UNIVERSIDAD NACIONAL DE BARRANCA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Curso: Enfermería en Salud del Adulto y Adulto Mayor

II DOCENTE: Lic. Maria Oyola Canto

Presentación de Caso
Trauma shock
Turno diurno y nocturno
21/12/21
Al recibir el turno de mañana nos reportan en la unidad de Shock Trauma, pacientes con 6
horas de estadía; sexo femenino con 65 años, instalado al monitor cardiaco no invasivo.
Diagnostico Medico: 1. Shock Séptico.2. Infección del Tracto Urinario. acceso Venoso
Central lado derecho instalado en el primer lumen; dextrosa 5%1000cc, con 2 amp de
Hipersodio + 1amp. de Kalium, 650cc.por pasar a 25 gotas por minuto en el siguiente lumen
instalado cloruro de sodio 0.9% para reto según PVC. 900 cc por pasar, en el siguiente
lumen pasando Dopamina 200mg ( 2 ampollas) en 250 cc de Cloruro de Sodio 9% 125cc por
pasar a 20 cc hora. Y en miembro superior Haemacel de 500cc por pasar 200cc a 30 gotas
por minuto.

A la valoración paciente en evolución estacionaria con Glasgow 10 puntos. Sondaje

nasogastrico clampada, con soporte de oxigenoterapia por sistema de venturi FIO2 50% más
sondaje vesical.

CFV: Tº=35.2ºC, FC=122 por minuto, FR= 29 por minuto, PA= 80 /50mnhg, SaO2= 95%
PESO=79 kg..

A las 9.10am. Es evaluado y dejan indicaciones:

1. NPO + SNG.
2. DEXTROSA 5% 1000 con H (2amp.) + K (1 amp.) 25 gotas por minuto.
3. Dopamina 200mg (2amp) en 250 de ClNA0.9% a 20cc hora luego titular
4. HAEMACEL 500cc EV cada 8 horas
5. ALBUMINA 20% de 50cc EV cada 8 horas
6. CEFTRIAXONA 2 gr EV cada 24 horas EN VOLUTROL
7. CIPROFLOXACINO 400 mg EV cada 12 horas.
8. CLINDAMICINA 600mg EV cada 8 horas EN VOLUTROL
9. PANTOPRAZOL 40mg EV cada 12 horas EN VOLUTROL
10. HEPARINA SODICA 5000UI SC cada 12 horas.
11. Si Presión venosa central (PVC) es menor de 8cm HO 2 reto de cloruro de Sodio
0.9% 100cc
12. Furosemida 20mg Ev si flujo urinario es menor de 0.5cc
/hora/kg
13. Mantener con Venturi si FIO2 50%
14. Ss exámenes de control: para 12 del día y 10 noche.
Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil hepático,
Perfil de coagulación, Tiempo de protrombina, Tiempo parcial de
tromboplastina, Electrolitos, EKG, Y AGA.
 AL MONITORIZAR

HORA 9 11 12 1 3 5 7 9 11 3 4 7
T 35.7 35.9 35.9 36 36.1 36.2 36.4 36.2 36.3 36.6 36.8 37
FC 120 122 121 110 115 104 100 112 98 90 88 90
FR 25 26 24 22 21 22 21 22 23 25 24 21
PA 70/4 60/4 60/40 90/5 115/5 100/ 100/70 100/6 110/6 120/6 120/ 120/
0 0 0 0 40 7 0 7 68 70
PAM 50 47 47 63 72 60 80 78 77 85 85 88
SAO2 95 96 95 94 99 97 95 94 97 99 100 98
GLASGOW 10 11 10 12 12 12 12 12 12 12 12 12
PVC 4 5 4 5 6 8 9 8 10 9 10 12
DEPOCISION 100 70 75
DIURESIS 145 168 178 145 148 180 270 300 450 500 380 150
FLUJO
URINARIO
TITULAR
DOPAMIN
A
UG.
Tipo de dosis
RETO DE
CLORURO
DE SODIO
PASAR
HAEMACE
L

Desarrollar

1. Realizar el kardex
2. Utilice la hoja de monitoreo de trauma shock
3. Realizar el balance hídrico
4. Valoración de enfermería
5. Realice el PAM
6. Titular la dosis de dopamina según PA, PAM, PVC
7. Calcular la dosis en ug/kg/minuto
8. Administrar reto de sodio0.9% si PVC es menor de 6
9. Administrar Haemacel 200cc si PVC es menor de 6
10. Describa la patología del caso
11. Describa el fármaco del caso
12. Describa los exámenes de laboratorio
13. Realice el PAE con diagnósticos priorizados
14. Cuanto de endovenoso por pasar
15. Reporte de enfermería
 TRIAJE turno mañana

Siendo 10am; paciente femenino de 66 años con iniciales T.O.D antecedentes de hipertensión arterial en
tratamiento y diabetes mellitus tipo 2 con tratamiento y dieta. Estando en su casa comienza con dolor
precordial que se irradia al brazo izquierdo, se administró nitroglicerina de 5mg sublingual en tres
oportunidades, cediendo el dolor, por lo que se concurre al servicio de emergencia, donde llega inquieta,
ansiosa, sensación falta de aire, manos frías, yugulares ingurgitadas y con estertores bilaterales.
PA:226/ 152 mmHg; FC: 110 latidos por minuto, Temperatura 36ºC. FR 28 X^; SaO2 94%
Peso 70 kilos.
DIAGNOSTICO MEDICO:
Edema pulmonar agudo, crisis hipertensiva.
TRATAMIENTO MEDICO
1. NPO para medicamentos.
2. Decúbito dorsal semifowler
3. Branula salinizada
4. Omeprazol 40mg EV cada 24 horas (volutrol)
5. Furosemida 20 mg ev Stat. Luego cada 12 horas
6. Tramadol 100mg via SC Stat luego cada 12 horas
7. Se solicita exámenes de laboratorio: hemograma completo, enzimas cardiacas, perfil lipídico,
perfil hepático, perfil de coagulación, examen de orina, troponina, Electrocardiograma.
Radiografía de tórax,
8. A las 12 sale resultado evaluado por el médico y pasa a la unidad de trauma shock para manejo.
Deposición :0
Diuresis:500cc

Actividades:
1. Realizar el kardex
2. Realizar balance hídrico
3. Realice la hoja grafica
4. Calcular el PAM
5. Describa la patología del caso
6. Describa el fármaco del caso
7. Describa los exámenes solicitados del caso
8. Realice el PAE con diagnósticos priorizados
9. Reporte de enfermería

12pm: Presión arterial; 170/ 92 mmHg; Pulso 100 latidos por minuto, Temperatura 36ºC. FR 28 X^
SaO2 94%
Diuresis:300cc.
 OBSERVACION TURNO DIURNO Y NOCTURNO

8am: del día 21/12/21; Adulta Mayor de 76 años de edad con iniciales T.V. Z.
ingresa al Hospital de Apoyo de BCA, por el servicio de Emergencia  en silla de
ruedas acompañada de sus familiares, quienes refieren que hace 8 horas paciente
presento tos hemoptoica, y dificultad para respirar. y pulso rápido, con sensación de
ahogo, desorientación en tiempo, espacio y persona, se encuentra en estado de sopor
respiración prolongada, haciendo uso de músculos accesorios fatigada, con oxígeno
suplementario por cánula binasal a FIO2 40%
con sonda nasogástrica para administración de medicamentos, pupilas isocoricas y
fotoreactivas y con ingurgitación yugular.
ANTECEDENTES:
• HTA hace +/- 15 años
• ICC hace +/- 5 años
• INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 años.

FUNCIONES VITALES: R=24X`,T=36,8Cº; ,P.A=180/90 MMHG; P=134X`,SO2: 86%, Peso: Mas o menos
79 kilos:
DIAGNOSTICO MEDICO
Edema agudo de pulmón
Hipertensión arterial
Neumonía post covid
INDICACIONES MÉDICAS:
1. CFV C/4 HRS.
2. NPO+SNG
3. CLNA 09%o a 15 gotas por minuto.
4. Captoril 25 mg 2 tabletas c/ 8 horas por SNG.
5. Atenolol 100 mg ½ tableta c/24 horas por SNG.
6. Aspirina 100 mg 1 tableta diaria por SNG.
7. Clopridogel 75 mg 1 tableta diaria por SNG.
8. Ranitidina 50 mg EV c/8 hr
9. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas
10. Ciprofloxacino 400mg Ev cada 12 horas.
9. Oxigenoterapia por cánula binasal 5 litros por minuto
10. CFV+ BHE
11. SS: Exámenes: VSG, PCR, TTP, TP, Perfil de coagulación, perfil lipídico, perfil hepático; AGA, Orina
completa, Electrolitos, Hemograma, Glucosa, Urea y Creatinina, EKG, radiografía de tórax.

