“En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán

sobre los económicos y comerciales”. Art. 363, Constitución de la República del

Ecuador.

Buenas tardes, estimados compañeros, Dr. Christian Reyes y gratos miembros del jurado
( )
que nos acompañan en el desarrollo de la presente actividad que, definitivamente
contribuirá a nuestra formación como estudiantes del área de la salud.

Mi nombre es Nataly Peña y es, para mí, un placer presentar a mi grupo de compañeros
y la temática que estaremos defendiendo durante este magno evento; nuestro equipo de
debate se llama FARCOM (abreviatura de fármacos comerciales). Abordar la temática
de la farmacología y todas sus implicaciones, es adentrarnos en una inmensidad de
conceptos y conocimientos que, cada día, evolucionan hacia la innovación. Desde
tiempos remotos, ha existido la dicotomía en torno a la fármaco-industria, misma que
enfrenta dos opiniones acerca de la mejor opción terapéutica en condiciones patológicas
y/o profilácticas. A lo largo de este conversatorio, mis compañeros y yo, expresaremos
diversas posturas, en torno a las ventajas de los conocidos fármacos comerciales,
también llamados originales o de marca. Grupo, que adopta la denominación dada por
su laboratorio productor, y cuya originalidad está basada en la patente que tiene un
periodo de vigencia (que varía según la regulación de cada país), misma que le otorga
privilegios y restringe su comercialización por otras casas farmacéuticas; a la vez que
debe atravesar numerosas regulaciones previo su salida a la venta al público. El tema es
amplio y, por cuestiones de tiempo, hemos desarrollado una infografía que resume los
puntos más importantes de nuestro tema.

Principalmente, se establecerán ideas basadas en evidencia científica que certifica la

veracidad de las mismas; los tópicos a abordar incluyen calidad, originalidad, precios y
casos reales documentados en artículos de revistas prestigiosas en el ámbito social y de
salud. Deseándole éxito al grupo que defiende el tema opuesto en el presente debate,
expresamos nuestra disposición a llevar a cabo la conversación desde el respeto y con
mucha altura. Gracias.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 405-26. revisión

DECISIONES EN REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS,

INTOXICACIONES Y RESPUESTAS INESPERADAS DE PRODUCTOS
NATURALES como problemas de salud pública
Pedro P. Álvarez-Falconí*

RESUMEN
En esta revisión se evalúa la información relevante sobre diversas reacciones adversas severas atribuidas a
medicamentos de relativa reciente introducción en el mercado mundial, intoxicaciones por medicamentos contaminados,
así como respuestas inesperadas adversas de productos naturales, todo lo cual contribuyó a la toma y adopción de
decisiones en el pasado y en el presente, por organismos reguladores en medicamentos en diversos países. Se exploran
a grandes perfiles las acciones relacionadas con los pilares de las políticas de medicamentos, los sucesos históricos
y actuales calificados como desastres o tragedias en salud pública en el uso de medicamentos en el siglo pasado y
presente, a fin de ofrecer un panorama básico en este manejo. Se incluyeron efectos que afectaron la salud por el
empleo de algunos productos naturales para prestar atención a su implicancia en la práctica médica. Se comentan
y discuten las decisiones de los organismos reguladores internacionales, los enormes gastos en salud pública por
reacciones adversas, las estrategias que han contribuido a evitar perjuicios en la sociedad por reacciones adversas
de medicamentos innovadores y antiguos. Se contribuye en afianzar los conceptos de responsabilidad empresarial y
gubernamental, estándares científicos, éticos y seguridad de los medicamentos, la importancia del control de calidad,
bioética, buenas prácticas clínicas en la investigación científica en medicamentos, buenas prácticas de manufactura
y evitar prácticas corruptas. Se reafirma que el éxito de la medicina moderna se debe en magnitud importante a los
medicamentos y dentro de ellos a los innovadores. Las decisiones oportunas de los expertos se orientan a evitar
tragedias, sufrimientos y gastos innecesarios por reacciones adversas a medicamentos y consecuentemente eludir
problemas en salud pública.
Palabras clave: Medicamentos/ efectos adversos; Reacciones adversas; Farmacovigilancia; Contaminación de medica-
mentos; Suspensión de medicamentos del mercado; Plantas medicinales; Salud pública (source: DeCS BIREME).

DECISIONS IN DRUG ADVERSE REACTIONS, INTOXICATIONS AND

UNEXPECTED RESPONSES TO HERBAL MEDICINES
as public health problems
ABSTRACT
This review evaluates the relevant information on a variety of adverse drug reactions serious, real or potential, attributed
to some drugs relatively recent introduction into the world market, in addition, on some intoxications by contaminated
medicines, all of which contributed to decision-making in the past and present, by regulatory authorities in drugs in
several countries. It explores the broad strategies related to the pillars of the drug policies, the historical and current
events classified as disasters or tragedies in the use of drugs in the last century and this, in order to provide a basic
picture in this process. We included health effects that affected by the use of some natural products to pay attention to its
implications in medical practice. It says and discusses the decisions of international regulatory authorities, the strategies
that have helped to avoid serious harm in society, by adverse reactions for innovative medicines and old. It contribute
in strengthening the concepts of commercial and governmental responsibility, scientific, ethical and safety standards
of drugs, the importance of quality control, bioethics, good clinical practice in the scientific research in drugs, good
manufacturing practices and avoid corrupt practices. It reaffirms that the success of modern medicine is due to the sheer
magnitude and drugs within them to innovators. Timely decisions are guided by experts to avoid tragedies, affliction and
unnecessary expenses by adverse drug reactions.
Key words: Drugs/ adverse effects; Adverse reactions; Pharmacovigilance; Drug contamination; Drug withdrawal from
market; Herbal medicines; Public health (source: DeCS BIREME).

*
Médico Farmacólogo, Bachiller en Derecho, Doctor en Medicina. Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
Lima, Perú. Laboratorio de Investigación en Plantas Medicinales, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

