Hodgkin’s

disease with OPPA-COPP chemotherapy and additional radiation therapy. SIOP (Abstract)
1987; 19:132.
4-Schellong G, Bramswig J, Horning I, et al. Combined modality treatment for stage IA/B
and IIA Hodgkin’s disease: The experience of the German Pediatric Study Group. DALHD
in 356 patients since 1978. SIOP, 1992; 24:440 (Abstract p197).
5-Hutchinson R, Fryer C, KrailoM, et al. Comparison of MOPP/ABVD with ABVD/XRT

for treatment of advanced Hodgkin’s disease in children (CCG-521) Proceedings of ASCO
1992; 11:340, #1166.
6-James B. Nachman, Richard Sposto, Philip Herzog, Gerald S. Gilchrist, Suzanne L.

Wolden, John Thomson, Marshall E. Kadin, Paul Pattengale, P. Charlton Davis, Raymond
J. Hutchinson, and Keith White for the Children’s Cancer Group. Randomized Comparison
of Low- Dose Involved-Field Radiotherapy and No Radiotherapy for Children With
Hodgkin’s Disease Who Achieve a Complete Response to Chemotherapy. J Clin Oncol
2002, 20:3765-3771.
7-Weiner M, Leventhal B, Marcus R, Brecher M, Ternberg J, Behm FG, Cantor A,

Wharam M, and Chauvenet A. Intensive chemotherapy and low dose radiotherapy for the
44
PEDIÁTRICA
treatment of advanced stage Hodgkin’s disease in pediatric patients: A Pediatric Oncology
P R9:1591-
Group Study. J Clin Oncol OTOC OLO
1598, D E T R A T A M I E N T O
1991.
8-Eckert H, Waters K, Smith P, Toogood Y, and Mauger D: Treatment with MOPP or

CHIVPP chemotherapy only for all stages of childhood Hodgkin’s disease. J Clin Oncol
1988; 6:1845-50.
9-Eckert H, Fok L, Dalla-Pozzo L, Waters K, Smith P, and White L: et al. A pilot Study of
EVAP/ABV chemotherapy in 25 newly diagnosed children with 40 Hodgkin’s disease. Br J
Cancer 1993; 67:159-62.
10-Behrendt H, Brinkhuis M, and Van Leeuwen EF. Treatment of childhood Hodgkin’s

disease with ABVD without radiotherapy. Med Pediatr Oncol 1996; 26:244-8.
11-Yaniv I, Saab A, Cohen IJ, et al. Hodgkin’s disease in chidren: Reduced tailored
chemotherapy for stage I-II disease. J Pediatr Hematol Oncol 1996;
18(1):76-80.
12-Sackmann Muriel F, Bonesana AC, Pavlovsky S, Papendieck C, Morgenfeld M et al.

Hodgkin’s disease in childhood. Therapy results in Argentina. Am J Pediatr Hematol Oncol
1981, 3:247-254.
13-Pavlovsky S, Santarelli MT, Maschio M, for Grupo Argentino de Tratamiento de la

Leucemia Aguda (GATLA). Definition of a valuable prognostic index in Hodgkin’s disease
based on a multivariate analysis in 945 patients. Proceedings of ASCO 1988, 7:240
(Abstract # 928).
14-GATLA - GLATHEM. Group Progress Report. Meeting December 14-15, 1995.

Buenos Aires, Argentina.
15-Pavlovsky S, Schwartzman E, Magnasco H, Corrado C, Aris Cancela ME, Diez B,

Cerutti Y, Zirone S, Lastiri F and GATLA members: A randomized trial of CVPP for 3 vs
6 cycles in favorable prognosis and CVPP vs AOPE plus radiotherapy (RT) in intermediate
prognosis for untreated Hodgkin’s disease. Proceedings of ASCO 15:412 (Abstract #
1259), 1996.
16-Ruhl U, Albrecht M, Dieckmann K et al response adapted radiotherapy in the treatment

of pediatric Hodgkin disease An interim report at 5 years of the German GPOH HD 95
trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:1209-1218
45
PEDIÁTRICA
17-Doerffel W, Luders H, PR OTO

ruhlU et C
alOPreliminary
LO DE T R A TofAthe
results M Imulticenter
E N T O trial GPOH HD
95 for the treatment of Hodgkin’s disease in children and adolescents: Analysis and
outlook. Klin Padiatr,2003; 215:139-145
18-Weiner MA, LeventhalB, Brecher ML et al Randomized study of intensive MOPP

ABVD with and without low dose total nodal radiation therapy in the treatment of stages
IIB,IIIA,IIIB and IV Hodgkin disease in pediatric patients:A Pediatric Oncology Group
Study .J.Clinic Oncol 1997; 15:2769-2779
19-Schwartz CL, Constine LS, Villaluna D, et al a risk adapted response based approach
using ABVE-PC for children and adolescents with intermediate and high risk Hodgkin
Lymphoma: the results of P9425.Blood 2009;114:2051-2059 41
20-ScwartzCL, Constine LS, Early response bsed Therapy for Children with Hodgkin
Lymphoma: A Surrogate for using biology to effect cure and Minimize toxicity. 2010
Educational Book American Society of Clinical Oncology.46th Annaul Meeting
21-Girinsky T, Specht L, Ghalibafian M ,Bonniaud G et al. Is FDG PET scan in patients

with early stage Hodgkin Lymphoma of any value in the implementation of the involved
node radiotherapy concept and dose painting Radiother Oncol ;2007;85:178-186
22-Girinsky T, Specht L, Ghalibafian M et al The conundrum of Hodgkin lympho

nodes: To be or not To be included in the involved node radation fields. The EORTC
GELA lymphoma group guidelines. RadiotherOncol. 2008;88: 202-210
23-Campbell BA, Voss N,Pickles T et al. Involved nodal radiation therapy as a component
of combination therapy for limited stage Hodgkin lymphoma:A question of field size.J Clin
Oncol 2008;26:5170-5174
24-Harris NL. Hodkin?s Limphomas: Classification, Diagnosis, and Grading. Semin

Hematol 1999, 36:220-232.
25-Norris C, Bunin N, Lange B, et al. Modified Vancouver hybrid for treatment of pediatric
Hodgkin’s disease. Proceedings of ASCO 1994; 13:393 #1339 (Abstract).
26-Behrendt H, Brinkhuis M, and Van Leeuwen EF. Treatment of childhood Hodgkin’s

disease with ABVD without radiotherapy. Med Pediatr Oncol 1996; 26:244-8.
27-Diehl V, Thomas RK, Re D, PartII: Hodgkin’s lymphoma – diagnosis and treatment.

Lancet oncol 2004; 5:19-26.
46
PEDIÁTRICA
28-Lister TA, Crowther D, Sutcliffe E, et al. Report of a Committee convened to discuss
the evaluation and staging of patients with Hodgkin’s disease: Cotswolds Meeting. J Clin
Oncol 1989; 7:1630-6.
29-Barlett N. The present: optimizing therapy- too much on too little? Hematology, ASH,
Education Program Book 2010; 108-114.
30-Borchmann P, Engert A. The past: what we learned in the last decade. Hematology,
ASH, Education Program Book 2010; 101-107.
31-Horwitz S, Yahalom J. Initial treatment of advanced (stage III-IV) Hodgkin Lymphoma.

Up to Date, 2011.
32-Diehl V, Sieber M, Ruffer U, et al. BEACOPP: an intensified chemotherapy regimen in

advanced Hodgkin’s Disease. The GHSG. Ann Oncol 1997; 8: 143-147.
33-Gordon L, Hong F, Fisher R, et al. A randomized phase III trial of ABVD vs Stanford V
+/- radiation therapy in locally extensive and advanced stage Hodgkin’s Lymphoma: an
intergroup study coordinated by the ECOG. Blood 2010; 116:185, abstract 415.
34-Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, et al. Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-

glucose positron emisión tomography is prognostically superior to internacional prognostic
store in advanced-stage Hodgkin’s Lymphoma: a report from a joint Italian, Danish study. J
Clin Oncol. 2007;25:3746-3752.
35-Donaldson SS. Finding the Balance in Pediatric Hodgkin’s Lymphoma. J Clin Oncol.
2012;30:3158-3159.
36-Wolden S. et al. Long term results of CCG 5942: A randomized comparison of

chemotherapy with and without radiotherapy for children with Hodgkin’s lymphoma- A
report from the COG. J Clin Oncol. 2012;30:33174-3180.
37-O’Brien MM, Donaldson SS, Whittemore MR, et al. Second malignant neoplasms
among survivors of pediatric Hodgkin disease treated with low dose radiation (15-25.5 Gy)
And chemotherapy. J Clin Oncol 2009; 27:519s(suppl;abstr 10003)
38-Friedman DL, Wolden S, Constine K, et al: AHPD0031: A phase III study of dose-
intensive therapy for intermediate risk Hodgkin lymphoma- A report from the COG. Blood
116:766,2010(abstr).
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Protocolo Nal Hodgkin 2016

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República de Colombia

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PARA NIÑOS Y

Colombia marzo de 2016

Miembros de la clínica de oncología

Dr. Amaranto Suárez Mattos.

Dr. Mauricio Chaparro

Dr. John Lopera Marín.

Dr. Edgar Vladimir Cabrera Bernal

Dr. Agustin Dario Contreras Acosta

Dra. Leyla Martinez

Dr. Carlos Alberto Pardo González

RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DEL PROTOCOLO DE

Coordinador del Protocolo Dra Isabel Cristina Sarmiento Urbina

Dra. Lyda Amparo Rengifo Agudelo

Nombre: Dr. Cesar Montaño

Nombre: Dra. María Adelaida Aristizabal

Este protocolo de tratamiento es una adaptación a las condiciones asistenciales de nuestro

JUSTIFICACIÓN DEL PROTOCOLO

Establecer y unificar un manejo organizado de los aspectos clínicos, diagnóstico, de

Este protocolo de tratamiento es una adaptación a las condiciones asistenciales de nuestro

Los protocolos de tratamiento, serán una herramienta de consulta para la toma de

1. Limitar las variaciones de la práctica clínica que puedan afectar la calidad de la

2. Eliminar o reducir los costos innecesarios derivados de la variabilidad de la

3. Mejorar el acceso a los tratamientos basados en evidencia científica

a) Estudiar y comparar las características clínicas de los niños con diagnóstico de

c) Evaluar la efectividad terapéutica del régimen ABVD X 4 ciclos sin radioterapia en

d) Evaluar la efectividad terapéutica del régimen ABVD X 6 sin radioterapia en

e) Evaluar la efectividad del régimen OEPA X 2 + COPDAC X 4 para pacientes

f) Documentar la toxicidad aguda y a distancia producida a causa del tratamiento.

g) Determinar las tasas de remisión completa, remisión parcial, enfermedad progresiva

h) Determinar la tasa de recaída.

i) Evaluar la incidencia de segundas neoplasias.

POBLACIÓN DE IMPACTO DIRECTO.

La población a quien se aplicara el protocolo de tratamiento son niños de ambos sexos

INSTITUCION QUE ELABORA EL PROTOCOLO.

Asociación Colombiana de Hemato-Oncología Pediátrica.

La Enfermedad de Hodgkin (EH) ha demostrado ser altamente respondedora a los

La respuesta a la quimioterapia inicial ha sido otro factor a tener en cuenta en la evolución

El grupo de Stanford/Dana Farber/St jude redefinieron sus protocolos adaptados al riesgo

El esquema ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina) ha sido

Sin embargo la experienciaP R en

En el Hospital de niños de Filadelfia, 40 pacientes recibieron COPP + baja dosis de

En 1982, el grupo francésPRO T O Cun

El grupo alemán ha llevado a cabo un número de estudios basados en la reducción de las

El Protocolo CCG 5942 comparó en forma randomizada la administración o no de

En estos casos la radioterapia en bajas dosis en los campos inicialmente comprometidos

El rol de la radioterapia ha sido controversial debido a las alteraciones músculo

El estudio MDH90 de la Sociedad francesa de Oncología Pediátrica trato pacientes con

§ Cualquier alteración orgánica o en la funcionalidad cardiaca, pulmonar, hepática o

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DEFINIR GRUPOS DE RIESGO

• Estados clínicos de la enfermedad de Hodgkin según Clasificación de Ann Arbor

El pronóstico está relacionado con la extensión de la enfermedad.

a. Historia clínica completa documentando la presencia o ausencia de síntomas B

• Radiografía de Tórax AP y lateral

• TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis

La TAC (REALIZADA DE MANERA ESTANDARIZADA) determinará los territorios

El compromiso ganglionar se define:

Aquellos que cuentan con Galio, el razonamiento es similar para PET-TC

En caso de poder contar con la realización de PET TC se deberá tener en cuenta lo

Si el PET es negativo (-) en un ganglio alejado de la localización, siendo el resto positivo,

Entre 1 y 2cm: Si el PET TC es positivo (+) se considera involucrado Si el PET TC es

Si es dudoso o no se cuenta con PET: Biopsia