UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

UNAN-MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Tesis Monográfica para optar al Título de Especialista en Medicina Interna

COINFECCIÓN DE TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA EN DEPENDENCIA

DEL GRADO DE INMUNOSUPRESIÓN Y TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL.
HOSPITAL “DR ROBERTO CALDERÓN GUTIÉRREZ”.
ENERO 2009 – DICIEMBRE 2010.

Autora: Dra Arakcelly Padilla Ortega

Residente de Medicina Interna

Tutor metodológico y científico: Dr Carlos Quant Durán

Médico Internista
Infectólogo

Managua, Febrero del 2011

1
 DEDICATORIA

A una persona incondicional, que durante toda su vida se esforzó por asegurarse
que jamás me faltara nada, a base de desvelos, trabajos y sacrificios, a quien cada
logro obtenido por mi persona, lo celebro como suyo. A quien jamás se dejo vencer
por la adversidad y me enseño que hay que ir tras los sueños, siempre con FE
inquebrantable, empeñándonos en dar el mejor esfuerzo; Gracias MADRE por estar
siempre a mi lado. Te amo!!!

2
 AGRADECIMIENTOS

A nuestros pacientes razón principal de nuestros esfuerzos.

A mis maestros, por sus sabios consejos siempre oportunos, a mis compañeros y
amigos residentes de Medicina Interna Promoción 2011 por todas las vivencias,
tristezas y alegrías que compartimos en nuestra formación.

A todas las personas que siempre me apoyaron de manera desinteresada y siempre

confiaron en mi persona.

3
 RESUMEN

La Tuberculosis constituye un grave problema de Salud Publica en nuestro país, la

cual ha venido en aumento escalonado por la presencia del virus del SIDA, se decidió
por lo tanto realizar un estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo,
donde se valora la relación de coinfección entre VIH y TB en pacientes hospitalizados
en el HRCG en un periodo del 2009 al 2010, encontrando una tasa de 32.2% lo que
supone un índice muy alto en comparación con otros estudios. Se analizaron
características clínicas y radiológicas encontrando fiebre, tos y disnea como los
síntomas más frecuentes, con infiltrados inflamatorios. Así mismo la baciloscopía
negativa en la mayoría de pacientes. La forma de Tuberculosis Pulmonar predominó
en la población de estudio

En relación al estado de la coinfección, se observó una media de niveles de CD4 de

56.0 (mediana= 8.0; DE 107.8; rango 0.6-540.0), y una media de carga viral de 78926.9
media 9.8 (mediana= 22.5; DE 5.8; rango 0.0-25.0). En relación al uso de terapia
antirretroviral, el 65% de los pacientes estaban recibiendo TAR.

No se observó asociación estadística respecto al tipo desenlace del paciente con

coinfección VIH/SIDA-TB y el uso de esquemas de retratamiento de la TB, en
comparación con el estadio de la infección por VIH, la forma clínica o radiológica de
la TB

4
 ÍNDICE

INTRODUCCION ............................................................................................................... 6
ANTECEDENTES ............................................................................................................... 7
JUSTIFICACION ................................................................................................................ 10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 11
OBJETIVOS ......................................................................................................................... 12
Objetivo general ............................................................................................................... 12
Objetivos específicos ....................................................................................................... 12
MARCO TEORICO………………………………………………………………15

DISEÑO METODOLÓGICO ....................................................................................... 213

Tipo de estudio................................................................................................................. 26
Área y período de estudio. .............................................................................................. 26
Universo y Población de estudio.................................................................................... 26
Muestra .............................................................................................................................. 26
Técnicas y procedimientos para recolectar la información ......................................... 27
Técnicas de procesamiento y análisis de la información ............................................. 27
Operacionalizacón de las variables ................................................................................ 28
Consideraciones éticas ..................................................................................................... 30
RESULTADOS .................................................................................................................... 31
DISCUSIÓN......................................................................................................................... 39
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 46
RECOMENDACIONES ................................................................................................... 48
REFERENCIAS .............................................................. ¡Error! Marcador no definido.
ANEXOS .......................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
5
 INTRODUCCION

El SIDA o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es la manifestación más severa

de la infección por el Virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH). El Centro de
Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos
reporta una lista de infecciones oportunistas y tumores, que en presencia del VIH,
constituyen el diagnostico de SIDA.

Existe consenso internacional de que la tuberculosis es el indicador más común del

SIDA. La superposición de poblaciones infectadas por VIH y de aquellas infectadas
por Mycobacterium tuberculosis favorece la interacción entre ambos patógenos, de tal
manera que el riesgo de progresión a una tuberculosis activa de las personas con
ambas infecciones es mucho más alto (10% por año) que el de los infectados
únicamente por Mycobacterium tuberculosis (0.2% por año). Se sabe que la incidencia
de tuberculosis en seropositivos para el VIH es más de cien veces mayor que el de la
población general, actualmente el número de adultos coinfectados sobrepasa los 13
millones.1

En las personas infectadas por el VIH existe una alta incidencia de TB ya sea por la
reactivación de una infección TB previa o por una infección TB primaria. Así mismo
hay predominio por características clínicas atípicas con predominio de sus formas
extrapulmonares, otro punto que permite la interacción es el bajo nivel de
cumplimentación del tratamiento lo que favorece la aparición de resistencias
adquiridas a las drogas antituberculosas2

A través de este estudio se pretende conocer cuál es el comportamiento de la co-

infección de VIH y tuberculosis lo que permitirá identificar la verdadera situación
epidemiológica de nuestro Hospital y así mismo replantearnos estrategias de
prevención y educación en nuestros pacientes.

6
 ANTECEDENTES

Los pacientes con un sistema inmunológico débil, como aquellos infectados con el
VIH o debilitados por desnutrición, son los más propensos a desarrollar la
enfermedad. En el año 2003, un tercio de la población mundial portadora del VIH (13
millones de personas aproximadamente) también contrajo M. tuberculosis. En ciertos
países en los últimos 10 años se ha duplicado la incidencia de TB., solo en América
Latina y el Caribe, se calculó que más de 330,000 personas estaban infectadas al
mismo tiempo por Mycobacterium tuberculosis y por el VIH y sobre las estimaciones
efectuadas por la OMS y de estudios de prevalencia en la región entre 3% y 5% de los
casos nuevos de tuberculosis que se producen actualmente en la región se atribuyen a
co infección por el VIH. Como enfermedad indicadora del SIDA la tuberculosis se
presentó en el 2002 en un 39,2% en Perú, 22,1% en Chile, 20,5% en Argentina, 18,6%
en Colombia, 1, 7% en Venezuela y 1% en Brasil (1).

Lado L y cols concluyeron que en el 44 % de la población la afectación era

exclusivamente pulmonar todas ellas atípicas, 38% extrapulmonar con una media de
linfocitos CD4 de 111,1cél/mm3.

Mendoza y cols, analizaron el pronóstico de riesgo, sea para desarrollar TBC en un

paciente VIH positivo primario o como indicador pronóstico de la infección por VIH
y que el riesgo de muerte por TB en un paciente con VIH es 2 a 4 veces mayor en un
paciente con TB y sin VIH, independientemente al nivel de linfocitos T CD44.

Ramírez y cols encontraron en pacientes coinfectados de VIH/ SIDA y Tuberculosis

que el 89.8% tenían el antecedente de haber recibido la vacuna de BCG, el 81.8%
tenían ≤ 5 años de haber sido diagnosticados como VIH positivo, un 8.5%tenían
antecedente de Tuberculosis Pulmonar, el 71.6% recibían TAR y el 65.9% se
encontraban en etapa SIDA5.

Vásquez B y cols publicaron que la letalidad dentro de la población reportada con

coinfección tuberculosis-VIH se debió probablemente al diagnóstico tardío de la
tuberculosis pulmonar, a las formas diseminadas de la enfermedad o a la
inmunodepresión del paciente6.

1 Situación de la asociación TB/VIH-SIDA en la Región de las Américas. San Pedro Sula, Honduras.

7
McShane H y col conocieron reciente que los efectos de TARGA sobre la incidencia
de TB en los países en desarrollo estima que la incidencia de TB aumenta en un factor
de 2.1 por cada reducción de 200 células/mL en el conteo celular de CD47.

Gutiérrez R y cols, encontraron que en la mayoría de los pacientes a medida el VIH

progresa, los infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares, encontrando a su vez dos
o más patrones radiológicos así como la´importancia de la PPD sólo si es positiva,
que confirma infección, presentando en pacientes VIH positivos un valor ≥5mm8.

Balcells M y cols, en un estudio latinoamericano concluyo que Tuberculosis asociada

a la infección por VIH es más de cien de veces superior que en la población general,
estimándose en 6,2%, las pruebas diagnósticas tienen sensibilidad inferior y la
enfermedad evoluciona con mayor frecuencia hacia formas diseminadas y
rápidamente progresivas9.

Arbeláez A. Arbeláez MP y cols en Colombia encontró una incidencia anual de TB

entre 0,1 y 5,1%, considerando que se debe garantizar una terapia altamente efectiva a
los pacientes con VIH en el momento en que se les indique por el alto riesgo de
desarrollar TB. Según estos resultados, la terapia muestra ser efectiva aunque no es el
único factor requerido para el control de la TB10.

En Nicaragua a través del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, se realizó

en 1998 una encuesta nacional, determinándose una prevalencia de coinfección
VIH/SIDA y tuberculosis de 0.8 %. En el año 2002 a través de una encuesta en
Managua se encontró que el 2 % de los pacientes tuberculosos estaba asociado a VIH
(2).

En el año 2005 se realizó la línea de base sobre la Prevalencia de VIH en personas

afectadas por tuberculosis en siete SILAIS priorizados de Nicaragua encontrándose
que la proporción de pacientes afectados por tuberculosis y que se realizaron la
prueba diagnóstica del VIH fue el siguiente: 37.7% en Managua, 21% en la RAAN,
18.8% en la RAAS, 12.3% en Jinotega, el 9.4% en Matagalpa y el 0.7% en Chontales.
El 88.9% de los pacientes tenían comportamientos de riesgo para la infección de VIH
por tener múltiples parejas sexuales y un 5.6% por el uso de drogas intravenosas y
abuso sexual.

2 OPS/OMS. El control de la Tuberculosis en las Américas. Prevención y Control de las Enfermedades. Boletín #9.
Marzo del 2002. Nicaragua.

8
La prevalencia nacional de coinfección tuberculosis y VIH/SIDA fue de un 3.7%
siendo los SILAIS de Managua y la RAAS con mayor proporción de coinfección.

9
 JUSTIFICACION

A nivel mundial la epidemia de Tuberculosis constituye un grave problema de salud, el

cual ha sido difícil de erradicar por razones de índole económico-social de los grupos
poblacionales en riesgo. Pero la incidencia de tuberculosis ha venido incrementando a
pasos gigantescos por la aparición de virus del SIDA.

En los últimos años se ha despertado creciente interés en el estudio de la pandemia de

VIH/SIDA e infecciones oportunistas como predictores de mortalidad y
complicaciones a corto plazo asociadas el estado de inmunodepresión y uso de
terapia antirretroviral. Se han realizado varios estudios que han demostrado que la
micobacterias son los patógenos mas prevalentes Sin embargo desconocemos cual es
la situación epidemiológica de la confección VIH y Tuberculosis en nuestra
población. Por tanto, se realizó este estudio donde se trató de encontrar relación.

El presente estudio tiene como finalidad identificar cuál es el comportamiento

epidemiológico de la coinfección Tuberculosis y VIH de acuerdo al nivel de
inmunodepresión y terapia antirretroviral para así plantearnos estrategias que nos
permitan estratificar el riesgo de los pacientes.

10
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuál es la ocurrencia y el comportamiento (características) clínico de la coinfección

de Tuberculosis y VIH/SIDA, en pacientes con diagnóstico VIH ingresados en el
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, en el período 2009 a 2010?

11
 OBJETIVOS

Objetivo general
Conocer la ocurrencia y el comportamiento (características) clínico de la coinfección
de Tuberculosis y VIH/SIDA, en pacientes con diagnóstico VIH ingresados en el
Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, en el período 2009 a 2010.

Objetivos específicos
1. Caracterizar al los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA y coinfección con
tuberculosis (TB), ingresados en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón
Gutiérrez, durante el período en estudio.
2. Estimar la tasa de coinfección VIH/SIDA – TB en los pacientes con diagnóstico
de VIH/SIDA ingresados en el Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez,
durante el período en estudio.
3. Describir las características clínicas (síntomas, signos y resultados de pruebas
especiales) así como la clasificación de la presentación clínica y radiológica de la
TB en pacientes con diagnóstico de coinfección VIH/SIDA-TB, y el estado de la
coinfección determinado por el recuento de CD4 y la carga viral, en los pacientes
con diagnóstico de VIH/SIDA ingresados en el Hospital Escuela Dr. Roberto
Calderón Gutiérrez, durante el período en estudio.
4. Determinar la proporción de pacientes y esquema de tratamiento de la terapia
antirretroviral (TAAR), que recibieron los pacientes con coinfección VIH/SIDA-
TB en estudio.
5. Identificar si existen diferencias significativas en relación al conteo de CD4 y carga
viral, según el estadio de la infección por VIH, forma clínica de la TB y uso de
TAR.
6. Explorar si existe asociación estadística entre el tipo desenlace del paciente con
coinfección VIH/SIDA-TB, uso de esquemas de retratamiento de la TB, y el
estadio de la infección por VIH y la forma clínica y radiológica de la TB.

12
 MARCO TEORICO

La tuberculosis es una enfermedad definitoria de SIDA, siendo esta la principal

infección oportunista. La tasa de coinfección Virus de Inmunodeficiencia
Humana/Tuberculosis (VIH/TB) oscila entre el 6 y el 35% para países
latinoamericanos.

El impacto de la coinfección VIH y tuberculosis es bidireccional. La tuberculosis al

aumentar la carga viral acelera la progresión de la infección por VIH a SIDA y a la
muerte. La infección por VIH al conducir a la declinación de linfocitos CD4, que son
de crucial importancia en iniciar y mantener la respuesta inmune, afecta la presentación
clínica y evolución de la tuberculosis ya que:

Promueve la progresión a enfermedad de persona infectadas con TB. El riesgo de

progresión de infección por TB a enfermedad es de 5% en personas VIH negativas en
los primeros 2 años y luego <5% el resto de la vida. En personas VIH (+) ese riesgo es
de 3 a 13% por año aumentando a > 30% para el resto de la vida.
Aumenta la tasa de recurrencia por TB.
Al haber más casos TB/VIH aumenta el riesgo de transmisión de TB en la
comunidad aumenta la mortalidad
Incrementa las demandas al sistema de salud
Favorece formas de TB extrapulmonar y BK negativa.

Fisiopatología de la coinfección
Diversos factores inciden en la aparición o no de una TB en un individuo HIV
positivo: la prevalencia de TB latente, la posibilidad de exposición de un paciente HIV
positivo a un individuo bacilífero, la prevalencia de bacilíferos en la población, la
severidad del deterioro inmunológico y la frecuencia del uso de isoniacida como
profilaxis primaria. En los individuos HIV (+) la enfermedad tuberculosa se desarrolla
básicamente por tres mecanismos:

1- Progresión de una infección reciente : el riesgo de desarrollar una TB activa luego de

una primoinfección es 100 veces mayor en individuos HIV (+) que en la población
general ; es por ello que pueden producirse brotes explosivos de TB intranosocomial
ante el contacto de pacientes HIV (+) con pacientes bacilíferos.
2- Reactivación de una infección latente: la infección HIV es en la actualidad el factor
de riesgo conocido más poderoso para la reactivación de una infección tuberculosa
latente.
13
3- Reinfección exógena: hay evidencias de este mecanismo en pacientes HIV (+),
siendo poco posible en individuos sanos11.

Esto podría explicarse como consecuencia del deterioro de la inmunidad específica

para el bacilo de Koch en coinfectados visto por: elevadas cantidades de factor de
necrosis tumoral alta (FNTa) e interleucina-6 (IL-6) son secretados por los monocitos
y los macrófagos de los pacientes con tuberculosis. Estas citocinas in vitro y
presumiblemente in vivo actúan sobre el factor nuclear kB (FNkB), el cual una vez
activado es capaz de estimular las redundancias largas terminales que se encuentran en
cada extremo del DNA activándose la transcripción viral12.

El VIH a su vez favorece el desarrollo de la enfermedad tuberculosa, por diferentes

mecanismos. Entre ellos:

• Depleción de los niveles de células CD4+ alterando la producción de importantes

citocinas como la interleucina-2 (IL-2) y el interferón gamma (IFNg).
• Inducción de la pérdida selectiva de células con memoria inmunológica.
• Disfunción de los fagocitos mononucleares ejercidas por la glicoproteína 120 (gp120)
y la proteína TAT.

El sinergismo entre bacilo y virus determina cambios significativos en el orden clínico

resaltando la alta incidencia de tuberculosis extrapulmonar principalmente en los
estadios avanzados del SIDA.

La aparición frecuente de otros hallazgos atípicos como anergia cutánea ha suscitado,

en no pocos casos, demora y confusión diagnóstica.

Otro aspecto de interés lo constituye la aparición de patrones radiológicos ―atípicos‖

en la medida que se incrementa la deficiencia inmunológica, siendo común observar en
el SIDA tardío opacidades cambiantes en lóbulos inferiores, grandes adenopatías
mediastinales, ausencia de cavitaciones e incluso rayos X ―normales ―.

En algunas publicaciones se señala que la baciloscopia en los pacientes VIH positivos

muestra una positividad igual o ligeramente menor a los VIH negativos. Sin embargo,
en esta esfera el tema que preocupa a la comunidad científica es la detección cada vez
más frecuente de cepas multidrogorresistentes, provenientes en mayor cuantía de
pacientes con SIDA.

14
Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar en pacientes VIH
La tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente en todas las personas con o sin
VIH y por Dada su transmisibilidad también es la de mayor atención desde el punto
de vista de la salud pública. Es importante considerarla cuando el paciente tiene
antecedentes personales contributarios importantes como alcoholismo, toxicomanía,
hacinamiento, indigencia o reclusión.

Manifestaciones clínicas
A diferencia de la tuberculosis típica, los síntomas más importantes de la tuberculosis
pulmonar en un paciente con VIH son la fiebre y la pérdida de peso. La tos y la
hemoptisis son menos frecuentes en los pacientes con VIH porque en ellos hay
menos cavitación, inflamación e irritación endobronquial. El examen físico en general
no ayuda a distinguirla de otras infecciones pulmonares y a menudo no hay signos
auscultatorios.

Diagnóstico
Entre los exámenes generales de laboratorio un hemograma completo con frecuencia
solo revela la anemia de cualquier enfermedad crónica debilitante.
La manera más costo-eficiente de diagnosticar la tuberculosis en todos los casos es
mediante la baciloscopia de esputo. Tradicionalmente todos los pacientes con
manifestaciones clínicas sugestivas de tuberculosis pulmonar han proporcionado tres
muestras de esputo. Ciertamente, la probabilidad de detectar bacilos tuberculosos no
aumenta con más de tres baciloscopias pero ahora se recomienda en países que han
logrado asegurar óptimo control de calidad de sus baciloscopias realizar únicamente
dos. Los programas nacionales de control de tuberculosis debidamente asesorados y
evaluados podrán modificar el número de baciloscopias a realizar a los sintomáticos
respiratorios13.

En un paciente con VIH en etapa de SIDA la probabilidad de obtener baciloscopias

positivas está reducida. En cambio en el paciente con VIH asintomático o con leve
inmunodeficiencia la probabilidad de obtener baciloscopias positivas es igual a la de
un paciente sin VIH.
En los pacientes con VIH el cultivo del esputo se recomienda de rutina porque
aumenta el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar particularmente en los pacientes
con enfermedad avanzada que como se mencionó antes tienden a ser poco bacilíferos.
La capacidad de cultivo puede no estar disponible y los resultados toman varias
semanas o meses por lo que, particularmente en el contexto de pacientes con VIH, no
es posible basarse en los cultivos para el manejo clínico del paciente.

15
La definición de caso revisada dice que una tuberculosis pulmonar con baciloscopia
positiva es aquella que tiene:

• Una baciloscopia de frotis de esputo positiva para BAAR y

• Confirmación de laboratorio de la infección por VIH o
• Indicios clínicos sólidos de infección por el VIH.

En países de alta prevalencia de tuberculosis la prueba de tuberculina es de escaso

valor en el diagnóstico de tuberculosis en adultos. Una prueba de tuberculina no
distingue ella sola entre la infección latente por M. tuberculosis y la enfermedad
tuberculosa. En los pacientes con SIDA así como en pacientes severamente
desnutridos o con tuberculosis miliar la prueba de tuberculina puede ser negativa
aunque tengan la enfermedad.

Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar asociada a VIH

Las formas comunes de tuberculosis extrapulmonar asociadas a la infección por VIH
son: Ganglionar, pleural, abdominal, pericárdica, miliar y
meníngea

Si un paciente tiene tuberculosis extrapulmonar es necesario investigar tuberculosis

pulmonar con baciloscopias y radiografía de tórax pero muchos pacientes con
tuberculosis extrapulmonar no tienen tuberculosis pulmonar concomitante.

El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar con frecuencia es difícil. El diagnóstico

puede ser presuntivo si se puede descartar otras condiciones.

Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar se presentan con síntomas

constitucionales (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso) y síntomas
relacionados al sitio de la tuberculosis. El poder hacer un diagnóstico de tuberculosis
extrapulmonar depende de la disponibilidad de herramientas diagnósticas como son:
Rayos X, ultrasonografía, biopsia y cultivos.

La reciente definición de caso revisada de tuberculosis extrapulmonar para utilización

en entornos de alta prevalencia de VIH que busca acelerar el diagnóstico y tratamiento
es aquella que tiene:

Una muestra de una localización extrapulmonar cuyo cultivo es positivo para M.

tuberculosis o cuya baciloscopia es positiva para BAAR o

16
Datos histopatológicos o datos clínicos sólidos indicativos de tuberculosis
extrapulmonar activa y Confirmación de laboratorio de la infección por el VIH o
Indicios clínicos sólidos de infección por el VIH y Decisión de un médico de tratar al
paciente con un curso completo de quimioterapia antituberculosa.

Tuberculosis ganglionar
Es la forma de tuberculosis extrapulmonar más frecuente.

Manifestaciones clínicas
Los ganglios linfáticos más frecuentemente afectados tanto en pacientes con VIH
como en pacientes sin VIH son los ganglios cervicales pero pueden estar afectados
otros (axilares, mediastinales, etc.).

La evaluación de un paciente con linfadenopatías debe comenzar con una historia

clínica y un examen físico completos. Si lo anterior no explica los ganglios
aumentados de tamaño se debe realizar una citología por aspiración con aguja fina, o
bien biopsia por excéresis y luego buscar bacilos acido alcohol resistente, en espera del
estudio histopatológico.

Tuberculosis pleural
Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis pleural son una combinación de
síntomas constitucionales: fiebre, sudoración Nocturna pérdida de peso. Otros
hallazgos físicos, dolor torácico del tipo pleurítico, disnea, desplazamiento de tráquea
y mediastino alejándose del derrame, expansión torácica disminuida percusión mate
del lado del derrame y ruidos respiratorios disminuidos en el lado afectado.

La radiografía de tórax muestra típicamente: radiopacidad homogénea unilateral y

borde cóncavo superior (Curva de Damoiseau)

En el paciente con VIH con derrame pleural siempre es necesario una toracocentesis
diagnóstica e idealmente una biopsia pleural.

La microscopía rara vez revela BAAR y los cultivos para M. tuberculosis tardan
demasiado para orientar la conducta clínica inmediata. Un marcador bioquímico como
es la adenosin diaminasa (ADA) positivo contribuye al diagnóstico de tuberculosis
pleural.
La tuberculosis abdominal puede ser: gastrointestinal, mesentérica peritoneal y
genitourinaria.

17
Manifestaciones clínicas
La tuberculosis gastrointestinal puede presentarse simplemente como una masa
abdominal ya sea en la cercanía del estómago o del ciego. En este último caso puede a
veces palparse una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La
tuberculosis abdominal en sus variantes intestinales, mesentéricas y genitourinaria
puede presentarse con frecuencia como un cuadro abdominal agudo.
Afortunadamente la tuberculosis abdominal más frecuentemente está localizada en los
ganglios linfáticos mesentéricos o en el intestino delgado que cuando se disemina al
peritoneo produce ascitis. Los pacientes con tuberculosis peritoneal además de ascitis
presentan síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso). Puede estar presente
hepatomegalia y adenopatías o masas abdominales. En estos casos el examen físico
detecta la ascitis y la extracción y análisis del líquido permiten hacer el diagnóstico de
la tuberculosis.

Diagnóstico
El diagnóstico de la tuberculosis abdominal frecuentemente es incidental a una cirugía
por abdomen agudo o laparotomía exploradora ya que difícilmente puede sospecharse
clínicamente dado lo insidioso e inespecífico de la sintomatología (fiebre, diarrea,
dolor abdominal y pérdida de peso).
Otros hallazgos compatibles con tuberculosis como ganglios mesentéricos o
retroperitoneales aumentados de tamaño. Una tomografía abdominal puede identificar
adenopatías necróticas o abscesos del psoas. Debe de realizarse una radiografía de
tórax para descartar una tuberculosis pulmonar concomitante.

Tratamiento de la tuberculosis en el paciente con VIH

Manejo de tuberculosis.
Existen varios regímenes de tratamiento antituberculoso posibles y diferentes. La
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
OPS/OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias recomiendan regímenes estandarizados, los cuales son seguidos por los
programas nacionales de control de la TB14.

Tratamiento con antirretrovirales (ARV) en el paciente con tuberculosis

Su fundamento se basa en dos objetivos:

La disminución de la carga viral a niveles indetectables (<50 copias/mm3) lo

cual a su vez permite

18
 La restauración paulatina del sistema inmunológico (aumento de linfocitos
CD4)

Los antirretrovirales (ARV) se dividen en tres grupos principales que se desglosan a

continuación:

1. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI)

2. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)
3. Inhibidores de proteasa (IP)

Antirretrovirales y Tuberculosis:

En pacientes con VIH y tuberculosis la prioridad siempre es tratar la tuberculosis,

particularmente la tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva dada la necesidad
de detener la transmisión. En el paciente con VIH y tuberculosis idealmente el
tratamiento con ARV debe ser diferido y entre las razones para hacerlo podemos
mencionar:

Evitar interacciones de medicamentos

Simplificar la identificación de efectos adversos
Mejorar la adherencia
Disminuir la incidencia y severidad del Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmunológica (SIRI)

19
Los pacientes severamente inmunosuprimidos pueden recibir tratamiento contra el
VIH y la tuberculosis al mismo tiempo si son manejados cuidadosamente.

Al indicar tratamiento antirretroviral en un paciente con tuberculosis basados en un

determinado conteo de linfocitos CD4 hay que recordar que la tuberculosis activa los
disminuye transitoriamente. En contextos donde no es posible obtener conteos de
linfocitos CD4, OPS/OMS recomienda que los ARV se inicien entre 2 y 8 semanas de
inicio de tratamiento antituberculoso cuando el paciente ya se ha adaptado a los
medicamentos antituberculosos. En algunos pacientes con tuberculosis pulmonar no
complicada en quienes se observa buena respuesta al tratamiento antituberculoso, el
inicio de ARV puede ser diferido hasta que la fase intensiva inicial del tratamiento
anti-TB está completada. El tratamiento con ARV también puede ser diferido en
algunos casos de tuberculosis extrapulmonar (TB ganglionar o pleural no complicada)
cuando se ha observado buena respuesta.

Existe controversia acerca de cuál es el momento más adecuado de iniciar terapia

antirretroviral, entre el inicio casi simultaneo o diferido en 4 a 8 semanas luego de
iniciado el tratamiento Antituberculoso15. La mayoría de los expertos considera que
los ARV debe diferirse hasta completar la inducción del tratamiento antituberculoso
(8 semanas). Posible excepción: enfermedad avanzada con CD4 <50 cél/mm.

Las recomendaciones de la OMS establecen:

 CD4 < 200 cél/mm³: comenzar con TARV a las 2-8 semanas del tratamiento
para TBC con un esquema basado en efavirenz (EFV)+ 2 INTI. Alternativas
como tercera droga abacavir (ABC) o nevirapina (NVP).
 CD4 200 – 300 cél/mm³: considerar TARV. Si inicia luego de establecer el
tratamiento de TBC hacerlo con EFV (o NVP si continuará sin RIF)
 CD4 > 350 cél/mm³: diferir TARV

Cambios en la terapia con ARV cuando la tuberculosis se manifiesta durante

el tratamiento con ARV
El tratamiento con ARV de primera línea generalmente recomendado consiste de dos
INTI y un INNTI. Existen pocas interacciones medicamentosas entre el tratamiento
antituberculoso y los INTI que constituyen la columna vertebral de cualquier régimen
de tratamiento con ARV y no se necesita hacer cambios en estos últimos. Aunque los
niveles séricos de los INNTI se reducen en presencia de Rifampicina existe evidencia
que respalda el uso de INNTI a la dosis convencional en un paciente con tuberculosis.

20
En un paciente con VIH que desarrolla tuberculosis el régimen preferido de
tratamiento con ARV en que debe encontrarse es uno que contenga Efavirenz como
el INNTI. La Nevirapina también a la dosis convencional puede continuarse usando
en un paciente con tuberculosis que ya se encontraba en tratamiento con ARV pero
solo cuando el paciente no puede ser cambiado a Efavirenz. Esto es debido al riesgo
de hepatotoxicidad por el tratamiento simultáneo con antituberculosos y un régimen
de tratamiento con ARV que incluye Nevirapina.
Los regímenes de tres INTI también pueden ser continuados en un paciente con
tuberculosis. Hay dos regímenes de tres INTI que pueden combinarse con seguridad
con rifampicina: AZT+3TC+ABC y AZT+3TC+TDF.
Los pacientes con regímenes de ARV de segunda línea que consisten de dos INTI y
un IP reforzado como el Lopinavir/ritonavir o Saquinavir/ritonavir pueden continuar
tomándolo siempre y cuando se aumente las dosis del Ritonavir.

Quimioprofilaxis con isoniacida

La quimioprofilaxis con Isoniacida o tratamiento de la infección latente como también

se le conoce, disminuye el riesgo de la enfermedad tuberculosa entre un 33 y 67% por
un periodo hasta de 48 meses. Está indicada en todas las personas con VIH:

En quien se sospecha o se ha demostrado infección latente por M.

21
 tuberculosis
Que viven en áreas de alta prevalencia de TB (>30%)
Que han estado expuestas a un caso infeccioso de TB, sin importar
donde vivan.

La infección latente se puede demostrar mediante una PPD positiva que es cuando la
induración que se produce es mayor a 5 mm.

DISEÑO METODOLÓGICO

Tipo de estudio
Estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospectivo.
Área y período de estudio.
El estudio se llevó a cabo a través de la revisión de expedientes y sistema de registro
del programa de VIH/SIDA del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón Gutiérrez,
en el período 2009 a 2010.
Universo y Población de estudio
Todos los pacientes con diagnóstico VIH ingresados en el Hospital Escuela Dr.
Roberto Calderón Gutiérrez, en el período 2009 a 2010. En este período se ingresaron
171 pacientes.

La población de estudio estuvo constituida por el total de pacientes con diagnóstico

de VIH/SIDA y que se le confirmó coinfección con TB, durante el período en
estudio. En total fueron 55.
Muestra
El propósito del estudio fue investigar al total de pacientes con diagnóstico de
coinfección VIH/SIDA ingresados en el hospital durante el período en estudio. Por
tal motivo no hubo cálculo previo del tamaño muestra, ni tampoco hubo necesidad de
establecer ningún procedimiento probabilístico de muestreo.

22
En total se identificaron a 55 pacientes, por lo que se incluyeron a todos los pacientes.

Criterios de selección

Criterios de inclusión

1. Diagnóstico de VIH positivo.

2. Pacientes que presenten Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en el periodo

de estudio de acuerdo a los criterios de el Centro de Control de Enfermedades
(CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos y Sociedad de Infectologia
Americana.

 Prueba de la Tuberculina: una induración de 5 milímetros o más se

considera una reacción positiva en personas infectadas por el VIH con
evidencia de infección por TB

 Microbiológico: presencia de Bacilo de Koch.

 Bacteriológicos: cultivo positivo para M Tuberculosis medios sólidos

(Löwenstein-Jensen, Stonebrink, Coletsos y Middlebrook

 Radiológicos: hallazgos como cavernas, infiltrado inflamatorios, derrame

pleural en relación a infección por TB.

 Histopatológicos: datos sugerentes de infección por TB.

3. Mayores de 18 años

4. Datos completos.

5. Casos probables de tuberculosis que mejoraron con terapia antifímica.

23
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Criterios de exclusión

1. Aquellos casos en el que la historia clínica estuviese extraviada o la misma no

reportara tuberculosis

2. Otros diagnósticos además de Tuberculosis (Linfoma, leucoencefalopatia,

histoplasmosis, etc.).

Técnicas y procedimientos para recolectar la información

Identifación de los casos

Definición de caso:

Pacientes que presentaron Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar en el periodo de

estudio de acuerdo a los criterios del Centro de Control de Enfermedades (CDC, por
sus siglas en inglés) de los Estados Unidos y de la Sociedad de Infectologia
Americana, y presentaban diagnóstico de VIH/SIDA que ingresaron y eran atendidos
en el programa de VIH/SIDA del Hospital Escuela Dr. Roberto Calderón.

Procedimiento para identificar los casos.

Se consultó la base de datos de la admisión, cuaderno de registro y estadística del

programa de VIH/SIDA del hospital. Con dicha información se procedió a localizar
el expediente clínico de cada paciente.

Ficha de recolección de la información

Se diseñó una ficha de recolección de datos, que constara de datos generales del
paciente, aspectos de diagnóstico, clínicos, de pruebas de laboratorio, hallazgos
radiológicas, terapia, y desenlace del paciente.

La fuente de recolección de la información fue secundaria, debido a que los datos, son
recopilados de los archivo de registro y el expediente clínico.

24
Técnicas de procesamiento y análisis de la información

Creación de base de datos

La información obtenida a través de la aplicación del instrumento fue introducida en

una base de datos utilizando el programa SPSS 17.0 versión para Windows (SPSS Inc
2008)

Estadística descriptiva

Las variables son descritas usando los estadígrafos correspondientes a la naturaleza de

la variable de interés (si eran variables categóricas o variables cuantitativas).

Variables categóricas (conocidas como cualitativas): Se describen en términos de

frecuencias absolutas (número de casos observados) y frecuencias relativas
(porcentajes). Los datos son mostrados en tablas de contingencia. Los datos serán
ilustrados usando gráficos de barra.

Variables cuantitativas: Para variables cuantitativas se determinaron estadígrafos de

tendencia central y de dispersión. Los estadígrafos utilizados están en dependencia del
tipo de distribución de los valores de la variable (normal o no normal- asimétrica).
Para variables con distribución normal se usan media (promedio) y la desviación
estándar (DE).

Para variables con distribución asimétrica se usan mediana, rango y percentiles. Las
variables cuantitativas están expresada en gráficos histograma, y cuando fueron
analizadas por grupos se usaron gráficos de caja (cajas y bigotes – Boxplot).

Para el análisis descriptivo de las variables se uso el programa estadístico de SPSS

17.0.

Estadística analítica (inferencia, contraste de hipótesis estadística)

En este estudio la estadística analítica se presenta dividida en dos componentes, la

estadística inferencial y el contraste de hipótesis.
25
 - Estadística inferencial: Se calculan las proporciones y los intervalos de
confianza del 95%, con el programa SPSS 17.0

- Contraste de hipótesis: Para explorar la asociación entre dos variables

categóricas se usó la prueba de Chi-Cuadrado (X2). Para explorar la asociación
entre una variable dependiente categórica (formada por dos categorías) y una
variable dependiente cuantitativa, se usó las pruebas de T de Student o la
prueba de U de Mann-Whitney. Estas pruebas evalúan si hay diferencias
significativas entre grupos (dicotómica) en relación a una variable cuantitativa.
La T de Student se usará cuando la variable cuantitativa se distribuya de forma
normal, la prueba de U de Mann-Whitney cuando la variable cuantitativa tenga
una distribución asimétrica.

Se considera que una asociación o diferencia fue estadísticamente significativa, cuando

el valor de p es <0.05. Las pruebas estadísticas para contraste de hipótesis se llevaron
a cabo a través del programa SPSS 17.0

Listado de variables

Edad
Sexo
Procedencia
Escolaridad
Estado civil
Ocupación
Conducta de riesgo
Tiempo entre diagnostico de infección por VIH/SIDA y tuberculosis
Estadio clínico previo a tuberculosis

26
Tuberculosis es primera -oportunista
Síntomas y signos clínicos de TB
Formas clínicas de la TB
Forma radiológica de la TB
Identificación del agente de TB
Respuesta inmune ante la exposición al agente de TB
Estado nutricional
Uso de TAR
Tiempo de inicio de la TAR
Esquema de TAR
Nivel de inmuno supresión
Carga viral

Cruce de variables

Estadio clínico previo a tuberculosis (categoría) / Niveles de CD4

Síntomas y signos clínicos de TB / Niveles de CD4
Formas clínicas de la TB / Niveles de CD4
Forma radiológica de la TB/ Niveles de CD4
Estadio clínico previo a tuberculosis (categoría) / Carga viral
Síntomas y signos clínicos de TB / Carga viral
Formas clínicas de la TB / Carga viral
Forma radiológica de la TB/ Carga viral
Estadio clínico previo a tuberculosis (categoría) / Formas clínicas de la TB / Niveles
de CD4
Estadio clínico previo a tuberculosis (categoría) / Formas clínicas de la TB / Carga
viral
27
Estadio clínico previo a tuberculosis (categoría) / Formas clínicas de la TB /TAAR
Estadio clínico previo a tuberculosis (categoría) / Formas clínicas de la TB /
Desenlace
Estadio clínico previo a tuberculosis (categoría) / Formas clínicas de la TB /
Retratamiento

28
Operacionalizacón de las variables
Variable Concepto de la variable Indicador Escala / Valor
Edad Tiempo cuantificado en Respuesta del paciente Expresado en cantidad
años desde el reportada en el expediente
nacimiento a la fecha
de evaluación.
Sexo Genero que define al Respuesta del paciente Masculino
individuo en femenino y reportada en el expediente Femenino
masculino
Procedencia Lugar donde reside Respuesta del paciente Managua
reportada en el expediente Carazo
Chinandega
Chontales
León
Matagalpa
Puerto Cabeza
Escolaridad Ultimo grado de estudio Respuesta del paciente Analfabeto
alcanzado reportada en el expediente Primaria
Secundaria
Universitario
Estado civil Situación física de las Respuesta del paciente Soltero
personas determinadas por reportada en el expediente Unión estable
sus relaciones de familia Casado
provenientes del Divorciado
matrimonio o parentesco
que generan de derechos y

29
 deberes
Ocupación Trabajo desempeñado Respuesta del paciente Trabaja
actual reportada en el expediente No trabaja
Conducta de riesgo Presencia de factores que Respuesta del paciente Si
hacen vulnrable al reportada en el expediente No
individuo de desarrollar
una enfermedada
Tiempo entre diagnostico de Medida en tiempo entre Dato reportado en la historia Expresado en cantidad
infección por VIH/SIDA y presencia de diagnostico y clínica en el expediente
tuberculosis facrtor de coinfeccion
Estadio clínico previo a Si es VIH o etapa SIDA Criterios CDC / OMS VIH
tuberculosis SIDA
Tuberculosis es primera - Primera oportunista Dato reportado en la historia Si
oportunista clínica en el expediente No
Síntomas y signos clínicos de Presencia de Dato reportado en la historia Si
TB sintomatología clínica en el expediente: No
característica de la Tos
enfermedad. Expectoración
Hemoptisis
Fiebre
Pérdida de peso
Sudoración nocturna
Disnea
Linfadenopatias
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Derrame pleural
30
Formas clínicas de la TB Diferencia de afectación Criterios CDC / OMS ( Dato Si
orgánica por tuberculosis reportado en la historia clínica No
en el expediente):
Pulmonar
Extrapulmonar
Diseminada
Forma radiológica de la TB Presencia de Criterios CDC / OMS ( Dato Si
manifestaciones reportado en la historia clínica No
radiológicas características en el expediente):
de TB Cavitaria
Infiltrado
Mixto
Otro
Identificación del agente de TB Presencia de bacilo ácido Dato reportado en la historia Negativo
alcohol resistente en clínica en el expediente: 1+
diferentes medios Baciloscopía 2+
Presencia de bacilo ácido Dato reportado en la historia Positivo
alcohol resistente en tejido clínica en el expediente: Negativo
de patologia Cultivo
Respuesta inmune ante la Respuesta inmune ante la Dato reportado en la historia Positivo
exposición al agente de TB exposición al agente de TB clínica en el expediente: Negativo
Prueba de tuberculina
Dato reportado en la historia Positivo
clínica en el expediente: Negativo
COMBE
Estado nutricional Medida Dato reportado en la historia Expresado en cantidad
clínica en el expediente:
31

Uso de TAR
Tiempo de inicio de la TAR
Esquema de TAR
Nivel de inmuno supresión
¿Qué refleja la carga viral?
Índice de masa corporal
Adminisracion de terapia Dato reportado en la historia Si
antirretroviral clínica en el expediente: No
Cantidad en meses de uso Dato reportado en la historia Expresado en cantidad
de TAR clínica en el expediente
Tipo de terapia utilizada Dato reportado en la historia Si
clínica en el expediente: No
Duovir
Efavirenz
Truvada
Combivivir
Tenofovir
Lamiduvina
Abacavir
Kaletra
Aluvia
Grado de defensa del Dato reportado en la historia Expresado en cantidad
organismo dado por clínica en el expediente:
linfocitos CD4 Recuento de CD4
cuantificación de la Dato reportado en la historia Expresado en cantidad
infección por VIH clínica en el expediente: Carga
viral
32
Consideraciones éticas

Esta investigación fue aprobada por las instituciones involucradas: Facultad de ciencias
médicas UNAN Managua, y las Autoridades docentes y administrativas del Hospital Escuela
Dr. Roberto Calderón. Al finalizar el estudio y el llenado de los requisitos académicos, se
entregará un reporte al programa de VIH/SIDA del Hospital, y al resto de instituciones
involucradas. En este estudio en todo momento se guardó el respecto y la ética médica, y la
confidencialidad de los datos de identidad de los pacientes estudiados.

33
 RESULTADOS

Tasa de coinfección

En este estudio de 171 pacientes VIH/positivos atendidos en el programa 55 presentaron

coinfección con tuberculosis, para una tasa de 32.2% (IC 95% 25.1% – 39.2%; error
estándar de la proporción 3.6%) (Datos no presentados en tablas).

Características generales de los pacientes investigados

En relación a las características generales, del total de pacientes con coinfección (n=55), 80%
(n=44) eran varones y 20% (n=11) mujeres (Cuadro No. 1). Por otro lado el 79.6% (n=43)
eran solteros, y el 20.4% (n=11) estaban en unión estable (Cuadro No. 1).

En cuanto a la procedencia, el 81% (n=45) de los pacientes procedían de Managua, el

restante procedía de diversas regiones del país (Cuadro No. 1).

En relación a la situación laboral actual, en el expediente cínico se reporta que el 72% (n=40)
de los pacientes refirió que estaba trabajando al momento de ser atendido en el programa
(Cuadro No. 1).

En cuanto a la escolaridad, el 50% (n=28) había alcanzado primaria, y el 32% (n=18)

secundaria (Cuadro No. 1).

En general, el 50.9% (n=28) de los pacientes refirió algún tipo de conducta de riesgo,
mientras que el 40% no refirió ninguna conducta de riesgo (Cuadro No. 1).

Características clínicas de los pacientes investigados

Del total de pacientes evaluados en este estudio, el 65% (n=36) estaba clasificados como
pacientes SIDA (enfermedad manifiesta), y el 34.5% (n=19) como VIH-positivos. Además,
el 70.9% (n=39) presento la TB como primera enfermedad oportunista (Cuadro No. 2a).

En cuanto a la clasificación de la forma de presentación clínica de la tuberculosis en los

pacientes en estudio, se observó la siguiente distribución: TB pulmonar 65.5% (n=36),
extrapulmonar 29.1% (n=16) y diseminada 5.5% (n=3) (Cuadro No. 2a).

34
En relación a la presentación radiológica de la tuberculosis en los pacientes en estudió se
observó la siguiente distribución, tomando en cuenta que en cada paciente se pudo haber
observado más de un tipo de presentación radiológica: cavitaria 9.1% (n=5), infiltrado 40%
(n=22), mixto 9.1% (n=5), algodonoso 1.8% (n=1) y reticulonodular 9.1% (n=5) (Cuadro
No. 2a).

En cuanto a la presencia de derrame pleural el 9.1% (n=5) presentó algún grado de derrame
(Cuadro No. 2a).

Apenas en 7 pacientes se indicó biopsia, todas resultaron positivas (100%, n=7). Por otro
lado, a todos se le realizó BAAR seriado como parte del protocolo de atención, resultando
negativo en el 65.5% (n=36), positivo (una cruz) en el 28.1% (n=16) y positivo (dos cruces)
en el 5.5 % (n=3) (Cuadro No. 2b).

Se les realizó cultivo, de los cuales únicamente en el 10.9% (n=6) se observó resultado
positivo (Cuadro No. 2b). También se hizo PPD únicamente en el 10.9% (n=6). Por otro
lado en el 9.1% (n=5) se observó COMBE negativo y en el 89.1% (n=49) se observó
COMBE positivo (Cuadro No. 2b). Por otro lado de los 55 pacientes estudiados, 65%
(n=36) estaban recibiendo terapia antirretroviral (Cuadro No. 2b).

En cuanto a la ocurrencia de manifestaciones clínicas se observó la siguiente distribución,

tomando en cuenta que en cada paciente se pudo haber observado más de un tipo de
manifestación clínica: Tos 81.1% (n=43), fiebre 77.4% (n=41), sudoración 22.6% (n=12),
disnea 58.5% (n=31), pérdida de peso 20.8% (n=11), adenopatías 24.5% (n=13),
esplenomegalia 9.4% (n=5), hepatomegalia 9.4% (n=5) y derrame pleural 9.1% (n=5)
(Cuadro No. 2c).

En cuanto al comportamiento de algunas características clínicas expresadas de forma

cuantitativa se observó lo siguiente: la media de edad fue de 31.8 (mediana= 31.0; DE 9.6;
rango 17.0-69.0), media de tiempo de evolución desde diagnóstico fue 19.5 meses
(mediana= 5.0; DE 33.9; rango 0.0-180.0), la media de niveles de CD4 fue 56.0 (mediana=
8.0; DE 107.8; rango 0.6-540.0), la media de carga viral fue de 78926.9 media 9.8 (mediana=
22.5; DE 5.8; rango 0.0-25.0) (Cuadro No. 2d).

Al describir la forma clínica de presentación de la TB según categoría de paciente

VIH/SIDA, en el grupo de pacientes clasificados como SIDA observamos la siguiente
distribución: TB pulmonar 69.4% (n=25), extrapulmonar 27.8% (n=10) y diseminada 2.8%
(n=1). En el grupo de pacientes VIH observamos la siguiente distribución: TB pulmonar
57.9% (n=11), extrapulmonar 31.6%, (n=6) y diseminada 10.5% (n=2) (Cuadro No. 3).

35
En los pacientes con TB pulmonar predominó la presentación radiológica caracterizada por
infiltrado (n=21; 72%). En los pacientes con TB extrapulmonar se observó un patrón mixto
(n=3; 100%), y en los pacientes con TB diseminada en un caso se observó un patrón mixto y
en el otro caso se observó un patrón reticulonodular (Cuadro No. 4).
Al realizar el mismo análisis, pero esta vez separando según categoría de paciente
VIH/SIDA, observamos el mismo patrón de las distintas presentaciones radiológicas en
relación a la presentación clínica (Cuadro No. 5)

Al explorar la ocurrencia de síntomas y otras manifestaciones clínicas según categoría de

pacientes, forma clínica y forma radiológica de la TB en pacientes con coinfección
VIH/SIDA-Tuberculosis, observamos el siguiente patrón. La frecuencia de las siguientes
manifestaciones fue similar en relación a la forma de TB pulmonar en los pacientes VIH y
en los pacientes clasificados como SIDA: expectoración tos, fiebre, sudoración y disnea
(Cuadro No. 6). En relación al resto de síntomas y demás características clínicas hay una
gran variabilidad en cuanto a su distribución en los distintos grupos. (Cuadro No. 6)

Al comparar otras características clínicas únicamente según categoría en pacientes con

coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, observamos el siguiente comportamiento: se reportó
expectoración en 47.2% (n=17) de pacientes clasificados como SIDA y en 68.4% (n=13) de
pacientes VIH. Se reportó tos en 82.9% (n=29) de pacientes clasificados como SIDA y en
77.8% (n=13) de pacientes clasificados VIH. El 77.1% (n= 27) de los pacientes clasificados
como SIDA y el 77.8% (n=14) de los pacientes clasificados como VIH presentaron fiebre
(Cuadro No. 7).

Se reportó sudoración en 31.4% (n=11) de pacientes clasificados como SIDA y en 5.6%

(n=1) de pacientes clasificados como VIH. Se reportó disnea en 54.3% (n=19) de pacientes
clasificados como SIDA y en 66.7% (n=12) de pacientes clasificados como VIH (Cuadro
No. 7).

El 20% (n= 7) de los pacientes clasificados como SIDA y el 22% (n=4) de los pacientes
clasificados como VIH presentaron pérdida de peso (Cuadro No. 7).

Se reportó adenopatías en el 25.7% (n=9), esplenomegalia en el 8.6% (n=3) y derrame

pleural en el 11.4% (n=4) y en el 5.6% (n=1), en los pacientes clasificados como SIDA y
como VIH respectivamente (Cuadro No. 7).

Se obtuvo BAAR positivo en el 69.4% (n=25) y en 57.9% (n=11) en los pacientes

clasificados como SIDA y como VIH respectivamente (Cuadro No. 7).

Se obtuvo cultivo positivo en el 13.8% (n=5), PPD positiva en el 8.3% (n=3) y COMBE
positivo en el 8.3% (n=3), de los pacientes clasificados como SIDA (Cuadro No. 7).
36
Se obtuvo cultivo positivo en el 5.6% (n=1), PPD positiva en el 15.8 % (n=3) entre los que
se les realizó PPD y COMBE positivo en el 11.1% (n=2) entre los que se evaluó COMBE,
del grupo de pacientes clasificados como VIH (Cuadro No. 7).

Pruebas de significancia estadística

En el cuadro 7 se presenta la distribución de variables cuantitativas tales como edad, tiempo

de evolución, CD4, carga viral y leucocitos, según categoría y forma clínica de TB en
pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis. Dicha información es utilizada para la
exploración de significancia estadística en el grupo de variables que se describen a
continuación.

Se exploró la existencia de diferencias significativas según categoría de pacientes VIH/SIDA

en relación a los niveles de CD4 y carga viral, en pacientes con coinfección VIH/SIDA-
Tuberculosis (Cuadro 8). No se observaron diferencias significativas en cuanto a los niveles
de CD4 (Prueba de T – Student=0.3; p= 0.7; diferencia de promedio=11; EE=32.9; IC 95%
-56.1-78.1), ni en cuanto a la carga viral (Prueba de T – Student=-0.8; p= 0.4; diferencia de
promedio=-14016.8; EE=165810; IC 95% -48721-20687). (Cuadro 8).

En el cuadro No. 9a se presenta un resumen de estadígrafos descriptivos de los niveles de

CD4 y carga viral entre pacientes que recibieron TAR y pacientes que no, según categoría de
paciente VIH/SIDA y forma clínica de TB, en un grupo de pacientes con coinfección
VIH/SIDA-Tuberculosis. Al explorar la existencia de diferencias significativa se observó
que únicamente había diferencia en relación a los niveles de CD4 cuando se comparó
aquellos que había recibido terapia y aquellos que no, en el grupo de pacientes clasificados
como pacientes con SIDA y que además presentaba la forma clínica pulmonar de la TB
(Prueba de T – Student=-2.1; p= 0.047; diferencia de promedio=-73.3; EE=34.4; IC 95% de
-145.6 a -1.0) (Cuadro 9b). En el resto de grupos no se observaron diferencias significativas.
En general el 65% de todos los pacientes estaban recibiendo TAR.

En el cuadro No. 10a se presentan las distribuciones de frecuencia de la variable

―Desenlace‖ según categoría de paciente VIH/SIDA y forma clínica de TB. Al explorar la
existencia de asociación estadística en relación a desenlace según categoría de paciente
VIH/SIDA y forma clínica de TB, no se detectó ningún tipo de asociación estadística entre
las variables. En el grupo de pacientes clasificados como paciente SIDA se estimó un valor
de Chi-Cuadrado de Pearson de 0.466 (valor de p=0.792). En el grupo de pacientes
clasificados como paciente VIH se estimó un valor de Chi-Cuadrado de Pearson de 2.135
(valor de p=0.344) (Cuadro No. 10b).

37
En el cuadro No. 11a se presentan las distribuciones de frecuencia de la variable
―Retratamiento‖ según categoría de paciente VIH/SIDA y forma clínica de TB. Al explorar
la existencia de asociación estadística en relación al retratamiento según categoría de paciente
VIH/SIDA y forma clínica de TB, no se detectó ningún tipo de asociación estadística entre
las variables. En el grupo de pacientes clasificados como paciente SIDA se estimó un valor
de Chi-Cuadrado de Pearson de 1.98

(valor de p=0.372). En el grupo de pacientes clasificados como paciente VIH se estimó un

valor de Chi-Cuadrado de Pearson de 0.768 (valor de p=0.438) (Cuadro No. 11b).

38
 DISCUSIÓN

Tasa de coinfección VIH/SIDA-TB

En general los hallazgos recientes indican que el tamizaje en los pacientes diagnosticados TB
para la detección de casos nuevos de VIH ha permitido ir observando cambios en la tasa de
prevalencia de coinfección. Esta tasa se ha movido de 2.1 en el 2005 a 2.5 en 2006 y 3.2 en el
2007.

En Nicaragua un estudio basado en la comunidad realizado en el 2005 estimó una

prevalencia nacional de coinfección tuberculosis y VIH/SIDA de un 3.7% siendo los
SILAIS de Managua y la RAAS con mayor proporción de coinfección. El programa de
VIH/SIDA del Hospital Roberto Calderón es un programa de referencia nacional para la
atención de adulto.

En nuestro estudio de 171 pacientes VIH/positivos atendidos en el programa 55

presentaron coinfección con tuberculosis, para una tasa de 32.2% (IC 95% 25.1% – 39.2%).
Debemos recordar que nuestro estudio es una serie hospitalaria, lo cual podría explicar
razonablemente la diferencia estimada en el estudio basado en la comunidad y el estudio
basado en población que asiste a un hospital.

Debemos siempre recordar que en muchos casos la TB es la primera infección oportunista

en personas viviendo con el VIH/SIDA (PVVSs) y una de las más frecuentes causas de
muerte.

Además la presencia de TB puede acelerar la progresión de la inmunosupresión por el VIH.

El diagnóstico tardío de la TB también contribuye a incrementar la mortalidad en pacientes
con VIH/SIDA. La epidemia del VIH/SIDA ha dado lugar a un resurgimiento de los casos
de TB y, al mismo tiempo, ha ocasionado retraso en su diagnóstico y tratamiento, y
disminución de los índices de curación.

El desgaste progresivo de la respuesta inmune que es inducido por el VIH facilita la

aparición de TB activa, ya sea reactivando una infección latente o facilitando la rápida
progresión de una infección primaria a una enfermedad en una persona recientemente
infectada o reinfectada con TB.

39
También ha sido expuesto como el VIH ataca, selectivamente a aquellas células de nuestro
sistema inmune (linfocitos T y macrófagos) que son las principales en la defensa frente al
ataque de M. Tuberculosis. Por eso, la infección por VIH se ha convertido en el mayor
factor de riesgo para padecer TB en una persona infectada por M. Tuberculosis.

Comparación con otros estudios

Tomando en cuenta un estudio que describe la situación epidemiológica de la coinfección en

72 pacientes procedentes de un país Latino Americano como Cuba, podemos realizar
algunas comparaciones. De forma simultánea se presentarán comparaciones con otros
estudios relevantes.

Cuba que presenta casos de coinfección VIH-TB con predominio franco del sexo
masculino (75.5 %). Un fenómeno similar se observó en nuestro estudio donde del total de
pacientes con coinfección (n=55), 80% (n=44) eran varones y 20% (n=11) mujeres.

En el estudio cubano la edad media de los pacientes con coinfección fue de 30,83 años. En
nuestro estudio la media de edad fue de 31.8 (mediana= 31.0; DE 9.6; rango 17.0-69.0).

En el estudio cubano el recuento medio de linfocitos T CD4 resultó de 179 células por
mm3. En nuestro estudio la media de niveles de CD4 fue 56.0 (mediana= 8.0; DE 107.8;
rango 0.6-540.0).
En relación a la frecuencia de aparición de síntomas y signos en los enfermos de tuberculosis
en el estudio cubano se documentó la siguiente distribución de síntomas: la tos se
documentó en 60 enfermos (83,3 %), la expectoración en 53 (73,6 %), la pérdida de peso
corporal en 51 para 70,8 % y la fiebre de origen desconocido en 75 % de ellos (54 pacientes).
Le siguieron en frecuencia la sudoración nocturna (38,9 %), y la hepatoesplenomegalia con
29,2 y 27,8 % respectivamente. Fue escasa la aparición de hemoptisis, disnea y fiebre aguda.
En nuestro estudio se observó la siguiente distribución, tomando en cuenta que en cada
paciente se pudo haber observado más de un tipo de manifestación clínica: Tos 81.1%
(n=43), fiebre 77.4% (n=41), sudoración 22.6% (n=12), disnea 58.5% (n=31), pérdida de
peso 20.8% (n=11), adenopatías 24.5% (n=13), esplenomegalia 9.4% (n=5), hepatomegalia
9.4% (n=5) y derrame pleural 9.1% (n=5).

En el estudio cubano la tuberculosis pulmonar fue la forma clínica predominante con 57

enfermos (79,2 %), en 11 lo fue la extrapulmonar. La tuberculosis miliar resultó un hallazgo
en 3 casos (4,2 %), y solo un paciente cumplió con los criterios de tuberculosis pulmonar y
extrapulmonar. En un estudio realizado por Lado y colaboradores concluyeron que en el
44 % de la población VIH la afectación por TB era exclusivamente pulmonar todas ellas
atípicas, 38% extrapulmonar, con una media de linfocitos CD4 de 111,1 cél/mm.
40
En nuestro estudio en cuanto a la clasificación de la forma de presentación clínica de la
tuberculosis se observó la siguiente distribución: TB pulmonar 65.5% (n=36), extrapulmonar
29.1% (n=16) y diseminada 5.5% (n=3).

En el estudio cubano no se encontró diferencia estadísticamente significativa de la media de

linfocitos T CD4, respecto a las formas clínicas de la tuberculosis, aunque se debe señalar
que a la forma miliar le correspondió el menor recuento medio de CD4 con 88,0. En nuestro
estudio se exploró la existencia de diferencias significativas según categoría de pacientes
VIH/SIDA en relación a los niveles de CD4 y carga viral, en pacientes con coinfección
VIH/SIDA-Tuberculosis.

No se observaron diferencias significativas en cuanto a los niveles de CD4 (Prueba de T –

Student=0.3; p= 0.7; diferencia de promedio=11; EE=32.9; IC 95% -56.1-78.1), ni en
cuanto a la carga viral (Prueba de T – Student=-0.8; p= 0.4; diferencia de promedio=-
14016.8; EE=165810; IC 95% -48721-20687).

También en el estudio cubano se evaluó la expresión radiológica de la enfermedad,

resultando las de mayor importancia: el infiltrado inflamatorio difuso de las bases en 26
pacientes (36,1 %), la afectación mediastinal en 11 casos (15,3 %) y la pleural en 8 para 11,1
%; la forma cavitaria se encontró en 2 enfermos (2,8 %).

Un estudio realizado por Gutiérrez R y cols8, encontraron que en la mayoría de los

pacientes a medida el VIH progresa, los infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares,
encontrando a su vez dos o más patrones radiológicos, así como la importancia de la PPD
sólo si es positiva, que confirma infección en pacientes VIH positivos. En el grupo de
paciente que investigamos se observó la siguiente distribución de las distintas formas de
presentación radiológica de la TB. Se observó infiltrado hasta en el 40% de los pacientes,
cavidades en el 9%, un patrón mixto en el 9%, y un patrón reticulonodular también en el
9%. El resto de presentaciones radiológica de observaron en frecuencias mucho menores.
Por otro lado al realizar una análisis de la presentación radiológica según forma clínica de la
TB se observó que en nuestro estudio en los pacientes con TB pulmonar predominó la
presentación radiológica caracterizada por infiltrado (n=21; 72%). En los pacientes con TB
extrapulmonar se observó un patrón mixto (n=3; 100%), y en los pacientes con TB
diseminada en un caso se observó un patrón mixto y en el otro caso se observó un patrón
reticulonodular. Al realizar el mismo análisis, pero esta vez separando según categoría de
paciente VIH/SIDA, observamos el mismo patrón de las distintas presentaciones
radiológicas en relación a la presentación clínica. Por otro lado únicamente en el 10.9%
(n=6) del total de pacientes con coinfección se obtuvo un resultado de PPD positivo.

41
En el estudio cubano el índice de positividad de la baciloscopia en el esputo fue de 45,8 %,
superado por el cultivo en medio de Lowestein Jensen, positivo en 45 casos (62,4 %).
Tuvieron respuesta anérgica a la tuberculina 50 pacientes para 69,4 %, los que a su vez
representaron 79,4 % del total de pruebas realizadas (50 de 63). En nuestro estudio se
obtuvo BAAR positivo en el 69.4% (n=25) y en 57.9% (n=11) en los pacientes clasificados
como SIDA y como VIH respectivamente. Se obtuvo cultivo positivo en el 13.8% (n=5),
PPD positiva en el 8.3% (n=3) y COMBE positivo en el 8.3% (n=3), de los pacientes
clasificados como SIDA. Se obtuvo cultivo positivo en el 5.6% (n=1), PPD positiva en el
15.8 % (n=3) entre los que se les realizó PPD y COMBE positivo en el 11.1% (n=2) entre
los que se evaluó COMBE, del grupo de pacientes clasificados como VIH.

En la mayoría de las series publicadas la baciloscopia del esputo en el paciente VIH con
tuberculosis pulmonar, es positiva en una proporción similar (31-82 %) a la del paciente
VIH negativo. Sin embargo, en la última década los reportes de tuberculosis pulmonar con
frotis de esputo BAAR negativo son más numerosos. El índice de positividad de la
baciloscopia en los pacientes de este estudio se enmarca dentro del rango descrito por
diversos estudios en países en vía de desarrollo.

La prueba de tuberculina es de utilidad restringida en pacientes VIH+ en comparación a la

población VIH negativa. No es recomendable esta prueba en pacientes con sospecha de co-
infección VIH-TB y menos aún como prueba de despistaje de tuberculosis en pacientes
VIH+. Tiene importancia sólo si es positiva, que confirma infección, presentando en
pacientes VIH positivos un valor ≥5mm

En el estudio cubano las situaciones clínicas previas al diagnóstico de la tuberculosis

permiten una aproximación a la progresión de la infección/enfermedad por el VIH.
Alrededor de 60 % (58,3 %) estaba clasificado como SIDA antes de la tuberculosis y de
hecho, esta fue la condición indicadora del síndrome solo en 48,6 % de los casos. En
nuestro estudio del total de pacientes evaluados en este estudio, el 65% (n=36) estaba
clasificados como pacientes con SIDA (enfermedad manifiesta), y el 34.5% (n=19) como
VIH-positivos. Además, el 70.9% (n=39) había presentado alguna enfermedad oportunista

En un estudio realizado por Ramírez y cols encontraron en pacientes coinfectados de VIH/

SIDA y Tuberculosis que el 81.8% tenían ≤ 5 años de haber sido diagnosticados como
VIH positivo, que el 71.6% recibían TAR y el 65.9% se encontraban en etapa SIDA. En el
grupo de pacientes que se evaluó en este estudio, se encontró que la media de tiempo de
evolución desde diagnóstico fue de 19.5 años (mediana= 5.0; DE 33.9; rango 0.0-180.0), En
general el 65% de todos los pacientes estaban recibiendo TAR, coincidiendo con el 65% de
los pacientes que fueron clasificados como pacientes con SIDA (enfermedad manifiesta).

42
Consideraciones generales

Una variable analizada en el estudio fue el recuento de linfocitos T CD4 como indicador de
la suficiencia inmunológica de los pacientes, sin embargo, su interpretación en el momento
del diagnóstico de la tuberculosis debe ser muy conservadora, pues Mycobacterium
tuberculosis es una causa reconocida de depresión selectiva de estas células. La literatura
consultada aporta observaciones contradictorias respecto a esta medición. Sin embargo, la
mayoría documenta grados avanzados de deterioro inmunológico asociados a la enfermedad
tuberculosa.

Las características clínicas más sobresalientes en los enfermos coincidieron con las descritas
por la literatura clásica. Sin embargo, la hemoptisis no fue reportada lo que pudo obedecer a
la escasa cavitación y necrosis tisular que experimentan las lesiones pulmonares en los
pacientes con SIDA y tuberculosis. Las observaciones anteriores divergen de algunas
investigaciones que afirman, lo variado y poco específico de los síntomas de la tuberculosis
en los pacientes infectados por el VIH.

De manera diferente a otros estudios, basado en los hallazgos de este trabajo de

investigación, no se encontró relación significativa entre las formas clínicas y el grado de
deterioro inmunológico medido por el recuento de linfocitos T CD4.

En general se sabe que en pacientes con enfermedad temprana y con conteo CD4 estable, el
cuadro clínico es semejante al de un sujeto VIH negativo, siendo la característica principal la
presentación de tos, fiebre y pérdida de peso. Conforme la inmunosupresión aumenta, la
presentación clínica se vuelve altamente atípica e inespecífica. La dificultad en el diagnóstico
se presenta debido a que la fiebre y pérdida de peso podrían ser síntomas de la enfermedad
por VIH, por sí sola. El riesgo de enfermedad diseminada se hace alto conforme el conteo
celular CD4 disminuye. Se ha reportado una clara asociación entre conteo CD4 bajo y una
elevada frecuencia de TB extrapulmonar, hemocultivos positivos para M.tuberculosis y
hallazgo de adenopatía intratorácica en el estudio radiológico. En el caso de enfermedad
diseminada puede evidenciarse linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. En pacientes VIH+,
40% tienen lesiones pulmonares; 30% lesión pulmonar más extrapulmonar y, 30% tienen
lesiones extrapulmonares exclusivas. La forma extrapulmonar observada con mayor
frecuencia es la TB ganglionar y se acompaña de fiebre.

En la enfermedad temprana, los hallazgos radiológicos en la TB pulmonar son a menudo los

cambios clásicos observados en TB, como por ejemplo infiltrados en el lóbulo superior,
cavitación y fibrosis. Sin embargo, esta definición solo se cumple en un 20-30% de los casos
diagnosticados, incluso conforme el VIH progresa, los infiltrados difusos pueden llegar a ser
miliares. En general debe sospecharse TB asociada a VIH, cuando la lesión es bilateral y con
dos o más patrones radiológicos. La cavitación es rara en la enfermedad tardía por VIH.
43
Un estudio estimó en 8% la incidencia de radiografía normal de tórax en pacientes con VIH
y TB pulmonar.

En nuestro estudio el infiltrado inflamatorio tuvo la mayor frecuencia dentro de las formas
radiológicas de la tuberculosis. Los hallazgos radiológicos en otras investigaciones fueron
semejantes y además relacionados con el grado de inmunocompromiso. Sin embargo en
nuestro estudio no se observó esa relación con el grado de compromiso inmunitario.

En nuestro investigación la comparación de medias acorde a las diferentes grupos no mostró

diferencias significativas en las diversas series que se presentan en el trabajo, con excepción
del hecho de que se observó que únicamente había diferencia en relación a los niveles de
CD4 cuando se comparó aquellos que había recibido terapia y aquellos que no, en el grupo
de pacientes clasificados como pacientes con SIDA y que además presentaba la forma clínica
pulmonar de la TB (Prueba de T – Student=-2.1; p= 0.047; diferencia de promedio=-73.3;
EE=34.4; IC 95% de -145.6 a -1.0). Las diversas pruebas de significancia aplicadas en el
estudio sugieren resultados que difieren de lo encontrado por otros investigadores. Sin
embargo creemos que esto se debe al número limitado de pacientes que se investigó en este
estudio, por lo que se limita el poder estadístico para detectar diferencias y la probabilidad de
cometer un error tipo debe ser tenida muy en cuenta.

Implicancia del estudio

Diversos estudios ponen en evidencia la interrelación entre la tuberculosis y el VIH: la

tuberculosis es la causa principal de la morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH,
mientras el VIH es el factor desencadenante más importante para la tuberculosis en las
poblaciones con alta prevalencia de infección por VIH.

En Nicaragua son recientes los esfuerzos por desarrollar un sistema de información

integrado para la vigilancia del VIH – TB y los sistemas de registro de información tanto del
programa de tuberculosis y del VIH/SIDA recientemente forman parte del sistema de
vigilancia del país. En nuestro país el programa de ITS – VIH / SIDA dispone de limitados
recursos humanos y materiales para su funcionamiento. La disponibilidad de normas
técnicas para el diagnóstico del VIH y procedimientos normativos para la atención de la co –
infección es limitada.

A nivel del HRCG se esta diagnosticando aproximadamente de 2 a 3 casos semanales, ya en

etapa SIDA, la mayoría con infecciones oportunistas siendo la más frecuente la
Tuberculosis.

44
Por los limitados recursos económicos no se logra cumplir protocolos de manejo a todos los
pacientes, siendo por esto que estudios como TAC, ADA, PPD, cultivos, resulten difíciles
realizar a todos los pacientes lo que implica manejarlos de forma empírica, casi nunca
logrando certeza diagnostica por lo que se hace necesario aplicar fármacos de amplio
espectro cubriendo patógenos fúngicos, virales, micobacterias y bacterianas, asumiendo que
si hubo mejoría en los pacientes se podía presumir que probablemente tendría la patología
por la cual se administro terapia. Así mismo no todos los pacientes presentan niveles de
CD4 y carga viral ya que estas tardan aproximadamente entre 2 a 3 meses en ser enviadas al
expediente clínico.

45
 CONCLUSIONES

1. En relación a las características generales, del total de pacientes con coinfección 80%
eran varones y 20% mujeres. La media de edad fue de 31.8 (mediana= 31.0; DE 9.6;
rango 17.0-69.0). El 79.6% eran solteros. El 81% de los pacientes procedían de
Managua el 72% de todos los pacientes estaban trabajando al momento de ser atendido
en el programa. En cuanto a la escolaridad, el 50% había alcanzado primaria, y el 32%
secundaria. En general, el 50.9% de los pacientes refirió algún tipo de conducta de riesgo.
2. La tasa de coinfección estimada a partir de este estudio es de 32.2% (IC 95% 25.1% –
39.2%; error estándar de la proporción 3.6%). Por otro lado la media de tiempo de
evolución desde diagnóstico fue 19.5 años (mediana= 5.0; DE 33.9; rango 0.0-180.0).
3. En cuanto a la ocurrencia de manifestaciones clínicas se observó que la tos (81.1%), la
fiebre (77.4%) y disnea (58.5%) fueron los síntomas más frecuentes. Las adenopatías
se observaron en 24.5%, esplenomegalia en 9.4%, hepatomegalia en 9.4% y derrame
pleural en 9.1%, del total de pacientes investigados.
4. Se observó un resultando negativo en relación a la baciloscopía en el 65.5% de los
pacientes con coinfección (n=36), y un resultado positivo (una cruz) en el 28.1% y
positivo (dos cruces) en el 5.5 %. Por otro lado el porcentaje de cultivo positivo fue de
10.9%. Únicamente en el 10.9% de los pacientes se observó una PPD positiva y en
89.1% se observó COMBE positivo.
5. En relación al estadio previo a la TB el 65% estaba clasificados como pacientes con
SIDA (enfermedad manifiesta), y el 34.5% como VIH-positivos. Las formas de
presentación clínica de la tuberculosis más frecuentes en los pacientes con coinfección es
la TB pulmonar (65.5%) seguido por la extrapulmonar (29.1%). Las forma de
presentación radiológica más frecuentes es infiltrado inflamatorio con 40%.
6. En relación al estado de la coinfección, se observó una media de niveles de CD4 de 56.0
(mediana= 8.0; DE 107.8; rango 0.6-540.0), y una media de carga viral de 78926.9 media
9.8 (mediana= 22.5; DE 5.8; rango 0.0-25.0).
7. En general, no se observaron diferencias significativas en relación al conteo de CD4 y
carga viral, según el estadio de la infección por VIH, forma clínica de la TB y uso de
TAR. El único caso en el que se observó una diferencia significativa en relación a los
niveles de CD4 fue cuando se comparó aquellos pacientes que había recibido terapia y
aquellos que no, en el grupo

46
 de pacientes clasificados como pacientes con SIDA y que además presentaba la forma
clínica pulmonar de la TB (p= 0.047; diferencia de promedio=-73.3; IC 95% de -145.6 a
-1.0).
8. No se observó asociación estadística respecto al tipo desenlace del paciente con
coinfección VIH/SIDA-TB y el uso de esquemas de retratamiento de la TB, en
comparación con el estadio de la infección por VIH, la forma clínica o radiológica de la
TB.

47
 RECOMENDACIONES

A las autoridades de Ministerio de Salud de Nicaragua y del hospital

1. Impulsar la elaboración e implementación de protocolos de manejo de coinfección

VIH / Tuberculosis para estandarizar la atención, el seguimiento y la información
recabada en cada expediente clínico y en cada instrumento de evaluación en los
distintos niveles de atención de los pacientes VIH/SIDA.
2. Hay una necesidad clara de una nueva estrategia, basada en evidencias para reducir la
carga de la TB/VIH. Los programas para la infección por el VIH/SIDA y de la
tuberculosis necesitan colaborar de forma conjunta para apoyar a los proveedores
generales de servicios de salud, en proporcionar una amplia gama de intervenciones de
atención y la prevención de la tuberculosis y el VIH.
A las autoridades del hospital
3. Impulsar el desarrollo de un sistema de archivo y almacenamiento de datos a nivel de
nuestro hospital, con el propósito de mejorar la búsqueda y orden de los expedientes
clínicos, y la preparación rápida y efectiva de reportes continuos.
A la comunidad académica y científica
4. Debido al aumento considerado del VIH/SIDA y al desconocimiento de la
contribución del mismo a la epidemiología de la tuberculosis en Nicaragua se hace
necesario valorar la ocurrencia que tiene la incidencia de VIH en pacientes
diagnosticados con tuberculosis que permita proponer estrategias de intervención que
contribuyan en la reducción de la morbilidad y mortalidad de estas enfermedades.
5. Diseñar estudios prospectivos donde se valore el seguimiento y los factores pronósticos
en la coinfección VIH/TB.

48
 BIBLIOGRAFIA

1. Zwang, Garenne y cols Hospital Johannesburg, South Africa Transactions of the Royal
Society of Tropical Medicine and Hygiene (2007) 101, 893—898.

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prueba de la tuberculina en personas que conviven con VIH ;Marzo 2007. Managua,
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49
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14. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and
Adolescents. Department of Health and Human Services (DHHS), October 10, 2006

50
51
 ANEXOS
FICHA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

I- ASPECTOS GENERALES.
1. EDAD.______ 5. ESTADO CIVIL.