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INTRODUCCIÓN
La preocupación del Instituto Nacional de Salud (INS)
del Perú, por las reacciones adversas de medicamentos
(RAM) como problema de salud pública, fue demostrada
en 1986 al promover por primera vez un sistema de
farmacovigilancia a nivel nacional mediante la difusión
de la información en el Boletín del INS1, la inclusión
de la Hoja RAM en las historias clínicas de hospitales
nacionales y la presentación de un método algorítmico
modificado de causa-efecto. Para esto, previamente
colaboró en la elaboración del Vademécum de
Medicamentos Esenciales2 de 1983 distribuido a los
médicos del país, se difundió el sistema en los cursos
nacionales de educación médica continua del Colegio
Médico del Perú3 de 1985-86, así como en eventos
sobre medicamentos desarrollados por el Ministerio de
Salud4.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
había definido a una RAM como la respuesta a un
medicamento, que sea perjudicial y no deseada, la
cual se presenta a las dosis empleadas en el hombre5,
definición básica que sigue siendo considerada6 a pesar
de las modificaciones subsecuentes. La denominación
de eventos adversos empleado por la Food and Drug
Administration (FDA) es amplia, e incorpora a las
reacciones adversas.
Una idea de la importancia en salud pública de la
vigilancia de las RAM se puede tener al conocer que
en Estados Unidos de América (USA), los informes
basados en estadísticas confiables respecto a RAM,
se incrementaron 2,6 veces desde el año 1998 al
2005, mientras que las muertes por esa causal se
incrementaron en 2,7 veces7. Nada indica que ello no
esté ocurriendo, en diversos países en vías de desarrollo,
donde se sospecha que en mayor o menor nivel, existe
subinformación o subregistro y aún inaplicación de
estrategias más eficientes para evitarlas en lo posible.
Las RAM severas, que llevan a la muerte o requieren
terapia intensiva para revertirla, han recibido mayor
atención por los enormes gastos en recursos de salud
pública que han ocasionado. Aquellas no severas
pueden también ocasionar gastos8 que, en países con
economías en desarrollo siempre desean evitarse.
La vigilancia y el acopio de RAM parecieran ocurrir
en los últimos tiempos con mayor intensidad en los
medicamentos innovadores durante su empleo por
la población en los primeros años, con la finalidad de
adoptar la toma de decisiones oportunas y evitarlas
en lo posible. La aparición por primera vez de alguna
RAM grave, puede requerir un amplio número de
prescripciones en un tiempo muy variable, por lo cual
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Álvarez PP
la vigilancia es permanente para los innovadores, pero
también para los otros medicamentos de empleo común
en la práctica médica. Las decisiones que se asumen al
final de los análisis pueden estar influidas por uno o más
de los cuatro pilares de la política de medicamentos, que
son los factores de carácter político-social, científico-
ético, económico y legal.
En los países desarrollados, donde los controles y
decisiones de salud se muestran eficientes, las RAM
severas son reconocidas como problemas de salud
pública por los efectos en sí, pero también por los
gastos adicionales que producen, que sólo en USA por
reacciones adversas alcanza a 3,6 billones de dólares
anuales9.
Una de las consecuencias de tales cifras parece ser la
tendencia a uniformizar las estrategias y decisiones,
en particular en países desarrollados. No hay duda
que la mejora en la salud pública, en las expectativas
de vida de una sociedad, además de factores como
educación, alimentación y sanidad, también está ligada
a medicamentos con características de ser seguros,
eficaces y de calidad. Los medicamentos innovadores
deben presentar esas características en su ingreso al
mercado de acuerdo con sus ensayos clínicos, pero
los no innovadores deben, así mismo, presentar tales
características, porque todos tienen posibilidades de
producir reacciones adversas.
En algunos casos los de reciente introducción pueden
producir RAM severas, no sospechadas inicialmente
por causas que se exploran más adelante. De otro
lado, en terapias puntuales, donde no se encuentra
medicamentos eficaces, puede admitirse algún
medicamento observado si los beneficios superan a los
riesgos.
El objetivo de esta revisión fue evaluar la información
relevante sobre diversas RAM severas, reales o
posibles, atribuidas a algunos medicamentos de relativa
reciente introducción en el mercado mundial, además
sobre algunas intoxicaciones por medicamentos
contaminados, todo lo cual contribuyó a la toma y
adopción de decisiones en el pasado y en el presente
por organismos reguladores en medicamentos en
diversos países. Se exploraron a grandes perfiles las
estrategias relacionadas con los pilares de las políticas
de medicamentos, los sucesos históricos y actuales
calificados como desastres o tragedias en el uso de
medicamentos en el siglo pasado y presente, a fin
de ofrecer un panorama básico en este manejo. Se
incluyeron efectos que afectaron la salud por el empleo
de algunos productos naturales para prestar atención a
su implicancia en la práctica médica.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 405-26.
acopio y análisis de datos
Se acopió y analizó información relevante de sucesos
históricos y actuales relativos a RAM severas, incluyendo
eventos que correspondieron a intoxicaciones que
significaron desastres sociales que justificaron decisiones
importantes en las regulaciones de los medicamentos.
La información tanto histórica como actual consideró un
fármaco teratógeno; dos eventos sobre intoxicaciones
con medicamentos contaminados, uno de tales eventos
tan antiguo como de hace 30 años y otro pocos meses
atrás, que demostraron que las alertas y controles en
el ámbito de medicamentos deben ser permanentes.
Se acopiaron y revisaron aspectos controvertidos sobre
imputaciones de reacciones adversas a siete productos
innovadores, comentando también sobre un producto
en investigación y otros de empleo común en la práctica
médica.
Se revisaron los informes de las autoridades reguladoras
Food and Drug Administration (FDA), European
Medicines Agency (EMEA), Medicines and Healthcare
products Regulatory Agency (MHRA) del Reino Unido
(UK), New Zealand Pharmacovigilance Centre, Australian
Drug Evaluation Committee, Administración Nacional
de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
(ANMAT) de Argentina, Pharmaceutical Research and
Manufacturers of America, Scientific Committee on Food
(SCF) de la Unión Europea, la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), entre
otros.
Se admitieron dos productos naturales con posibilidades
de producir respuestas inesperadas adversas y un
tercero para discusión de su eficacia. Se incluyeron
algunos valores económicos sobre comercialización de
medicamentos que pudieran dar una idea entre otras
consideraciones, del aporte en investigación y desarrollo
de nuevos productos. Además, se consideraron
apreciaciones que podrían contribuir a completar una
visión somera del ámbito de los medicamentos y afines.
Esta suscinta revisión no lleva el ánimo de afectar a
persona, producto, empresa ni institución alguna bajo
ningún concepto.
DONDE LA HISTORIA PARECE COMENZAR
La justificación para la vigilancia de reacciones
adversas en medicamentos y productos afines parece
haberse iniciado al presentarse los casos más severos
de RAM en la historia de la medicina, que fueron por
la talidomida, sedante que había sido prescrito para
Reacciones adversas a medicamentos
reducir las náuseas asociadas con el embarazo. Todo
parece indicar que el producto superó las pruebas de
toxicidad en roedores, dentro de los requisitos laxos
de entonces, solicitados a las empresas fabricantes
por las autoridades reguladoras de diversos países.
Este evento trágico es conocido como el error más
dramático del siglo XX en medicamentos, produciendo
en el humano su efecto teratogénico, evidenciando
por primera vez casos frecuentes de malformaciones
congénitas producidas por un medicamento.
El fármaco ingresó al mercado en 1957 y en los cinco
primeros años de su empleo se incrementaron los
informes de esas RAM severas, que luego de ser
confirmadas, fue suprimida su comercialización y retirada
del mercado alrededor de 1964, al ser asociada con
8000 nacidos vivos con defectos congénitos y de 5000
a 7000 muertos después de nacer, especialmente en
Europa donde se comercializó. En USA se informó sobre
17 nacidos con defectos congénitos y 40 casos recién
nacidos fallecidos por defectos congénitos atribuidos al
medicamento10, aunque no llegó a comercializarse en
ese país.
El retiro de la talidomida ocurrió primero en unos países
y meses más tarde en otros, lo que analizado ahora
resulta como un gran error de coordinación entre las
autoridades reguladoras nacionales. En esa época
las comunicaciones no eran rápidas ni fáciles, aunque
posiblemente persistía el celo por las informaciones
entre algunas naciones. Se ha especulado que la
decisión del retiro no ocurrió simultáneamente en los
países donde se comercializaban porque tal vez no se
tenía una idea cierta del daño que estaba produciendo
ese medicamento, que en su momento fue el tercero
más vendido11. La demora en su retiro simultáneo a
nivel mundial permitió que continuara produciendo sus
efectos en importantes sectores de la población, más
aun si se expendía en condición over the counter, es
decir en venta sin receta médica12.
desastre en terapeútica
La decisión del retiro, al confirmarse que producía
defectos congénitos y muertes de recién nacidos, un
desastre médico social, llevó a renovar firmemente los
conceptos en regulaciones de medicamentos respecto
a la seguridad y eficacia, con la finalidad de prevenir
desastres similares. Las nuevas regulaciones fueron en
mayor o menor grado incorporadas a los países cuyos
ciudadanos habían sido expuestos al medicamento,
pero otros países en los que no se había admitido su
comercialización también modificaron sus normas.
407
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 405-26.
Este evento tan traumático para la medicina y la
sociedad, suele ser considerado el inicio de la
vigilancia a medicamentos a fin de evitar en lo posible
sus reacciones o efectos adversos y dar las alertas
necesarias a la comunidad médica mundial y a la misma
población. Pero podría también explicar las decisiones
actuales sobre medicamentos nuevos o innovadores por
los organismos reguladores, ante el temor de un nuevo
evento de esa naturaleza. Más adelante veremos que no
fue totalmente suficiente y que nada podrá reemplazar a
una experta y entrenada vigilancia.
Cuando se comercializó la talidomida, las normas
de los organismos reguladores no obligaban a
demostrar en modelos animales experimentales que
un medicamento nuevo o en presentación nueva no
era teratógeno, al parecer en pocos países se exigía
pruebas en reproducción animal. Dentro de las nuevas
normas en la inscripción de los medicamentos para su
comercialización se incluyó, a consecuencia de ese
evento, los estudios preclínicos que demostraran que el
nuevo medicamento no producía malformaciones en el
embrión o feto de más de una especie, y en años recientes
se incorporaron las pruebas de genotoxicidad.
Algunos estiman que la prueba que un fármaco no
es teratógeno en modelos experimentales, no sería
totalmente segura, por una posible ausencia de
extrapolación de ese efecto del animal experimental al
humano, por lo que su valor de predicción en humanos
no sería alto13 por las obvias ausencias de identidades
genéticas entre cualquier especie empleada como
modelo experimental y la especie humana, así como
aspectos que se exponen más adelante. En realidad, los
estudios de reproducción animal no predicen totalmente
la respuesta en humanos, pero deben efectuarse
invariablemente.
ram y modelos experimentales
Un evento reciente que implicó la diferencia entre
especies en modelos experimentales, quedó ilustrado
en marzo de 2006, cuando seis voluntarios sanos
ingresaron al Hospital Northwick Park de Londres
gravemente afectados por recibir un fármaco en
desarrollo en un ensayo clínico en fase I14.
El ensayo cumplía todas las exigencias en la unidad clí-
nica de investigación farmacológica, exploraba en los re-
clutados un nuevo agonista monoclonal del receptor de
superficie CD28 de células T, denominado con la sigla
de investigación TGN 1412, diseñado para pacientes con
sistemas inmunes comprometidos y enfermedades auto-
inmunes. El fármaco había aprobado los estudios preclí-
nicos que incluían toxicidad en simios y otras especies,
408
Álvarez PP
en los que no encontraron toxicidad, excepto hinchazón
de glándulas, que no fue la reacción de los voluntarios
humanos que participaron en el ensayo, que sufrieron
principalmente insuficiencia en aparatos y sistemas, fe-
nómeno inflamatorio, y al parecer, convulsiones.
Para Inglaterra, que se precia, con razón, de sus
cuidados en salud pública y regulaciones de ensayos
clínicos, este suceso fue considerado como una
catástrofe. La difusión de la información en los medios
públicos, especialmente periodísticos, llegó a niveles de
escándalo nacional, alcanzando a la empresa promotora
y a los médicos investigadores. Los diarios informaron
sobre la intensidad del fenómeno inflamatorio facial, la
piel amoratada, sobre el uso de equipos de respiración o
de diálisis, conformando una tragedia humana.
La explicación para las reacciones adversas severas
de los voluntarios, que llevó a algunos de ellos a más
de tres meses de hospitalización, fue atribuida a una
llamada “tormenta de citoxinas”15, calificada como
respuesta inesperada y como tal no prevista en el
diseño del estudio. Si bien ninguno falleció, uno de ellos
sufrió la amputación de dedos, deviniendo en acciones
legales16, discutiéndose, así mismo, sobre tópicos éticos
y procedimientos que correspondían a estrategias en
investigación científica clínica.
Esta es una evidencia que, si bien muchos modelos
experimentales ayudan y aún predicen efectos
farmacológicos en el humano, no parecen ser totalmente
seguros para RAM y toxicidad, debiéndose estar a la
expectativa. La experiencia demuestra que, aunque son
muy importantes los estudios preclínicos en al menos
dos especies de animales, unos roedores y otros no
roedores, no son totalmente infalibles17.
En este sentido, se ha recordado que en la subfamilia
murinae, que incluye ratas y ratones, las características
de la molécula CD28 tiene muchas características de la
humana, pero ello no es total porque la secuencia del
cDNA murino codifica un polipéptido de 218 aminoácidos
que solamente tiene 68% de identidad en la secuencia
humana18, lo cual es una entre otras razones por las
que las pruebas de toxicidad en modelos animales
experimentales no son siempre una absoluta garantía
de seguridad en humanos, comprometiendo a la
vigilancia de medicamentos en tarea que va más allá del
simple acopio de datos, a fin de prevenir consecuencias
sociales y gastos innecesarios en recursos de salud.
frecuencia de riesgos
Posiblemente, la frecuencia de riesgos en la aparición
de RAM severas son mayores cuando un fármaco en
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 405-26.
desarrollo se administra por primera vez a un grupo
humano de voluntarios sanos o pacientes. Ello ocurre en
la Fase I del ensayo clínico, pero el riesgo no desaparece
y puede observarse en las otras fases del ensayo. Se
explica que algunas RAM severas no sean observadas
durante las fases previas a la comercialización, porque
son infrecuentes y no se alcanza un universo suficiente
de voluntarios sanos o enfermos. Ello no evita que la
vigilancia médica deba ser una garantía para predecirlas
y proteger a los participantes del ensayo clínico, en
particular en países donde se ejecutan in crescendo
las Fases II y III, como en la India, países del Sudeste
asiático y Latinoamérica.
Sólo en el primer semestre de 2007, los Ministerios de
Salud de Perú y Guatemala publicaron el Reglamento
y la Normativa, respectivamente, de ensayos clínicos,
siendo un indicador del interés en la región. Una
adecuada reglamentación de los ensayos clínicos
en cualquier país, debe cautelar razonablemente los
procedimientos correctos19 para la protección de los
voluntarios reclutados en la investigación de nuevos
fármacos, así como intentar encontrar una respuesta
a sucesos inesperados, lo que ha sido sugerido20 por
el evento señalado, al organismo regulador Medicines
and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA)
del UK.
Las opiniones del personal formado, más que informado,
en medicamentos, suelen ser valiosas porque podrían
predecir situaciones que, de ocurrir, afectarían a la
sociedad. Así, mientras que alrededor de cincuenta
países admitieron la talidomida para la comercialización
y consiguiente empleo de los ciudadanos, en USA no
ingresó a la comercialización por decisión de la médico
farmacólogo Frances Oldham Kelsey de la FDA,
que revisó el expediente y rechazó varias veces la
solicitud del ingreso del producto al mercado21 a pesar
de la presión de la manufacturera que alegaba había
ingresado y comercializado su producto en Europa.
La especialista consideró que el estudio farmacológico
estaba incompleto. Siendo la solicitud en 1960, no se
conocía aún la relación entre la focomelia y el fármaco,
a pesar que en 1957 había nacido en Alemania el primer
bebé con malformaciones congénitas por talidomida. Al
parecer era inminente la distribución del medicamento por
decisión del jefe (Commissioner) del FDA de entonces
que, sin embargo retiró el fármaco por la denuncia del
Washington Post en 1962 que trató como heroína a
la médico farmacólogo Kelsey por haber advertido a
tiempo de la posibilidad de alguna RAM severa.
De hecho, el producto solamente ingresó a USA para
fines de investigación científica, distribuida a médicos
Reacciones adversas a medicamentos
para uso en pacientes en investigación en 1960, unos
meses antes de ser presentada una solicitud rechazada
por Kelsey, cuya decisión impidió que en dicho país se
presentaran miles de casos de teratogenia por la venta
del producto, por lo que la sociedad americana se liberó
de la catástrofe que padecieron miles de familias en el
mundo, incluyendo Europa.
Esa decisión en el cumplimiento de su deber científico
hizo merecedora a la médico farmacóloga Frances O.
Kelsey de una condecoración por Distinguished Federal
Civilian Service otorgada por el Presidente John F.
Kennedy. Por otro lado, en Venezuela también se
impidió la comercialización de la talidomida22, gracias
a la predicción y decisión de la médico farmacóloga
Elly Silberpfening, natural de Prusia con muchos años
residiendo en ese país. Otro extenso país sudamericano,
no fue tan afortunado.
RETIRO DE MEDICAMENTOS
Los retiros de medicamentos por el fabricante no son
frecuentes. Podría suponerse que cuando ello ocurre
todos pierden, la sociedad por las expectativas no
cumplidas que debía traer el medicamento innovador,
la empresa farmacéutica por el costo perdido en la
investigación y desarrollo, los médicos al perder un
medicamento con supuestas mejores posibilidades y
riesgos que los anteriores. La realidad es que todos
tendrían algún beneficio, la sociedad porque no se
presentaría RAM que hubieran conllevado sufrimiento
por el medicamento retirado y que hubieran originado
gastos, que quienquiera que los pague, el paciente,
la empresa o el seguro, al final quien pagaría sería la
sociedad. La empresa también se beneficiaría de algún
modo porque evitaría gastos por cuestiones judiciales,
reembolsos y prestigio. Y los médicos se beneficiarían
porque se mantendría la confianza y la buena relación
médico-paciente.
cuando el retiro no se ejecuta con
oportunidad
Un retiro se ilustra con la cerivastatina23, que ingresó al
mercado alrededor de 1998 en la categoría terapéutica
de reductores del colesterol y triglicéridos compitiendo
con medicamentos de la misma categoría. En la vigilancia
subsiguiente a su ingreso, se reportó que podía producir
rabdomiolisis, tanto en monoterapia como asociado con
gemfibrozilo. En el Centro Colaborador de la WHO para
la Vigilancia Farmacéutica Internacional (Uppsala Län,
Suecia) hasta fines de 1999 se tenía centenares de
reportes sobre pacientes con rabdomiolisis relacionados
con el empleo del medicamento. Pocos meses antes, en
409
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 405-26.
USA, se había contraindicado su uso asociado con otra
estatina por incremento del riesgo señalado, lo que al
año siguiente se hizo extensivo en Canadá y después
en Australia. A mediados de 2001, tal contraindicación
fue considerada en Europa. A pesar de ello, continuaron
incrementándose los informes sobre RAM severas, por lo
cual fue retirado del mercado por el fabricante en agosto
del año 2001. Cuando eso ocurrió, alrededor de cinco
centenares de casos de rabdomiolisis y tres decenas de
fallecidos fueron atribuidos a este fármaco24.
Esta situación originó algunas observaciones sobre la
utilidad del ingreso del medicamento cuando ya existían
análogos en el mercado, considerando que como inno-
vador parecía no poseer ventajas sobre ellos. El movi-
miento económico de la clase terapéutica “reductores
del colesterol y triglicéridos”, fue superior a los 30 mil
millones de dólares en sus ventas mundiales del 2004.
Las estatinas potencialmente pueden incrementar el
riesgo de miopatías, pero de las seis que estaban en el
mercado en esos momentos, según la FDA los reportes
por millón de prescripciones25 eran más altos para
cerivastatina incluyendo la asociación con gemfibrozilo,
por lo cual fue explicado el retiro. Se discutió el concepto
de eficacia frente a la potencia de medicamentos con
efectos similares, sugiriéndose que en los ensayos
clínicos de productos en desarrollo, debería compararse
con análogos del mercado más que solamente contra
placebos.
Este caso suele revisarse y discutirse en los cursos-
talleres de farmacovigilancia para expertos. Las
preguntas suelen ser si fallaron la vigilancia e
información de la causa-efecto claramente establecida
o las decisiones de los organismos reguladores para
el retiro más temprano del producto. Resulta amplio
y complejo explicar en esta descripción una serie de
hechos para la respuesta final, en donde seguramente
intervinieron en mayor o menor grado los cuatro pilares
señalados en la sección Introducción para una política
de medicamentos, pero algunos expertos piensan
que los organismos reguladores debieron actuar más
prontamente.
La misión de evitar la incidencia de RAM severas, ha
conducido a estrategias que involucran a muchos países
e incluyen un intercambio de experiencias mediante
redes de difusión de la información, pero también a
convenios entre los organismos reguladores, logrando
mejorar las propias acciones nacionales de vigilancia
en medicamentos. De este modo, la FDA y la EMEA
adoptaron en el año 2003 un convenio de confidencialidad
a fin de armonizar las evaluaciones en medicamentos y
en tópicos afines, que ha sido últimamente extendido
410
Álvarez PP
hasta el 2010. En la práctica, ambos organismos
reguladores habitualmente constituyen el marcapaso
para otras autoridades reguladoras del mundo.
Entre algunos países de Latinoamérica podría
lograrse mayores iniciativas de esta naturaleza a largo
plazo, aunque se ha avanzado en algunos aspectos
por esfuerzos muchas veces individuales más que
institucionales, así como el intercambio de opiniones a
través de las redes virtuales. Estas mayores iniciativas
parecen no ocurrir en algunos países por la falta de
continuidad de las actividades de los expertos en las
instituciones reguladoras y afines, todas estatales. En
unos casos se debe a la costumbre gubernamental de
designar funcionarios de su confianza (sin concurso de
méritos) en actividades que son muy sensibles ligadas
a medicamentos, personal transitorio que puede afectar
la toma de decisiones adecuadas a mediano y largo
plazo, porque al renovar al Ministro que los designa,
llegan nuevos funcionarios de confianza con iniciativas
diferentes y de corto plazo. Esto cae en el aspecto
político de las decisiones sobre medicamentos por lo
que no debe resultar extraño este lenguaje en artículos
sobre medicamentos.
discrepancias naturales entre fda y emea:
dificultad en las predicciones
El 30 de marzo de 2007, la FDA anunció26 la solicitud
de la empresa propietaria de tegaserod, para el retiro
voluntario del producto en USA, empleado para el
tratamiento del síndrome del colon irritable, al considerar
que el análisis por la FDA de 29 ensayos clínicos en
alrededor de 18 000 pacientes presentados en ese
mes por la empresa, demostraba que el beneficio
no era mayor que sus riesgos, que incluían RAM
cardiovasculares severas (angina, infarto de miocárdico
e infarto cerebral).
El tegaserod es un agonista de receptores de serotonina
(5-HT), indicado para síndrome de colon irritable más
constipación. El producto había sido aceptado para
comercialización en USA en julio de 2002 por opinión
del Gastrointestinal Drugs Advisory Committee, porque
los riesgos señalados no fueron advertidos totalmente
en las fases previas de los ensayos clínicos, solamente
estudios ulteriores lograron confirmar tales reacciones
adversas por lo que fue sugerido el retiro. Al parecer,
la FDA permitiría la reintroducción o uso restringido del
tegaserod para investigación y en un grupo especial
de pacientes en que los beneficios sobrepasarían los
riesgos. Esta decisión no sorprende, la talidomida
reingresó al empleo terapeútico para casos especiales
de lepra y mieloma múltiple, se ha sugerido que rofecoxib
podría reingresar para casos puntuales.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 405-26.
El caso tegaserod puede demostrar una diferencia sus-
tancial entre las opiniones de la EMEA y la FDA, encon-
trándose que la visión de la EMEA fue relevante en la
decisión sobre el producto. Estando en comercialización
en USA, el medicamento fue presentado para su intro-
ducción en la terapia médica en los países de la Unión
Europea. El 15 de diciembre de 2005, el Committee for
Medicinal Products for Human Use (CHMP) de la EMEA
adoptó al respecto una opinión negativa27, recomendó
la denegación de la autorización para su ingreso al mer-
cado, explicando que los resultados del estudio no tra-
ducían un beneficio suficiente para el alivio de los sínto-
mas del síndrome, que los beneficios no serían mayores
que los riesgos, divulgando nuevamente la denegación
en marzo del 2006. Finalmente, la EMEA dio por con-
cluida la revisión de la opinión del CHMP el 6 de abril de
2006 al confirmar su posición de no admitir el ingreso28
al mercado de la Comunidad Europea para su empleo
en humanos. La discrepancia entre dos entidades re-
conocidas por sus integrantes expertos, debe ofrecer
un panorama real de la dificultad de tomar decisiones
respecto a un fármaco, porque a veces no se encuentra
razones totalmente fundamentadas, pero donde la ex-
periencia y formación del experto puede ser predictiva.
Meses después del retiro en USA, fue anunciado su re-
tiro de otro país latinoamericano.
otros perfiles claves en política de
medicamentos
En la visión a grandes perfiles sobre fármacos y RAM,
uno de los pilares en política de medicamentos es el
económico, dentro del cual están los valores de ventas
farmacéuticas. En doce meses entre el 2004 y 2005, los
valores aproximados en el mercado de Norteamérica
con USA y Canadá, superaron los 180 000 millones
de dólares; en cinco países de Europa (Alemania,
Francia, Italia, Inglaterra y España) superaron los 80
000 millones de dólares; en Japón 50 000 millones de
dólares; México, Brasil y Argentina, juntos superaron
los 13 000 millones de dólares. Las ventas en otros
países de Sudamérica y Centroamérica, considerados
individualmente son menores a los 1 800 millones de
dólares, por ser mercados más pequeños.
Tales volúmenes monetarios son útiles para el avance
de la farmacología por ser utilizados en importante
medida para la inversión en la investigación y desarrollo
de nuevos fármacos, incluyendo los ensayos clínicos.
En este último aspecto hay intensas controversias, que
incluyen el real empleo de los volúmenes económicos, el
marketing y prácticas diversas que no han constituido el
objetivo de esta revisión en razón de evitar subjetividades
por insuficientes datos confiables.
Reacciones adversas a medicamentos
buen medicamento genérico: buen recurso
terapeútico
Respecto a los medicamentos genéricos, cuando son
elaborados con buenas prácticas de manufactura, sin
duda contribuyen al ahorro en gastos de salud, son
excelentes, por ello han ganando y siguen ganando
espacio en países desarrollados, donde las acciones
de vigilancia y control de calidad están bien normados
y en manos de especialistas o expertos en razón de
su formación. Pero también están ganando espacio
en países en vías de desarrollo cuando son eficaces,
inocuos y de calidad.
Con los medicamentos genéricos, como con los de mar-
ca, su empleo por muchos años en la práctica médica,
ha permitido conocer sus posibilidades terapéuticas y las
reacciones adversas que habitualmente pueden producir.
Aún así, la vigilancia debe ser permanente porque podrían
aparecer infrecuentes reacciones adversas reconocibles
después de años de uso, además de las que podrían pre-
sentarse por interacción con medicamentos administrados
por separado, productos herbales o algunos alimentos.
De otro lado, las observaciones pueden derivarse a su in-
adecuada administración después de tantos años, como
cuarenta, como ha ocurrido con algunos productos para
administración en gotas intranasales en niños.
Cuando un medicamento genérico o “copia”, es
inadecuadamente manufacturado será detectado
en el control de calidad interno del fabricante o en el
control de calidad gubernamental. Si esto no ocurre y
se ha empleado insumos subestándares o ha existido
transgresiones a la norma de buena manufactura,
podrían presentarse RAM en su empleo, desde
leves y pasar inadvertidas hasta severas, incluyendo
contaminantes microbiológicos o químicos, todo lo cual
puede ocasionar fallas en las respuestas terapéuticas.
Como tales situaciones no son de conocimiento
obligatorio por quienes prescriben, cuando ocurren las
fallas todos los medicamentos “copias” o genéricos y
similares quedan injustamente con una sombra de duda,
difícil de superar por los organismos reguladores, por
los pacientes y por quienes prescriben. Aunque la ley
obligue, la presencia de medicamentos de inadecuada
manufactura y control de calidad, produce desconfianza
para recetarlos. Esta situación contribuyó a conflictos
relacionados al cambio de la receta médica por los
dispensadores y a la sustitución terapéutica29. Por ello, el
control de calidad y las buenas prácticas de manufactura
son muy importantes para todos los medicamentos.
Existen medicamentos genéricos producidos por
empresas que cautelan las buenas prácticas de
411
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2007; 24(4): 405-26.
manufactura y los controles de calidad, que han
logrado alcanzar los mejores estándares y significar
un ahorro significativo en los países desarrollados. En
países en vías de desarrollo, los genéricos producidos
adecuadamente están ganando confianza entre quienes
prescriben, después de haber superado, como en Perú,
alguna desconfianza inicial por situaciones lamentables
que son ahora históricas. A consecuencia de ello, en
las licitaciones para adquirir medicamentos debería
elegirse aquellos producidos por empresas reconocidas
por cautelar las prácticas de buena manufactura,
aunque no necesariamente sean las más económicas,
considerando que la salud debe estar por encima de
toda consideración, incluso la económica.
más publicidad, farmacovigilancia más
intensa
Los medicamentos innovadores de reciente ingreso al
mercado son vistos con expectativas por la comunidad
médica, porque se asume que solucionarán problemas
de salud y significarán un avance en la ciencia, pero
en algunos países las expectativas son promovidas al
público. Han llegado a ser significativas, por lo menos
en USA, donde se está revisando la influencia hacia
el público por los medios de difusión masiva. Ahí,
los gastos por publicidad pasaron de 11 millones de
dólares en 1996 a 30 millones en 2005, porque la FDA
permitió la publicidad por televisión, inclusive de otros
medicamentos de venta bajo receta médica, además de
los OTC, estimulando al parecer, el uso exagerado e
incremento en gastos30.
En opinión de la Pharmaceutical Research and
Manufacturers of America, tal publicidad cumple una
función vital en la educación y capacitación de los
pacientes, porque se interesan en sus enfermedades
y controles médicos. Esto concuerda con las
sugerencias que la vigilancia sea mayor en el inicio
de la comercialización de los innovadores porque
pueden surgir respuestas o RAM no observadas en los
ensayos clínicos, por las consideraciones señaladas
anteriormente, pero también por posibles presiones a
los investigadores durante los ensayos clínicos, o por
las dificultades y disensiones en la interpretación de los
resultados clínicos o estadísticos.
RETIRO POR RAM ¿EL CONTEXTO DE UNA
SITUACIón trágica?
La preocupación de los organismos reguladores en
países desarrollados parece estar inclinándose a los
medicamentos innovadores a fin de evitar RAM severas
que signifiquen tragedias o catástrofes para la sociedad.
412
Álvarez PP
El caso del rofecoxib puso a prueba las posibilidades del
acopio de RAM pero también la participación evaluadora
de la FDA, que ha tenido precedentes históricos para
evitar catástrofes por el empleo de medicamentos,
cuando algunos críticos han sugerido que este episodio
se inscribe en esa denominación.
Dicho medicamento aprobado por la FDA en mayo de
1999, en una clase terapéutica tan importante como la
antiinflamatoria, que alcanzó ventas de dos billones y
medio de dólares en el mundo en el año 2003, fue retirado
voluntariamente por la empresa fabricante en septiembre
de 200431 en razón de producir incremento en el riesgo de
eventos cardiovasculares. Hubo pérdida de expectativas
médicas porque se requería un antiinflamatorio con
ese perfil. La RAM severa originó gastos de millones
de dólares por varias consideraciones. La empresa
fabricante fue demandada ante los Tribunales de Justicia
en USA y fue comprometida a dar una compensación
económica, tuvieron que enfrentar, cientos de demandas
de los usuarios o representantes, afectados supuesta o
realmente por efectos cardiovasculares adversos en la
época que lo emplearon.
En los Tribunales de Justicia, entre los muchos
documentos o alegatos presentados, se ha discutido
que antes de salir al mercado era conocido -en base
a un estudio de 1997 en voluntarios sanos-, que
el fármaco reducía de algún modo los metabolitos
urinarios de la prostaciclina. Esta prostaglandina es
un vasodilatador endotelial e inhibe la agregación
plaquetaria, y siendo antiagregante plaquetario podía
estimarse que inhibe la coagulación intravascular y su
reducción podría incrementar la formación de trombos
o afectaría el equilibrio prostaciclina/tromboxano que
evita la formación de coágulos en humanos. Al parecer,
la capacidad del endotelio para generar prostaciclina
podría disminuir con la edad. De otro lado, se ha referido
que en los correos electrónicos internos se habría
encontrado que los investigadores científicos recibieron
la sugestión32 de cambiar el texto de su estudio
desde …dio lugar a una disminución de la biosíntesis
sistémica de la prostaciclina a …podría jugar un papel
en la biosíntesis de la prostaciclina. En los eventos
judiciales queda aún la interpretación de la información,
compararla con análogos y finalmente decidir. La
opinión de un representante del Congreso de USA, cuya
participación confirma el componente político-social en
medicamentos, fue en el sentido que se había minimizado
la información de riesgo cardiovascular (Waxman HA.
The marketing of Vioxx to physicians. Washington, DC:
US House of Representatives, 2005). Las declaraciones
del Professor Jerome P. Kassirer, de la Tufts University
School of Medicine, Boston, Massachusetts y Editor del
New England Journal of Medicine, en el Subcomité en
Medicamentos Genéricos: Preguntas y Respuestas
¿Qué son los medicamentos
genéricos?
Un medicamento genérico es un medicamento
creado para ser igual a un medicamento de marca
ya comercializado en cuanto a su dosificación,
seguridad, potencia, vía de administración,
calidad, características de rendimiento y uso
previsto. Estas similitudes ayudan a demostrar
la bioequivalencia, lo que significa que un
medicamento genérico funciona de la misma
manera y proporciona el mismo beneficio
clínico que su versión de marca. En otras
palabras, Usted puede sustituir su medicamento
de marca con un medicamento genérico.
¿Los medicamentos genéricos
funcionan igual que los medicamentos
de marca?
Sí. Cualquier medicamento genérico creado
con un medicamento de marca como
modelo debe tener los mismos efectos en el
cuerpo que ese medicamento de marca. Este
estándar se aplica a todos los medicamentos
genéricos. Un medicamento genérico es igual
que un medicamento de marca en cuanto a su
dosificación, seguridad, efectividad, potencia,
estabilidad y calidad, así como en la forma en
que se toma y la forma en que se debe utilizar.
Los medicamentos genéricos utilizan los mismos
ingredientes activos que los medicamentos de
marca y funcionan de la misma manera, por lo
que tienen los mismos riesgos y beneficios que
los medicamentos de marca. El Programa de
Medicamentos Genéricos de la Administración
de Alimentos y Medicamentos (Food and
Drug Administration, FDA por sus siglas en
inglés) implementa una rigurosa examinación
para asegurarse de que los medicamentos
genéricos cumplan con estas normas, además de
inspeccionar 3500 plantas de fabricación al año
y controlar la seguridad de los medicamentos
después de que el medicamento genérico se haya
aprobado y lanzado al mercado.
Es importante tener en cuenta que siempre habrá
un nivel leve de variabilidad natural que carece de
importancia médica, tal como lo hay para un lote
de medicamento de marca en comparación con el
siguiente lote del mismo producto de marca. Esta
variabilidad puede ocurrir y ocurre durante la
fabricación, tanto para medicamentos de marca
como para medicamentos genéricos. Cuando un
medicamento, genérico o de marca, se produce
en masa, se permiten variaciones muy pequeñas
en la pureza, el tamaño, la potencia y otros
parámetros. La FDA limita cuánta variabilidad
es aceptable.
Por ejemplo, en un estudio de investigación muy
extenso1 en el que se compararon medicamentos
genéricos con medicamentos de marca, se
descubrió que existían diferencias muy pequeñas
(de aproximadamente 3.5 %) en la absorción en el
cuerpo entre medicamentos genéricos y de marca.
Algunos genéricos fueron absorbidos un poco
más, algunos ligeramente menos. Esta diferencia
es de esperar y aceptable, ya sea para un lote de
medicamento de marca evaluado en comparación
con otro lote de la misma marca o para un
medicamento genérico evaluado en comparación
www.fda.gov
con un medicamento de marca. Como regla
general, la diferencia entre la comparación del
medicamento genérico al de marca fue la misma
que la comparación del medicamento de marca
a marca.
¿Por qué se ven distintos los
medicamentos de marca y sus
versiones genéricas?
Las leyes de marcas registradas en los Estados
Unidos no permiten que un medicamento o
fármaco genérico tenga la misma apariencia que
otros medicamentos que ya están en el mercado.
Los medicamentos genéricos y los medicamentos
de marca comparten el mismo ingrediente activo,
pero otras características, como color y sabor,
que no afectan el rendimiento, la seguridad o la
efectividad del medicamento genérico, pueden
ser diferentes.
¿Por qué cuestan menos los
medicamentos genéricos que los
medicamentos de marca?
Los medicamentos o fármacos genéricos solo se
hacen disponibles después de una examinación
rigurosa por parte de la FDA y después de un
período de tiempo determinado de exclusividad
de la versión de marca en el mercado. Esto se
debe a que los medicamentos nuevos, como
otros productos nuevos, generalmente están
protegidos por patentes que prohíben que
otros fabriquen y vendan copias del mismo
medicamento. Una patente protege la inversión
de la compañía en el desarrollo del medicamento
al otorgar a la empresa el derecho exclusivo
de vender el medicamento mientras la patente
esté vigente. Debido a la duración de llevar un
nuevo medicamento al mercado, este período
de exclusividad permite a las compañías
farmacéuticas recuperar los costos asociados con
la comercialización de un nuevo medicamento.
La FDA también otorga ciertos períodos de
exclusividad de comercialización a medicamentos
de marca que pueden prohibir la aprobación de
medicamentos genéricos. Una vez que
estas patentes y exclusividades de
comercialización caducan (o si las patentes
son impugnadas con éxito por la compañía de
medicamentos genéricos), se puede aprobar el
medicamento genérico.
Los fármacos genéricos también tienden a costar
menos que sus equivalentes de marca porque
los fabricantes de medicamentos genéricos
solicitantes no tienen que repetir los estudios en
animales y estudios clínicos (en humanos) que
fueron exigidos a los medicamentos de marca
para demostrar su seguridad y eficacia. Por esto,
la solicitud se la denomina “nueva solicitud de
medicamento abreviada”. Esto, junto con la
competencia entre el medicamento de marca y
múltiples medicamentos genéricos, es en gran
parte la razón por la cual los medicamentos
genéricos cuestan mucho menos.
De hecho, a menudo se aprueban aplicaciones de
múltiples empresas para comercializar un solo
producto; esto crea competencia en el mercado
que generalmente resulta en precios más bajos.
La reducción del costo inicial de investigación
significa que, aunque los medicamentos genéricos
tienen el mismo efecto terapéutico que sus
equivalentes de marca, generalmente se venden
con descuentos sustanciales, alrededor de 80%-
85% menos en comparación con el precio del
medicamento de marca. Según el IMS Health
Institute, los medicamentos genéricos ahorraron
$1,67 trillones al sistema de salud estadounidense
entre 2007 y 20162.
www.fda.gov 2
• Busque equivalentes genéricos a través de la
versión en línea del “Libro Naranja”
(Orange Book)
◦◦ Primero, busque por el nombre patentado
o “marca”.
◦◦ Segundo, busque de nuevo por el nombre
del ingrediente activo.
◦◦ Si se enumeran otros fabricantes además
del fabricante del medicamento de
marca como resultado de las búsquedas
realizadas por “ingrediente activo”,
aquellos son los fabricantes de productos
genéricos.
• Para obtener una lista de aprobaciones
recientes, consulte la lista de primeros
genéricos (First Generics List)
Si no puede encontrar una versión genérica de
su medicamento de marca, es posible que el de
marca aún esté dentro del período de tiempo
en que tiene derechos exclusivos en el mercado,
para permitir a las empresas farmacéuticas
recuperar los costos de la investigación inicial y
la comercialización del medicamento de marca o
innovador. Una vez que venza la patente y otros
períodos de exclusividad, la FDA puede aprobar
versiones genéricas del medicamento.
¿La FDA monitorea los efectos
secundarios o problemas de seguridad
con medicamentos genéricos?
Sí. Después de la aprobación por parte de la
FDA de cualquier medicamento, incluyendo los
genéricos, ésta continúa examinando la seguridad
del medicamento. La FDA toma varias medidas
para garantizar la seguridad y la calidad antes y
después de comercializar un medicamento nuevo
o genérico.
• El personal de la FDA supervisa continuamente
los medicamentos para asegurarse de que estos
sean seguros, efectivos y de alta calidad en todos
los niveles de la cadena de producción, desde
los ingredientes farmacéuticos activos (“Active
Pharmaceutical Ingredients”, API) hasta los
productos finales que se venden a
los consumidores.
La FDA también supervisa e investiga los
informes de efectos secundarios negativos u otras
reacciones en el paciente. Las investigaciones
pueden dictar cambios en la forma en la que
se usa o en la que se fabrica un producto
(tanto en los de marca como en sus
equivalentes genéricos).
Debido a recursos limitados, la FDA no puede
realizar estudios clínicos independientes y carece
de la autoridad reguladora para exigir que la
industria de los genéricos realice dichos estudios.
La FDA, sin embargo, continúa investigando
informes para asegurarse de contar con todos los
datos sobre estos posibles fallos en el tratamiento
y, si fuera necesario, hará recomendaciones al
público y a los profesionales de la salud. Hoy día,
para entender mejor qué puede causar problemas
con ciertas formulaciones, la FDA alienta a la
industria de medicamentos genéricos a investigar
dichos problemas, bajo qué circunstancias se
produjeron y si de hecho están vinculados a
determinados medicamentos genéricos.
Visite nuestra página de pruebas y muestreo de
la calidad de los medicamentos (en inglés) para
obtener más información sobre los esfuerzos de la
FDA para garantizar que se siga cumpliendo con
los estándares prescritos para los medicamentos
genéricos y de marca durante todo el ciclo de vida
de un producto.
www.fda.gov 4
1
“En el acceso a
medicamentos, los
intereses de la salud
pública prevalecerán
sobre los económicos y
comerciales”.
Art. 363, Constitución de la República del Ecuador.
eficacia, seguridad y relación costo-efectividad, en comparación a otras alternativas
8
farmacológicas.

A pesar de la enorme cantidad de medicamentos existentes en el mercado mundial, no

todos poseen simultáneamente las cualidades mencionadas como para ser considerados
esenciales. La eficacia es el grado de beneficio que ofrece una intervención terapéutica
(en este caso el medicamento) aplicada en condiciones ideales de uso, lo cual ocurre
exclusivamente en el marco de la investigación, específicamente en ensayos clínicos
controlados correctamente diseñados y bien ejecutados.[7, 9] Para tomar una decisión
sobre eficacia clínica la información útil es aquella respecto a la comparación de un
fármaco contra otro (y no sólo contra placebo) en la misma indicación terapéutica y más
aún si tuvo lugar evaluando desenlaces relevantes durante un tiempo de seguimiento
adecuado para la patología. Si durante la práctica clínica tiene lugar un proceso
terapéutico correcto y un buen uso del medicamento al momento de prescribirlo,
existirán mayores probabilidades de que la efectividad (definida como el grado de
beneficio de una intervención en condiciones habituales de uso) sea cercana a la
eficacia clínica.[7, 9]

La seguridad de un medicamento se refiere a una relación beneficio-riesgo favorable.

En este sentido, una reacción adversa a medicamentos se define como la presencia de
cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presente tras la administración de un
medicamento, en las dosis normalmente utilizadas en el ser humano para la profilaxis,
diagnóstico o tratamiento de una enfermedad. Sus sinónimos son los términos efecto
indeseado y efecto adverso.10 A partir de estudios internacionales se conoce que las
reacciones adversas a medicamentos son la causa de aproximadamente un 10% de
las admisiones hospitalarias y tienen una incidencia de entre el 10% y 20% en los
pacientes manejados farmacológicamente.11 De ahí que se las considera un problema
de salud pública por el impacto sanitario y económico que conllevan.

