ANAMNESIS:

I. DATOS DE FILIACION:

 Apellidos y Nombres : S.R.P

 Fecha de Nacimiento : 27/05/1987
 Edad : 28 años
 Sexo : femenino
 Lugar de Nacimiento : Piura
 Nº de Hermanos : 3
 Lugar que Ocupa dentro de los Hermanos: 1°
 Dirección : tacala
 Teléfono : ---------------
 Grado de instrucción : 5° secundaria
 Centro de estudio : juan pablo II
 Ocupación : ama de casa
 Religión : Católica
 Estado civil : Soltero
 Referente : Madre
 Evaluador : LIZANA PAZ MARIANA
 Asesor : María Monja Odar.

II. MOTIVO DE CONSULTA: (Referido por el Curso de Psicopatología).

1. En la entrevista la evaluada refiere: hola que tal, ¿cómo estás? - ay vecina con
problemas pero avanzando-¿y a que se debe que te sientas de esa manera? – , lo
que pasa es que tengo ciertos problemas y por eso me siento así , a veces ya no sé ni
que hacer -¿A qué se deben esos ciertos problemas?- es que mi familia no me
entiende , bueno lo que pasa es que no están de acuerdo que allá regresado con mi
pareja -¿y cuáles son las razones por las que no están de acuerdo ?- bueno he
tenido algunos conflictos con mi pareja , pero en si mi familia no lo lleva porque él
ha estado en el penal ¿y qué tipos de conflictos has tenido ?- bueno el me empezó
a golpear , ahora ultimo discutimos muy feo y la que salió mas herida fui yo , y me
llevaron a una casa de refugio con mis hijos, al principio me sentí protegida ahí ,
pero luego me aburrí porque no me dejaban salir , y encima tenía que hacer limpieza
a toda la casa y eso aburre, así que decidí irme justo él me busco y me pidió perdón
y ahora estamos juntos de nuevo, pero yo le he dicho que es la última vez que lo
perdono, ahora lo malo es que me mi familia me ha dicho que me van a quitar a mis
hijos - y cuénteme que has pensado hacer respecto a todo lo que está pasando-
Bueno en primer lugar yo no voy a dejar que me quiten a mis hijos ni que fuera
cojuda , yo los he criado no ellos , además su papa ya está por salir de penal y
seguro va a querer verlos y yo eso no quiero - ¿Por qué no quieres que vea a sus
hijos ?- mmm es que no se mmm como te explico ya ha pasado mucho tiempo ,
además yo ya tengo mi pareja nueva , y no sé cómo ira a reaccionar él , por eso no
quiero involucrarme con él y ,mucho menos mis hijos, aunque ya pues quizás mas
adelante de por si tenga que verlos ¿que pasara cuando te reencuentres con él?-
mmmm bueno no se tengo algo de miedo , cólera , algo así como sentimientos
encontrados , es que en si yo sufre con él , aunque en su momento también fui feliz,
pero luego nos involucramos en un robo , bueno el mas, yo solo lo apoye es que no
nos alcanzaba lo que le ganaba así que se dio la oportunidad y nos metimos pues ,
pero la policía lo atrapo a mi también , pero me soltaron porque yo no participe del
robo . -¿Qué sentiste cuando paso esto ?- primero me sentí desesperada no sabía
qué hacer , entre en un estado crítico no tenia plata , mis hijos estudiaban en
colegios particulares y pensaba y ahora como hago , pero felizmente mi mama me
ayudo , aunque ya luego no -¿Por qué dejo de ayudarte ?- bueno es que yo a
veces salía con mis amigas a la disco a bailar y eso no le gustaba a mi mama , pero
ella no me entendía pues yo soy joven y merezco divertirme , por eso ya mucho me
fastidiaba y reclamaba y ya pues yo me ponía boca a boca con ella a discutir así que
decidí irme de su casa y regresar a mi casa mejor -¿qué paso luego que regresaste
a tu casa ?- aa bueno tuve q trabajar , me metí a la fabrica para envasar pescado ,
lo malo era que tenía que dejar a mis hijos solos y también los tuve que poner en
colegios estatales , pero ni aun así me alcanzaba el dinero hubieron ocasiones que
me quise matar , hasta que un día ya no sabía qué hacer y decidí tomar veneno , y
pucha me llevaron de emergencia al hospital , de ahí bueno mi mama me apoyo y
papa también y mi mama me dijo que ella iba a criar a mi hijo mayor , y ya pues
como el si se acostumbraba con ella deje que se valla -¿qué paso con tus 2 hijos
menores?- bueno yo me hice cargo de ellos pues y ya luego que me recupere
empecé a trabajar de nuevo y así a veces también visitaba al papa de mis hijos y es
ahí donde conocí a mi pareja con la que estoy ahorita ,ya después iba al penal pero
ya no por el papa de mis hijos sino por mi nueva pareja , y como él ya estaba a
punto de salir yo decidí tener una relación con el ¿cuando él salió del penal que
sucedió ?- ya bueno el es de Chulucanas pero me dijo para irnos a vivir a Piura, en
el principio estuvimos un tiempo en paita pero luego ya luego decidí vender mi casa
y nos fuimos a Piura ¿ya estando en Piura como te sentiste ? bueno feliz ,
salíamos a pasear , todos en familia ósea mis hijos yo y el , íbamos a la piscina
salíamos de compras y así otras cosas lindas, y empezamos alquilar en Piura y
también compre una moto para que el trabaje y tengamos para comer, pues no era
mucho lo que me dieron por mi casa que vendí. ¿y cómo reacciono tu familia
cuando decidiste ir a Piura a vivir? Mi familia mmmm de por si nadie me apoyo ,
pues no les agrado mi pareja tal y como te lo mencione al principio , porque ha
estado en el penal , mi mama si me hablaba al principio , pero con el problema
 ultimo ya no , y mi papa bueno el solo siempre me ha dado dinero y eso era todo ,
desde que mis padres están separados , mi mama fue la q nos crio y mi papa solo
nos daba dinero , bueno no me quejo pues siempre nos daba lo que queríamos a mí
y a mis hermanas ¿Qué sentimiento tienes hacia tu padre? Mmm no sabría como
decírtelo, yo lo quiero si , solo que no sé , yo siento que no fue un buen padre que
digamos ¿cree Ud. Que por culpa de su padre ha pasado por todo esto? Sí,
porque aunque no lo crea un padre siempre hace falta, pero bueno tampoco todo le
hecho la culpa pues ¿has consumido alguna tipo de droga? Si, cuando era joven
yo me acuerdo que me escapaba de mi casa, para irme a las discotecas con mis
amigos y uno de ellos me invito y me gusto, ya después cuando metieron a mi
esposo al penal y me sentía sola , ansiosa y no sabía qué hacer empecé a fumar de
nuevo marihuana. -¿hoy en día con quien estás viviendo?- a bueno con mi pareja
y mis 2 hijos -¿Qué edad tienen sus hijos ?-el mayor el que vive con mi mama
tiene 10 , el segundo 8 y el ultimo 6 -¿Cómo es su relación actualmente con tu
pareja?- ahí digamos que por ahora bien , hasta ahorita se está portando bien pues
sabe que yo lo denuncie cuando me pego, pero luego retire la denuncia -¿Cómo es
tu relación con tus hijos?- con mi hijo el mayor , no tengo comunicación desde
ufff hace tiempo , y más aun ahora que han pasado estos problemas, y bueno con
mis 2 hijos que tengo a cargo mi relación es buena con ellos ¿Cómo solventan hoy
en día los gastos ? mi pareja es que sustenta a la familia , el sigue trabajando en la
moto taxi ¿has pensado en volver a trabajar?- si a veces , pues me aburro cuando
me quedo sola en casa , mi esposo trabaja y mis hijos en el colegio , pero luego
pienso y digo mejor no y sigo en lo mismo-¿Se siente conforme con la vida que
lleva?- no pero igual por ahora estoy bien , así que ya pues que mas da .-¿Y para
terminar es su Ud. Feliz?- si soy feliz por ahora estoy bien con mi pareja aunque
con mi familia no , y tampoco es que tenga todo lo que quiera pero algo es algo
pues jajjaja.- gracias por tu apoyo y atención- de nada doctora, cuando quiera fue
un gusto..

