SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia) ECONÓMICA
COOPERATIVA AGRARIA Elaboración y conservación de
APBOSMAM 20525545866 Calle Sanchez Cerro S/N - Mallaritos frutas, legumbres y hortalizas
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADOR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADOR
DATOS DEL TRABAJADOR :
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE TIEMPO DE N° HORAS TRABAJ
ÁREA TRABAJO EN EL EMPLEO F/M TURNO CONTRATO EXPERIENCIA EN EL (An
D/T/N PUESTO DE TRABAJO
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL A
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL
LEVE INCAPACITANTE MORTAL TOTAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL
TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
H1B1
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus característica
formato el desarrollo de la misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha:
Nombre: Cargo: Fecha:
D EN EL TRABAJO
Versión:
BAJO Fecha de Emisión:
IPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
ación y conservación de
legumbres y hortalizas 147
EAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
N CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Nº DNI/CE EDAD
N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del accidente)
JO
EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
CIDENTE Nº DE
CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
TOTAL
PERMANENTE
O
ENTE DE TRABAJO
se adapte a sus características y debe adjuntar al presente
CHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución
propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
GACIÓN
Firma:
Firma:
