UNIVERSDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

INTEGRANTES:

BRAVO ZAMBRANO STALIN MANUEL.

MOSQUERA MENDOZA SOFIA FERNANDA.
RIOS AGUAIZA JOSUE NATANAEL.

TEMA:

LITIASIS COLEDOCIANA.

MATERIA:

GASTROENTEROLOGIA.

DOCENTE:

DRA. RUTH ECHEVERRIA.

CURSO:

6 SEMESTRE “B”

AÑO LECTIVO:

PERIODO 2021 (2)

 LITIASIS COLEDOCIANA.
Introducción.
El término litiasis coledociana se refiere a todo calculo alojado en la vía biliar
extrahepática, desde el inicio del conducto hepático común hasta la papila de Váter.
Según su fisiopatología, se puede clasificar en litiasis coledociana primaria o secundaria, de
acuerdo al origen del cálculo.
La enfermedad litiásica de las vías biliares es una de las principales causas de demanda de
atención médica y quirúrgica.
Los cálculos vesiculares son 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.

GENERALIDADES DE LA LITIASIS BILIAR.

Fisiopatogenia.
Los cálculos de la vía biliar de acuerdo a su patogenia se agrupan en:
1. Primarios: se originan en el ducto biliar principal, en presencia o ausencia de la
vesícula. Se considera que los cálculos se han generado de novo en la vía biliar. La
gran mayoría son cálculos pigmentarios marrones y frecuentemente se asocian con
episodios de colangitis.
2. Secundarios: son los más frecuentes, se forman dentro de la vesícula biliar y
pueden migrar hacia el colédoco. Se detecta en los primeros 2 años luego de una
colecistectomía, se trata de una litiasis residual en donde los cálculos migraron
desde la vesícula, pero no fueron detectados durante la cirugía y por la tanto no se
trataron. Son cálculos de colesterol y en menor porcentaje pigmentarios negros.

Los distintos tipos de cálculos biliares difieren en su patogenia y composición. los cálculos
pigmentarios marrones se relacionan principalmente con infección del árbol biliar.
• Cálculos de colesterol: compuestos por colesterol y sales de calcio. Se forman
principalmente por la sobresaturación de la bilis con colesterol. Son los más
frecuentes, constituyendo alrededor del 75% de todos los cálculos biliares.
• Cálculos pigmentarios negros: formados por grandes concentraciones de
bilirrubinato de calcio y en menor proporción por sales insolubles (fosfatos,
carbonatos y otros aniones). Son pequeños, espiculados, de color negro carbón y
 duros. Se forman en la vesícula biliar y raramente en la vía biliar. Se originan a
partir del aumento de la concentración de bilirrubina no conjugada en la bilis
(anemia hemolítica más frecuentemente).
• Cálculos pigmentarios marrones: constituidos por sales de calcio y pequeñas
cantidades de bilirrubinato de calcio y colesterol, contienen bacterias en su interior.
Son grandes, pardos, blandos, y típicamente “recidivantes”. Las formaciones de este
tipo de cálculos dependen de un fenómeno multifactorial: estasis en la vía biliar por
estenosis, infección biliar, edad avanzada (mayor de 55 años) y reflujo biliar.

Historia Natural.
• La litiasis vesicular presenta una alta incidencia en nuestro medio, sin embargo, la
mayoría de estos pacientes se encuentran asintomáticos, y poseen un riesgo anual
del 1% de presentar cólicos biliares, del 0,3% de desarrollar una colecistitis aguda,
del 0,2% de manifestarse como una coledocolitiasis. sintomática y un riesgo de
0,04% de desencadenar una pancreatitis biliar aguda.
• Sin embargo, de los pacientes sintomáticos, el 70 - 80 % volverá a tener síntomas en
su evolución, de los cuales el 30% tendrá alguna complicación.
• Factores de riesgo asociados:
✓ Modificables: obesidad, embarazo, nutrición parenteral total, pérdida rápida
de peso.
✓ No modificables: sexo, raza, edad.

Tamaño de los litios:

Se pueden presentar de diferentes formas y tamaños.
✓ Microlitiasis: <5mm.
✓ Litiasis de gran tamaño: >15mm
✓ Únicos.
✓ Múltiples: >3 litios.

Localización:
✓ Vesiculares 85%.
✓ Vesícula y colédoco 10%.
✓ Solo en colédoco 5%.
✓ Exámenes Complementarios.
✓ Laboratorio: Los valores que más frecuentemente se elevan son la gama glutamil
transpeptidasa, la fosfatasa alcalina y la bilirrubina directa, también pueden estar
elevadas las transaminasas y la bilirrubina indirecta. Si estos valores se asocian a
una leucocitosis o a un aumento de la amilasemia hay que pensar que podemos
encontrarnos frente a una colangitis o una pancreatitis respectivamente.
✓
✓ Estudios por Imágenes
✓ Ecografía Abdominal: la sensibilidad para detectar cálculos en el colédoco es
menor al 50%, pero con una alta especificidad del 95%. Es decir, una ecografía que
no detecta cálculos en el colédoco no descarta la patología, pero si el ecografista
logra visualizar el cálculo en la vía biliar es altamente sugestivo de litiasis
coledociana. El 90%de los litos visibles se observan en la porción distal del
colédoco, donde la observación es dificultosa. Es un método “operador
dependiente”.
✓ Colangiorresonancia (CRMN): Sensibilidad del 95%y Especificidad del 97%.
Baja sensibilidad para cálculos de pequeño tamaño (40%). permite no solo detectar
la presencia de cálculos en la vía biliar, sino que, al producir imágenes del árbol
biliar similares a las logradas por métodos radiológicos directos, visualiza también
el diámetro de la vía biliar, el número de cálculos, su ubicación, detalles de la vía
biliar intrahepática, variantes anatómicas; todos ellos importantes en el momento de
planificar el tratamiento.
✓ Colangiopancreatografía endoscópica retrograda: Ha sido el gold standard para
el diagnóstico y tratamiento de la litiasis coledociana durante muchos años. Presenta
la ventaja de ofrecer la posibilidad de realizar procedimientos terapéuticos en el
mismo momento. Permite la visualización directa de la ampolla de Váter, la toma de
biopsias de la misma, o el cepillado de la vía biliar para obtener muestras
citológicas. Además, brinda la posibilidad de descomprimir o drenar la vía biliar
independientemente la causa de la obstrucción.
 ✓ Tomografía Helicoidal(TC): No solo para su diagnóstico, sino también para la
detección de sus complicaciones como la pancreatitis o los abscesos hepáticos en el
contexto de una colangitis. La mayor utilidad de la TAC radica en su capacidad para
diferenciar una obstrucción de origen litiásico de otro proceso neoformativo.
✓ Ecoendoscopía (EUS): actualmente, es el método más sensible (86-96%).
Especificidad del 96 – 100%. Hay estudios en marcha con minisonda para vía biliar
(IDUS). Invasivo. Disponible en pocos centros.
✓ CPRE: Sensibilidad de 75-95%. Especificidad 92-98%. Invasivo. En la actualidad,
se ha dejado de usar como método diagnóstico, y pasó a ser una herramienta
exclusivamente terapéutica.

Factores Predictivos de Litiasis Coledociana.

Predictores muy fuertes:
✓ Colangitis.
✓ Lito evidenciado por ecografía.
✓ Bilirrubina >4mg%.
✓ Dilatación del colédoco (>6mm con vesícula in situ) o Bilirrubina entre 1.8-4mg%.
Predictores moderados:
✓ Anormalidades en el hepatograma (independientes del valor de la bilirrubina).
✓ Pancreatitis biliar.
✓ Edad >55 años.

