CV2-Deglución Prof: Marta Bisbe

Disfagia
4º Fisioterapia- Blanquerna Mileidys González

05/11/2021

Evaluación de la fase oral

En esta fase preparamos el bolo y una vez está preparado lo propulsamos.
Por tanto, hemos de pensar en la función de cada uno de los elementos que
intervienen para evaluarla.
Þ Función mandibular
Para valorarla hemos de hacer un análisis de la función de la ATM. Este análisis debe
ser de dos formas: cuantitativo y cualitativo.

Cuantitativo

Material necesario:
Cinta métrica o una regla (la del goniómetro por ejemplo)
Un pie de rey electrónico.

¿Qué hemos de valorar?

• Movimientos fisiológicos de la ATM
o Apertura
o Cierre
o Protusión
o Retrusión
o Diducción (Desviación lateral) y puede ser derecha o izquierda.
• Grado de apertura
Tomando como referencia los incisivos superiores e inferiores, le pedimos al
paciente apertura máxima y medimos. Lo normal es entre 48 y 52 mm de apertura,
a partir de aquí todo lo que quede por encima o por debajo de estas referencias es
anormal.
Muchos por encima de 52 son personas hiperlaxas y los que están por debajo
presentan restricción.
• Desviación lateral
Tomamos como referencia la línea de los incisivos, colocamos el pie de rey en
horizontal y medimos la distancia que hay entre la línea de los incisivos superiores
y los inferiores:
¿Qué es lo que se espera?
Por cada cuatro mm de abertura le corresponde uno de desviación lateral y/o uno
de protusión. A partir de aquí sabes si hay una restricción o no.
En deglución, en pacientes neurológicos, normalmente lo que mas se mira es la
abertura (si está limitada o no).
• La retrusión NO porque es a partir de la protusión. Siempre se hace a partir de la
mandíbula hacia delante
Este análisis es cuantitativo, pero también se ha de hacer cualitativo.
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Cualitativo

Miramos la abertura del paciente, ¿Qué hemos de observar?

Si es un movimiento armónico, reclutando la musculatura de ambos lados
simultáneamente o si hay algún tipo de alteración o desviación.
Para cerrar la boca el paciente hace una desviación lateral de la mandíbula, lo que se
conoce como “Signo de Bayoneta”. También hemos de preguntar si notan algún click.
¿Por qué pasa esto?
Entre el cóndilo y la cavidad glenoidea hay un menisco que se desplaza con la apertura
de la boca. Pero en estos casos se ha desplazado tanto que para poder recuperar la
posición de reposo es necesaria esa desviación lateral que observamos.
Si no se llevara a cabo esta desviación la mandíbula se luxaría.
Hay pacientes que escuchan un click y hay otros que sienten que se desencaja y vuelve
a su sitio, pero sin click.
Todos estos datos hay que registrarlos.
Este menisco es capaz de desplazarse 15 mm en una articulación que es súper
pequeña.
Justo delante del agujero auditivo podemos palpar el cóndilo mandibular (relieve óseo
redondeado). Cuando abrimos sólo dos dedos podemos notar que el cóndilo gira
dentro de la cavidad glenoidea, pero si abrimos mas perdemos el cóndilo porque este
ha hecho un deslizamiento hacia abajo y hacia delante.
La ATM es la articulación que mas utilizamos: comer, bruxar, respirar, hablar. Por
tanto, es la mas expuesta a desgaste.
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Oclusión dental
La oclusión dental puede generar cambios morfológicos-biomecánicos en el futuro.
Igual que miramos el grado de abertura de la boca también podemos mirar el cierre
(oclusión de los dientes) importante para el proceso masticatorio.
Hay tres tipos de cierre mandibular:

Clase I: los incisivos superiores tapan en 2-3 mm los inferiores. Esta sería la posición
normal deseable, óptima. No hay sobrecargas.
Clase II (a): Incisivos superiores tapan mas de los 2-3 mm deseables (sería el dibujo
tres). Vemos que los incisivos inferiores se ven poco. Esto quiere decir que el cóndilo
de la mandíbula está posicionado mas alto y mas posterior, lo que conducirá
inevitablemente a cambios morfológicos de la ATM. Esto conlleva a un mayor
desgaste.
Si encima me como las uñas todo el día o bruxo, este desgaste se acelerará mucho
mas.
Clase II (b): los incisivos (las palas) enfocadas hacia delante.
En la época actual, normalmente este tipo de alteraciones suelen estar corregidas por
los odontólogos.
Clase III: es la mas devastadora. En este caso observamos el maxilar inferior alineado o
adelantado a los incisivos superiores. Se conoce como la mordedura del perro
pequinés.
El cóndilo mandibular se vuelve mas fino, mas alto, mas largo, mas profundo dentro de
la cavidad glenoidea y la va limando. Por tanto, podemos saber si serán pacientes que
tendrán problemas musculares, dolor, restricción, fibrosis, etc.
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Þ Función labial
Su función es hacer un buen sello, ¿Qué debemos valorar?
• Integridad
Podemos ver si los labios están íntegros, sin cicatrices. Un labio con cicatriz puede
dejar escapar líquidos con facilidad, podemos verlos en casos de TCE.
• Motricidad: soplar, silvar, sonreir, besos, mímica labial.
• Fuerza: ponemos un depresor lingual, una gasa, o un guante entre los labios del
paciente y le pedimos que lo apriete pero sólo con los labios (sin dientes) y estiramos a
ver si lo aguanta. Hay que ponerlo en todos los lados de la boca, haciendo énfasis en
los laterales ya que es por donde hay mas facilidad que se escapen los líquidos.
• Función sensitiva: con una gasa o un algodón y el paciente con los ojos cerrados
vamos tocando diferentes zonas de los labios y él ha de senalarnos dónde le hemos
tocado.

Þ Función lingual
• Motricidad: sacar la lengua y llevarla a arriba (nariz) abajo (barbilla) a los lados
(esto se denomina Praxias linguales).
Pero ¿cómo haces esto con alguien con demencia avanzada o parálisis cerebral?
Le pedimos que pronuncie letras “R”, “L”, “T”, “D”.
Muchas veces las órdenes no funcionan, pero la imitación si. Te pones delante y haces
el movimiento, a ver si por medio de las neuronas espejo se logra que haga el mismo
movimiento.
Si aun así no funciona podemos poner un poco de mermelada o nutela en la parte
superior de los labios a nivel del bigote…..y la lengua saldrá a por ella.
Por tanto, hemos evaluado el Hipogloso (PPCC XII) que es el responsable de mover la
lengua.
• Fuerza: Pedimos al paciente que empuje desde dentro con la lengua nuestro dedo
que estará colocado por fuera de la mejilla. También podemos hacer que saque la
lengua y le ponemos un depresor por el lateral para que lo empuje y le hacemos
contrarresistencia.
• Función sensitiva: la lengua tiene sensibilidad gustativa, sensibilidad superficial
(táctil, dolor, Tº).
Nosotros sólo evaluaremos táctil:
o Dos tercios anteriores de la lengua, tocamos con un depresor lingual = el
paciente ha de decir donde le hemos tocado si mas a un lado o a otro o mas
hacia delante o hacia atrás. Nervio trigémino
o Tercio posterior: Glosofaríngeo
o Si vamos a examen gustativo: dulce o salado N Facial
o Tercio posterior: amargo o ácido Glosofaíngeo y Vago.
o El dolor no lo valoramos y la Tº tampoco.

Þ Función palatina
¿Qué evaluar?
• La forma
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El paladar tiene forma abovedada, arco, cúpula,

cóncava.
Dos tercios anteriores del paladar son duros (hueso
palatino).
Tercio posterior “paladar blando” y acaba en la úvula.
Podemos encontrarnos un paladar en pico.

¿Qué problema presenta?

Para tragar colocamos la lengua entre los incisivos y el paladar duro, si intentamos
tragar con la boca abierta, como si tuviéramos un paladar en pico, no podemos.
La lengua no encuentra el tope sobre el que apoyarse para poder empujar el bolo.
• Evaluación motora:
o Le pedimos al paciente que haga una A mantenida y debemos
ver que la úvula sube. Si hubiera una parálisis del velo del paladar veríamos que
una parte sube y la otra no.
o Reflejos palatinos: a lado y lado de la úvula tenemos los arcos glosopalatinos.
Debemos estimular el área por encima de los arcos glosopalatinos, bilateralmente.
Con el depresor o una cuchara y hemos de ver que el velo del paladar sube. Esto
indica integridad del Glosofaríngeo. Por tanto, este es el nervio que evitar el reflujo
nasofaríngeo.
o Reflejo nauseoso: estimulamos el tercio posterior de la lengua, si tocando esta
parte de la lengua no se activa tendremos que tocar la pared faríngea
posterior…..aquí seguro que aparece.
Estaríamos valorando la integridad de Glosofaríngeo, Vago, Hipogloso (porque
deprimes la lengua al hacer el reflejo nauseoso).
• Dientes:
o Mirando estado de los dientes, si quedan residuos entre los dientes,
o Si faltan piezas, si lleva prótesis si se fijan bien, si tiene dentadura completa o
parcial….ya que esto condicionará la preparación del bolo.
o La digestión comienza en la boca.
• Saliva:

o Aspecto, calidad (fluida, densa), cantidad.

o Hipersialorrega: salivación excesiva (ej Parkinson porque tragan menos saliva
debido a la bradicinesia).
o Xerostomía: sequedad de boca.
o Has de ver si el paciente puede hidratar bien el bolo para que sea compacto o si
por el contrario, es un bolo seco que irá raspando, molestando, que se disgrega
porque no está bien compactado.
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Veamos imágenes de algunas alteraciones:

Foto 1

En esta foto podemos apreciar que la abertura está disminuida y es debido a que este
paciente tiene Parkinson y como podemos ver tiene los surcos laterales de la boca muy
marcados. Esto es debido a una hipertonía de la mímica facial (tiene cara de Póker:
rigidez de la musculatura facial que también limita la abertura bucal).
Además, este paciente también tiene el paladar en pico, y falta de piezas dentarias.
El arco normal debe tener unos 115°

A partir de aquí podemos encontrar desviaciones:

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Foto 2

Como podemos ver en la imagen de la derecha no hay 115, como mucho 45; lo que
conlleva un paladar mas profundo.
En la imagen de la izquierda además de presentar un paladar en pico también hay
desviación de piezas dentarias. Esto hace aun mas difícil la formación del bolo.

Foto 3: Aquí tenemos un paciente de Parkinson

Podemos observar un cambio notablemente inadecuado en la curvatura de la columna

del paciente que dificulta mucho la acción de la gravedad durante la deglución. Por
tanto, este paciente necesitaría una buena motilidad lingual y la peristalsis faríngea.
Sin un buen peristaltismo el bolo se quedará en el esófago y con la siguiente
respiración hará aspiraciones.
Podemos observar que presenta flacidez en la musculatura suprahioidea.
También podemos ver que presenta cara de póker, lo que limita la abertura bucal.
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Foto 4: En una visión frontal se puede apreciar mejor:

Nunca pudo sacar la lengua fuera de la boca, estaba posteriorizada (siempre dentro),
muy mala motilidad. La profe le tenía que trabajar en pasivo.
Al dormir tenía la lengua está posteriorizada y el velo del paladar y la úvula reposando
encima de la lengua. Esto le hacía roncar a lo bestia porque para que pudiera pasar el
aire el velo y úvula debían subir al tiempo que la lengua bajaba y esto sólo se logra
roncando.
Foto 5:
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Aquí podemos ver unas amígdalas inflamadas e infectadas (placas blancas de pus),
vemos que la orofaringe bloquea la entrada del aire (obstrucción orofaríngea).
Cualquier deglución molestará.

Foto 6:

Aquí podemos observar una úvula bífida, esta chica nació con esta malformación.
De bebé al lactar reflujaba la leche materna por la nariz. El sello velofaríngeo no
quedaba del todo cerrado y la solución que le dieron fue darle el pecho sentada en vez
de tumbada para que la gravedad ayudara a que no se produjera el reflujo nasal.
Con el tiempo la niña aprendió a mover la pared faríngea hacia delante para poder
cerrar el sello de forma adecuada.

Foto 7:
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En la imagen de la izquierda podemos observar un problema de xerostomía, vemos

que tanto el surco medio de la lengua como las estrías están mucho mas marcados.
Podemos ver claramente que falta saliva, lo que dificultará la formación del bolo.
En la imagen de la derecha podemos ver un carcinoma de lengua, puede ser que
tengan que cortarle un trozo de lengua con lo cual el paciente tendrá dificultad para
formar el bolo o quizá con una radioterapia se acaba el problema.
La saliva se ve muy densa.

Evaluación fase faríngea

En esta fase sabemos que se desencadena el reflejo de la deglución y se cierra la vía
aérea. Por tanto, lo que hemos de evaluar es precisamente la activación del reflejo y
los mecanismos de protección de la vida aérea.
La fase faríngea es explorable desde fuera parcialmente, ¿qué debemos evaluar?
• Ascenso de la laringe: colocamos los dedos índice y pulgar a lado y lado del
cricoides y le pedimos al paciente que trague. Lo que mediremos será el tiempo que
tarde desde que le pides que trague hasta que la laringe sube (recordemos al Sr
Mariano que tardaba la tira en deglutir). Por tanto aquí podríamos anotar demora o
abolición del reflejo de la deglución.
• Rango articular, al tener los dedos colocados en su cuello podemos ver si lo
completa o no.
La laringe la podemos comparar con una vagoneta de tren que va por railes. Estos
railes pueden estar limpios e íntegros o pueden tener obstáculos como puede ser la
fibrosis. Podemos ver sentir una laringe que salta, que hace intento e intento hasta
que por fin se desencadena el reflejo.
• Contracción de la musculatura suprahioidea:
Colocamos los dos pulgares, por debajo de la mandíbula pero por encima del Hiodes y
le pedimos al paciente que trague. En nuestros dedos notaremos la contracción
muscular de dicha musculatura y su calidad. Preguntaremos si tiene alguna molestia o
dolor a la hora de tragar.
• Calidad de la voz: como hemos visto hay muchos pacientes a los que les cambia
la voz (mojada, sofocada) lo que quería decir que habían penetrado intrusos en la
laringe.
• Si hay deglución fraccionada o no.
• Presencia de tos (antes, durante o después) para determinar si es una
penetración laríngea, una aspiración o una broncoaspiración.
• Residuos faríngeos: se puede saber por audición simple. Te acercas al paciente
y le pides que respire y puedes escuchar como el aire hace vibrar esos residuos (como
cuando tiras una pastilla efervescente al agua) y recibe el nombre de “gorgoteo de
garganta”.
• Otra cosa que podemos registrar es la disnea, taquipnea, nausea, vómito, e
incluso usar un pulxioxímetro para ver si desatura.
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Foto

En la imagen de la izquierda podemos ver una persona que se ha tragado una espina
de pescado. Por tanto, hay una obstrucción.
En la imagen de la derecha podemos ver un absceso de pus retrofaríngeo derivado
probablemente de una infección de vías altas (sinus) que ha bajado.

Divertículo de Zenker

Esfínter

Esófago

En esta imagen podemos ver el esófago, el esfínter y podemos ver una dilatación de
las paredes por encima del esfínter. Esta problemática recibe el nombre de
“Divertículo de Zenker”. Por tanto, hablamos de una disfagia orofaríngea.
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Evaluación fase esofágica

Aquí podemos hacer poca cosa, mas que nada anotar la sintomatología que presenta
el paciente.
La disfagia esofágica puede venir derivada de problema de cierre o apertura del
esfínter o por problema de peristaltismo.

• Valoración de la alimentación
Hay escalas de autopercepción y de calidad de vida

La EAT-10,
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EAT-10:
Despistaje de la Disfagia

APELLIDOS NOMBRE SEXO EDAD FECHA

OBJETIVO:

El EAT-10 le ayuda a conocer su dificultad para tragar.

Puede ser importante que hable con su médico sobre las opciones de tratamiento para sus síntomas.

A. INSTRUCCIONES:
Responda cada pregunta escribiendo en el recuadro el número de puntos.
¿Hasta que punto usted percibe los siguientes problemas?

1 Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso. 6 Tragar es doloroso.

0 = ningún problema 0 = ningún problema
1 1
2 2
3 3
4 = es un problema serio 4 = es un problema serio

2 Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad 7 El placer de comer se ve afectado por mi problema
para comer fuera de casa para tragar.
0 = ningún 0 = ningún problema
problema 1 1
2 2
3 3
4 = es un problema serio 4 = es un problema serio

3 Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra. 8 Cuando trago, la comida se pega en mi garganta.
0 = ningún problema 0 = ningún problema
1 1
2 2
3 3
4 = es un problema serio 4 = es un problema serio

4 Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra. 9 Toso cuando como.

