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com

J Gynecol Oncol. 2020 mayo; 31 (3): e59

https://doi.org/10.3802/jgo.2020.31.e59
pISSN 2005-0380 · eISSN 2005-0399

Argumento de posición
Cirugía asistida por robot durante la
pandemia de COVID-19, especialmente
para el cáncer ginecológico: una
declaración de la Sociedad Europea de
Cirugía Ginecológica Robótica (SERGS)

Rainer Kimmig,1 René HM Verheijen,2 Martin Rudnicki,3 y para el Consejo

SERGS

1 Clínica de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Essen, Essen, Alemania

2 Departamento de Oncología Ginecológica, UMC Utrecht Cancer Center, University Medical Center Utrecht,
Recibió: 1 de abril de 2020
Universidad de Utrecht, Utrecht, Países Bajos
Aceptado: 2 de abril de 2020
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Odense, Odense, Dinamarca
3

Correspondencia a
René HM Verheijen
Departamento de Oncología Ginecológica, UMC ABSTRACTO
Utrecht Cancer Center, University Medical
Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht,
Toda cirugía realizada en un epicentro de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),
Países Bajos.
independientemente del estado de síndrome respiratorio agudo agudo severo conocido o sospechado del
Correo electrónico: René .hmverheijen @ gmail.com
coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del paciente, debe considerarse de alto riesgo y protección. del equipo quirúrgico al lado
Derechos de autor © 2020. Sociedad Asiática de de la cama debe estar al más alto nivel. La cirugía asistida por robot (RAS) puede ayudar a reducir la estancia
Oncología Ginecológica, Sociedad Coreana de
hospitalaria de los pacientes que necesitan urgentemente una cirugía oncológica compleja, dejando espacio para los
Oncología Ginecológica
pacientes con COVID-19. En comparación con la cirugía laparoscópica abierta o convencional, RAS reduce
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo

los términos de la licencia de atribución no comercial

potencialmente no solo la contaminación con fluidos corporales y gases quirúrgicos del área quirúrgica, sino también

de Creative Commons (https: // el número de personal médico expuesto directamente. Un requisito previo es que se deben tomar precauciones
creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) que quirúrgicas generales bajo circunstancias COVID-19, además de la prevención de fugas de gas:
permite el uso, la distribución y la reproducción no

comerciales sin restricciones en cualquier medio,

• Utilice el nivel de protección III más alto para el asistente de cabecera, pero el nivel II para el cirujano de consola.
siempre que la obra original esté debidamente
• Reducir la cantidad de personal en la sala de operaciones.
citada.
• Garantizar una evacuación de gas segura y eficaz.
ID de ORCID
• Reduzca la presión intraabdominal a 8 mmHg o menos.
Rainer Kimmig
• Minimice la potencia del electrocauterio y evite el uso de dispositivos de sellado ultrasónicos.
https://orcid.org/0000-0003-1118-2199
• Los cirujanos deben evitar el contacto fuera del quirófano (tanto dentro como fuera del hospital).
René HM Verheijen
https://orcid.org/0000-0002-4951-1018
Palabras clave: Cirugía asistida por robot; COVID-19; Equipo de protección personal
Martin Rudnicki
https://orcid.org/0000-0002-5115-1445

INTRODUCCIÓN
Descargo de responsabilidad

Estas recomendaciones están sujetas a cambios

de acuerdo con los desarrollos de la pandemia

y las medidas que serán aconsejadas o
requeridas por los responsables políticos
nacionales e internacionales.
Desde e inmediatamente después del inicio de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se
han publicado directrices sobre una cirugía adecuada y segura tanto para los proveedores de atención médica como
para los pacientes [1-3]. Las principales sociedades quirúrgicas han publicado directrices que abordan

específicamente o también el lugar de la cirugía mínimamente invasiva en estos tiempos difíciles [4 - 12].

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Cirugía asistida por robot durante la pandemia de COVID-19

Conflicto de intereses Los cambios en las políticas existentes en torno a la cirugía laparoscópica vienen dictados, por un lado, por el
No se informó ningún conflicto de intereses potencial estrés extremo en el sistema de salud en general y en particular en las instalaciones para la cirugía. La
relevante para este artículo.
afluencia repentina e inmensa de pacientes COVID-19 requiere priorizar el uso de medios, quirófanos y

Contribuciones de autor
Conceptualización: KR, VRHM Writing
- borrador original: VRHM Writing - revisión
y edición: KR, RM
camas de cuidados intensivos para pacientes COVID-19, lo que resulta en la suspensión de cualquier cirugía
electiva en los hospitales que atienden las áreas afectadas [13]. Por otro lado, una infección putativa o
probada con este virus plantea riesgos hasta ahora desconocidos tanto para los pacientes quirúrgicos como
para los equipos quirúrgicos.

