FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: CURSO ESPECIALIZADO

Nombre del Evento: ELABORACIÓN DE PTDI

Miércoles y Viernes de 19:30 a

Lugar: LA PAZ Duración: LA PAZ Horario: 21:30

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: BORJA Ap. Materno: ROMAN

Nombres: JUAN CARLOS

Lugar y Fecha de Nacimiento: SANTA CRUZ DE LA SIERRA, 08-09-1979 Sexo: M

Nº Documento de Identidad: 4705151 Expedido en: SC

Dirección: CALLE SAN JOSE OBRERO S/N Teléfono(s): 73188164

Profesión / ocupación: ING./LIC./TS QUÍMICO Email: borjaroman.juancarlos@gmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: ASOCIACIONES DE MUNICIPIOS

Cargo Actual: CONSULTOR

Fecha: 13 de julio de 2021, horas 18:33:55

Firma del Solicitante Firma del Inmediato

Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Debe subir el FORMULARIO a la plataforma virtual del curso seleccionado, adjuntando una fotocopia de la Cedula de
Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en caso del Diplomado presentar en formato fisico, en la oficina de la EGPP,
ubicada en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este formulario esta penado por
ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
 FORMULARIO DE PAGO

Señor(a) participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso o diplomado,

mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR

INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 4705151
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: BORJA ROMAN JUAN CARLOS
EVENTO: 5670 - ELABORACIÓN DE PTDI

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

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