MODULO II

Razonamiento Clínico y Neurociencia Aplicada

¿Qué es el razonamiento clínico?

La manera de pensar y actuar del clínico para crear las condiciones necesarias para la resolución del
problema actual del paciente dentro de un proceso y contexto determinado.

Pilares
Qué conocimientos teóricos necesitamos tener para poder valorar a un paciente y poder resolver los
problemas que le plantea el entorno a ese paciente necesitamos conocer:
- Biomecánica: Necesitamos conocer la biomecánica fisiológica de la marcho u otros patrones de
movimiento.
- Neuroplasticidad: Si quiero cambiar esto que está raro. Si somos capaces de cambiar algo en
el SNC es gracias a los mecanismos de neuroplasticidad. Por eso necesitamos saber que
mecanismos permiten optimizar este proceso neuroplástico.
- Control motor: Entonces nos preguntamos porque ocurre de esa forma x movimiento y no de
otra más eficaz. ¿Qué está fallando? Para eso necesitamos conocimientos de control motor.
Organización motora, sensibilidad y percepción. Al pensar que está pasando y qué debería de
estar pasando no solo a nivel biomecánico, pero también a nivel de control motor.
- Fisiopatología de la enfermedad: a brotes, del snc, snp… Mecanismo lesiona, factores
pronostico, epidemiologia, aspectos críticos, instrumentos de valoración. La discapacidad
depende no sólo de la lesión sino del entorno y las características del individuo. Por ejemplo en
un ictus encontramos déficits motores, déficits sensitivos, alteraciones de la deglución, de la
comunicación, neuropsicológicas, emocionales, problemas de continencia, dolor.

Neuroplasticidad
La neuroplasticidad es la condición del cerebro de reorganizarse y readaptarse funcionalmente. Dentro
del concepto de neuroplasticidad tenemos la capacidad de retener las cosas a corto, medio y largo plazo
y esto depende de la atención y el interés que pongamos. Hay pacientes a quienes les venga mejor un
aprendizaje repetitivo y a otros otro tipo. Depende del paciente.
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Nosotros buscamos que esa información que se almacena a corto plazo (que es el 100% de la
información), algún porcentaje de esa información pasa al lóbulo límbico, pasa al hipocampo y en el
hipocampo lo convierto a un código que se puede almacenar en mis áreas de asociación. De ahí lo
extraeré o lo olvidare según lo vuelva a utilizar o no.
Punto a favor el paciente aprende, punto en contra los pacientes aprenden todo no solo lo que nosotros
queremos.
Por eso aparecen las compensaciones.
Las propiedades de neuroplasticidad están durante toda la vida del individuo.

Control Motor

Ninguna teoría estaba equivocada, sino que se han ido completando unas a otras.
Los primeros que se plantearon que el movimiento estaba organizado a partir del SNC de alguna manera,
sin saber muy bien cual fue el modelo reflejo de Sherrington en 1900. Explicaba el patrón de movimiento
solo en base a los reflejos, concretamente circunscritos a los reflejos miotáticos.

MODELO REFLEJO (1900)

Aportación:
- Los estímulos sensoriales aferentes son prerrequisitos para las respuestas motoras y por lo tanto
su integridad es clave para la ejecución de los movimientos
- La recuperación del control motor para las habilidades funcionales se enfocaría a aumentar o
reducir los efectos de los diferentes reflejos durante las actividades motoras.
Sin embargo….
- No explica adecuadamente el movimiento que ocurre en ausencia de un estimulo sensorial, tanto
voluntario como espontáneos los movimientos o secuencias rápidos
- Que un mismo estímulo pueda resultar en respuestas variadas dependientes de un contexto y/o
de los comandos descendentes.
- La capacidad de realizar movimientos novedosos,..