La mayoría de las recomendaciones que se están formulando se basan en la autoridad y, en el mejor de los casos, se

generan mediante una revisión del panel (por ejemplo, la Sección de Urología Robótica de la EAU) [8]. También

pueden ser algo contradictorios a través de diferentes interpretaciones de datos u opiniones (p. Ej., Royal College of

Obstetricians and Gynecologists / British Society for Gynecological Endoscopy vs. Royal College of Surgeons) [10,14].

Junto a varias sociedades nacionales, tanto la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Gastrointestinales y

Endoscópicos (SAGES) como la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE) han publicado amplias
recomendaciones sobre el uso de la laparoscopia en general [9,11]. Por lo tanto, esta declaración se
centrará específicamente en la cirugía asistida por robot (RAS).

Esta declaración está escrita para orientar a los cirujanos en circunstancias extremas dentro de un sistema
hospitalario donde la prioridad es primero y para todos los pacientes que necesitan atención inmediata, en
particular a los pacientes con COVID-19. Sin embargo, no puede reemplazar la responsabilidad personal de
cada cirujano e institución individual. Se supone que seguimos la recomendación general de suspender
todos los procedimientos electivos, por lo que esta declaración se refiere solo a las cirugías de emergencia
que no se pueden retrasar o las cirugías que si se retrasan significativamente podrían causar un daño
significativo, como el cáncer [5]. De la lista de estos casos que fueron identificados por el Colegio Americano
de Cirujanos, los siguientes podrían ser tratados por RAS [6].

Cirugías de emergencia
• Rotura de absceso tubárico-ovárico

• Absceso tubárico-ovárico que no responde a la terapia conservadora

• Cerclaje de emergencia

Cirugías que no se pueden retrasar significativamente

• Cáncer o sospecha de cáncer

• Cerclaje del cuello uterino

Pros y contras de RAS

Existe consenso en que las operaciones laparoscópicas son procedimientos que generan aerosoles. Al
principio, la Guía de Cirugía General del British Intercollegiate sobre COVID-19 recomendaba específicamente
que 'la laparoscopia generalmente no se debe usar' debido a la contaminación por aerosol con el síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), que ha sido reformulado para 'considerar la
laparoscopia sólo en casos individuales seleccionados «al día siguiente [14]. Las publicaciones citadas afirman
que no hay datos o realmente cuestionan si habría contaminación [11,15]. Por tanto, estas últimas y otras
recomendaciones sólo aconsejan considerar cuidadosamente si debemos utilizar o evitar la cirugía
laparoscópica [9,10]. De hecho, la laparoscopia podría incluso proteger contra la exposición viral a través del
humo, siempre que el CO2 y el humo se filtra y se extrae,

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Cirugía asistida por robot durante la pandemia de COVID-19

Tabla 1. Comparación de riesgos de la cirugía abierta, laparoscópica convencional y asistida por robot en circunstancias COVID-19

Área de riesgo Cirugía asistida por robot Laparoscopia convencional Cirugía abierta
Aerosol Dispersión intraabdominal, Dispersión intraabdominal, Menos formación de aerosoles, dispersión
limitada por filtros o cerraduras limitada por filtros o cerraduras no confinada, sin filtrar
(sin datos sobre COVID-19 en aerosoles y riesgo) (sin datos sobre COVID-19 en aerosoles y riesgo) (sin datos sobre COVID-19 en aerosoles y riesgo)
Fumar Confinado, filtrado Confinado, filtrado Exposición máxima
Sangre, fluidos corporales Apenas si hay pérdida de sangre, Apenas si hay pérdida de sangre, Más pérdida de sangre

exposición a intervalos limitados exposición a intervalos limitados exposición continua

Presión abdominal (mmHg) <10 10-15 0
Limpieza perioperatoria de Gran superficie de robot, número Número limitado de instrumentos, Gran cantidad de instrumentos,
instrumental limitado de instrumentos, menos menos contaminación sanguínea gran contaminación sanguínea
contaminación de sangre

Personal Por lo general, 1 personal de cabecera, Normalmente 3 empleados de cabecera Normalmente 3 empleados de cabecera

1 personal de consola (remoto)

Estancia en el hospital Pequeño Pequeño Más extenso

COVID-19, enfermedad por coronavirus 2019.

preferiblemente utilizando un sistema de flujo integrado con una evacuación de humo continua a través de un

filtro de aire de penetración ultrabaja (ULPA) que cumpla con las pautas de la Asociación de enfermeras
registradas perioperatorias [8,16]. Como los dispositivos de sellado ultrasónicos producen grandes cantidades de

humo que contienen partículas virales no desactivadas, debe evitarse su uso [17].

Además, el valor agregado de RAS tanto al problema de la fuga de gas como al estrés pulmonar es que el CO2

la presión se puede minimizar. Mientras que la presión para una visión óptima en la laparoscopia convencional

debería estar entre 10-15 mmHg, la visión robótica permanece estable y óptima hasta 5 mmHg [18].

Contra RAS podría sostenerse que la descontaminación pre y postoperatoria de la plataforma

- consola y carro (s) - es problemático y requiere mucho tiempo. Por otro lado, se utilizan menos
instrumentos que en la cirugía abierta y estos instrumentos estarán menos contaminados con
sangre, por lo que serán más fáciles de limpiar.

Durante un procedimiento robótico, se necesita menos personal operativo en las inmediaciones del paciente, ya que

normalmente la enfermera auxiliar también podría ayudar al cirujano de la consola, incluso cuando se realiza una cirugía

radical. En cualquier caso, todo el resto del personal, incluidos los aprendices, debe despejar el quirófano antes de que se

inicie la intubación y la operación.

Puede surgir un problema práctico si se solicitan teatros adecuados y equipados con una plataforma robótica como

unidades de cuidados intensivos auxiliares para pacientes con COVID-19. Al igual que con todos los espacios de

quirófano dedicados, se deben considerar cuidadosamente las salas que pueden o deben ser priorizadas para el

tratamiento de pacientes con COVID-19.

Finalmente, una gran ventaja de utilizar una plataforma robótica es el hecho de que en tiempos de extrema escasez de camas

hospitalarias, la estancia hospitalaria se puede minimizar también para pacientes urgentes que necesitan procedimientos

complejos (radicales) que podrían no ser o menos factibles con la laparoscopia convencional.

En conclusión, RAS puede ayudar a minimizar el riesgo de contaminación de los proveedores de atención

médica y a hacer un uso óptimo de los recursos residuales (tabla 1).

MEDIDAS PREVENTIVAS

Aunque algunas recomendaciones distinguen entre pacientes que dieron positivo o negativo para el
SARS-CoV-2, otras no lo hacen y se refieren solo a pacientes con diagnóstico posible o positivo

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Cirugía asistida por robot durante la pandemia de COVID-19

con COVID-19 '. Dependiendo de los recursos disponibles, las pruebas preoperatorias pueden o no
estar disponibles. Si los pacientes están siendo examinados, debe tenerse en cuenta que,
dependiendo de la prueba utilizada, la tasa de falsos negativos puede variar entre el 15% y el 25%,
aunque de hecho no se dispone de datos concretos al respecto [19]. Además, parece haber un retraso
en relación con los síntomas asociados con COVID-19. Por esta razón, la Administración de Alimentos y
Medicamentos ha advertido que un resultado negativo "no debe utilizarse como la única base para ...
decisiones de manejo del paciente" [20]. Los criterios adicionales podrían ser asintomáticos durante 7
días y no haber estado en contacto con un paciente con COVID-19 en los últimos 14 días [21]. Tal como
está hoy, independientemente del estado de las pruebas de los pacientes,

Por las razones mencionadas anteriormente, las pruebas preoperatorias de SARS-CoV-2 no son necesarias
para decidir las medidas de protección. Esto puede cambiar con especificaciones de prueba mejoradas y
disponibilidad mejorada para pacientes asintomáticos. Sin embargo, las pruebas podrían ser beneficiosas
para determinar la estrategia de tratamiento para el paciente. Si la prueba es positiva, se debe considerar
seriamente posponer la operación y un tratamiento alternativo. Una tomografía computarizada adicional de
tórax podría descartar potencialmente anomalías sugestivas de infección por COVID-19 que excluirían
cualquier operación, pero por el momento y especialmente en pacientes asintomáticos, este examen tiene un
valor limitado [22].

El manejo de protección personal es esencial en la cirugía en circunstancias de alto riesgo. Según la

experiencia china, se recomienda utilizar protección de nivel III cuando el personal realiza una cirugía en
pacientes confirmados o sospechosos, debido al riesgo de contacto con fluidos corporales, sangre o
secreciones respiratorias [23]. La disponibilidad de equipo de protección personal (EPP) adecuado es un
requisito previo para la cirugía bajo circunstancias COVID-19. En RAS, el cirujano y el asistente se dividen
entre la consola y la cabecera, por lo que no es necesario que todos tengan la máxima protección de nivel
III [8,23]. El cirujano de consola puede usar protección de nivel II, equivalente a la protección recomendada
para quienes trabajan en un área de sala de aislamiento (incluida la unidad de cuidados intensivos) (Tabla 2
).

Cabe señalar que, aparentemente, las máscaras protectoras médicas a menudo son ineficaces porque los usuarios

no han recibido la formación e instrucción esenciales sobre el uso adecuado [24]. Además, dado que se necesita
protección a prueba de salpicaduras, se puede considerar combinar un respirador que no sea a prueba de

salpicaduras con una mascarilla quirúrgica convencional a prueba de salpicaduras, aunque esto podría no ser lo

que recomiendan los fabricantes [25, 26].

Tabla 2. Equipo de protección personal para el equipo de cirugía asistida por robot

Miembro del equipo quirúrgico Nivel de protección Equipo de proteccion

Asistente de cabecera Nivel III • Gorro quirúrgico desechable
• Máscara protectora médica (FFP3) + gafas / visera, pero preferiblemente: dispositivo
protector respiratorio de cara completa o respirador purificador de aire motorizado

• Uniforme de trabajo

• Uniforme protector médico desechable

• Guantes de látex desechables

Cirujano de consola Nivel II • Gorro quirúrgico desechable

• Mascarilla protectora médica (FFP3)
• Gafas / visera
• Uniforme de trabajo

• Uniforme protector médico desechable

• Guantes de látex desechables

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Cirugía asistida por robot durante la pandemia de COVID-19

Tabla 3. Medidas durante la cirugía asistida por robot para evitar fugas de gas, aerosoles y humo
Descripción
• Toda cirugía durante la pandemia de COVID-19 debe considerarse de alto riesgo y, por lo tanto, no se necesitarán
pruebas preoperatorias de los pacientes.
• Durante la cirugía laparoscópica, tome medidas para minimizar el CO2 liberación.

• Cierre los grifos de los puertos antes de insertarlos para evitar el escape de gas durante la inserción.
• Adjuntar un CO2 (ULPA) o esclusa de agua a uno de los puertos para evacuación de humos. No abra el grifo de ningún
puerto a menos que esté conectado a un CO2 filtro o se utiliza para entregar el gas.
• Minimice la introducción y extracción de instrumentos a través de los puertos tanto como sea posible. Para la introducción de material
(como bolsas, mallas) o la recuperación de muestras (como biopsias), desinfle el abdomen con un dispositivo de succión antes de
introducir o retirar el material dentro o fuera del abdomen o utilice un sistema de esclusa de aire. Vuelva a insertar el puerto antes de
girar CO2 de nuevo.
• Al final del procedimiento, gire el CO2 apagado, desinfle el abdomen con un dispositivo de succión y a través del puerto con CO2
filtro, antes de retirar los puertos.
• Evite el uso de sellado ultrasónico y utilice la menor potencia de electrocauterio posible. Si es posible, utilice un sellado de vasos bipolar
electrotérmico.
• Minimice la dispersión repentina de gas durante la histerectomía laparoscópica total cuando se extrae la muestra, desinfle el
abdomen con un dispositivo de succión antes de extraer el útero a través de la vagina.
COVID-19, enfermedad por coronavirus 2019; ULPA, aire de penetración ultra baja.

Se ha informado de contaminación fecal-oral con SARS-CoV-2 [27]. Por tanto, es importante evitar la
dispersión y contaminación con heces. Por esta misma razón, se ha recomendado realizar la cirugía intestinal
tanto como sea posible por vía intraabdominal [3]. Aunque en el RAS ginecológico la apertura del intestino
será rara, incluso en la cirugía oncológica, esto se puede manejar de manera adecuada y aún más segura
con el RAS que en la cirugía abierta.

Una medida importante, también recomendada por SAGES e intuitivamente eficaz para asegurar la disponibilidad

continua de personal sano, es mantener al personal quirúrgico fuera del hospital y recomendar el autoaislamiento

en casa cuando no sea necesario [11,24]. El personal quirúrgico en estos tiempos no debe participar en rondas de

sala ni ver pacientes ambulatorios.

Las medidas de protección también incluyen la prevención de CO2 y el humo escapa libremente de los
trócares o de los orificios corporales mediante medidas recomendadas en general para laparoscopia por la
ESGE y modificadas para RAS (Tabla 3) [9].

CONCLUSIÓN

Si se toman todas las precauciones de alto nivel, incluido el EPP suficiente y la prevención de CO2, el escape
de humo y aerosol RAS puede ofrecer una alternativa quirúrgica segura que protege tanto al paciente
quirúrgico, al equipo quirúrgico como a los pacientes con COVID-19 que necesitan recursos, en particular
camas reservadas para esos pacientes quirúrgicos.

Evidentemente, si no se pueden tomar todas estas precauciones estrictas pero necesarias, por
ejemplo, por falta de equipo, se debe considerar si la cirugía abierta sería más segura o si la cirugía
sería realmente factible dadas las circunstancias.

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