REGISTRO Código: XXXXX

Versión: 00X
REGISTRO DE ACCIDENTES Y/O INCIDENTES DE
Aprobado por:
TRABAJO

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTE Y/O INCIDENTES DE TRABAJO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

RUC: DOMICILIO:
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Nº TRABAJADORES:
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO
RIESGO:
Nº TRABAJADORES AFILIADOS Nº DE TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA,

OTROS:
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO

TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO

LABORAL

COMPLETAR SOLO EN EL CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO
RIESGO
Nº DE TRABAJADORES AFILIADOS AL Nº DE TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA
SCTR AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Nº DE DNI/CE EDAD
ACCIDENTADO

AREA PUESTO ANTIGÜEDAD SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE Nº DE HORAS

DE DEL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EXPERIENCIA TRABAJADAS EN LA
TRABAJO EN EL JORNADA LABORAL
PUESTO DE
TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

Describir parte del cuerpo lesionado

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIÓN DE RESPONSABLE FECHA DE Completar en la fecha de
LA MEDIDA EJECUCIÓN ejecución de propuesta, el
CORRECTIVA DÍA MES AÑO ESTADO de la implementación de
la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)
1.-Utilizacion de los
EPP
2.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: