PROGRAMAS MEDICOS S.A.C.M. http://www.programasmedicos.com.

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LOMAS DE ZAMORA / Administración: ALEM 239 Tel.: 5032-5000 Fax: 5032-5003 info.general@programasmedicos.com.ar
Atencion al adherente: Mitre 188 - TelFax: 4244-8440 ( rotativas)
Suc.Lanus : Av.H.Yrigoyen 4000 - (1824) Lanus - Tel/Fax:4249-9004 4240-1039
Suc.Adrogue : Spiro 1096 - (1848) Adrogue - Tel/Fax:4293-6551
Suc.Monte Grande: Gral. Las Heras 294 - (1852) Monte Grande - Tel/Fax:4281-7000
Suc.Longchamps: San Martin 860 - (1854) Longchamps - Tel/Fax: 4233-7499
AUTORIZACION
Suc.Capital Federal: C.Pellegrini 979 Piso 3 Of 9 - Capital Federal - Tel/Fax:4393-1262
NRO: 173521

ASOCIADO: 42129 / 1 TIDONA JORGE GASTON

PRESTADOR: 8082 ORSI ESTELA MARIA PLAN: PLAN CLASSIC 2 N
SUC.: ORSI STELLA SERVICIO: ODONTOLOGIA
DIRECCION: LAPRIDA 767 Piso/Dto: PB-B - LOMAS DE ZAMORA () - BUENOS AIRES FECHA: 26/07/2013
LOMAS DE ZAMORA TELEFONO 4244-0059

ITEM PRESTACION CODIGO PRESTADOR VENCIMIENTOCANTIDAD

1 ..0200 OBTURACION-COMPOS/AMAL-CAV.SIMPLE/COMP 24/09/2013 1

Autorizó p / PM

Fecha Prestación Profesional EUGENIA BELLISOMI Afiliado

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PRESTACION DIF COBERTURA COPAGO

..0200 OBTURACION-COMPOS/AMAL-CAV.SIMPLE/COMP 0.00 23.00

Comprobante de liquidación por prestaciones a cargo de adherente o copagos

COPAGOS: $23.00
POR DIFERENCIA COBERTURA: $0.00

TOTAL: $23.00

Los importes indicados son sin IVA. Deberá adicionarse, en caso de corresponder, el importe de dicho impuesto

Doy mi conformidad a los presentes cargos

Firma Aclaración

Autorizó p / PM

EUGENIA BELLISOMI