12pm: FUNCIONES VITALES: R=22X`; ,T=36,8Cº; P.A=150/90 mmHg; P=124X`,SO2: 90%,

Nota: Diuresis turno 1PM: 380cc Deposición: 0
Actividades:
10. Realizar el kardex
11. Realizar balance hídrico
12. Realice la hoja grafica
13. Calcular el PAM
14. Describa la patología del caso
 15. Describa el fármaco del caso
16. Describa los exámenes solicitados del caso
17. Realice el PAE con diagnósticos priorizados
18. Reporte de enfermería
7pm: FUNCIONES VITALES: R=21X`; T=36,6Cº; P. A=140/90 mmHg; P=120X`, SO2: 91%,
Diuresis turno: 680cc Deposición: 0

10pm: FUNCIONES VITALES: R=22X`; ,T=36,4Cº; P.A=130/90 mmHg; P=114X`,SO2: 91%,

Diuresis: 480cc Deposición: 0

6am: FUNCIONES VITALES: R=20X`; ,T=36,8Cº; P.A=120/90 mmHg; P=104X`,SO2: 92%,

Diuresis: 780cc Deposición: 0

SIENDO 10 AM PACIENTE ES HOSPITALIZADO AL SERVICIO DE MEDICINA

SERVICIO DE MEDICINA 21/12/21

TURNO DIURNO Y NOCTUNO

Siendo 10 am Paciente varón de 66 años con iniciales A.T.R. ingresa al servicio de medicina
en sillas de ruedas Familiar refiere” desde ayer se sintió mal, y hoy peor” Paciente postrado en
cama desde hace una semana por haber presentado infarto cerebral. A la valoración en sopor
escala como de Glasgow 10 puntos, pupilas foto reactivas hipotenso, pulso débil taquicardico,
piel caliente y con cianosis dislates y periféricos, mucosas orales secas, respiración rápida y
profunda, no ingurgitación yugular, abdomen distendido ruidos hidroaereos disminuidos, no se
evidencia ulcera por decúbito, sistema locomotor en déficit por enfermedad. no edemas en
miembros inferiores.
CFV: Tº=36 por minuto, FC=104 por minuto= FR=25 por minuto, PA=100/60mmhg.
SAO2=90%. PESO 78 KG.
Hemoglucotes= 148mg/dl EKG= Taquicardia sinusal. AGA= Acidosis respiratoria

DIAGNOSTICO MEDICO
ACV ISQUEMICO
INFARTO CEREBRAL
D/C NEUMONIA ASPIRATIVA
INDICACION MÉDICA:
1. NPO+ SNG a gravedad.
2. CLORURO DE SODIO 0.9% 45 gotas por minuto
3. SONDAJE VESICAL.
4. SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO: Hemograma, urea, creatininia, glucosa,
orina completa, electrolitos, TTP. TP.radiografia de tórax y abdomen.
5. Interconsulta a UCI.
Luego de media hora de la interconsulta llega el médico internista:
 Deja indicación

1. Ceftriaxona 2 gramos EV. cada 24 horas. (volutrol)

2. Ciprofloxacino 400mg EV. cada 12 horas
3. Ranitidina 50mg Ev cada 8 horas
4. Heparina 5000U SC ( 1cc) cada 12 horas.
5. Fitomenadiona 1amp EV cada 8 horas.
6. Metamizol una ampolla IM condicional a Tº > de 38.5ºC
Pasado 5 horas más, paciente en anuria con resultado de urea= 204 creatinina= 7.6
hemograma 18,00000. Escala coma de Glasgow 10. Paciente entubado adaptado en
AMBU, FIO2 100%,
12 del día CFV: Tº=37.3ºC; FC=114 por minuto= FR=35 por minuto, PA=90/50mmhg.
SAO2=96%. SONDAJE NASOGASTRICO= 300CC. BILIOSO. DIURESIS 200CC
DEPOSICION 100CC
2pm MEDICO INTERNISTA REEVALUA DEJA INDICACIONES
1. INTERCONSULTA CIRUGIA
2. ENEMA EVACUANTE CADA 12 HORAS
3. FUROSEMIDA 20mg 10 ampollas en 100cc de CLNA% a 10 microgotas por minuto.
4. Nebulización con 7 gotas de Berotec + 5 cc de SF cada 6 horas.
6pm: DIURESIS 150CC DEPOSICON 200CC

8PM: CFV: Tº=37.1ºC; FC=104 por minuto= FR=28 por minuto, PA=90/70mmhg. SAO2=96%.
10PM CFV: Tº=37 ºC; FC=110 por minuto= FR=26 por minuto, PA=100/50mmhg. SAO2=96%.
2AM CFV: Tº=36 ºC; FC=114 por minuto= FR=21 por minuto, PA=90/60mmhg. SAO2=96%.
6 AM CFV: Tº=37.1ºC; FC=114 por minuto= FR=23 por minuto, PA=100/50mmhg. SAO2=96%.
DEPOSICION 100 DIURESIS 800CC

Actividades:
1. Realizar el kardex
2. Realizar balance hídrico
3. Realice la hoja grafica
4. Calcular el PAM
5. Describa la patología del caso
6. Describa el fármaco del caso
7. Describa los exámenes solicitados del caso
8. Realice el PAE con diagnósticos priorizados
9. Reporte de enfermería
 TURNO DIURNO

Siendo 10am Adulta Mayor de 78 años de edad con iniciales T.V. Z. ingresa al servicio de
medicina con diagnóstico médico edema agudo de pulmón; procedente de emergencia en
mal estado general respiración agónica, escala de Glasgow 11/15 en sopor, apoyo de
oxigenoterapia con FIO2 32%, diaforético abdomen blando, ruidos hidroaereos presente
con pañal. Miembros inferiores con edemas (++).
FUNCIONES VITALES: R=26X`; T=36,8Cº; PA=130/70 mmHg; P=180X`,SO2: 94%, peso: 70 kilos

DIAGNOSTICO MEDICO
1. CFV C/4 HRS.
2. NPO+SNG
3. CLNA 09%o a 15 gotas por minuto.
4. Captoril 25 mg 2 tabletas c/ 8 horas por SNG.
5. Atenolol 100 mg ½ tableta c/24 horas por SNG.
6. Aspirina 100 mg 1 tableta diaria por SNG.
7. Clopridogel 75 mg 1 tableta diaria por SNG.
8. Ranitidina 50 mg EV c/8 hr
9. Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 horas
10. Ciprofloxacino 500mg Ev cada 12 horas.
9. Oxigenoterapia por cánula binasal 5 litros por minuto
10. CFV+ BHE
11. Con resultados de Exámenes:
Resultado VN
VSG 20
TTP 20 SEGUNDOS
TP 10 SEGUNDO
PCR 40
PERFIL LIPIDICO COLESTROL 170 Buscar mas
PERFIL HEPATICO Bilirrubina TOTAL: 1mg/dl Buscar mas
ORINA COMPLETA No patológico
SODIO 135
POTASIO 6
UREA 20
CREATININA 0.9
EKG Ritmo sinusal
HEMOGRAMA 13 mil
PLAQUETAS 120
HEMOGLOBINA 9
HEMATOCRITO 27.3

6pm medico agrega hidroclortiazida 1 tableta por ronda nasogástrico cada 24 horas
6.15 PM FUNCIONES VITALES: R=20X`;T=36,6Cº; P.A=120/80 mmHg; P=122X`,SO2: 93%,
Nota: Diuresis turno: 980cc Deposición:100CC
Actividades:
1. Realizar el kardex (la continuación de emergencia)
2. Realizar balance hídrico
3. Realice la hoja grafica seguir la gráfica del turno anterior
4. Calcular el PAM
5. Describa la patología del caso
6. Describa el fármaco del caso
7. Describa los exámenes solicitados del caso
8. Realice el PAE con diagnósticos priorizados
9. Reporte de enfermería