EL MODELO JERÁRQUICO (1920):

Modelo con el que se explica neuroanatomía a fecha de hoy. La base del modelo jerárquico es que la
corteza y los centros superiores dominan al resto de los centros inferiores. James, establece tres niveles
diferentes del SNC (corteza, diencéfalo y la medula espinal). Siempre la corteza controla el resto de
niveles. En esta teoría cabe la via piramidal, vía extrapiramidal, sistemas descendentes como el cortico-
retículo-espinal. Esta teoría viene a explicar un poco las lagunas que habían dejado el modelo anterior.
Aportación:
- Los movimientos voluntarios se desarrollan a través de la inhibición de los reflejos inferiores por
acción de la corteza.
- Basados en esta teoría, se han realizado análisis de reflejos como parte de la evaluación clínica
de pacientes con problemas neurológicos.
- Se han utilizado para calcular el nivel de maduración neural y predecir la capacidad funcional. El
desarrollo motor es visto como un proceso de corticalización del SNC.

Sin embargo….
- No explica que un reflejo inferior dentro de la jerarquía pueda ser el que domine la acción (reflejo
de retirada).
- La modificación exitosa de la actividad refleja, no siempre se extrapola a una mejora de las
habilidades funcionales.

Actualmente seguimos la teoría de sistemas, pero entre medias encontramos otras.

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TEORÍA DE LA PROGRAMACIÓN MOTORA.

Los generadores centrales de patrones son unas estructuras medulares, organizadas en diferentes
grupos neuronales, que organizan un patrón de movimiento repetitivo a nivel medular. El primero que se
descubrió fue el CGP para la marcha, ubicado en la zona lumbar de la medula espinal. Para que el CGP
se active necesitamos una dirección determinada a una velocidad determinada y sin nada que nos
interrumpa (obstáculos). Pero no caminamos solo con eso porque caminamos con obstáculos, en doble
tarea, con cambios de dirección por eso necesitamos de varios sistemas.

TEORIA ECOLOGICA (1960)

Todo estaba supeditado al entorno. El movimiento siempre se produce como una demanda al entorno.

TEORIA ORIENTADAS A TAREAS (1980)

Todo estaba supeditada al objetivo.

TEORIA DE SISTEMAS (Actualidad),

¿Qué es un sistema?
Entendemos que todo acto motor o sistema funciona de manera jerárquica. Todos tienen un centro de
procesamiento que puede ser diferente (corteza, núcleo rojo, formación reticular…) desde ellos parten
vías descendentes (eferencias) que llega a la medula espinal y de ahí a la placa motora de la musculatura
implicada para tener una consecuencia en un acto motor. Y este centro de procesamiento va a poder
realizar esta eferencia (orden motora) gracias a que ha recibido información gracias a las vías aferentes
de qué es lo que tiene que hacer.

Modelo Actual de Control Motor – Tatakusaki 2017

Basados en esta teoría de sistemas, Tatakusaki habla de toda la información que necesitamos para llevar
a cabo una planificación motora.

A S1 y córtex postero-parietal van a llegar toda la información procedente a través de las vías aferentes
(solo aquella información que va a hacerse consciente).
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¿Qué sistemas aferentes tenemos? La información aferente va desde los receptores de la periferia
(receptores de cualquier tipo). Esa información se recoge y haciendo conexión llega hasta la me y va
hasta la vía dorsal lemniscal (haz espinotalámico), de ahí al tálamo y de ahí a corteza somatosensorial
(S1). Por esta via circula el 10% de toda la información que recogen nuestros receptores, la información
aferente que hacemos consciente, donde involucramos (presión, dolo y otras sensaciones viscerales,
pero también tacto, presión, vibración, dolor, temperatura, estiramientos y sentido de la posición de las
estructuras somáticas).
La meta de esta información es la corteza sensorial o S1.

Por otro lado, la via espinocerebelosa va directamente al cerebelo sin pasar por el tálamo y, por tanto,
no llega a la corteza. Como no llega a la corteza, es información de la que nosotros no somos
conscientes. Dentro de esta información encontramos informaciones de tipo propioceptivas y posturales
(pero también dolor y presión).

Y, por último, las conexiones entre niveles medulares, que corresponde al sistema propio-espinal. Es un
sistema mixto, aferente y eferente, sube y baja, conectando distintos niveles medulares. Este da soporte a
los centros generadores de patrones (actividad principalmente cervical y lumbar). Sincroniza la actividad
de los circuitos motores a lo largo de toda la medula espinal.