2. SEXO. 6. OCUPACION.

3. EXPEDIENTE 7. ESCOLARIDAD

4. PROCEDENCIA. 8. CONDUCTA DE RIESGO

II ASPECTOS CLINICOS.
1. TIEMPO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (VIH)

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS AL INGRESO

3. MOTIVO DE EGRESO:
MEJORIA
DEFUNCIÓN(CAUSA DIRECTA)
III ASPECTOS DE LABORATORIO.
1. RESULTADOS DE BHC
2. CREATININA
3. PRUEBAS HEPATICAS.
4. RECUENTO CD4.
5. CARGA VIRAL

IV ASPECTOS RELACIONADOS AL TRATAMIENTO.

1. USO DE TAR SI_______ NO________
2. TIEMPO DE INICIO DE LA TAR: AÑOS_____ MESES______
3. ESQUEMA DE TAR ________________________________

V TUBERCULOSIS Y SIDA
52
TIEMPO ENTRE DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH Y TUBERCULOSIS
MESES________ AÑOS________
ESTADIO CLÍNICO PREVIO A TUBERCULOSIS
VIH_______ SIDA________
TUBERCULOSIS ES PRIMERA OPORTUNISTA
SI________ NO_______
CUAL FUE? ______
SÍNTOMAS Y SIGNOS DIAGNÓSTICOS DE TUBERCULOSIS
TOS_____ SUDORACIÓN NOCTURNA______
EXPECTORACIÓN_______ DISNEA_______
HEMOPTISIS______ LINFADENOPATIAS______
FIEBRE________ ESPLENOMEGALIA_______
FOD________ HEPATOMEGALIA________
FORMAS CLÍNICAS
PULMONAR______ DISEMINADA______________
EXTRAPULMONAR______

FORMAS RADIOLÓGICAS:
CAVITARIA______ INFILTRADO INTERSTICIAL
INFILTRADO INFLAMATORIO DIFUSO________
APICAL_____ PLEURAL______
MEDIASTINAL_______ MIXTO________
INFILTRADO INFLAMATORIO DIFUSO OTROS________
BASES_____ SIN TRADUCCIÓN
RADIOLÓGICA________

BACILOSCOPÍA:
SI_______ NO_________ CULTIVO:
+________ ++________ +++________ SI_______ NO_______

PPD:
REACTIVA________
ANERGICA_______
NO SE REALIZO_______
MM_______

53
INDICE DE MASA CORPORAL

< 20 _______
20-24______
25-29_____ok__
COMBE SI_____ NO_______

54
Cuadro No. 1: Características generales de pacientes con coinfección
VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-
Diciembre 2010.

CARACTERÍSTICAS GENERALES No. %

Masculino 44 80.0
SEXO Femenino 11 20.0
Total 55 100.0

Soltero 43 79.6
Unión estable 11 20.4
ESTADO CIVIL
Total 54 100.0
Datos no reportados 1
55

Managua 45 81.8
Matagalpa 3 5.5
Carazo 2 3.6
Chontales 2 3.6
PROCEDENCIA
León 1 1.8
Chinandega 1 1.8
Puerto Cabeza 1 1.8
Total 55 100.0

Trabaja 40 72.7
SITUACIÓN LABORAL ACTUAL No trabaja 15 27.3
Total 55 100.0

Analfabeto 7 12.7
Primaria 28 50.9
ESCOLARIDAD Secundaria 18 32.7
Universitario 2 3.6
Total 55 100.0

SI 28 50.9
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO NO 27 49.1

TOTAL 55 100.0

55
Fuente: Expediente

Cuadro No. 2a: Características CLÍNICAS de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis,

Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS No. %

SIDA 36 65.5
CATEGORÍA VIH 19 34.5
Total 55 100.0

SI 39 70.9
PRIMERA OPORTUNISTA NO 16 29.1
Total 55 100.0

Pulmonar 36 65.5
Extrapulmonar 16 29.1
FORMA CLÍNICA DE LA TB.
Diseminada 3 5.5
Total 55 100.0

Si 5 9.1
CAVITARIA No 50 90.9
Total 55 100.0
Si 22 40.0
INFILTRADO No 33 60.0
Total 55 100.0
FORMA RADIOLÓGICA
DE LA TB. Si 5 9.1
MIXTO No 50 90.9
Total 55 100.0
Algodonoso 1 1.8
Reticulonodular 5 9.1
OTRO Ningún otro 49 89.1
Total 55 100.0

Si 5 9.1
PRESENCIA DE DERRAME PLEURAL No 50 90.9
Total 55 100.0
Fuente: Expediente

56
Cuadro No. 2b: Características clínicas de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital
Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS No. %

Positiva 7 12.7
RESULTADO DE BIOPSIA No se realizo 48 87.3
Total 55 100.0

Negativo 36 65.5
1+ 16 29.1
RESULTADO DE BAAR
2+ 3 5.5
Total 55 100.0

Positivo 6 10.9
RESULTADO DE CULTIVO No se realizo 49 89.1
Total 55 100.0

Si 6 10.9
PPD No 49 89.1
Total 55 100.0

Positivo 5 9.1
COMBE Negativo 50 90.9
Total 55 100.0

Si 36 65.5
TAR No 19 34.5

Fuente: expediente

57
Cuadro No. 2c: Características clínicas de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital
Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Manifestaciones clínicas Si No Total

(síntomas y signos)
No. % No. % No. %
Tos 43 81.1 12 21.8 55 100
Fiebre 41 77.4 14 25.5 55 100
Sudoración 12 22.6 43 78.2 55 100
Disnea 31 58.5 24 43.6 55 100
Pérdida de peso 11 20.8 44 80.0 55 100
Adenopatías 13 24.5 42 76.4 55 100
Esplenomegalia 5 9.4 50 90.9 55 100
hepatomegalia 5 9.4 50 90.9 55 100
Derrame pleural 5 9.1 50 90.9 55 100

58
Cuadro No. 2e: Características clínicas de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto
Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

N
Parámetros No Error Desviación
Reportados reportados Media estándar Mediana estándar Mínimo Máximo
Edad 55 0 31.8 1.3 31.0 9.6 17.0 69.0
Tiempo 55 0 19.5 4.6 5.0 33.9 0.0 180.0
CD4 23 32 127.9 28.9 80.0 138.6 12.0 540.0
Carga 6 49 26244.2 8124.3 27000.0 19900.4 2635.0 52100.0
Leucocitos 55 0 6087.4 399.1 5700.0 2959.7 1090.0 13940.0
Hemoglobina 55 0 9.8 0.2 10.0 1.8 5.0 13.0
Fuente: Expediente

59
Cuadro No. 3: Forma clínica de la TB según categoría en pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr.
Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Forma clínica de TB
Pulmonar Extrapulmonar Diseminada Total
No. % No. % No. % No. %
Categoría de pacientes VIH/SIDA SIDA 25 69.4% 10 27.8% 1 2.8% 36 100.0%
VIH 11 57.9% 6 31.6% 2 10.5% 19 100.0%
Total 36 65.5% 16 29.1% 3 5.5% 55 100.0%
Fuente: Expediente

60
Cuadro No. 4: Forma radiológica de la TB según forma clínica en pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis,
Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

*
Forma radiológica
Infiltrado Reticulo
Cavitaria Inflamatorio Mixto nodular Algodonoso Total
No. % No. % No. % No. % No. % No.
Forma clínica de TB Pulmonar 5 17.2% 21 72.4% 2 6.9% 4 13.8% 1 3.4% 29
Extrapulmonar 0 0.0% 0 0.0% 3 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 3
Diseminada 0 0.0% 1 50.0% 0 0.0% 1 50.0% 0 0.0% 2
Total 5 22 5 5 1 34
* Forma radiológica no reportada para 21 pacientes.
Cuadro de respuestas múltiples
Fuente: Expediente

61
Cuadro No. 5: Forma radiológica de la TB según forma clínica en pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis,
Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Forma radiológica
Cavitaria Infiltrado Mixto Retículo nodular Algodonoso Total
Categoría de pacientes VIH/SIDA No. % No. % No. % No. % No. % No.
SIDA Forma Pulmonar 4 20.0% 14 70.0% 2 10.0% 2 10.0% 1 5.0% 20
clínica
Extrapulmonar 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0
de TB
Diseminada 0 0.0% 0 0.0% 1 100.0% 1 100.0% 0 0.0% 1
Total 4 14 3 3 1 21
VIH Forma Pulmonar 1 11.1% 7 77.8% 0 0.0% 2 22.2% 9
clínica
de TB Extrapulmonar 0 0.0% 0 0.0% 2 100.0% 0 0.0% 2
Diseminada 0 0.0% 1 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 1
Total 1 8 2 2 12
Cuadro de respuestas múltiples
Fuente expediente

62
Cuadro No. 6: Síntomas y otras manifestaciones clínicas según categoría de pacientes, forma clínica y forma radiológica
de la TB en pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-
Diciembre 2010.

Categoría de pacientes VIH/SIDA

SIDA VIH

Manifestaciones clínicas Forma clínica de TB Forma clínica de TB

Pulmonar Extrapulmonar Diseminada Total Pulmonar Extrapulmonar Diseminada Total
No. % No. % No. % No. No. % No. % No. % No.
Expectoración 15 60.0 1 11.1 1 100.0 17 9 81.8 2 33.3 2 100.0 13
Tos 24 96.0 4 44.4 1 100.0 29 10 90.9 2 33.3 2 100.0 14
Fiebre 21 84.0 5 55.6 1 100.0 27 7 63.6 6 100.0 1 50.0 14
Sudoración 9 36.0 2 22.2 0 .0 11 1 9.1 0 .0 0 .0 1
Disnea 15 60.0 4 44.4 0 .0 19 9 81.8 2 33.3 1 50.0 12
PP 5 20.0 2 22.2 0 .0 7 3 27.3 1 16.7 0 .0 4
Adenopatías 4 16.0 4 44.4 1 100.0 9 0 .0 3 50.0 1 50.0 4
Esplenomegalia 2 8.0 1 11.1 0 .0 3 0 .0 2 33.3 0 .0 2
Hepatomegalia 3 12.0 1 11.1 0 .0 4 1 9.1 0 .0 0 .0 1
Presencia de derrame pleural 2 8.0 2 22.2 0 .0 4 0 .0 1 16.7 0 .0 1
BAAR 25 100.0 0 .0 0 .0 25 11 100.0 0 .0 0 .0 11
Cultivo 4 16.0 1 11.1 0 .0 5 0 .0 0 .0 1 50.0 1
PPD 2 8.0 1 11.1 0 .0 3 2 18.2 1 16.7 0 .0 3
Combe 3 12.0 0 .0 0 .0 3 2 18.2 0 .0 0 .0 2
Total 25 9 1 35 11 6 2 19
Cuadro de respuestas múltiples
Fuente: Expediente

63
Cuadro No. 7: Síntomas y características clínicas según categoría en
pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón
Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Manifestaciones clínicas CATEGORÍA

(síntomas y signos) SIDA VIH Total
No. % No. % No. %
Expectoración 17 47.2 13 68.4 30
Tos 29 82.9 14 77.8 43 81.1
Fiebre 27 77.1 14 77.8 41 77.4
Sudoración 11 31.4 1 5.6 12 22.6
Disnea 19 54.3 12 66.7 31 58.5
PP 7 20.0 4 22.2 11 20.8
Adenopatías 9 25.7 4 22.2 13 24.5
Esplenomegalia 3 8.6 2 11.1 5 9.4
Hepatomegalia 4 11.4 1 5.6 5 9.4
Presencia de derrame pleural 4 11.4 1 5.6 5 9.4
BAAR 25 69.4 11 57.9 36 65.5
Cultivo 5 13.8 1 5.6 6 10.9
PPD 3 8.3 3 15.8 6 10.9
Combe 3 8.3 2 11.1 5 9.4
Total de individuos 36 19 55
*Porcentajes están basados en relación al total de individuos en la categorías - Los porcentajes
de las columnas no suman hacia bajo 100 debidos a que este cuadro es de respuestas múltiples.

64
Cuadro No. 7: Edad, tiempo de evolución, CD4, carga viral y leucocitos, según categoría y forma clínica de TB en pacientes con coinfección
VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.
Tiempo desde el
Edad diagnóstico CD4 Carga Leucocito
Categoría de pacientes TAAR TAAR TAAR TAAR TAAR
VIH/SIDA Forma clínica de TB No Si No Si No Si No Si No Si
SIDA Pulmonar N Reportados 9 16 9 16 9 16 1 8 9 16
No reportados 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0
Promedio 26.7 31.5 17.3 25.0 13.5 86.8 100000.0 60933.1 5163.3 6127.5
Mediana 27.0 31.0 3.0 9.0 2.8 29.5 100000.0 70700.0 3900.0 5275.0
Desviación estándard 6.7 9.0 30.8 32.3 29.9 131.5 43711.8 2823.9 3235.2
Mínimo 18.0 17.0 0.0 1.0 0.6 2.0 100000.0 2635.0 2600.0 2500.0
Máximo 41.0 49.0 96.0 108.0 93.0 463.0 100000.0 100000.0 11200.0 12900.0
Pulmonar N Reportados 3 7 3 7 3 7 0 4 3 7
No reportados 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0
Promedio 31.0 33.3 2.0 14.3 33.9 48.1 88025.0 6063.3 8247.1
Mediana 30.0 33.0 0.0 24.0 15.0 29.0 100000.0 6310.0 8690.0
Desviación estándard 11.5 4.3 3.5 12.2 42.0 66.1 23950.0 1455.8 2941.6
Mínimo 20.0 29.0 0.0 0.0 4.6 3.4 52100.0 4500.0 5730.0
Máximo 43.0 42.0 6.0 24.0 82.0 193.0 100000.0 7380.0 13940.0
Diseminada N Reportados 1 1 1 1 1
No reportados 0 0 0 0 0
Promedio 21.0 12.0 204.0 100000.0 4050.0
Mediana 21.0 12.0 204.0 100000.0 4050.0
Mínimo 21.0 12.0 204.0 100000.0 4050.0
Máximo 21.0 12.0 204.0 100000.0 4050.0
VIH Pulmonar N Reportados 4 7 4 7 4 7 1 3 4 7
No reportados 0 0 0 0 0 0 3 4 0 0
Promedio 42.5 35.6 12.0 43.0 24.8 29.3 100000.0 100000.0 6147.5 6673.6
Mediana 36.0 35.0 6.0 5.0 6.4 6.4 100000.0 100000.0 6550.0 5800.0
Desviación estándard 18.0 8.3 17.0 69.4 38.8 44.6 0.0 3429.2 2788.7
Mínimo 29.0 26.0 0.0 1.0 3.4 2.0 100000.0 100000.0 1830.0 3430.0
Máximo 69.0 52.0 36.0 180.0 83.0 125.0 100000.0 100000.0 9660.0 11300.0
Pulmonar N Reportados 3 3 3 3 3 3 0 2 3 3
No reportados 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0
Promedio 37.3 23.0 0.0 4.7 2.1 183.2 58950.0 5457.0 4686.7
Mediana 31.0 22.0 0.0 2.0 1.4 6.8 58950.0 6500.0 3190.0
Desviación estándard 11.8 4.6 0.0 6.4 1.7 309.0 58053.5 2098.8 4534.2
Mínimo 30.0 19.0 0.0 0.0 0.9 2.8 17900.0 3041.0 1090.0
Máximo 51.0 28.0 0.0 12.0 4.0 540.0 100000.0 6830.0 9780.0
Pulmonar N Reportados 2 2 2 1 2
No reportados 0 0 0 1 0
Promedio 30.0 18.5 33.0 100000.0 4295.0
Mediana 30.0 18.5 33.0 100000.0 4295.0
Desviación estándard 5.7 24.7 35.4 1944.5
Mínimo 26.0 1.0 8.0 100000.0 2920.0
Máximo 34.0 36.0 58.0 100000.0 5670.0 Fuente:
Expediente

65
Cuadro No. 8: Exploración de diferencias según categoría de pacientes VIH/SIDA en relación a los niveles de CD4 y carga viral, con coinfección
VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Resumen de estadígrafos
Categoría de pacientes VIH/SIDA N Promedio Desviación estándar Error estándar
CD4 SIDA 36 59.8 100.1 16.7
VIH 19 48.8 123.6 28.4
Carga SIDA 14 74254.6 37825.2 10109.2
VIH 7 88271.4 31030.9 11728.6
Prueba de T-Student
Prueba de
Levene para
igualdad de
varianza Prueba de T de student para diferencia de promedios
Intervalo de confianza
del 95% de la diferencia
de promedio
Error
grados valor de p Diferencia estándar de
valor de (dos de la límite límite
F de p t libertad colas) promedio diferencia inferior superior
CD4 Se asume varianzas iguales 0.0 0.9 0.4 53.0 0.7 11.0 30.8 -50.8 72.8
No Se asume varianzas iguales 0.3 30.7 0.7 11.0 32.9 -56.1 78.1
Carga Se asume varianzas iguales 2.4 0.1 -0.8 19.0 0.4 -14016.8 16581.0 -48721.3 20687.7
No Se asume varianzas iguales -0.9 14.5 0.4 -14016.8 15484.0 -47114.2 19080.7
Fuente: Expediente

66
Cuadro No. 9a: Resumen de estadígrafos descriptivos entre pacientes que recibieron TAR y pacientes que no, según categoría de paciente
VIH/SIDA y forma clínica de TB, en un grupo de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez,
Enero 2009-Diciembre 2010.

Resumen de estadígrafos
Terapia (TAR)
No Si
Categoría de pacientes Desviación Error Desviación Error
VIH/SIDA Forma clínica de TB N Promedio estándard estándar N Promedio estándard estándar
SIDA Pulmonar CD4 9 13.5 29.9 10.0 16 86.8 131.5 32.9
Carga viral 1 100000.0 . . 8 60933.1 43711.8 15454.5
Extrapulmonar CD4 3 33.9 42.0 24.3 7 48.1 66.1 25.0
Carga viral 0
a
. . . 4 88025.0 23950.0 11975.0
Diseminada CD4 a
0 . . . 1 204.0 . .
Carga viral 0
a
. . . 1 100000.0 . .
VIH Pulmonar CD4 4 24.8 38.8 19.4 7 29.3 44.6 16.9
Carga viral 1 100000.0 . . 3 100000.0 0.0 0.0
Extrapulmonar CD4 3 2.1 1.7 1.0 3 183.2 309.0 178.4
Carga viral 0
a
. . . 2 58950.0 58053.5 41050.0
Diseminada CD4 a
0 . . . 2 33.0 35.4 25.0
Carga viral a
0 . . . 1 100000.0 . .

Fuente: Expediente

67
Cuadro No. 10a: Desenlace según categoría de paciente VIH/SIDA y forma clínica de TB, en un grupo de pacientes con coinfección VIH/SIDA-
Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Desenlace
Fallecido Vivo Total
Categoría de pacientes VIH/SIDA No. % No. % No. %
SIDA Forma clínica de TB Pulmonar 8 32.0% 17 68.0% 25 100.0%
Extrapulmonar 3 30.0% 7 70.0% 10 100.0%
Diseminada 0 .0% 1 100.0% 1 100.0%
Total 11 30.6% 25 69.4% 36 100.0%
VIH Forma clínica de TB Pulmonar 1 9.1% 10 90.9% 11 100.0%
Extrapulmonar 2 33.3% 4 66.7% 6 100.0%
Diseminada 0 .0% 2 100.0% 2 100.0%
Total 3 15.8% 16 84.2% 19 100.0%
Fuente: Expediente

68
Cuadro No. 10b: Evaluación de la asociación estadística entre desenlace según según categoría de paciente VIH/SIDA y forma clínica de TB, en
un grupo de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Valor de p (dos
Categoría de pacientes VIH/SIDA Valor de la prueba Grados de libertad colas)
SIDA Chi-Cuadrado de Pearson a
.466 2 .792
Razón de probabilidad .755 2 .686
Asociación linear por linear .204 1 .652
N de casos válidos 36
VIH Chi-Cuadrado de Pearson b
2.135 2 .344
Razón de probabilidad 2.234 2 .327
Asociación linear por linear .145 1 .704
N de casos válidos 19
Fuente: Expediente

69
Cuadro No. 11a: Retratamiento de TB según categoría de paciente VIH/SIDA y forma clínica de TB, en un grupo de pacientes con coinfección
VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Desenlace
Fallecido Vivo Total
Categoría de pacientes VIH/SIDA No. % No. % No. %
SIDA Forma clínica de TB Pulmonar 4 16.0% 21 84.0% 25 100.0%
Extrapulmonar 0 .0% 10 100.0% 10 100.0%
Diseminada 0 .0% 1 100.0% 1 100.0%
Total 4 11.1% 32 88.9% 36 100.0%
VIH Forma clínica de TB Pulmonar 1 9.1% 10 90.9% 11 100.0%
Extrapulmonar 0 .0% 6 100.0% 6 100.0%
Diseminada 0 .0% 2 100.0% 2 100.0%
Total 1 5.3% 18 94.7% 19 100.0%
Fuente: Expediente

70
Cuadro No. 11b: Evaluación de la asociación estadística entre retratamiento según categoría de paciente VIH/SIDA y forma clínica de TB, en un
grupo de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Categoría de pacientes VIH/SIDA Valor de la prueba Grados de libertad Valor de p (dos colas)
SIDA Chi-Cuadrado de Pearson a
1.980 2 .372
Razón de probabilidad 3.132 2 .209
Asociación linear por linear 1.750 1 .186
N de casos válidos 36
VIH Chi-Cuadrado de Pearson b
.768 2 .681
Razón de probabilidad 1.133 2 .567
Asociación linear por linear .602 1 .438
N de casos válidos 19
Fuente: Expediente

71
Gráfico No. 1: Distribución de la edad de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto
Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Fuente: Cuadro No. 2e

72
Gráfico No. 2: Distribución del sexo de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón
Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

90
80
80

70

60
Porcentaje (%)

50

40

30
20
20

10

0
Masculino Femenino

SEXO

Fuente: Cuadro No. 1

73
Gráfico No. 3: Estado civil de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez,
Enero 2009-Diciembre 2010.

90
79.6
80

70

60
Porcentaje (%)

50

40

30
20.4
20

10

0
Soltero Unión estable

ESTADO CIVIL

Fuente: Cuadro No. 1

74
Gráfico No. 4: Situación laboral actual de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto
Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

80
72.7
70

60

50
Porcentaje (%)

40 Series1

30 27.3

20

10

0
Trabaja No trabaja

SITUACIÓN LABORAL ACTUAL

Fuente: Cuadro No. 1

75
Gráfico No. 5: Conducta sexual de riesgo de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto
Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

51.5

51 50.9

50.5
Porcentaje (%)

50

49.5
49.1
49

48.5

48
SI NO

CONDUCTA DE RIESGO

Fuente: Cuadro No. 1

76
Gráfico No. 6: Categoría de pacientes VIH/SIDA previo al desarrollo de TB, de pacientes con coinfección VIH/SIDA-
Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

80%

69.40%
70%

60% 57.90%

50%
Porcentaje (%)

40%
31.60%
30% 27.80%

20%
Pulmonar
10.50%
10% Extrapulmonar
2.80% Diseminada
0%
SIDA VIH

Categoría de pacientes VIH/SIDA

Fuente: Cuadro No. 2a

77
Gráfico No. 7: Síntomas y signos clínicos de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto
Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Porcentaje (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Tos 81.1
Manifestaciones clínicas (síntomas y signos)

Fiebre 77.4

Sudoración 22.6

Disnea 58.5

Pérdida de peso 20.8

Adenopatías 24.5

Esplenomegalia 9.4

hepatomegalia 9.4

Derrame pleural 9.1

Fuente: Cuadro No. 2c.

78
Gráfico No. 8: Forma de presentación radiológica de la tuberculosis de pacientes con coinfección VIH/SIDA-
Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Porcentaje (%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Cavitaria 9.1

Infiltrado 40
FORMA RADIOLÓGICA

Mixto 9.1

Algodonoso 1.8

Reticulonodular 9.1

Fuente: Cuadro No. 2a.

79
Gráfico No. 9: Forma clínica de presentación de la tuberculosis de pacientes con coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis,
Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

70
65.5

60

50
Porcentaje (%)

40

29.1
30

20

10
5.5

0
Pulmonar Extrapulmonar Diseminada

FORMA CLÍNICA DE LA TB.

Fuente: Cuadro No. 2a.

80
Gráfico No. 9: Comportamiento de la carga viral en relación al tiempo de terapia antirretroviral, de pacientes con
coinfección VIH/SIDA-Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

81
Fuente: Base de datos de SPSS – Estudio coinfección VIH-TB.

Gráfico No. 10: Conteo de CD4 según forma clínica de presentación de la TB de pacientes con coinfección VIH/SIDA-
Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Fuente: Cuadro No. 7 y Cuadro No. 8

82
Gráfico No. 11: Carga viral según forma clínica de presentación de la TB de pacientes con coinfección VIH/SIDA-
Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Fuente: Cuadro No. 7 y Cuadro No. 8

83
Gráfico No. 12: Comportamiento de la carga viral en relación al conteo de CD4 de pacientes con coinfección VIH/SIDA-
Tuberculosis, Hospital Dr. Roberto Calderón Gutiérrez, Enero 2009-Diciembre 2010.

Fuente: Cuadro No. 7 y Cuadro No. 8

84