RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

01/06/2021 07:20 P.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

CONDE APARICIO, LIZBETH C.S. TECHO OBRERO

AFILIADO

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 72795429 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de
2021 Plan de
Afiliación / 19 MAYO 12:00 PEAS MAS PLANES COMPLEMENTARIOS
Beneficios:
levantamiento : AM

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 72795429
Identidad: *
Apellido Paterno: * MAYHUA Apellido Materno: * HUAMAN
Nombres: * ALEXIS PEDRO
Fecha de
17 NOVIEMBRE 2002 Edad : 18 Sexo: MASCULINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * CUSCO

Provincia: * CANCHIS
Distrito: * SICUANI
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * OTRO. SENCCA CHECTUYOC NRO. PUERTA SN PISO.01

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

0000000000 OTRO LUGAR(NO ES EESS)

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

080601A302 (RENAES:0000002380) TECHO OBRERO

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 09255068

Apellidos CASAS SULCA

Nombres ROSA ELVIRA