0 = ningún problema 0 = ningún problema
1 1
2 2
3 3
4 = es un problema serio 4 = es un problema serio

5 Tragar pastillas me supone un esfuerzo 10 Tragar es estresante.

extra. 0 = ningún problema
0 = ningún problema 1
1 2
2 3
3 4 = es un problema serio
4 = es un problema serio

B. PUNTUACIÓN:
Sume el número de puntos y escriba la puntuación total en los recuadros.
Puntuación total (máximo 40 puntos)

C. QUÉ HACER AHORA:

Si la puntuación total que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas para tragar de manera eficaz y
segura. Le recomendamos que comparta los resultados del EAT-10 con su médico.

Reference: Se ha determinado la validez y fiabilidad del EAT-10.

Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, Leonard RJ. Validity and Reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology
Rhinology & Laryngology 2008;117(12):919-924.

© Nestec www.nestlenutrition-institute.org
2009
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Como podemos ver hay 10 preguntas y la escala es de 0 a 4.

Si no tiene el problema es 0 y si es muy serio le dará la máxima puntuación.
En la pregunta 5 el esfuerzo extra se debe a que el paciente tiene al mismo tiempo dos
texturas diferentes en la boca (líquido y sólido) y esto le resulta difícil de controlar.
La puntuación máxima que te puede dar esta escala es 40.
Si la suma que te da es mayor o igual a tres puntos querrá decir que puede haber un
problema de eficacia o de seguridad de la deglución.

Luego tenemos la SWAL-QOL: Swal quality of life…que valora la calidad de vida.

https://docplayer.es/28056985-Calidad-de-vida-de-pacientes-con-disfagia-como-
consecuencia-de-trastornos-del-movimiento-de-origen-neurologico.html
En este link sale un trabajo de Chile que tiene cosas que están bien.

• Cambio en las ingestas

Una cosa importante a tener en cuenta son los cambios
de las ingestas (FOIS) Funtional Oral Itake Scale.
Esta escala detecta cambios en la ingesta.

1-3. Las tres primeras corresponden a personas que tienen sonda, es importante
recalcar que el hecho de que una persona lleve sonda no es indicativo de que ésta no
pueda comer nada por vía oral.
Puede ser que la sonda la necesiten sólo para la ingesta líquida pero que los sólidos los
puedan comer por vía oral sin problema. Esto es bueno porque lo que se persigue es
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que el paciente en algún momento pueda comer todas las consistencias por vía oral y
retirarle la sonda.
4. Un nivel cuatro por ejemplo sería alguien que come por vía oral pero que sólo puede
hacerlo con una consistencia.
5. Una dieta completamente oral con consistencias múltiples pero que necesita algo
mas para poder tragar con seguridad…. Por ejemplo, la posición de la cabeza de una
forma específica.
6. Dieta completamente oral, no hace falta preparar grandes cosas. Pero con
limitaciones alimentarias específicas (algún alimento que no puede comer).
7. Come sin problema.

• Estado deglutorio
Saber la severidad del problema:
o Leve
o Leve-Moderada
o Moderada
o Moderada-Severa
o Severa
o No puede comer nada por vía oral
Esta información nos la dan varias escalas:

Swallowing Performances Status Scale (esta es la que nos da como referencia Marta)

No tenemos que aprenderlas, solo saber que existen y la que ella nos da como
referencia tiene puntuación del 1-7.
1. Una deglución normal tiene una puntuación uno.
2. La fase oral o la fase faríngea puede tener alguna anormalidad pero el paciente
puede seguir comiendo por vía oral su dieta habitual sin hacerle nada (ni espesar ni
triturar) ni colocar cabeza y tronco de determinada manera. Hay algo, pero es tan sutil
que no hace falta hacer nada.
3. Se confirma que hay alguna alteración en la fase oral o faríngea pero en este caso si
que hay que hacer alguna adaptación (espesante, triturados) pero no hace falta nada
mas.
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4. Leve -Moderado: hay alteración, hay modificación de la dieta y/o temperatura

además hay que colocar la cabeza en una posición determinada para minimizar el
riesgo de aspiración.
5. Moderado: se confirma que hay aspiración. Por tanto, dieta modificada y
precauciones terapéuticas.
6. Moderado-Severo: Alimentación enteral.
7. Alguien que no puede comer nada por vía oral, necesita como alimentación primaria
la enteral.