PRODUCTO ACREDITABLE: CASOS CLÍNICOS

DAÑO CEREBRAL TRAUMÁTICO EN ADULTOS JÓVENES

Ryan Walker es un varón de 25 años que ingresó por urgencias tras una colisión
con un árbol.
Objetivos
Después de completar este caso, el estudiante será capaz de:
1. Describir la fisiopatología de la lesión cerebral traumática del cerebro.
2. Describir la respuesta metabólica al estrés y al y el trauma.
3. Determinar las necesidades de nutrientes, líquidos y electrolitos requerimientos de un
paciente crítico.
4. Evaluar los datos de la evaluación nutricional para determinar el estado nutricional e
identificar problemas de nutrición.

Walker, Ryan, Hombre, 25 años.

Alergias: Código NKA: FULL Aislamiento: Ninguno
Ubicación del paciente: SICU Cama #1 Médico: L. King Fecha
de ingreso: 6/6
Resumen del paciente: Ryan Walker es un varón de 25 años
que ingresa en el servicio de urgencias tras una colisión de
un vehículo de motor con un árbol. El Sr. Walker utilizaba un
cinturón de cadera/hombros, el airbag se desplegó, y estaba
inconsciente en la escena con signos vitales inestables. Fue
trasladado al Hospital.
Historia:
Intubado en urgencias. Es trasladado a la UCI desde urgencias tras ser estabilizado.
Historial médico: No hay antecedentes médicos significativos
Historial quirúrgico: Apendicectomía a los 20 años
Medicación en casa: Ninguno
Consumo de tabaco: No fumador
Consumo de alcohol: Bebedor social por familia-2-3 bebidas por semana
Antecedentes familiares: Madre-cáncer de mama; padre-hipertensión, hiperlipidemia;
hermano (14 años)- leucemia linfocítica aguda, ahora en remisión
Datos demográficos:
Estado civil: Soltero/a
Años de educación: 16 años-BS: ingeniería mecánica
Idioma: Inglés, español
Ocupación: Ingeniero-Bismarck Airline Corporation
Horario de trabajo: 9-5
Miembros del hogar: Vive con un compañero de piso
Origen étnico: Caucásico
Afiliación religiosa: Ninguna
Historial de admisión/físico:
Queja principal: El paciente alterna entre los gemidos y la inconsciencia.
Aspecto general: Múltiples laceraciones en cabeza, cara, brazos y piernas.
Signos vitales:
Temperatura: 100.5°F
Pulso: 105

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 Frecuencia respiratoria: 26
Tensión arterial: 90/70
Altura: 1,70 m.
Peso: 78 Kg.
General/Constitucional: Bien desarrollado, bien alimentado. En situación aguda.
Cabeza: múltiples laceraciones en cabeza, cara y cuello. Normocefálico.
Ojos: esclerótica anictérica, conjuntiva no inyectada. Pupilas 4 mm reactivas-abiertas
a estímulos dolorosos.
Boca: sangrante, pérdida del incisivo inferior derecho.
Garganta: faringe rosada sin exudados
Cuello: suave, flexible, sin masas palpables. No hay linfadenopatía.
Cardíaco: Frecuencia elevada y ritmo normal. S1, S2 normales. No hay soplos, roces
ni galope.
Pulmonar/Tórax: Intubado en urgencias.
Abdominales: Abdomen blando, no sensible, con ruidos intestinales hipoactivos en los
cuatro cuadrantes. No masas ni organomegalias. No hay guardia, rebote o
sensibilidad al CVA.
Extremidades: Retirada de la flexión ante estímulos dolorosos. Laceraciones en
ambas rodillas. No hay cianosis ni palidez o edema periférico.
Neurológico: GCS = 8 E2 V2 M4. Retraimiento y gemidos cuando se le toca. Algunas
palabras incomprensibles.
Piel: La piel está caliente y seca. No es diaforética. Múltiples abrasiones y hematomas.
Medicación:
Propofol 30 mcg/kg/min
Fentanilo 25 mcg/hr
Cefazolina en cloruro sódico al 0,9%-2 g
Hidromorfona 0,5-1 mg cada cuatro horas
4 g de gluconato de calcio, 4 g de sulfato de magnesio en cloruro de sodio al 0,9% 75
mL/h
Inyección de vacuna contra el tétanos y la difteria 0,5 mL
Informe del Departamento de Radiología-TC
Dos áreas de densidad aumentada en el lóbulo frontal izquierdo cerca del vértice.
Departamento de Radiología-Informe de IRM
La resonancia magnética mostró áreas de edema hemorrágico en la materia blanca
profunda del lóbulo frontal izquierdo anterior.
Además, se encontró hemo y edema en el cuerpo calloso.
3,4 cm × 4,2 cm × 1,0 cm que representan áreas de lesión por cizallamiento.
Nutrición:
Tipo de comida: NPO
Historial: La familia indica que el paciente es lacto-ovo-vegetariano y siempre ha sido
muy consciente de la salud.
AM: Batido hecho con proteína de suero, yogur griego, 1-2 frutas y 1-2 verduras
Almuerzo: Come en la cafetería del trabajo: ensalada con algo de tofu, frutos secos y
queso; pan o galletas saladas
Cena: Suele cocinar: le gustan todas las verduras, frutas, cereales, frutos secos,
huevos y productos lácteos.
Come fuera algunos días; le gusta todo tipo de comida étnica: griega, india, china,
mexicana, tailandesa.