Existe otra forma más práctica para poder predecir la probabilidad de litiasis, basándose en
los tres parámetros:
La anamnesis debe recabar información acerca de los antecedentes del paciente, historia de
cólicos biliares, pancreatitis, ictericia u
otros antecedentes que nos hagan
sospechar en litiasis coledociana. Por
otro lado, se debe interrogar acerca de
las características del dolor, su
ubicación, e intensidad. El dolor cólico,
de gran intensidad, que mejora
rápidamente y es recurrente es típico de
la presencia de litiasis coledociana.
Frente a la sospecha clínica de una litiasis coledociana es necesario realizar exámenes
complementarios tanto de laboratorio como imágenes para confirmar el diagnóstico.

Y en base a este sencillo esquema, se pude utilizar otro algoritmo para clasificar a los
pacientes en grupos según la probabilidad:
Probabilidad Baja: Paciente que tuvo cólico biliar y/o síndrome coledociano, pero que
actualmente es asintomático, hepatograma normal, vía biliar por ecografía no dilatada.
Probabilidad Intermedia: Paciente con clínica de colestasis, hepatograma alterado, vía
biliar por ecografía no dilatada.
Probabilidad Alta: Cuando tiene los 3 parámetros alterados; clínica de colestasis,
hepatograma alterado, vía biliar dilatada.

Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de litiasis coledociana.

CUADRO CLINICO

La Coledocolitiasis, como parte del conjunto de patologías que engloba litiasis biliar, puede
producir obstrucción del colédoco con impedimento parcial o total del paso normal de la bilis
desde hígado al duodeno, dando lugar al denominado síndrome de ictericia obstructiva.

La mayoría de estos pacientes biliares tienen antecedentes biliares, ya sea de cólicos biliares
en reacción a ingestión de alimentos grasos, colelitiasis asociada o demostrada antecedentes
de colecistectomía.

Es característico, en el síndrome obstructivo por cálculos, la presencia de dolor abdominal

de tipo cólico ubicado a nivel del epigastrio o hipocontro derecho que precede a la aparición
de la coluria e ictericia de piel y escleras.

La coluria precede a la ictericia y el paciente ictérico orienta a etiología obstructiva

extrahepatica

Estado nauseoso y vómitos

La ictericia puede ser fugas o subclínica, manifestándose solo por una coluria transitoria

En pacientes seniles, la Coledocolitiasis suele ser la causa de anorexia y pérdida de peso

Prurito por depósitos de sales biliares en piel

Enclavamiento de un cálculo en la ampolla de váter da origen a una ictericia prolongada que

en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda.

LABORATORIOS

Hiperbilirrubinemia conjugada o directa

Fosfatasas alcalinas elevadas

Gamma GT alta

Hipercolesterolemia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ictericia Obstructiva

-No tumorales

A) Intraluminales

-Estenosis benigna vía biliar

-Quiste hidatídico abierto a vía biliar

-Ascaridiasis

B) Compresiones extrínsecas

-Pancreatitis crónica

-Pseudoquistes de páncreas

-Divertículo duodenal

COMPLICACIONES

• Colangitis

Inflamación de conductos biliares

Fiebre

Ictericia

• Ictericia obstructiva

Obstrucción gradual del colédoco

Prurito

Flujo de bilis interrumpido

Regurgitación de bilirrubina hacia la sangre

• Pancreatitis

Por el paso de cálculos a través del conducto biliopancreatico

Complica un 15% de los cuadros de colecistitis aguda y 30% los de coledocolitiasis.

DIAGNOSTICO

Los métodos de diagnóstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser preoperatorios e

intraoperatorio

Dentro de los preoperatorios se encuentra: Ecografía, Colangioresonancia, tomografía

computarizada, Coloangiopancretografia retrograda endoscópica, Colangiografía
endovenosa y Colangiografia transparietohepatica.

Los intraoperatorio: Colangiografia intraoperatoria y ecografía por laparoscopia

TRATAMIENTO

TX ENDOSCOPIO

Indicaciones:

-Paciente con sospecha de coledocolitiasis

-Descubre coledocolitiasis durante CT

-Paciente con cálculos retenidos en colédoco tras colecistectomía.

• Ventajas

Eliminación completa de cálculos del 71 – 75%

Tasa de mortalidad 0.2-0.5 %

• Complicaciones

Colangitis.

Pancreatitis

Perforación

Hemorragia

Tasa de mortalidad del 5-8%

CONCLUSIONES

El manejo endoscópico sobre la vía biliar constituye la piedra fundamental para el abordaje
terapéutico de las litiasis biliares.

Los avances en nuevas técnicas de endoscopia terapéutica y de cirugía endoscópica,

representan adelantos en el tratamiento endoscópico de la litiasis coledociana, que permiten
resolver con éxito la gran mayoría de los cálculos coledocianos, incluso los de difícil
resolución.

CASO CLÍNICO

ANAMNESIS

Edad: 61 años Sexo: Femenino

Ocupación: Ama de casa Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada Escolaridad: Bachiller
Información Suministrada por Paciente: Si
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a la consulta por dolor abdominal desde hace 3 semanas en la parte superior,
fiebre, náuseas y malestar general en los últimos 3 días, asegura orinar oscuro.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIAR Y PERSONAL

• Personal: Hipertensa
• Padre: No refiere.
• Madre: No refiere
• Hermanos: No refiere
• Hijos: 5
• Reacción a los medicamentos: No
• Alergias: No
• Transfusión sanguínea: No
• Traumatismos: No
• Operaciones: No
• Medicamentos: Benazepril
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

• Lugar de nacimiento: Portoviejo, Manabí, Ecuador

• Lugar de residencia: Calle 26 de septiembre, parroquia Andrés de Vera
• Ocupación: Ama de casa
• Servicios básicos: Si, todos
HÁBITOS TÓXICOS

• Tabaquismo: No
• Alcoholismo: No
Relaciones homosexuales: No

Relaciones extramaritales: No

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Talla: 1,58 cm
• Peso: 83 kg
• T.A: 132/90
• Lat./min: 91/min
• Temperatura: 39.4 C°
• Ictericia
• IMC = 33.2 = Obesidad

TÉCNICAS DE SEMIOTECNIA: Si, presenta alta sensibilidad en el cuadrante

hipocondrio derecho

EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO

• Hemograma para descartar o comprobar alguna infección y algún otro trastorno

sanguíneo
• Tomografía computarizada y/o ecografía de abdomen para complementar el
diagnóstico

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COLIANGITIS: es una infección de los conductos biliares, los tubos que transportan la bilis
desde el hígado hasta la vesícula biliar y los intestinos. La bilis es un líquido producido por
el hígado que ayuda a digerir los alimento. Presenta signos y una sintamatología similar al
caso expuesto pero este tipo de patología suele ser producido por infección bacteriana como
el microorganismo escherichia coli, o por Klebsiella pneumoniae

PANCREATITIS: La pancreatitis es una inflamación del páncreas. Esto ocurre cuando las
enzimas digestivas comienzan a digerir el páncreas. La pancreatitis puede ser aguda o
crónica. De cualquier forma es grave y puede traer complicaciones.Su sintamatología y
signos son similares a la de la paciente, pero este presenta taquicardia y disnea por lo que lo
descartamos.

COLEDOCOLITIASIS: Es la presencia de por lo menos un cálculo biliar en el conducto

colédoco. Dicho cálculo puede estar formado de pigmentos biliares o de sales de calcio y de
colesterol. Como causal temenos una alimentación que favorezca la producción de cálculos
biliares rica en grasas y colesterol, el consumo de progesterona, la influencia genética, o
padecer enfermedades como diabetes mellitus, esta patología se acopla a los datos expuestos
en el caso.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Coledocolitiasis.

TRATAMIENTO: El tratamiento de la coledocolitiasis consiste en la extracción y limpieza

de la vía biliar principal, a la que debe asociarse una colecistectomía para tratar la colelitiasis
concomitante, que son cirugía abierta convencional, CPRE preoperatoria más
colecistectomía laparoscópica Y cirugía totalmente laparoscópica, además del seguimiento
de una dieta libre carbohidratos y transgénicos.