III. HISTORIA FAMILIAR:

1. PADRE:

Nombre y apellidos: Jhony Ramírez campos

Edad: 47
Grado de instrucción: primaria
Ocupación: Comerciante
Carácter: -----

2. MADRE:
Nombre y apellidos: Silvia Paz Aguirre
Edad: 49
Grado de instrucción: Superior
Ocupación: Repostera
Carácter: ----------

3. HERMANOS:

Nombre y apellidos: Miriam Ramirez Paz

Edad: 25
Ocupación: cosmetóloga
Carácter: ------

Nombre y apellidos: Katheryn Ramirez Paz

Edad: 20
Ocupación: estudiante
Carácter: Normal

4. OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR

5. VIVE CON:
Ambos padres:
Solo con papá:
Solo con mamá:
Otros:

6. RELACION CON PAPÁ: “Mala”

¿Por qué Ud. Tiene una mala relación con su padre? Porque se separo de mi mama
cuando yo era una niña, bueno en si los dos decidieron separarse, es que mi papa le pegaba
a mi mama, pero yo me entere ya grande que mi mama me conto, y bueno desde entonces
mi papa solo nos daba dinero según él, eso era todo lo que necesitábamos ¿cree usted, que
fue una buena decisión que sus padres se separen ? mmmm, bueno creo que sí , pues si
no hubiese sido un tormento vivir con mi papa , y además yo siento que mi papa no me ha
querido ni me quiere pues nunca ha sido cariñoso ni me ha mostrado muestras de afecto , a
si que vivir sin él me dio igual , aunque yo desde los 16 años me fui de mi casa , e hice mi
vida aparte.
7. RELACION CON MAMA: Regular

¿Porque Ud. Tiene una relación regular con su madre? Ha, bueno antes si era buena la
relación, como le explico, cuando vivía en mi casa yo me llevaba muy bien con mi mama,
como yo era la mayor, era quien veía a mi hermana menor , mientras mi mama trabajaba,
pero ya luego que me escape con mi enamorado, ya las cosas cambiaron, como que empecé
a ver las cosas distinto, ¿ a qué se refiere cuando dice que empezó a ver las cosas
distintito? bueno es que yo también, ya estaba aburrida pues tenía como que toda la carga
en mi casa, mi mama trabajaba y yo tenía que estudiar, ver a mi hermana, y hacer los
deberes de la casa.

8. RELACION CON HERMANOS: Mala

¿A qué se refiere Ud. cuando dice que tiene una relación mala con sus hermanos?
Porque yo estoy distanciada de mi familia ya no los veo mucho, y las pocas veces que
hemos hablado me preguntan sobre mi vida y eso no me gusta a mí, además no están de
acuerdo con la vida que llevo , y solo me reclaman , y ya pues y ahora peor ya ni hablo con
ellas. ¿Por qué se siente Ud. así con sus hermanos? Porque a ellos no les gusta lo que yo
hago en mi vida, y siempre me critican ¿y cómo se siente usted al no tener una buena
relación con tus hermanas? para serte sincera ya me da igual, porque ya me acostumbre
estar sin ellas, además yo desde mis 15 años me fui de mi casa e hice mi vida aparte,
aunque antes si me llevaba más o menos con ellas, pero con los problemas últimos que he
tenido ya no. ¿y te sientes feliz con la relación que tienes con tus hermanas? si , porque
para eso tengo a mis amigas y mi pareja actual y mis 2 hijos con quien vivo.

9. RELACION CON OTROS: “regular “

¿Porque su relación es regular con otras personas? Bueno, no con todos que digamos,
con mis amigas que salgo me llevo bien, aunque ahora ya ni salgo, pero eso sí, cuando me
hacen algo que no me gusta, le dejo de hablar a esa persona y me alejo, por eso con mis
amigas si bacán todo pero también solíamos a veces discutir por las diferencias que
solíamos tener, y bueno reconozco que tengo un carácter difícil de manejar, pero así soy
pues jajjaja.

IV. DESARROLLO:
a. PRENATAL:

¿Cómo fue su embarazo? Bueno mi embarazo señorita muy mala ¿Por qué? porque la
relación con mi esposo no era buena él me maltrataba física y psicológicamente ¿Fue
planificado su embarazo? no señorita, pues en si ni habíamos hablado sobre tener un hijo,
ni teníamos comunicación ¿A qué edad salió Ud. Embarazada? Mmm yo tenía 21 años,
en si yo Salí embarazada a un año de vivir con mi pareja, luego bueno yo no tenia
orientación, además no tuve la oportunidad de tener a mi alcance anticonceptivos , pues mi
esposo ni me dejaba salir .¿Qué tratos recibió Ud. en casa de su esposo? Bueno por parte
de su familia de él si me trataban bien, pero de su parte no como te comente anteriormente,

Tipos de control durante el embarazo:

Medico (X) partera (X) otros ()

Bueno en si la mama de mi esposo me llevaba a una partera, pero yo aparte, también

llevaba mi control mensualmente con el médico José Luis creo que se llamaba.
 En su embarazo tuvo Ud.

Vómitos (x) nauseas, (x) mareos, (x) desmayos ( )

Convulsiones, ( ) hemorragias, ( ) hinchazón manos y piernas. (X)

Bueno mi embarazo me choco bastante, con las nauseas, vómitos, mareos, y aparte de que
era maltratada física y psicológicamente por mi pareja.

 Aumento o bajo demasiado de peso:

Cuando estuve embarazada baje de golpe como 10 kilos.

 Accidentes, caídas, o golpes durante el embarazo:

Golpes si un montón, es que me pegaba mi pareja

 Intoxicaciones
No tuve ninguna intoxicación.

 Tomo medicamentos durante el embarazo:

No solo tome vitaminas que me dio la doctora, y para las nauseas también tomaba gravol.
 Le aplicaron inyecciones:
Solo me inyectaron la vacuna del tétano

 Le realizaron alguna operación:

No, ninguna

Recibió transfusiones de sangre:

No, nada

 Consumo de alcohol o drogas:

No.
 Fue deseado por la madre : ( x )
 Fue deseado por el padre: ( )
 Fue deseado por ambos : ( )
 No fue deseado :()

Cuando yo Salí embarazada el no acepto y no me apoyo, además cuando nació mi hija, al

no le gustaba la bulla de los niños, y él me decía que deje a la bebe con su mama, y que
nosotros vallamos a dormir a la otra casa pero yo me levantaba tempranito para irla a ver
porque para mí primero estaba mi hija.

 Estado de ánimo recurrente:

Alegre (X) triste (X) preocupada (X) angustiada (X)

Estaba alegre porque tenía a mi hija, pero triste porque él no tenía una buena actitud
conmigo ni con mi hija, y preocupada porque él era agresivo, hasta una vez encontré que
estaba tapando con la almohada a mi hija porque lloraba mucho. Y todo el tiempo que viví
a con el era un calvario y él me pegaba antes que tenga mi y hasta cuando nació
¿Ha tenido Ud. Abortos (espontáneos o provocados)? No, ninguno ¿Tiempo que duro
el embarazo? Bueno me acuerdo que me pase los 9 meses, pero para dar a luz fue
complicado porque no dilataba estuve tres días internada hasta que tuvieron que hacerme
desagarro.
B. PERINATAL:

 El parto fue atendido por:

Medico (X) partera ( ) otros ( ).

Bueno mi parto fue atendido en el regional por los médicos.

 Fue parto natural (X) o por cesárea. ( )

Fue natural pero fue complicado como le mencione anteriormente.

C. POST NATAL:
¿Lloro el bebe al momento de nacer? Si lloro, pero la doctora tuvo que tirarle una
palmita, de ahí ya lloro. ¿Hubo necesidad de incubadora? No. Porque nació normal.

¿Coloración que presentó al momento de nacer? Normal. Salió bien blanquita tenía cara
de monito jajjajaja. ¿Tiempo que duró la coloración? No mmmm nació normal, así bien
bonita como nacen los bebitos. ¿Tuvo convulsiones? No, nada ¿Cuánto Peso su hija
cuando nació? Bueno me acuerdo que peso 2,400 kg y midió 45 cm. ¿Cómo fue la
relación madre e hijo durante el primer año de vida? Bueno la relación era muy buena,
a pesar de todas las dificultades que viví con mi esposo, el estar al lado de mi hija me
llenaba de alegría.

D. DESARROLLO MOTOR:

A qué edad sostuvo su cabeza: 2 meses

A qué edad gateo: 6 meses
A qué edad se sentó: 8 meses
A qué edad se paró: 9 meses
A qué edad caminó: al año
A qué edad corrió: 1 año y medio
Hubo tendencia para caerse o golpearse: si pero lo normal, era muy inquieta
Dificultad en el movimiento: No, normal

 Considera Ud. que su niño es:

Inquieto (X) tranquilo ( ) tímido () agresivo ( )

Juguetón (X) rebelde () obediente ( ) caprichosa (x )

Mi hija era muy inquieta le gustaba estar de un lado a otro, y jugaba mucho como todo
niño de su edad, si era caprichosa le gustaba que le den todo lo que ella pedía porque sino
lloraba y lloraba y hacia sus pataletas, pero si era muy estudiosa, a veces si peleaba con
algunos niños, era contaditos los amigos que tenia.

E. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

 Edad a la que balbuceo: 3 meses

 Edad a la que dijo primeras palabras: 1 año
  Tuvo dificultad para pronunciar palabras: si
 Tartamudez: No

F. HISTORIA ALIMENTARIA:

 Tipo de lactancia recibida: leche materna y de tarro

 Duración de la lactancia: 9 meses
 Tuvo dificultades para mamar: No
 Se le quito el pecho bruscamente: No, poco a poco
 Edad en la que empezó a darle alimentos sólidos: 6 meses
 Tiene apetito si, tenia apetito.
 Come solo primero le daba yo,
luego ya solita.
 Mastica: si.
 Presentó alergias alimentarias: si , le quitaron todo lo
que era chocolate , y cítricos

G. ENTRENAMIENTOS EN HABITOS URINARIOS Y FECALES:

Edad de control de esfínteres: 1 años

Orina: 1 años
Heces: 1 años

H. ALTERACIÓN DE CONDUCTA:

¿Presentó conducta inadaptativas? Una vez estaba yo estaba que compraba mis víveres,
estaba con ella, justo una señora me decía que tenga cuidado porque se vaya a meter un
frejol a la nariz, luego cuando vine a mi casa es que me di cuenta que le molestaba su nariz
y cuando me di cuenta tenía un frejol en la nariz, y me asuste la lleve de emergencia al
hospital, y ahí felizmente le sacaron el frejol
¿Se comía las uñas? No eso si que no ¿Se succionaba los dedos? no tampoco ¿Hacia
rabieta? Sí, pero a veces cuando no se le daba lo que pedía, yo la consentía y además era
muy estudiosa, hasta ella la pasaron a primero aun cuando estaba en inicial porque era muy
buena. ¿Presentó sudor de manos? Si de vez en cuando le sudaban las manos.

I.SUEÑO:

¿Cómo fue el sueño en los primeros 04 meses de vida? ella era bien llorona no dormía
mucho tenía que levantarme cada rato a darle de mamar . ¿Cómo fue el sueño durante los
primeros años de vida? Bueno ella ya Después comenzó a dormir mas tiempo , ella
dormia en las tardes , como a eso de las 2 y se levantaba a las 5 luego se volvia a quedar a
dormir a las 8 y se levantaba a las 7

¿Actualmente duerme bien? Bueno ahora actualmente ya no sé si duerme bien porque ya

no viví conmigo se fue de la casa cuando tenía 16 años con su enamorado, justo el día de
viaje de promoción, me sentí muy mal señorita cuando paso eso, pues yo me había
esforzado por pagarle su viaje para que se divierta y ella se escapó ¿se siente usted
culpable por la decisión que tomo su hija? Mmmm, en parte si pues creo que mucho la
consentí, yo me esforzaba en darle lo mejor y siempre decía que mi hija era tranquila, y
cosas buenas de ella, pero ya luego eso es malo señorita pues luego los hijos te pagan mal .
¿Que es ahora su hijo? Mmm , ama de casa bueno eso es lo que yo digo , pues ya no
hablo mucho con ella , por los problemas que ha tenido con su actual pareja, yo la aconseje
y nunca me hiso caso realmente no sé qué pensara esa muchacha.

¿Se resiste a acostarse en una hora determinada? No, ella se iba adormir a las 8, a veces
se quedaba hasta las 9, pero eso eran raras veces pues ya tenía un horario de dormir.

¿Se despierta con recurrencia? No, duerme normal no se despierta creo porque como
juega tanto y anda de aquí por allá se queda bien dormida de cansancio.

¿Con quién duerme? Cuando vivía conmigo dormía con ella, no le gustaba dormir sola, le
gustaba que también cuando ella se iba a dormir, yo también valla a
dormir.

 Cuando duerme:
¿Habla? No, bueno mientras vivía conmigo no la escuche hablar ¿Transpira? No
tampoco ¿Grita? No grita ¿Ronca? Si eso si ufff jajjaj. ¿Tiene temores nocturnos?
No tiene nada de eso ¿Tiene pesadillas? Si cuando vivía conmigo si tenía pesadillas,
recuerdo cuando estaba pequeña ella me decía que soñaba feo ¿Insomnio? Tampoco sufre
de eso ¿Sonambulismo? No tiene.

¿Cuántas horas duerme actualmente? El evaluado expresa:

Yo duermo 7 a 8 horas, me acuesto eso de las 10 o 11 pm y me levanto a las 6 am , por mis

hijos y mi esposo pues tengo que preparar el desayuno y hacer los quehaceres de la casa.

V. EDUCACION:

¿Edad en la que asistió al colegio? 3 años acudió al inicial “405 del tablazo” en Paita, yo
era quien la llevaba y recogía del colegio, aunque a veces se me hacía difícil pues yo
trabajaba, pero igual hacia mi esfuerzo. ¿Demostró agrado al asistir? Si estaba, muy
entusiasmada, aunque al principio en su inicial como todo niño lloraba, pero ya luego uff se
acostumbró.

 ¿Tuvo dificultades con la maestra / compañeros?

Si, tuvo algunas dificultades con algunas compañeritas, pero nada grave ¿Qué tipo de
dificultades tuvo su hija? A veces peleaba con sus compañeras , recuerdo que la profesora
me decía que les piñizcaba porque lagunas niñas no querían juntarse con ella , y eso le
molestaba , pues le gustaba que le hagan caso y jueguen con ella, y cuando la dejaban de
lado , tenía a reaccionar mal.

 Tuvo dificultades en el aprendizaje:

Mi hija era muy inteligente en ese aspecto no tenía dificultades, el colegio le gustaba y
sacaba buenas notas.

 Es zurdo ( ) diestro (X) ambidiestro ( )

¿Cómo fue la conducta en el salón de clase?: (responde el evaluado)

En el salón yo era muy alegre inquieta, pero si me gustaba el estudio , sacaba buenas notas
¿ha tenido peleas en el aula con sus compañeros?mmmm, bueno si recuerdo que una
vez, me pelie con una amiga , es que ella tenía su enamorado , pero él era bandido porque
me fastidiaba aun cuando estaba con mi amiga , y ya pues un día el me beso y mi amiga nos
vio , y vino y me reclamo , y eso me dio cólera pues no me dejo ni siquiera decirle que él
me había besado , desde ese momento nos dejamos de hablar y ella le creyó a el que a mí , .
¿Qué sentiste cuando tu amiga prefirió creerle a su enamorado? Al principio cólera,
pero tristeza también , pues éramos amigas , yo me llevaba bien con ella , y ya pues en ese
momento me di cuenta que no había una amistad de verdad, desde entonces yo la veía bien
feliz con su enamorado , y encima empezó hablar mal de mi diciendo que yo era una
cualquiera, y eso si que me dio cólera .¿qué hiciste al respecto ?aa, yo también empecé
hablar mal de ella ufff , fui y le dije de todo en su cara la grite y la cachetie , y usted cree
que me dijo algo jajja nada , pues ella me conocía yo no me dejo al toque raciono cuando
me hacen algo . Para que se metió conmigo, al final salió perdiendo, pues su enamorado la
engaño con otra chica, y ahí andaba como sonsa jajjaj, yo solo me reía al verla pero ni más
fuimos amigas. A mí cuando me hacen algo mmmm, ya ni más con esa persona.
¿Ha repetido algún año? No, ninguno en eso aspecto yo si era inteligente.
¿Tiene dificultad en algún curso?
No, tampoco, era muy buena en todos y me gustaban todos mis cursos, así que no tenía
problemas. Pero eso si cuando salía mal en algo me desesperaba, no me gustaba. Si veía
alguna injusticia con mi nota iba y reclamaba, a veces si salía mal me ponía a llorar y llorar
de la impotencia.
¿Tiene muchos amigos? Bueno no muchos que digamos , pero si tengo amigos , quizás a
veces no duren mis amistades porque tengo un carácter uffff, bien difícil , yo solía tener un
grupo con la que salimos a las discos , de compras, pero ahora ya no mucho salgo que
digamos, pero ahora ya tengo nuevas amistades , y me visitan o yo las visito y salgo x ahí ,
además yo de las personas que cuando me piden un favor alguna de mis amigas yo las
ayudo, la vez pasada mi pareja se molesto porque le preste plata a una amiga , pero es que
ella necesitaba , además ella es bien bacán , y nos llevamos bien , siempre está ahí cuando
la necesito , o cuando estoy triste o con cólera o para contarle mis cosas, usted sabe pues a
veces necesitamos de alguien con quien desahogarnos .

Qué grado de instrucción ha terminado: secundaria

Bueno yo digo que termine mi secundaria aunque yo me escape con mi enamorado el dia de
mi viaje de promoción que fue un 10 de diciembre ya me faltaban unos días para salir del
colegio ¿eso quiere decir que usted abandono el colegio? bueno digamos que si , pues
me faltaban unos días todavía para terminar , pero ya no regrese .¿Por qué decidiste dejar
el colegio faltando ya solo unos días para terminar? mmm, bueno es que yo había
conocido un chico fuera del cole , el era mayor que yo y me enamore de él , pero sabía que
mi mama no lo iba aceptar y como no tenia como escaparme con el aproveche el día de mi
viaje de promoción .
¿Qué aspiraciones tiene?

Aaa, bueno espero que ahora si funcione mi relación con mi pareja y todo nos vaya bien,
comprarme ya mi casa propia en Piura , volver a poner a mis hijos en colegios particulares
pues a mi parecer ahí enseñan mejor, comprarles mejor ropa , juguetes, y yo también no se
tener un negocio propio.
¿Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo?
Mi mama, si me ayudaba a veces con mi tarea , pero como trabajaba ya casi luego como
que se descuido de mi , y mi papa ni que hablar , pues yo solo vivía con mi mama , luego
que se separaron , pero mi mama si me decía que estudie y yo lo hacía , ella quería que
tenga una carrera profesional. Pero me enamore además mi enamorado era con quien
compartía mas momentos estaba ahí conmigo era quien le contaba mis cosas y era muy
bueno conmigo. Me sentía protegida, amada a su lado.

VI ADOLESCENCIA:

¿Sientes que tus padres te comprenden?

Bueno mi mama si era buena conmigo , trabajaba duro para darme lo que necesitaba ,
además siempre se preocupaba por darme lo mejor , ¿Siente Ud. que sus padres lo
quieren? Mi mama sí, pero mi papa se que nunca me ha querido. ¿Por qué sientes que tu
padre nunca te ha querido? Porque desde pequeña nunca recibí una muestra de afecto, de
cariño, amor de parte de él. Luego que se separo de mi mama solo se encargo de darme
dinero. ¿Qué cosas cambiarias? Mi nivel económico, quisiera tener una mejor calidad de
vida, y ser mucho más fuerte ¿a qué se refiere Ud. cuando dices que le gustaría ser más
fuerte? mmm como le explico, lo digo es que a veces me siento sola , pues mi pareja
trabaja mis hijos salen , y tengo a llorar mucho le cuento algo peor solo para usted ¿ si
dígame? He pensado a veces en matarme de nuevo, es que ni yo me entiendo, a veces estoy
bien otros días no, yo tengo un carácter fuerte, suele reaccionar a veces ufffff, pero también
me deprimo rápido.

¿Te agrada reunirte con personas?

De tu misma edad (x) menores que tu ( ) mayores que tú (x )

¿Por qué? Bueno yo ya experimentado lo que es relacionarse con personas mayores , pues
mis parejas que he tenido han sido mayores y con la que estoy actualmente también, y
respecto a amigos , es según la gente que conozco y me caiga bien pues mayormente son de
mi edad o mayores ¿Cómo te consideran tus amigos? Alegre, jjajjaj renegona, impulsiva.

 Como te llevas con tus amigos y amigas:

Tengo pocos amigos, ahora me llevo bien con una amiga Lorena, que es con quien salimos
y conversamos, nos contamos nuestras cosas, a ella es la que le preste el dinero, pues me ha
demostrado que es buena amiga está ahí conmigo ¿Se siente Ud. capaz de solucionar los
problemas principales de su vida? Si me siento capaz de solucionar mis propios
problemas, aunque mi familia diga que no, a veces me siento débil, pero otras fuerte, pero
bueno si e tenido gente que me ayudado.
¿Cómo es Ud.? Yo soy alegre , pero como le dije no me gustan las tonterías, soy algo
impulsiva, pero tampoco me gusta estar sola , me gusta experimentar cosas nuevas, salir de
compras , pasear , y bueno no me gusta la gente aburrida eso no va conmigo.

¿Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema? Si un poco pero a las
finales tengo que recuperarme, soy hombre y tengo seguir adelante con mi vida, además si
me quedo sufriendo pierdo dinero porque descuido las obras que cuido y el apoyo que le
doy a ingeniero. ¿Te consideras físicamente simpático como los demás? Si me considero
físicamente simpático porque me han dicho a donde voy, siempre que voy a algún lugar
hablando bien puedo conseguir lo que quiero, es que tú puedes engañar a los demás que ni
cuenta se dan.

VII. SEXUALIDAD:

¿A qué edad se percato de que era hombre o que era mujer? Me di cuenta cuando
estaba en casa de mis abuelos cuando vivía y tenía unas primas un año menor que yo, las
bañaban en el corral como no había puerta se veía cuando las bañaban y vi que ellas tenían
vagina y yo pene. Me acuerdo que una vez me llevaron a lima donde mi tías y yo estaba
que dormía y mi prima jacki se subió a la cama donde estaba y se escondió en las sabanas
entonces nos besamos y nos desnudamos y le pude ver su vagina y ella vio mi pene lo cual
lo rozamos un ratito y después se fue mi prima, después que paso todo supe cómo nos
diferenciamos con las mujeres. ¿Qué edad tenias cuando pasó eso? Creo que tenía cuatro
o cinco años. ¿Qué pensaba de cómo nacen los niños? Primero no sabía, pero en el
colegio nos enseñaron los profesores sobre sexualidad ¿A qué edad tuvo su primera
información sobre sexualidad? Fue en la primaria cuando tenía ocho años hay me di
cuenta realmente como se tiene sexo, pues yo pensé que había tenido sexo con mi prima
cuando fui a lima, pensaba que rozándose ya habías tenido sexo y no era así ¿Por quién?
Fue por la profesora nos informo sobre sexualidad. ¿A qué edad comenzó a
masturbarse? Yo me empecé a masturbar a los doce o trece años creo, fue cuando salimos
de clases con mis amigos nos pusimos a ver unas revistas de porno y nos metimos a un
pozo que esta por mi casa era un lugar oscuro y empezamos a masturbarnos todos juntos
éramos como cuatro amigos todos lo hicimos, después de eso nos comenzamos a reírnos, a
mi me gusto mucho que cuando llegue a mi casa me metí al baño de nuevo lo hice y me
pareció algo bien rico. ¿Actitud hacia su masturbación? Normal, me gusto mucho sentir
esas sensaciones cuando lo hacía que comencé a masturbarme seguidamente ¿Cuántas
veces lo hacía? En el día dos veces ¿Cuándo fue la última vez que se masturbó? Ya no
masturbo pero la última vez fue hace un mes, porque cuando voy a tomar, le pago a una
mujer para tener sexo. ¿A qué edad inició su vida sexual? Fue a los catorce años cuando
me fui a una fiesta por el barrio hay me encontré con una chica de dieciséis años nos
pusimos a bailar y a tomar era como las doce de la noche nos salimos al parque a conversar
un rato, pero comencé a besarme con ella y después nos metimos a un colegio inicial
alzamos la calamina que estaba mal clavada y tuvimos sexo en la mesa ¿Cuántas
enamoradas has tenido? Solo he tenido dos enamoradas la primera que con ella (mariana)
tuve dos hijos a los diecisiete años ¿Qué edad tienen sus hijos? Son mujercitas la mayor
(Andrea) tiene catorce años y la menor (Mercedes) tiene once años. ¿Cómo es su relación
con sus hijas? No las veo tampoco ellas viven con su madre ¿Ud. quiere a sus hijas? Si
las quiero, pero es mejor que estén con su mama. No me gusta que estén conmigo porque
no me gustan que me estén controlando y que se metan en mis cosas. ¿Has tenido
experiencias sexuales con personas de tu mismo sexo? No para eso están las mujeres.
¿Tienes pareja actualmente? No la tengo pero siempre hay algo por ahí ¿cómo así? Ósea
siempre hay alguien que puedes pasar un momento bacán sin compromisos, no me gusta
tener enamorada porque es difícil ser fiel y esa nota que te estén controlando me incomoda
mucho, por eso es mejor estar así soltero ¿Tomas precauciones en tu práctica sexual activa?
A veces uso preservativos, pero rara vez al menos cuando estoy borracho no me cuido

 La relación sexual actual con su pareja la califica como: buena/ regular/ mala
Ahora no tengo una pareja estable prefiero estar solo, pero cuando estoy con una mujer
soy bueno en esa parte porque me gusta disfrutarlo al máximo ¿cómo lo disfrutas al
máximo? Cuando uno tiene sexo hay que ser bien creativo, juegos sexuales, me gusta poner
videos porno para excitarme más. ¿Qué piensa de las mujeres? Las mujeres son bien
complicadas porque para todo molestan, son celosas, ellas deben quedarse en la casa para
servir al hombre y nada más.