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Nota de progreso de MD:
Sonda nasogástrica colocada para alimentación enteral.
Signos vitales: Temperatura: 99.6°F, Pulso: 83, Frecuencia respiratoria: 33, Tensión:
129/92, Peso: 79,2 kg
Diuresis: 3720 mL (46,9 mL/kg)
Examen físico
General: La resonancia magnética mostró áreas de edema hemorrágico en la
sustancia blanca profunda del lóbulo frontal L anterior.
Además, se encontró hemo y edema en el esplenio del cuerpo calloso. 3,4 cm × 4,2
cm × 1,0 cm que representan áreas de lesión por cizallamiento. Continúa despertando
con facilidad.
GCS = 8

RESULTADOS DE LABORATORIO

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DIABETES MELLITUS TIPO 2: NUEVO DIAGNÓSTICO EN ADULTOS
Gabriela Herrera es una mujer de 40 años que recientemente se ha enterado de que
su examen anual reveló valores de laboratorio anormales. Acude a la consulta de su
médico para que la evalúe.
Objetivos
Después de completar este caso, el estudiante será capaz de:
1. Describir la fisiopatología de la diabetes tipo 2 mellitus.
2. Identificar y aplicar los criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2.
3. Interpretar los parámetros de laboratorio para el control de la glucosa control de la glucosa
y el riesgo cardiovascular.
4. Comprender las complicaciones crónicas de la hiperglucemia y las implicaciones a largo
plazo para la salud de la diabetes no controlada.
5. Identificar e integrar intervenciones adicionales en el estilo de vida que sean apropiadas
para este individuo recién diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2.
6. Desarrollar un plan de atención nutricional, con objetivos medibles, intervenciones y
estrategias de seguimiento y evaluación que aborde los diagnósticos de nutrición para
este caso.

Resumen del paciente: Gabriela Herrera es una mujer de 40

años que viene para su examen físico anual.
Historia:
Queja principal: La paciente es una mujer de 40 años, acude
para su examen anual. Ella había sido notificada por esta oficina
debido a que algunos de sus valores de laboratorio eran
anormales y está aquí para esa evaluación.
Historial médico anterior: 2 hijos, hombre a término, mujer a término. Diabetes
gestacional en ambos embarazos.
Historia quirúrgica: Ninguno
Medicación en casa: Multivitamínico; suplementos de calcio y vitamina D
Consumo de tabaco: Ninguno
Consumo de alcohol: Social, 1-2 bebidas por semana
Antecedentes familiares: Padre-MI; madre, hermana-T2DM
Datos demográficos:
Estado civil: Divorciada
Hijos: hombre-15 años, mujer-12 años
Años de educación: 16
Idioma: inglés/español Inglés/Español
Ocupación: Analista de sistemas de gestión de la información sanitaria
Horario de trabajo: 8-5 L-V, algunos fines de semana
Origen étnico: Latina
Afiliación religiosa: Católica
Aspecto general: Mujer con sobrepeso y ligeramente ansiosa

Signos vitales:
Temperatura: 98.6°F
Pulso: 99
Frecuencia respiratoria: 24
Tensión: 87/135
Altura: 1,70 m.

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Peso: 182 lbs.
Corazón: taquicardia
Garganta: mucosas secas sin exudados ni lesiones
Neurológico: Alerta y orientado
Piel: Cálida y seca
Tórax/pulmones: Respiraciones WNL: claras a la auscultación y a la percusión. No
hay ronquidos, sibilancias o roncus.
Vascular periférico: Pulso 4+ bilateral, caliente, sin edema
Abdomen: Ruidos intestinales presentes; no es sensible a la palpación, no está
distendido
Evaluación/Plan:
Resultados: HbA1C 7,7%, glucosa sérica en ayunas de 165 mg/dL, insulina sérica
elevada, péptido C negativo consistente con el diagnóstico de DM tipo 2
Función renal: BUN y Cr normales, microalbuminuria negativa
Dx: Diabetes mellitus tipo 2
Plan: Iniciar metformina 500 mg una vez al día.
Iniciar Atorvastatina 40 mg una vez al día.
Referencias: Optometrista, farmacéutico externo/CDE, dietista externo/CDE.
Nutrición:
Historia: La paciente afirma que actualmente no sigue ninguna dieta especial. Ella
recuerda evitar el azúcar y los postres cuando tuvo diabetes gestacional durante sus
embarazos. Está en su peso más alto sin estar embarazada.
Consumo habitual (durante los últimos meses):
Por la mañana: Café y algún tipo de donut o bollo dulce al llegar al trabajo.
Almuerzo: Las sobras de la noche anterior o las compras de Panera u otro
restaurante, normalmente sándwich o ensalada; patatas fritas, té helado y
ocasionalmente galleta o postre.
Cena: Cocina para su familia casi todas las noches: todo tipo de carnes, arroz
normalmente, variedad de verduras. Come fuera normalmente una vez a la semana
en la cena.
Merienda: Suele tener hambre cuando llega a casa, así que come queso, galletas o
patatas fritas. A menudo pica mientras cocina. Suele picar mientras ve la televisión
por la noche: palomitas, helado u otros dulces.
Alcohol: Cerveza o vino ocasionalmente, pero no más de uno en el fin de semana.
Actividad física: Trabajo sedentario, pero le gusta pasear con su vecina los fines de
semana. Anteriormente intentado caminar durante la jornada laboral pero no ha
mantenido el esfuerzo.

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RESULTADOS DE LABORATORIO

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: ENFERMEDAD DE CROHN Y
SÍNDROME DEL INTESTINO CORTO
A Sara Johnson le diagnosticaron la enfermedad de Crohn hace 5½ años. Ahora está
ingresada con una exacerbación de esa enfermedad.
OBJETIVOS
Después de completar este caso, el estudiante será capaz de:
1. Aplicar los conocimientos sobre la fisiopatología de la enfermedad de Crohn y el
síndrome del intestino corto (SBS) para identificar y explicar los problemas
nutricionales asociados a estas enfermedades.
a) Describir los cambios fisiológicos resultantes de la enfermedad de Crohn y de las
resecciones del tracto gastrointestinal.
b) Identificar las consecuencias nutricionales de la enfermedad de Crohn y el SBS.
2. Describir las preocupaciones más comunes sobre el postoperatorio y la justificación
del soporte nutricional postoperatorio.
3. Describir los tipos de ostomías que pueden resultar de la cirugía gastrointestinal.
4. Describir la atención médica actual para la enfermedad de enfermedad de Crohn y
el SBS.
5. Identificar las posibles interacciones entre los medicamentos utilizados para tratar
la enfermedad de Crohn y los nutrientes.
6. Analizar los datos de la evaluación nutricional e identificar problemas de nutrición.
7. Determinar los diagnósticos nutricionales.
8. Determinar las indicaciones de Nutrición Parenteral. Calcular y evaluar
formulaciones de nutrición parenteral.
9. Desarrollar un plan de atención nutricional -con objetivos mensurables,
intervenciones y estrategias de seguimiento y evaluación- que aborde los diagnósticos
de nutrición de este caso.