Vías Descendentes
Al tener distintos niveles de procesamiento, tenemos distintos sistemas eferentes. Muchos de estos
sistemas eferentes tienen nomenclatura jerárquica. Las aferencias de los sistemas motores, sino que
también hay aferencias que vienen de otras zonas del SNC, donde la información ya ha sido procesada.
De esta forma podemos dar una respuesta motora compleja: parte mas relacionada con el movimiento
voluntario y otra mas relacionada con el mantenimiento de la postura.
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Sistemas Cortico-Reticulares
Se origina en la formación reticular que es un conjunto de núcleos situados a lo largo del tronco del
encéfalo. Va desde el mesencéfalo hasta el bulbo raquídeo. Se afectan por traumatismos cráneo
encefálicos con lesiones en tronco del encefalo o ictus de la artera vertebrobasilar.
Si la información que le llega a la formación reticular esta dañada la formación reticular no, el sistema no
va a funcionar bien.
- Produce excitación general del SN: nivel de consciencia y ciclos sueño-vigilia: ARAS. Sistema
ascendente reticular de alarma.
- Modifica las aferencias sensoriales
- Control visceral, conexión con el SNA (circulación sanguínea, respiración)
- Control motor. Responsable de los automatismos del movimiento voluntario
o Ajuste Postural anticipatorio
o Regulación tono postural
o Sinergias musculares
o Control GCP

Dos grandes vías:

- Retículo-espinal pontina: medial ipsilateral.
o Ejercen control de la musculatura proximal ipsilateral.
o Es la via excitatoria de la musculatura axial del tronco, pelvis y de los extensores de los
miembros inferiores que sirve para el soporte postural.
o La eficiencia del patrón de alcance está basada en la estabilidad del tronco contralateral
y en el aumento de la actividad axial preparatoria.

- Retículo-espinal Bulbar: bilateral e ipsilateral. Se encarga de:

o Del fondo de tono postural junto con el cerebelo.
o Control de la musculatura de las muñecas y tobillos, y conecta la zona cervical y la
lumbar.
o Proporciona excitación e inhibición extensora durante la marcha.
o Se encarga de la inhibición durante las reacciones asociadas?

Importancia Clínica
- Responsable del ajuste postural anticipatorio: estabilidad proximal para el control del movimiento.
- La bipedestación activa al sistema que activa al cortex: SARA.
- Influencia al sistema vestibular.
- Control sobre motoneuronas extensoras y flexores, inhibitorias y excitatorias especificas a nivel
del tronco inferior, pelvis y extremidades inferiores, modificando patrones de movimiento para
permitir la perdida y la recuperación de la línea media.
- Control de la estabilidad para las muñecas y tobillos.

Sistema Vestibulo-Espinal
Aferencias:
- Aparato vestibular: Canales semicirculares, sáculo y utrículo.
- Vista control de los movimientos oculares y reflejo vestíbulo-ocular.
- Los propioceptores de todo el cuerpo a través de las vías ipsilaterales a los núcleos vestibulares:
Husos neuromusculares y receptores articulares cervicales, mecano-receptores de presión en
pies e isquiones.

Tiene origen en los núcleos vestibulares.

Sus eferencias son:

- Haz vestíbulo espinal lateral (ipsilateral).
o Excita ipsilateralmente motoneuronas de los músculos extensores e inhibe
motoneuronas de los músculos flexores.
o Proyecta hacia motoneuronas de grupos musculares antigravitatorias extensoras en
miembros inferiores y flexores en miembros superiores.

- Haz vestíbulo espinal medial (bilateral).

o Reflejo vestibulares del cuello.
o Estabilidad cefálica para el seguimiento visual y coordinación de los movimientos
ojo/cabeza.
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Importancia Clínica:
- Recibe y envía información rápida al cerebelo para el control para el equilibrio dinámico y la
posición de la cabeza: por lo que los movimientos de la columna vertebral cervical, (la cabeza) y
los pies suponen grandes fuentes de información: Reflejos vestibulares y sensación de mareo.
- Sistema anti-gravitatorio, proporciona el mantenimiento automático de la postura erguida en la
vertical que se obtiene mediante la integración sensorial de las informaciones visual,
somatosensorial y vestibular.(Takakusaki 2017).
- El sistema vestibular por si mismo proporciona la Extensión (patrón total) desde el suelo hacia el
tronco.
- Equilibrio en Monopedestación mientras la otra pierna está en oscilación (requiere igualmente de
una integración, para producir una adaptación postural automática proporcionada).
- Dependiente del contexto, relaciona y mantiene la posición de la cabeza respecto a la gravedad
y mantiene la alineación de la cabeza respecto a la posición del cuerpo.

Sistema Tectoespinal
El sistema tectoespinal se encarga de la coordinación de los movimiento oculares con los de la cabeza y
cuello: búsqueda del blanco en el campo visual.

Sus aferencias son corticales, desde la corteza primaria homolateral y el cerebelo.

Su origen es el núcleo rojo mesencefálico.

Sus eferencias son:

- La oliva y formación reticular
- El cerebelo y los núcleos vestibulares
- Motoneuronas distales, dedicadas al control directo e indirecto inhibe la extensión y facilita la
flexión.

Su importancia clínica se debe a:

- el control del fondo del tono postural en la cintura escapular.
- Contribución a la creación del fondo postural para la adquisición de nuevas habilidades: rol en el
aprendizaje motor.
- Regula la velocidad del movimiento voluntario.
- Parece que contribuye a la pre-forma de la mano adaptándola a las demandas de las tareas.

Sistema Corticoespinal
Iniciación voluntaria de movimientos finalmente controlados, en especial de las
manos y los dedos.
Se origina en la corteza motora, concretamente en la cortema motora primaria,
promotora y suplementaria.
- La mayoría de las fibras cruzan al lado opuesto, formando el tracto
corticoespinal latera.
- Unas pocas fibras quedan sin cruzar, formando el tracto corticoespinal
medial o ventral.

Importancia clínica:
- Fraccionamiento y Velocidad del movimiento distal mediante una
comunicación intensa con el cerebelo, de una manera altamente
selectiva, lo que representa una de las características más importantes
en cara la destreza de los movimientos voluntarios. (Lemon 2008)
- Esencial en el movimiento de los dedos de manos y pies y de la cara
- Controla la velocidad durante la marcha.
- El sistema tiene gran influencia en la modulación de la sensibilidad y
sobre la hiper-reflexiacutánea. Su función principal es la esterognosia.
- La discriminación de Inputs cutáneos, visuales y auditivosson
influencias directas al sistema cortico-espinal.
- Ejerce un control inhibitorio descendente selectivo de las aferencias del
dolor, (Rothwell and RosenKrantz2005 )
- Lesión del SCS causará una rotura del control sensorio motorfino, con
el consecuente deteriorono sólo de la función motora, sino también en
la capacidad de captar correctamente el feedback sensorial de la mano.
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(Lemon and Griffiths, 2005). Gran conexión con el sistema límbico: especialmente la mano hábil:
Influencia en la motivación.
- Relación con pre frontal y FR: Estados de alerta, atención, y capacidad de resolución de
problemas.

Sistemas de Modulación y Control.

Se considera cuando no existen conexiones directas hacia las motoneuronas de la medula espinal, son
sistemas que controlan y modulan a los sistemas sensoriales y motores.
- Cerebelo
- Tálamo
- Núcleos de la base
- Sistema límbico

Control postural
El Control Postural es uno de los aspectos clave en la ejecución adecuada de las tareas motoras que
conlleva elementos de postura y de movimiento (Massionel al. 2004)

El control postural provee mecanismos neurofisiológicos para:

- Mantenerla posición estable (equilibrio) contra la gravedad
- Producir ajustes que se anticipenlos movimientos voluntarios en la dirección deseada: estabilizar
unas partes del cuerpo para permitir el movimiento en otras
- Reaccionar de manera adecuada y proporcionada a los desequilibrios inesperados o eventuales.

El control postural tiene componentes sensorial, cognitivo, neuromuscular,

musculoesquelético y respiratorio.

Los estudios de Horaken 2006, determinan un porcentaje de cada canal

sensorial ponderando su importancia en el individuo sano

Los graviceptores son receptores sensoriales especializados en reconocer el

desplazamiento del peso en relación con la fuerza de la gravedad por la
variación de la distribución de los fluidos a nivel visceral (Karnat2000)
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En la biomecánica se estudia el análisis de las fases de la marcha y nos preguntamos cosas como que
alineación o alineaciones se desvían mas de las biomecánica.
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