IIX. ACCIDENTES O ENFERMEDADES:

Convulsiones : no
Hepatitis : no
Presión alta : no
Tuberculosis : no
Anemia : no
Enfermedad a la piel: no
Algún accidente : si

Tuve un accidente hace tres años cuando estaba que tomaba con mis patas en una parrillada
ese día me emborraché bien feo estaba pasadaso (con drogas). La parrillada termino eso de
las 8 pm y yo quería seguir tomando, entonces me subí en la moto mi de causa y la encendí
y comencé a manejar cuando voy a cruzar la esquina había un hueco y me fui de frente que
caí de cabeza, no sentí nada en ese momento amanecí en la casa de mi causa bien cosido de
la cabeza me había hecho un hueco en la cabeza que me pusieron 8 puntos ¿en la actualidad
te duele la cabeza? No me duele, pero a veces siento como mareos cuando estoy sentado y
me paro me dan mareos pero nada más.

SUEÑO:

¿Tienes Pesadillas? Rara vez que tengo pesadillas, más las tenía cuando estaba en el penal,
pero ahora muy poco ¿Qué tipo de pesadillas tienes? Tonterías, que me buscan para
matarme, que me siguen los policías, una vez soñé que venían y rompían la puerta de mi
casa y me llevaban al rio y me pegaban duro, me ahogaban y después me metieron un
balazo en la cabeza. “me decían muere perro de m.” ese día me levante bien palteado
¿Sufres de Insomnio? No nada que ver ¿Sonambulismo? No tampoco

¿Cuántas horas duerme? Yo jateo ocho a nueve horas, me acuesto eso de las once o doce
pm y me levanto a las 9 am. Por mi fuera dormiría mas, sino que tengo que ir a las obras
que estoy cuidando me voy y también me vienen a ver mis patas para irnos juntos, los fines
de semanas duermo hasta la 1 pm porque me voy a tomar con ellos. ¿Duerme con pareja?
No prefiero estar solo ¿Por qué? Porque es mejor como te digo las mujeres mucho joden,
te controlan y te celan por las puras. Por eso me separe de la madre de mis hijas
IX HABITOS:

¿Consumes de bebidas alcohólicas? Si consumo bebidas, cuando no tomo un fin de

semana me enfermo jajaja. Sabes el cuerpo necesita alcohol ¿tipos de bebidas alcohólicas
que consumes? Yo mas tomo cerveza, pero también me gusta el ron, el vodka el vino y
cuando estoy de corte su clarito helado. ¿Cada qué tiempo consume alcohol? Todos los
fines de semanas tomo con mi batería (amigos) y a veces días de semana.
¿Cómo Reacciona cuando bebe? Me pongo pilas ¿A qué se refiere cuando dices que te
pones pilas? Ósea todos me respetan porque sino les hago la bronca. Yo ando con mi fierro
(pistola) por cualquier cosa yo me defiendo, cuando tomo no me gusta que me miren, dicen
también que soy bien achorado (pleitisto) que busco peleas por las puras, grito en la calle y
a veces disparo al aire eso si me acuerdo en medio de mi borrachera.
¿Desde qué edad consume? Yo empecé a tomar desde que estaba en el colegio creo que
fue de 1ero de secundaria cuando nos escapábamos de clases nos íbamos a tomar, desde
ese tiempo comencé ¿Cómo llegó a consumir? Como te digo yo llegue a tomar cuando no
entrabamos a clases recuerdo que en ese tiempo había salido un trago que se llamaba cuba
libre su precio era de ocho soles creo, hacíamos pósito (juntar dinero) entre todos y
comprábamos ese trago era bien fuerte que te emborrachaba rápido, me acuerdo que la
primera vez que tome me ahogué y hasta casi vomito jajaja.

 Consumo de tabaco: si
¿Cada qué tiempo consume? A veces fumo pero no muy seguido me fumo un cigarro será
pues una y dos veces a la semana. No soy mucho de cigarro, me gusta más la marihuana.
¿Desde qué edad consume? No recuerdo bien pero creo fue cuando empecé a tomar
alcohol. 13 años por ay. ¿Cómo llegó a consumir? Cuando estábamos que tomábamos
afuera de una fiesta que habían hecho por el barrio y unos patas estaban que fumaban y me
pasaron el cigarro y yo fume pero solo lo tenía en la boca y después lo bote porque no sabía
fumar jajaja. Después ya aprendí a fumar bien, pero me acuerdo que me ahogué con el
humo hasta lagrimas me salieron de mis ojos.

 Consumo de drogas: si

¿Cada qué tiempo consume? Yo consumo mi marihuana todos los días en la mañana y en
las noches me meto mi güiro (marihuana envuelta en un papel fino) la marihuana es sana,
porque es una planta medicinal, que te pone en vacilón (te hace reír, vacilar a la gente) no
puedo dejar de estar sin mi marihuana ¿Cómo la consigue? Fácil por mi barrio vende una
pata y es barata vende desde 3 soles hasta mas. Pero hay una más rica que se llama el moño
rojo
(Colombiana) es más cara y difícil de conseguir. Pero vale la pena pagar por el moño rojo
¿Desde qué edad Ud. consume? También a los trece años comencé a fumar cuando
andaba con la pandilla (cowboys) hay empecé a consumirla hasta el día de hoy ¿Cómo Ud.
llegó a consumir? Una vez estaba sentado en la plataforma con unos patas y derrepente
llegaron dos patas (amigos) y se sentaron con nosotros y comenzaron armar un huiro de
marihuana lo prendieron y empezaron a fumar y se lo pasaron a los chicos que estaban
conmigo sentado entonces ellos fumaron y me lo pasaron para fumar. Lo agarre y comencé
a fumar y me gusto mucho. ¿Qué tipo de droga consume? La marihuana es la que mas
fumo, pero también la coca la jalo cuando estoy borracho compramos un falso (paquetito)
que vale 10 soles y con una tarjeta de crédito le echamos un poquito y lo ponemos en la
nariz y jalamos (inhalar por la nariz la droga) después de jalar la coca te para ¿A qué se
refiere cuando dices te para? Si estas borracho hasta tus patas entonces jalas la coca ya no
sentirás que estas borracho te hace sentir que no has tomado nada.

 Actividades libres que realiza:

Cuando me pagan me gusta irme al casino a jugar ese que está abajo del bongos.

¿Cuánto Ud. Gasta jugando? Depende a veces me gasto 100 soles o hasta mas. Me
acuerdo que una vez me gaste cerca de 400 soles, ese día me quede jugando casi toda la
noche tienes que meterle y apostar bien para que la maquina te de bien.

ASPECTOS DE VIVIENDA:
  Alquilada (x) propia () otros ( )

Yo alquilo un cuarto para mí solo, mis hijas están en tumbes con su mama y mi vieja vive
con mis 2 hermanos. ¿Por qué a Ud. le gusta estar solo? Es que tu puedes llegar a la hora
que quieres, estar con quien desees, pero si vives con la familia ya no es así y a mí me gusta
la libertad y también la diversión, me fastidia que me estén controlando y diciendo lo que
tengo que hacer a las finales es mi vida y cada quien hace lo que quiere.

 Nº de habitaciones: 3

Una salita pequeña, un cuarto y mi baño

 Con que servicio básico cuentas: yo pago por el cuarto 180 soles mensual que
viene incluido (Agua, luz, desagüe y cable)

 Tienes animales domésticos:

No, porque para tener animales hay que cuidarlos, llevarlos a veterinario y ensucian la casa
cuando hacen sus necesidades. Con las justas tiendo mi cama jajaja. No soy para eso.

 Te sientes cómodo (a) en tu casa:

Sí, me gusta estar así. Sin que nadie me diga lo que tengo que hacer. ¿Qué piensas de tu
hogar y tu familia? no sé cómo decirte es que como no vivo con ellos, no sé que hacen,
mi mama ha cambiado mucho antes era bien renegona y mis hermanos son tranquilos son
muy diferentes a mi ya que ellos les gusta estar con mi vieja y a mí no mucho, el hogar
donde ellos viven es un lugar un poco chico es la mitad de la casa mi abuela de parte de mi
mama. Pero ellos están bien.

 hablemos sobre su salud.

¿Con que frecuencia visita Ud. Al médico? Me acuerdo que una sola que fui a la posta
porque tuve dolor de estomago ¿Alguna Ud. A visitado al psicólogo? Si una vez fui al
psicólogo del colegio por mal comportamiento ¿Alguien de su familia presenta alguna
enfermedad médica? No ¿Alguien de su familia presenta alguna enfermedad
psiquiátrica? No nadie tiene eso.
 HISTORIA CLINICA
I. DATOS PERSONALES:
 Apellidos y Nombres : S.R.P
 Fecha de Nacimiento : 12/06/1981
 Edad : 31 años
 Sexo : Masculino
 Lugar de Nacimiento : Piura
 Nº de Hermanos : 3
 Lugar que Ocupa dentro de los Hermanos: 1°
 Dirección : A.H Víctor Raúl. Mz B LT 22 Piura
 Teléfono : ---------------
 Grado de instrucción : 3° secundaria
 Centro de estudio : San Pedro 14967
 Ocupación : Obrero De construcción.
 Religión : Católica
 Estado civil : Soltero
 Referente : Madre
 Evaluador : Gilberto Martin Velásquez Tocto
 Asesor : María Monja Odar.

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La evaluada refiere que tiene problemas con su familia , porque no estan de acuerdo que
alla regresado con su pareja actual.
III. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

 Hija no planificado.
 Ausencia de la figura paterna (maltrato fisico y psicologico del padre ).
 sobreproteccion de parte de la madre.
 Inestabilidad emocional.
 Conducta escolares desadaptativas (pleito con una compañera de clase)
 actividad sexual prematura.
 Influencia Social (amistades inadecuadas relacionadas a su pareja).
 Consumo De sustancias toxicas (drogas y Bebidas Alcohólicas).
 Fuga De Su hogar(con su pareja).
 Separación de cónyuge (Padre De sus Hijos).
 Intento de suicido.
 Maltrato fisico por parte de su actual pareja.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

4.1. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta

Clínicamente el paciente no manifiesta estado somático; sin embargo la evaluada tiene

sobrepeso debido a su ansiedad.

4.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

Clínicamente la evaluada no presenta antecedentes de trastornos psíquicos.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

5.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión

La familia del evaluado está integrada por:

 Germán F. B/ padre 60 años chofer.

 Mercedes E.G/ Madre 48 años Ama de Casa.
 Luis F. E./ Yo 31 años Obrero de Construcción.
 Mercedes F.E/ Hermana 25 años Ama De Casa.
 Jorge F. E/ Hermano 22 años Chofer de moto-taxi
5.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

En el paciente no se evidencia trastornos somáticos actuales y pasados relevantes.

5.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

En el paciente no se evidencia trastornos psíquicos actuales y pasados

VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

6.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

El paciente manifiesta haber roto vínculos familiares. No desea el apoyo de parte de su

familia ya que no es de su agrado sentirse controlado por las normas familiares.

6.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales.

El paciente manifiesta que sus relaciones amicales se ven reducidas ya que muestra
agresividad en su conducta.

6.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja.

El paciente manifestó que tuvo problemas conyugales con la madre de sus hijas, ya que no
le agrada sentirse bajo las normas conyugales.

6.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios.

El paciente evidencia satisfacción en el ámbito laboral ya que recibe un buen sueldo y en el

ámbito escolar presento varios problemas de conductas desadaptativas dentro de la escuela
y fuera de la misma por su agresividad.

VII. OTRAS OBSERVACIONES:

Se evidencio en el evaluado síntoma de ansiedad, se paraba de la silla y se volvía a sentar.

Además frotamiento de manos.

VIII. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:

8.1.Área cognitiva:
• Preocupaciones más frecuentes y molestias

El evaluado manifiesta que tiene problemas con la Ley, lo cual no le permite conseguir un
trabajo en una empresa. Por antecedentes penales por robo y extorsión.

• Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia

El paciente manifiesta que carece de apoyo para cualquier tratamiento que decida tomar.

• Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello

El evaluado manifestó no haber tenido ningún tipo de ideación suicida.

• Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios.)

En el evaluado no se evidencia trastornos del pensamiento (alucinaciones y delirios)

• Autovaloración personal: Aspectos más positivos y negativos de sí mismo

Se evidencio en el evaluado dificultad para reconocer aspectos positivos en su vida.

• Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

El evaluado no muestra satisfacción ya que no siente interés con su imagen y su aspecto

corporal.

• Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)

El evaluado manifestó que suele tener pesadillas Que lo buscan para matarlo, que lo
siguen los policías y rompían la puerta de su casa y me llevaban al rio para matarlo.

• Expectativas de tratamiento

El evaluado manifestó que no necesita ningún tipo de tratamiento porque todo lo que hace
le genera satisfacción.

8.2.Área afectiva:

• Estado de ánimo actual más frecuente

El evaluado suele Estar menudo enojado, irritable e impulsivo con las personas de su
trabajo.
• Principales temores actuales
El evaluado no manifiesta temores, ya que no siente miedo a nadie, siente placer que los
demás le tengan temor.

• Principales desencadenantes de ira actuales

• Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado

 Hijo no planificado.
 Ausencia de la figura paterna (abandono del padre de su hogar).
 Falte de orientación de la madre.
 Desinterés por los estudios.
 Conducta escolares desadaptativas.
 Influencia Social (Pandilleros).
 Consumo De sustancias toxicas (drogas y Bebidas Alcohólicas).
 Fuga De Su hogar.
 Separación de cónyuge (Madre De sus Hijas).
 Ingresos al Penal.

• Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira.) y a quién
El evaluado no manifestó expresiones emocionales referidas al Amor, pero si manifestó ira
en sus actividades diarias y por los hechos pasados en su familia.

8.3.Área somática

• Preocupaciones respecto al funcionamiento físico

El evaluado no presenta preocupación alguna respecto al funcionamiento físico

• Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

Ninguno consumió el evaluado

• Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
El evaluado presenta problemas de hábitos de salud como el consumo de tabaco, alcohol y
otras drogas ya que es consumidor de lo que se ha mencionado anteriormente.

• Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

No, ninguno

• Sensaciones y molestias corporales

El evaluado manifiesta que tiene algunas sensaciones de mareo producto de su accidente

que tuvo en la moto cuando se encontraba en estado etílico.

• Satisfacción y problemas sexuales

En El evaluado se evidencio problemas sexuales, ya que es promiscuo en sus actividades

sexuales, pero esto le produce una gran satisfacción.

8.4.Área interpersonal:

• Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios.

El evaluado no manifestó problemas en las relaciones laborales porque se siente a gusto con
el trabajo que actualmente ejerce y en los estudios si presento problemas escolares ya que
se escapaba de clase y mentía para no entrar a clases, que termino por salirse del colegio.

• Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como.

El evaluado manifestó problemas en las relaciones familiares, no cuenta con el apoyo

fraternal, ya que expreso que prefiere vivir solo alejado de su familia porque no le agrada
estar bajo control de los mismos.
• Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción.

El evaluado manifestó problemas en las relaciones de pareja, ya que expreso que se separo
de su pareja porque no le agrada estar bajo control de su pareja.

• Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

El paciente manifiesta que sus relaciones amicales se ven reducidas ya que muestra
agresividad en su conducta.

• Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos.)

Se evidencia en El paciente que sus relaciones con servicios de apoyo ya que manifiesta
falta de preocupación por la seguridad de los demás y la de el mismo.
8.5.Área conductual:

• Como afronta sus dificultades motivo de consulta:

El evaluado se ofusca rápidamente cuando no consigue lo que desea, fácilmente se irrita y
demuestra una conducta impulsiva.

• Hábitos que desearía aumentar o disminuir

El evaluado manifiesta que desea mejorar la responsabilidad y la gratitud.

• Actividades más gratificantes

El evaluado presento gran interés es conseguir los cupos de trabajo ya que eso generara más
ingresos monetarios para su persona.

IX. DIAGNOSTICO INICIAL

 Eje I (Trastornos clínicos) El evaluado no presenta Trastornos Clínicos.

 Eje II (Personalidad y retardo mental.) F60.2 Trastorno antisocial de la

personalidad [301.7]

 Eje III (Enfermedades médicas) El evaluado no Presenta

 Eje IV (problemas laborales, sociales) problemas laborales y sociales

 Eje V (escala de actividad global) 71-80 reacciones esperables ante agentes

estresante
EXAMEN MENTAL
I. DATOS PERSONALES:

 Apellidos y Nombres : L.F.E

 Fecha de Nacimiento : 12/06/1981
 Edad : 31 años
 Sexo : Masculino
 Lugar de Nacimiento : Piura
 Nº de Hermanos : 3
 Lugar que Ocupa dentro de los Hermanos: 1°
 Dirección : A.H Víctor Raúl. Mz B LT 22 Piura
  Teléfono : ---------------
 Grado de instrucción : 3° secundaria
 Centro de estudio : San Pedro 14967
 Ocupación : Obrero De construcción.
 Religión : Católica
 Estado civil : Soltero
 Referente : Madre
 Evaluador : Gilberto Martin Velásquez Tocto
 Asesor : María Monja Odar.

I. ASPECTOS GENERALES:

1.1. Apariencia general

El evaluado es de tez moreno, contextura delgada, cabello negro rizo, mide

aproximadamente 1.70 cm. Sus facciones físicas son ojos pequeños, nariz perfilada, labios
gruesos. Se encuentra ubicado en sus 3 esferas psicológicas (persona, espacio y tiempo).

El evaluado viste acorde a la estación de su edad, además se presenta arreglado dando una
imagen de limpieza de estabilidad.

1.2. Comportamiento.
¿Cómo es su expresión Facial?
El evaluado cada vez que trata temas relacionados a su comportamiento escolar en su
rostro se evidencia una sonrisa. Así mismo cada vez que presenta que recuerda su infancia
su rostro denota tristeza.

o Gesticulaciones
El evaluado según los temas que se tocaban en el transcurso de la entrevista cambiaba de
expresión facial. Por ejemplo cuando hablaba de su infancia abría mucho los ojos y hacia
muecas por momentos. En momento de terminar la entrevista el evaluado comenzó a
bostezar continuamente.

¿Cómo es su relación con el psicólogo?

La relación que hubo entre el evaluado y el evaluador fue aparentemente amable, al
principio un poco desconfiado pero en las demás sesiones se mostro mas colaborador.

1.3. Molestia principal

¿Qué le molesta más a usted?

Padecer problemas legales (con la policía)

¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?

Me ha afectado en mi chamba.

II. ATENCIÓN CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

2.1. Atención

El paciente presenta atención selectiva, está atento a la entrevista.

2.2. Estado de conciencia

El evaluado es consciente de lo que habla y piensa (estado de vigilia), es consciente que
tiene problemas con las leyes.

2.3. Orientación

 2.3.1.Tiempo

¿Qué fecha estamos?

Hoy estamos primero de abril de 2013

¿Qué día es hoy?

Hoy estamos lunes

¿En qué mes estamos?

Estamos mes de abril
¿Año?
El año que estamos es 2013

¿Qué hora es aproximadamente?

 Serán las 5 de la tarde.

 2.3.2.Lugar
¿Qué lugar es este?
Este lugar es la sala de tu jato

¿Dónde está ubicado?

Está ubicado en Víctor Raúl Mz D Lt 31

¿En qué ciudad estamos?

Piura

2.3.3. Persona

¿Cuál es su nombre?
Mi nombre es Luis Fiestas Eche

¿Qué hace en este lugar?

Estoy en tu jato conversando contigo

¿Quién soy yo? ¿Qué hago yo?

Tu eres mi vecino que te conozco hace un buen tiempo, estas conversando conmigo.

III. LENGUAJE

 3.1.Calidad
El evaluado tiene un lenguaje claro y entendible.

 3.2.Tono de voz
El evaluado tiene un tono de voz moderado

 3.3.Velocidad

El evaluado tiene una velocidad de lenguaje Rápido

 3.4.Cantidad
El evaluado presenta verbosidad a la hora de expresarse.
 3.5.Curso
El evaluado presenta Fluidez y es locuaz a la hora de expresarse.
IV. ESTADO AFECTIVO

4.1. Estado de Ánimo

Se evidencio en el evaluado congruencia afectiva ya que manifestaba alegría y su rostro lo
reflejaba, aunque al hablar de su problema denotaba cierta tristeza.

4.2. Ansiedad
Se evidencio en el evaluado ciertos momentos de ansiedad cuando se trataba de su
problema con la ley, se evidencio sudoración palmar, jugaba con sus manos y movía su pie
derecho repetitivamente.

4.3. Irritabilidad:

¿Cómo le tratan?
Bueno no me importa cómo me trata la gente, igual yo no como de ellos, así que me llega
como me traten.

¿Qué le da cólera?
Bueno a mí da cólera que se metan en mi vida y que quieran controlarme, esa nota me saca
del cuadro.

V. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES

5.1. Tendencias Pesimistas

¿Siente que le va mal a Ud. Que anhela en el futuro?

En estos momentos me está yendo bien en la chamba ya que gano buenas fichas, ah y en el
futuro no pienso de eso, solo tiene que llegar y punto.

5.2. Tendencia Paranoide

¿Cómo le trata la gente?

Bueno no me importa cómo me trata la gente, igual yo no como de ellos, así que me llega
como me traten.

¿Le parece que los demás no lo quieren?

No me interesa si me quieren o no, me da igual
¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
Así una vez leí que estaban que me buscaban por robo de una jerma, pero yo no fui se
habían palteado.

5.3. Tendencia Delusiva

Clínicamente El evaluado no evidencio ningún tipo de tendencias delusivas.

5.4. Tendencia Hipocondríaca

Clínicamente El evaluado no evidencio ningún tipo de tendencias delusivas.

5.5. Tendencia Obsesivo – compulsivo

Clínicamente El evaluado no evidencio ningún tipo de tendencias Obsesivo-Compulsivo.

5.6. Tendencia Fóbica.

Clínicamente El evaluado no evidencio ningún tipo de tendencias Fóbicas.

5.7. Ideación Megalomaniaca

¿Qué proyectos tiene usted ahora?

Ahora solo pienso en conseguir más cupos para poder ganar más fichas

¿Usted tiene grandes riquezas?

No, pero si las quiero por eso quiero conseguir más cupos para mi gente de mi barrio y
comprarme un local para hacer un bar, las chelas te dan más plata

VI. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES

6.1. Memoria
Clínicamente el evaluado evidencio una buena capacidad de memoria a corto y a largo
plazo.

6.1.1. Memoria Fotográfica

El evaluado evidencia clínicamente un nivel normal.

6.1.2. Memoria Conceptual

Clínicamente el examinado presenta un nivel normal.
6.1.3. Memoria a Corto plazo
El examinado clínicamente presenta un buen nivel de memoria a corto plazo.

6.1.4. Memoria a Largo plazo

Clínicamente se evidencia en el evaluado un nivel promedio en memoria a largo plazo.

6.1.5. A través de la historia personal

Clínicamente el evaluado presenta un buen nivel de memoria personal ya que recuerda
claramente momentos personales como la familia, escuela, trabajo, desde su niñez hasta la
vida adulta.

6.2. Funciones intelectuales

6.2.1. Capacidad de cálculo

El evaluado clínicamente presenta un nivel de capacidad de cálculo promedio.

6.2.2. Información general

Clínicamente el examinado tiene un buen nivel de información general.

6.2.3. Tener los antecedentes educativos y culturales

Clínicamente el examinado no tiene una buena información de cultura general debido a que
no culmino sus estudios escolares. Los estudios no le fueron de gran interés, y nunca se
involucró en actividades escolares.

6.2.4. Formaciones intelectuales elevadas.

Clínicamente el evaluado no tiene un buen nivel de formación intelectual ya que posee
escasa información debido desinterés escolar.

VII. SOCIABILIDAD (Limitaciones con las personas que lo rodean)

Clínicamente el examinado no presenta empatía con las personas que lo rodean, evidencia
manipulación con los compañeros de trabajo (ingenieros y obreros de construcción). No es
carismático en sus relaciones sociales y familiares.

VIII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD

¿Cree usted que está enfermo o “nervioso”?

Yo no estoy enfermo para nada, al contrario estoy más sano que un yogurt jajaja.

¿Cómo interpreta su situación?

Clínicamente se evidencia ausencia del insight (no es consciente del problema).
¿Qué tratamiento cree que necesita?
Ninguno porque no estoy enfermo.

¿Percibe mejoría?
Mejoría de que si no estoy enfermo.
INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE GENERALES:

 Apellidos y Nombres : L.F.E

 Fecha de Nacimiento : 12/06/1981
 Edad : 31 años
 Sexo : Masculino
 Lugar de Nacimiento : Piura
 Nº de Hermanos : 3
 Lugar que Ocupa dentro de los Hermanos: 1°
 Dirección : A.H Víctor Raúl. Mz B LT 22 Piura
 Teléfono : ---------------
 Grado de instrucción : 3° secundaria
 Centro de estudio : San Pedro 14967
 Ocupación : Obrero De construcción.
 Religión : Católica
 Estado civil : Soltero
 Referente : Madre
 Evaluador : Gilberto Martin Velásquez Tocto
 Asesor : María Monja Odar

II. MOTIVO DE CONSULTA: (Referido por el Curso de Psicopatología).

En la entrevista el evaluado refiere: hola que tal, ¿cómo te sientes? - no muy bien, pero
avanzando- ¿y cómo te va en tu trabajo? – la verdad no muy bien, lo que pasa es que
tengo ciertos problemas y por esa nota no duro en la chamba -¿A qué se deben esos ciertos
problemas?- Nada fuerte solo que antes estuve preso y tengo antecedentes penales-
¿Cuáles fueron las razones que lo llevaron a estar preso?- bueno a mi llevaron a la cana
por un robito y que dis que por extorción- ¿solo estuvo detenido por eso dos casos?- si
solo esos dos- y cuénteme esos casos detenidamente- Bueno en el primer caso cuando me
chape una moto taxi con unos patas por los algarrobos luego la vendimos a un tío que es
mecánico por ochocientas lucas que lo repartimos entre tres. A mí me toco doscientos
setenta lucas, y pa celebrar nos quitamos a tonear al huerto con toda la gentita - ¿después
de que tiempo supieron que fue Ud. quien se robo la moto?- a los 6 días porque al señor
que le vendimos la moto, ya lo estaban siguiendo los tombos por comprar cosas choreadas,
Ellos le reventaron la jato y encontraron varias motos desmanteladas y esos le sacaron
cuchara pa saber quiénes eran los robaban motos por la zona y me tiro dedo. Entonces los
tombos me perseguían, una vez me jale a la cancha a ver que estaban jugando futbol
derrepente llegaron los tombos me cercaron y ya ni modo no pude correrme, me tiraron a
la mionca y me metieron bien duro que me hicieron sacar el aire, ya en la comisaria estaba
el pavaso que denuncio, ese tío me miro y reconoció bien rápido, me señalo y dijo que yo
había sido. Entonces me dijeron “a tu eres el que se roba las motos ya te cagaste luego y me
llevaron a la cana, luego me sentenciaron a cinco años por robo agravado. -¿Qué sintió Ud.
cuando lo sentenciaron?- nada caballero nomas que iba hacer a las finales la cana no mata
a nadie -¿Qué sintió cuando estuvo preso?- primero palteadazo ya después normalon
porque me encontré varios patas que conocía del barrio y hicimos mancha. -¿tuvo
conflictos durante el tiempo que estuvo preso?- si unos patas sabrosos que se nos
quisieron prender, pero ni sonsos pa dejarnos, hay les metimos duro y nos hicimos respetar,
ya después nadie nos jodia, -y en el segundo caso ¿por qué lo detuvieron?- En este caso
no tuve la culpa sino que la por la chamba que tengo que pedir cupos pa la gente del gremio
y tenemos que hablar directamente con el ingeniero, esa ves él se puso difícil porque le
pedimos cupos y no quiso dar pa que aprenda lo agarre del cuello y lo metí a una jato para
que se deje de huevadas, la gente se gano pesss… como les gusta el aguadito llamaron a los
tombos y me chaparon, encima que andaba con mi fierro me llevaron al calabozo ese que
queda al lau del banco de crédito, los tombos me reconocieron como ya había caído antes “
me dijeron eres caserito negro de mierda” nuevamente me llevaron pa dentro. -¿Cuánto
tiempo estuvo Ud. preso?- Bueno luego de 4 meses de estar preso sin ser sentenciado Salí
absuelto de ese cargo, en esos 4 meses conocí una gente brava de Sullana y me dijeron
como se podía chambear sin que los policías te molesten, ellos siguen ganando dinero
estando presos tienen gente que mueven y les manda sus fichas –y durante ese tiempo
¿Sus padres lo visitaban cuando Ud. estaba internado en el penal?- Mi vieja si iba de
vez en cuando, lo que me jodia es que cuando esa ona iba se ponía a llorar y esa nota no me
vacila. ¿Su padre lo visito a Ud. Cuando estuvo internado? No nunca, jamás, a el no le
importaba ni mierda mi vida ¿Por qué cree Ud. que nunca le importo a su padre? Ah
porque él tiene otra familia, ese huevon le saco la vuelta a mi vieja y nos abandono cuando
estábamos pequeños ¿Qué sentimiento tiene Ud. Ante su padre? Primero me daba cólera,
le tenía odio porque nos abandono, mi familia se destruyo por su culpa. Pero ahora no
siento nada por él, me da igual si está vivo o muerto a las finales no sirve pa nada. - ¿cree
Ud. Que por culpa de su padre ha estado en pandillas? Sí, porque si ese on hubiera
estado desde que yo era chibolo nada de esto hubiera pasado, tal vez fuera doctor como
Ud., -¿en qué pandillas a estado?- estuve en la pandillas de los cowboys de consuelo de
Velasco ¿Ha fumado Ud. alguna droga cuando estaba en esa pandilla? Si fume
marihuana y también comencé a tomar trago -¿aparte de sus padres con quien más vive?-
no la verdad es que ahora vivo solo, pero tengo dos hermanas y dos hijas -¿Qué edad
tienen sus hijas?- la mayor, Andrea que tiene 14 años y la mas chibola Mercedes tiene 11
años. -¿Cómo es su relación con su pareja?- no, pasa con esa flaca, lo que pasa es que
cuando yo tenía diecisiete años me largue a tumbes porque los tombos me estaban
siguiendo, entonces haya la conocí, nos juntamos pero no funciono y funco, después me
regrese a Piura y me comencé a vivir solo, es que me jode que se metan en mi vida y me
quieran controlar -¿Cómo es su relación con sus hijas?- No las veo a veces me llaman,
pero su mama las riñe cuando me llaman, les mete ideas y las chibolas agarran miedo, yo
no las llamo porque la flaca no me pasa las llamadas con mis hijas, ¿Cómo solventa Ud.
sus gastos mensuales? Yo lo hago con las fichas que me sueltan los ingenieros por
chalequearlos -¿a qué se refiere con chalequearlos?- ósea cuidarle las espaldas para que
nadie venga a la obra a joder, ni siquiera pasar de listos y se quieran levantar el material,
también de los cupos de los patas que trabajan en la chamba -¿a Ud. Le gustaría ser
contratado por una empresa?- Si pero esos ones son jodidos y peor yo que estoy que
estoy fichado, -¿Se siente conforme con la vida que lleva?- no pero igual gano bien y me
divierto ya es mi nota, ni modo tengo que gozarme mientras se pueda.-¿Y para terminar
es su Ud. Feliz?- si soy feliz aunque no lo tenga todo en la vida.- gracias por tu apoyo y
atención- de nada doctor, cuando quiera me pasa la voz.

III. TECNICAS

o Entrevista psicológica

o Observación de la conducta

OBSERVACION DEL AMBIENTE

El lugar donde se aplico la anamnesis es un ambiente, amplio, tranquilo (sala del evaluador)
está libre de distractores el cual facilita la aplicación de técnicas de observación y entrevista
psicológica que se aplicaron al evaluado.

OBSERVACION DEL EVALUADOR

El evaluado es de tez moreno, contextura delgada, cabello negro rizo, mide

aproximadamente 1.70 cm.

Sus facciones físicas son ojos pequeños, nariz perfilada, labios gruesos. Se encuentra
ubicado en sus 3 esferas psicológicas (persona, espacio y tiempo).

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES

 Hijo no planificado.
  Ausencia de la figura paterna (abandono del padre de su hogar).
 Falte de orientación de la madre.
 Desinterés por los estudios.
 Conducta escolares desadaptativas.
 Influencia Social (Pandilleros).
 Consumo De sustancias toxicas (drogas y Bebidas Alcohólicas).
 Conducta familiares desadaptativas. (fuga de su casa).
 Separación de cónyuge (Madre De sus Hijas).
 Ingresos al Penal.

V. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

o Cualitativo

Organicidad: No se presenta indicadores de síndrome orgánico cerebral.

Inteligencia: clínicamente el evaluado posee C.I promedio normal

.
Personalidad: el evaluado presenta dificultad para adaptarse a las normas sociales, tiene
características deshonestas así mismo es una persona impulsiva con pocas posibilidades de
planificar proyectos de vida. Por lo tanto tiene tendencia a ser agresivo, lo que lo lleva a
hacer irresponsable en las actividades que se le asigna.

Estado emocional: clínicamente el evaluado presenta un nivel emocional estable, sin

embargo se evidencia tristeza y despreocupación hacia su persona.

VI. CONCLUSIONES:
 El evaluado presenta un F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad [301.7]
 Clínicamente el evaluado no presenta indicadores debido a un problema orgánico.
 Clínicamente el evaluado presenta un C.I promedio normal.
 Clínicamente se observa al evaluado, que su estado emocional está afectado por
los problemas legales.
 Clínicamente se evidencia en el evaluado rechazo hacia la figura paterna.

 Eje I (Trastornos clínicos) El evaluado no presenta Trastornos Clínicos.

 Eje II (Personalidad y retardo mental.) F60.2 Trastorno antisocial de la

personalidad [301.7]
  Eje III (Enfermedades médicas) El evaluado no Presenta

 Eje IV (problemas laborales, sociales) problemas familiares, laborales y sociales

 Eje V (escala de actividad global) 51-60 reacciones esperables ante agentes

estresante

VII. RECOMENDACIONES

 Se le recomienda al evaluado una terapia psicológica.

 Se le recomienda al evaluado la terapia cognitivo-conductual.