Johnson, Sara, mujer, 42 años.

Sara Johnson fue hospitalizada el pasado mes de junio con una
fístula
y una exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn que
requirió una resección íleo-colónica con una ileostomía de asa
desviadora.

Historia:
Inicio de la enfermedad: Dx enfermedad de Crohn hace 5½ años
Historia clínica: El diagnóstico inicial indicó enfermedad aguda en los últimos 70 cm
del íleon. Regímenes han incluido prednisona, azatioprina. Se planea iniciar infliximab.
Historia quirúrgica: Resección ileal de 70 cm a la edad de 36 años; s/p resección ileo-
colónica de 55 cm el pasado junio por fístula íleo-colónica (30 cm de íleon, válvula
ileocecal y 25 cm de colon derecho resecados por patología).
Medicación en casa: azatioprina, loperamida, pantoprazol
Consumo de tabaco: No
Consumo de alcohol: Social
Antecedentes familiares: Abuelo con colitis ulcerosa
Datos demográficos:
Estado civil: Soltero/a
Años de educación: Máster

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Idioma: Sólo inglés
Ocupación: Propietario de una pequeña empresa
Horario de trabajo: 7-5:30, ocasionalmente fines de semana
Origen étnico: Caucásico
Afiliación religiosa: metodista
Historial de admisión/físico:
Queja principal: "Me diagnosticaron una enfermedad inflamatoria intestinal hace más
de 5 años. Al principio pensaron que tenía colitis ulcerosa del lado derecho, pero seis
meses después se identificó como enfermedad de Crohn. Estuve muy enferma en ese
momento y al final necesité una cirugía intestinal.
Este verano pasado, mis síntomas empezaron a empeorar. He notado más diarrea y
calambres abdominales que han afectado a mi capacidad para dirigir mi negocio. Me
ingresaron en junio y terminé teniendo mi segunda cirugía intestinal cuando me
hicieron esta ileostomía temporal para permitir que mi colon se cure. Cambiamos de
medicamento para ver si podía tener un mejor control de mi enfermedad.
Me sentía mejor y pude reiniciar algunos trabajos desde casa, pero ahora no puedo
comer porque tengo mucho dolor. Tengo mucha salida de la ileostomía durante la
noche y es peor cuando cómo".
Aspecto general: Mujer blanca, delgada, de 42 años, en aparente estado de ánimo.
Signos vitales:
Temperatura: 102.7°F
Pulso: 88
Frecuencia respiratoria: 21
Tensión arterial: 110/79
Altura: 1,5 m.
Peso: 120 lbs.
EXAMEN CLINICO
OJO: Fondo de ojo normal
Oídos: no contributivos
Nariz: no contributiva
Pulmonar/Tórax: Pulmones claros a la auscultación bilateral, percusión normal
Abdominales: Distensión, sensibilidad extrema con rebote y guardia; ruidos
intestinales rápidos
Extremidades: No hay edema; no hay hematomas; fuerza, sensibilidad normales
Piel: Cálida, seca
Psiquiátrico: Estado de ánimo y afecto adecuados a la situación clínica aguda
Nutrición:
General: La paciente afirma que ha estado comiendo con bastante normalidad durante
el último año. Después de la hospitalización en diagnóstico inicial, había perdido casi
20 libras, que recuperó después de su primera resección del intestino delgado.
Al principio siguió una dieta baja en fibra y se esforzó por recuperar el peso que había
perdido. Utilizaba su batidora para hacer batidos, que ha tomado de vez en cuando
entre las comidas durante el último año. Su peso habitual antes de la enfermedad era
de 145 libras. Estaba en su peso más alto (146 lbs) hace unos 6 meses, pero ahora
afirma que ha perdido la mayor parte de lo que recuperó y ha perdido aún más desde
la operación de ileostomía. Cuando fue dada de alta después de su hospitalización en
junio, pesaba 125 libras después de la operación.
Ingesta dietética reciente:
Desayuno: Harina de avena con leche lacteada, plátano con canela; café, negro

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Merienda por la mañana: Fruta enlatada, a veces galletas
Almuerzo: Sopa, más fruta enlatada, patatas fritas, bebida deportiva
Cena: Carne (de todo tipo), patatas, algún tipo de pan; rara vez come verduras a
menos que sean enlatada
Merienda antes de dormir: Galletas, leche lacteada con chocolate
Recordatorio de 24 horas: Líquidos claros durante las últimas 24 horas desde el
ingreso
¿Terapia nutricional previa? Sí. En caso afirmativo, cuándo: Última hospitalización.
¿Qué? " El dietista me habló de las formas de espesar mi salida de la ostomía y de
cómo evitar deshidratación. Elaboramos un plan para ayudarme a recuperar el peso
que había perdido. Sé lo que hay que hacer, pero el dolor y las constantes
deposiciones me quitan el apetito. Me resulta muy difícil comer".
Compra/preparación de alimentos: ella misma
Ingesta de vitaminas y minerales: Multivitamínico diario

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 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
A Emelia Stamm se le diagnosticó inicialmente una EPOC leve (criterios GOLD 1)
hace 14 años. Ahora está ingresada con una creciente dificultad respiratoria que
requiere ventilación mecánica tras la exposición a un vecino diagnosticado de
síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
Objetivos
Después de completar este caso, el estudiante será capaz de:
1. Identificar y explicar los problemas nutricionales asociados a esta enfermedad.
2. Evaluar el impacto del coronavirus (COVID-19) en el estado pulmonar.
3. Determinar los planes de alimentación adecuados en la enfermedad pulmonar aguda
y obstructiva crónica (EPOC).
4. Identificar los efectos del metabolismo de los nutrientes en la función pulmonar.
5. Determinar los diagnósticos nutricionales.
6. Desarrollar intervenciones para enfermedades respiratorias agudas y crónicas.

Stamm Emelia, mujer de 74 años.

Resumen del paciente: Exacerbación aguda de EPOC,
disnea creciente, hipercapnia, agnosia-r/o SARS-CoV-2.
Historial:
Inicio de la enfermedad: Se le diagnosticó EPOC leve
(criterios GOLD 1) hace 14 años.
Historial médico: Infecciones respiratorias superiores
recurrentes desde el diagnóstico tras cuidar de sus nietos.
También padece de DM2 desde hace 25 años, bien
controlada con dieta y metformina.
Antecedentes quirúrgicos: No hay cirugías
Medicación en casa: Inhalador de ipratropio y albuterol-1 inhalación 4 veces al día
(cada inhalación proporciona 20 mcg de bromuro de ipratropio; 100 mcg de sulfato
de albuterol)
Consumo de tabaco: Sí. 46 años, no ha fumado en el último año.
Consumo de alcohol: No
Antecedentes familiares: Padre-cáncer de pulmón
Datos demográficos:
Estado civil: Casada, vive con su marido (76 años) que también tiene DM2
Años de educación: Algunos estudios secundarios
Idioma: Sólo inglés
Ocupación: Ayuda en el cuidado de sus nietos
Horario de trabajo: L-V, 8 a.m.-1 p.m.
Origen étnico: Caucásica
Afiliación religiosa: Cristiana, sin denominación
Historial de admisión/físico:
Queja principal: Tomada por el cónyuge mientras el paciente está intubado. "Hace
aproximadamente una semana, comenzó a quejarse de pérdida de apetito. Desde
entonces ha estado cada vez más cansada y esta mañana tuvo una fiebre de
101.4°F. Parecía confundida toda la mañana, así que llamé a una ambulancia. No
hemos estado cerca de nadie en las últimas dos semanas, aparte de mi vecino,
pero uno de ellos acaba de decirme que ha dado positivo en el coronavirus. ¿Crees
que ella tiene el virus? ¿Se pondrá bien?"
Signos vitales:

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 Temperatura: 101.4°F
Pulso: 91
Frecuencia respiratoria: 24
Tensión arterial: 90/76
Altura: 1,70 m. Peso: 156 lbs.
CABEZA, CUELLO, BOCA
OJO: sin hemorragias
Oídos: ligero enrojecimiento
Nariz: congestión nasal
Garganta: dolor de garganta
Cardíaco: Frecuencia y ritmo regulares; se observa una leve distensión yugular.
Pulmonar/Tórax: Disminución de los ruidos respiratorios, tos, ortopnea, espiración
prolongada con sibilancias; uso de músculos accesorios en reposo; pulsioxímetro
al 87% con FiO2 ambiental
Abdominal: Hígado y bazo palpables; sonidos intestinales presentes, normales.
Extremidades: 1+ edema bilateral con fóvea. No hay cianosis ni palidez.
Neurológico: Desorientación de tiempo y lugar; nervios craneales intactos.
Piel: Cálida, seca.
Psiquiátrico: Negativo
Nutrición:
General: El cónyuge declara una reciente falta de apetito y poco sentido del gusto.
Ella hace la mayor parte de la comida, pero piden comida para llevar un par de
veces a la semana porque ella se cansa fácilmente. El peso más alto en la edad
adulta fue de 162 libras (hace 2 años), pero ha estado tratando de comer bien este
último año y perdió algunas libras. Es muy cuidadosa con lo que comen porque
ambos tienen DM2
Ingesta dietética habitual:
Desayuno: Té negro, cereal seco, yogur no lácteo
Almuerzo: Normalmente sopa, sándwich o ensalada. Últimamente, se ha saltado
esto porque nada le sabe bien.
Merienda: Patatas fritas, pretzels o galletas. A veces fruta.
Cena/comida de la noche: Carne, patatas y verduras. Bebe Diet Pepsi® durante
todo el día (normalmente 3 latas de 12 onzas).
Datos antropométricos: Ht. 1,70 m., Peso: 156 lbs., Peso bruto: 153-158 lbs.
Alergias/intolerancias/aversiones alimentarias: Evita la leche: "La gente dice
que aumenta la producción de moco".
¿Terapia nutricional previa? Sí, educación sobre la diabetes hace más de 10 años
Compra/preparación de alimentos: Comida para llevar 3-4 veces a la semana
Ingesta de vitaminas y minerales: Multivitamínico la mayoría de los días

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Resultados análisis

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 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TRATADA CON DIÁLISIS
Mary Felipe (Acoma Pueblo) es una india americana de 24 años que tiene diabetes mellitus
de tipo 2 desde los 16 años. La señora Felipe ha experimentado un descenso de la tasa de
filtración glomerular durante los últimos dos años. Está ingresada para preparar una terapia
de sustitución renal.
Objetivos
Después de completar este caso, el estudiante será capaz de:
1. Describir la fisiopatología de la enfermedad renal enfermedad renal crónica (ERC).
2. Describir los estadios de la ERC.
3. Diferenciar entre los mecanismos de diálisis peritoneal y la hemodiálisis.
4. Identificar y explicar los problemas nutricionales asociados a la enfermedad renal
crónica.
5. Interpretar los parámetros de laboratorio nutricionales y su significado.
6. Analizar los datos de la evaluación nutricional e identificar problemas de nutrición.
7. Determinar los diagnósticos de nutrición.
8. Desarrollar un plan de atención nutricional, con objetivos medibles, intervenciones y
estrategias de seguimiento y evaluación que aborde los diagnósticos de nutrición de
este caso.
9. Integrar los temas socioculturales y étnicos de alimentos en un plan de nutrición.
10. Realizar la documentación adecuada en la historia clínica.

