I.E.P.

Nuestra La Merced - VES

ENCUESTA DE INGRESO– 3º de PRIMARIA A SECUNDARIA

Por favor conteste a todas las preguntas, la información que coloque será confidencial.
Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………

Edad: …………..….……….. Fecha de nacimiento: ……………..….………. Sexo: ……...……….

Domicilio: ……………………………………………………….………. Teléfono: ………….….…….

 Nombre del padre: ………………………… Edad:………… Ocupación: ……………………………………........

Horario de trabajo del padre (días/hora): ……………………………………………………………………………
 Nombre de la madre: ……………………… Edad:………… Ocupación: …………………………………….......
Horario de trabajo de la madre (días/hora): …………………………………………………………………………
 ¿Los padres viven juntos? ……….. ¿Con quién vive el niño(a)?…………………………………………………
 Número de hermanos: …………..……… Lugar que ocupa entre ellos: ………………..……………………...
 Otros familiares que viven en casa: ………………………………………………………………………………….
 ¿Quién se ocupa preferentemente de la educación del estudiante?………….……………………….….………
 ¿Con quién pasa más tiempo el estudiante?
……………………………………………………………………………………….

 ESCOLARIDAD
¿Cómo fue su desempeño académico el año pasado?
 Bueno ( )
 Regular ( )
 Presento dificultades (menciónelos): ………………………………………………………….……………
Colegios donde ha estudiado anteriormente: ……………………………………………………………………….
¿Cómo fue su adaptación? ……………………………………………………………………………………………
Nombre de su actual colegio: ……………….…….…………...…… ¿Es estatal o particular? …………….……
Motivo del cambio actual de colegio: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

 HÁBITOS
1. Descanso
¿Duerme solo(a) o con alguien?..………… ¿Duerme durante el día? (¿cuánto?) ……………………………..
¿A qué hora se acuesta? …..………… ¿Casi siempre duerme a la misma hora? ……………………………..
¿Alguna dificultad? (para conciliar el sueño, miedo, busca a los padres, se despierta varias veces, otros):
…………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Autonomía
¿Mantiene en orden sus cosas?…….....…… ¿Es necesario recordarle frecuentemente sus deberes?….…………..….….
¿Es necesario apoyarle en alguna de las siguientes actividades?: alimentación, bañarse, cambiarse de ropa,
alistar sus cosas: ………………………………………………………………………………………………...

ACTIVIDADES
1. Actividades habituales en casaContinúe en la pág. siguiente

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA
I.E.P. Nuestra La Merced - VES

¿Cumple un horario regular en las tardes? ……………..….. ¿Realiza quehaceres domésticos? ……....…..
¿Cuáles son sus objetos o juguetes preferidos?………….………………………………….…………………….
Mencione los objetos que posee su niño(a): celular, PC, laptop, TV, videojuegos, MP3, etc:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Qué hacen cuando no obedece? Si fuera necesario, ¿cómo castiga al niño(a)?
…………………………………………………………………………………………………………………………….
¿Cómo le demuestran que están contentos cuando se porta bien?
…………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Actividades en el tiempo libre(Marque con una X), evite colocar Si/No

con con con con con con

Mamá Solo(a) empleada
Papá hermanos parientes amigos

Ve la televisión

Juega en casa
Juega fuera de casa
Usa la computadora

Prefiere salir con

3. Actividades extracurriculares
¿Realiza regularmente actividades como:deportes, música, danza, otros? (más de 3 meses)
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Finalmente, coloque algunas habilidades y dificultades que posea su niño(a):

HABILIDADES
……..………………….……….…..……….……..
……..………………….……….…..……….……..
……..………………….……….…..……….……..
……..………………….……….…..……….……..
DIFICULTADES
……….……………..………..…….………………..
……….….………....………..…….………………..
……….….…..……..…………..….………………..
……….….…..……..…………..….………………..

Yo, …………………………………………………………… firmo la encuesta en señal de que los datos

consignados son verdaderos, los cuales podrán ser verificados durante la evaluación a mi menor hijo(a).

__________________________
Firma / Fecha: ………………..

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA