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CNS - SGSST.FOR.017 Reporte Final de Investigacion

El documento es un registro de accidente de trabajo que incluye información sobre el empleador, el trabajador accidentado, la investigación del accidente y las medidas correctivas a implementar. Se detalla la gravedad del accidente, la descripción del mismo y las causas que lo originaron. También se asignan responsabilidades para el registro y la investigación del incidente.

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017
REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Versión: 00
Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por: Fecha: 10/12/2020
SST Residente Gerencia Pagina: 1 de 1
N° Registro:01
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
Nº DE TRABAJADORES
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) EN EL CENTRO
ECONOMICA
LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

Nº TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA


Nº TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO DNI EDAD

TIEMPO DE Nº DE HORAS
EXPERIENCIA EN EL TRABAJADAS EN LA
AREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO
PUESTO DE JORNADA LABORAL
TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE


FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

Nº DE DIAS DE Nº DE TRABAJADORES
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (De ser el caso)
DESCANSO MEDICO AFECTADOS

ACCIDENTE TOTAL TEM- PARCIAL


ACCIDENTE LEVE MORTAL TOTAL PERMANENTE
INCAPACITANTE PORAL TEMPORAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución propuesta,


DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA REPONSABLE FECHA
el ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION


Jefe de Seguridad y Salud Residente de obra:
Firma: Fecha: / / Firma: Fecha: / /

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