Resumen del paciente: La Sra. Felipe (Acoma Pueblo) es una mujer

de 24 años que fue diagnosticada con DM tipo 2 cuando tenía 16 años
y ha cumplido mal con el tratamiento prescrito.
Historia:
Inicio de la enfermedad: Se le diagnosticó enfermedad renal crónica en
estadio 3 hace 2 años.
Sus síntomas agudos se han desarrollado en las últimas 2 semanas.
Historial médico: Una hija. El bebé pesó 3 kilos al nacer hace 7 años.
La paciente admite que recientemente dejó de tomar un agente hipoglucémico prescrito, y que
nunca ha cumplido con su prescripción de medicamentos antihipertensivos. La
descompensación progresiva de la función renal ha sido documentada por disminución de la
TFG, aumento de las concentraciones de creatinina y urea, elevación del fosfato sérico y
anemia normocrómica y normocítica. Está ingresada para iniciar una terapia de sustitución
renal.
Antecedentes quirúrgicos: No hay cirugías
Medicación en casa: Glucophage (metformina), 850 mg dos veces al día
Consumo de tabaco: No
Consumo de alcohol: Sí, 1-2 cervezas de 12 onzas diarias
Antecedentes familiares: padres con DM2.
Datos demográficos:
Estado civil: Casada-vive con su marido y su hija; Nombre del cónyuge: Eddie
Número de hijos: 1
Educación: Superior
Idioma: inglés
Ocupación: Coordinadora de programas en un colegio comunitario
Horario de trabajo: 9-5
Origen étnico: indio americano
Afiliación religiosa: católica
Historial de admisión/físico:

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Queja principal: La paciente se queja de anorexia; aumento de peso de 4 kg en las últimas
2 semanas; edema en extremidades, cara y ojos; malestar; ortopnea con 3 almohadas, prurito,
calambres musculares, e incapacidad para orinar.
Aspecto general: Mujer con sobrepeso que aparenta su edad; letárgica.
Cabeza: normo cefálica y atraumática
Ojos: esclerótica anictérica, conjuntiva no inyectada
Boca: mucosa oral rosada, dentición en buen estado
Garganta: faringe rosada sin exudados
Cuello: suave, flexible, sin masas palpables. No hay linfadenopatía.
Cardíaco: S4, S1 y S2, frecuencia y ritmo regulares. Soplo sistólico de eyección I/VI, borde
esternal superior izquierdo.
Pulmonar/Tórax: Roncus generalizados con estertores leves en las bases (el paciente respira
con poco esfuerzo).
Abdominales: Abdomen blando, ligeramente sensible, con ruidos intestinales normoactivos en
los cuatro cuadrantes. No hay masas ni organomegalias. No hay rebote.
Extremidades: Rango de movimiento normal en las cuatro extremidades. Debilidad muscular;
3+ edema con fóvea hasta rodillas, sin cianosis.
Neurológico: Consciente, alerta y orientado. Los nervios craneales del II al XII están intactos
en sentido grueso y simétricamente. Asterixis leve.
Piel: La piel es cálida y seca, de color amarillo. No es diaforética. No se observan erupciones
ni ulceraciones.
Psiquiátrico: Estado de ánimo y afecto adecuados a la situación clínica.
Signos vitales:
Temperatura: 98.6°F
Pulso: 86
Frecuencia respiratoria: 25
Tensión arterial: 220/80
Altura: 1,70 m.
Peso: 170 lbs.
Nutrición:
Historia: La ingesta ha sido pobre debido a la anorexia. La paciente afirma que intentó seguir
la dieta que le enseñaron hace dos años. "Me fue bastante bien durante un tiempo, pero fue
difícil seguirla”.
Básicamente, intenté alejarme de los dulces y los alimentos salados.
Ingesta dietética habitual:
Desayuno:
Cereales fríos
Pan o patatas fritas
Huevo frito (ocasionalmente)
Tocino u otra carne 2-3× por semana
Café
Almuerzo
Sándwich de mortadela o sub
Patatas fritas
Coca-Cola
Cena: Chili con carne
Pan frito
Coca-Cola
Merienda: Galletas y mantequilla de cacahuete
Alergias/intolerancias/aversiones alimentarias: Ninguna
Dieta actual: Bajo en azúcares simples, 0,8 g de proteínas/kg, 2-3 g de Na
Compra/preparación de alimentos: Auto
Ingesta de vitaminas y minerales: Ninguna

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RESULTADOS DE LABORATORIO

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