ANEXO 2: DECLARACIÓN JURADA DE SALUD / TEST DE SALUD

Apellidos y Nombres Empresa

Puesto Celular
Dirección actual: Temperatura:
Correo Electronico:
He recibido la explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a reposnder con la verdad.
También he sido informado que al omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis
compañeros, lo cual es una falta grave. Encierre el número del sintomas que tiene y sume al final.

¿Presenta tos? 3
¿Presenta escalofríos? 1
¿ Tienes naúseas o vómitos? 1
¿ Tienes diarrea? 1
¿ Tienes congestión nasal y estornudos? 1
¿Tienes dolor de garganta? 1
1
¿Estas teniendo dolor de cuerpo y malestar general o dolor de cuerpo?
¿Estas presentando dolor de cabeza? 1
¿Has perdido el olfato y/o gusto? 1
¿Tienes fatiga ? 3
¿Presentas dificultad para respirar? 6
¿Has tenido ayer fiebre o tienes fiebre hoy ? 3

¿Has estado en contacto en los ultimos 14 días con alguien con 3

diagnóstico de CORONAVIRUS o alguien que tenga estos síntomas?
Sufre alguna enfermedad…………………………………………... se encuentra
tomando alguna medicina(indique cual).......................................... Suma:
Ya se vacuno contra el covid19: Enecerrar o Marcar con una X
SI
NO, Porque no...............................................................................

Fecha 1era dosis…................. ...Fecha 2da dosis…............................ Fecha:

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FIRMA DNI: