Formato anamnesis adulto

Fecha de aplicación de la prueba: _____/____/_______

Datos de identificación:

Nombres y Apellidos: ________________________________________________

Documento de identidad: _______________ de __________
Fecha y lugar de nacimiento: _________________________
EPS: _________________
Régimen de salud: _____________________
Dirección de residencia: ______________________________
Edad: _______
Sexo: Femenino ____ Masculino ____
Nivel educativo: ________________
Ocupación: __________________
Lateralidad: D ____ I ____
Número de contacto: _____________________
Nombre del acudiente o acompañante: ________________________________

Datos de la consulta:

Motivo de consulta _________________________________________

Remitido por: ____________________________________
Hace cuánto noto la dificultad: ________________________________________
Cuál cree que es la causa: ____________________________________________
Considera que ha empeorado con el tiempo: _______________

Antecedentes

Personales

Con quién vive: __________________________________________________

Quien está a cargo de usted: ________________________________________
N° de hijos: __________
Nivel de independencia: _____________________
Estado civil: _______________
Consumo de alguna sustancia: ________________________

Familiares
 Quiénes conforman su núcleo familiar: __________________________________

Algún miembro de su familia ha presentado la misma dificultad:

Si ____ No ____ Quién ________________

Con quién permanece la mayor parte de su tiempo: ________________________

Algún miembro de la familia presenta enfermedades neurológicas:

Si ____ No ____ Quién ________________

Médicos y farmacológicos:

Si No Cuál / Tiempo
Hipertensión
Diabetes
Alergias
Ha estado de coma
Ha estado
hospitalizado
Dificultades
respiratorias
Ha estado expuesto
a cirugías
Toma algún
medicamento
Otros

Ocupacionales

Qué funciones desempeña en su trabajo:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Cuáles son sus roles: __________________________________________________

Es independiente o empleado: _________________________
En cuantos trabajos ha estado: ________________________
Cuál es su horario laboral: _________________
Que hace en su tiempo libre: _____________________________
A qué riesgos está expuesto: _____________________________________

Ha presentado algún accidente o enfermedad laboral:

Si ____ No ____ Cuál ________________
 Terapéuticos:

Ha recibido tratamiento de alguna de las siguientes disciplinas:

Disciplina Si No Causa Tiempo

Psicología
Fonoaudiología
Fisioterapia
Terapia Ocupacional

Socio-afectivos:

Cuáles son sus intereses ________________________________________________

Cuanto tiempo duerme: ___________
Duerme bien: ________________
Como es su interacción con sus pares: ___________________________________

Alimenticios:

Cuantas veces come al día: ________

Cuáles son sus gustos alimenticios: _____________________________________
Presenta dificultad para ingerir algún alimento:
Si ____ No ____ Cuál ________________

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________.

Firma del profesional Firma del usuario o el acompañante