Todos los fármacos conllevan el riesgo de reacciones adversas, las cuales pueden
debutar como nuevos problemas de salud, empeorar el curso de la enfermedad o
incrementar la morbimortalidad. Como existen diferencias en el perfil de seguridad
para alternativas de la misma clase farmacológica con eficacia similar (por ejemplo, la
distinta gastrotoxicidad de los antiinflamatorios no esteroides), es importante preferir el
medicamento con menor riesgo asociado de reacciones adversas. Los fármacos nuevos
son aquellos para los cuales más se desconoce sobre su perfil de seguridad a largo
plazo, debido a las características propias de las fases de investigación y desarrollo: la
limitada capacidad de predicción que tienen los modelos animales, el número total de
8. Quick JD, Hogerzeil
pacientes que llegan a ser investigados suele ser insuficiente para detectar reacciones HV, Velásquez G, Rägo L.
adversas graves de baja frecuencia, las poblaciones investigadas suelen estar muy Twenty-five years of essential
medicines. Bulletin of the World
seleccionadas y poseen un seguimiento riguroso a diferencia de la alta heterogeneidad Health Organization 2002; 80:
a nivel de la población que posteriormente consume el medicamento comercializado, 913 – 14.

hay una imposibilidad de investigar todos los escenarios clínicos en los que podría 9. Marley J. Efficacy,
llegar a emplearse el fármaco durante la práctica clínica habitual y algunos efectos effectiveness, efficiency. Aust
Prescr 2000; 23: 114 – 15.
adversos tienen lugar solamente tras el uso prolongado del fármaco o poseen efectos
7 10. Edwards IR, Aronson
de latencia largos. Esto suele condicionar que solamente luego de la comercialización, JK. Adverse drug reactions:
comiencen a identificarse reacciones adversas hasta entonces no reconocidas, por lo definitions, diagnosis, and
management. Lancet 2000;
cual las actividades de Farmacovigilancia son herramientas útiles en la salud pública 356: 1255–59.
de un país.
11. Pirmohamed M,
Breckenridge AM, Kitteringham
La tercera cualidad hace referencia a la eficiencia, comprendida como los efectos o NR, Park BK. Adverse drug
reactions. BMJ 1998; 316:
resultados alcanzados con una determinada intervención, en relación con el esfuerzo 1295–98.

39
 CALIDAD, SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS MEDICAMENTOS

empleado para aplicarla, en términos de recursos humanos, económicos, materiales

y de tiempo. En el caso de los medicamentos, esto significa tener en cuenta los
resultados que se obtienen con su administración y el coste que conlleva su utilización.
Son preferibles aquellos medicamentos con una relación costo-efectividad favorable
en aspectos farmacoeconómicos.[9, 12] Hay que tener en cuenta que “medicamento
esencial” no implica necesariamente algo “barato”, sino eficiente para la salud pública.
Lógicamente, muchos fármacos con demostrada eficacia y seguridad a largo plazo,
calificados como esenciales, ya han visto caer sus patentes y con la presencia de un
mercado de genéricos suelen volverse apropiados para optimizar el gasto en salud.

La calidad farmacéutica de un medicamento también es algo fundamental y tiene que

ver con su proceso de fabricación. Es responsabilidad de las autoridades sanitarias
vigilar que las buenas prácticas de manufactura se cumplan totalmente y no existan
problemas en el control de calidad. De lo contrario, a causa de una mala condición
farmacéutica del medicamento, una baja concentración del principio activo, cambios
en las propiedades físico-químicas de la molécula, el deterioro del producto durante
el transporte, distribución o almacenamiento, podría verse afectada negativamente
la biodisponibilidad y los efectos farmacológicos. La exigencia de estudios de
bioequivalencia lamentablemente se utiliza mucho como pretexto para desprestigiar a
los medicamentos genéricos, pero no siempre sería algo indispensable, especialmente
cuando los fármacos poseen un amplio índice terapéutico (la diferencia entre su dosis
mínima eficaz y la dosis máxima tolerada) y sus efectos clínicos pueden ser valorados
[7, 13]
de forma objetiva y rápida, sin comprometer el estado de salud del paciente.

Dentro de un sistema de salud es importante que los medicamentos considerados

esenciales estén siempre disponibles en el mercado, existan en cantidades adecuadas
12. Sacristán JA.
Farmacoeconomía: el cálculo para su distribución, tengan una buena calidad de elaboración y se comercialicen
de la eficiencia. Med Clin en formas farmacéuticas y concentraciones apropiadas para su dosificación y
(Barc) 1994; 103: 143 – 49.
dispensación, además de tener un precio que permita asegurar su acceso tanto por un
13. Williams RL, Chen M-L, individuo como por la comunidad.8
Hauck WW. Equivalence
approaches. Clin Pharmacol
Ther 2002; 72: 229-37.
En Ecuador, durante la década de 1970 se volvió notorio el interés estatal respecto
14. Maldonado JC. Informe al acceso poblacional a medicamentos esenciales, a precios razonables y de
técnico - Situación del Cuadro
Nacional de Medicamentos. buena calidad. Los trabajos conjuntos entre el Ministerio de Salud, la Organización
Instituto de Ciencia y Panamericana de la Salud y el Convenio Hipólito Unanue, dieron origen a que en 1975
Tecnología, Proyecto FASBASE,
PNUD. Quito: Instituto se gestara el llamado Cuadro Básico de Drogas y Medicamentos, un primer listado
de Ciencia y Tecnología; que sirvió como instrumento de trabajo para concertar con la industria farmacéutica
Diciembre de 1999.
nacional la provisión de productos, pero por varias razones la iniciativa y disponibilidad
15. Comisión Nacional de
Medicamentos e Insumos.
de medicamentos decayó sustancialmente en 1979. Posteriormente, cuando en el país
Consejo Nacional de se consideraba la implantación de un Sistema Nacional de Salud, finalmente se expidió
Salud. Cuadro Nacional
de Medicamentos Básicos el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, mediante el Decreto Ejecutivo N° 1337
y Registro Terapéutico. IX de 1985 que eliminaba simultáneamente algunas disposiciones anteriores relacionadas
Revisión 2014. Quito: Ministerio
de Salud Pública; 2014. con el mismo.14 Desde el año 2014 se encuentra vigente la Novena Revisión del Cuadro
16. Maldonado JC.
Nacional de Medicamentos Básicos para su aplicación principalmente en unidades
Enfermedad de Parkinson y operativas dependientes del Ministerio de Salud Pública.[15] El listado se encuentra
medicamentos básicos del
Ecuador. Rev Fac Cien Med
elaborado conforme los principios fundamentales de eficacia, seguridad y relación
(Quito) 2013; 38: 3 – 5. costo-beneficio que guían la selección de medicamentos esenciales y los fármacos
17. López-Cevallos DF, Chi contenidos pueden considerarse adecuados para las principales necesidades sanitarias
C. Health care utilization del país, tanto en problemas de salud frecuentes como patologías específicas.[16]
in Ecuador: a multilevel
analysis of socio-economic
determinants and inequality A pesar de lo anterior, en Ecuador las desigualdades socio-económicas todavía afectan
issues. Health Policy Plan
2010; 25: 209 – 18. el acceso poblacional a los servicios de salud y a los medicamentos.[17] Además, en el

40
 PATENTES, SALUD PÚBLICA Y COMPETENCIA

de dichos criterios constituye un aspecto clave en la política de patentes, y acarrea

consecuencias en otras áreas, como las de política industrial y de salud pública. Un gran
número de patentes concedidas basadas en estándares bajos de patentabilidad puede
producir limitaciones innecesarias en la competencia, sin que existan beneficios en
términos de mayor innovación para tratar las necesidades de la sociedad.

2
2. Aspectos relevantes de patentes farmacéuticas

Los productos y procedimientos farmacéuticos representan una parte significativa de

las patentes que se solicitan y conceden en el mundo, especialmente en los países en
desarrollo.

La adopción del Acuerdo sobre los ADPIC representó una victoria rotunda para las
grandes empresas farmacéuticas, ya que impuso la obligación de proporcionar
protección por patente en todos los campos de la tecnología, incluyendo los productos
farmacéuticos, en todos los países miembros de la OMC. Sin embargo, el Acuerdo
no fijó normas específicas que reglamenten la totalidad de los aspectos relacionados
con la concesión de la patente, como por ejemplo, la forma y el alcance de las
reivindicaciones, los que quedan dentro de la esfera de decisión de cada país.

La reivindicación de una patente delimita el avance técnico contenido en la misma.

La formulación de la reivindicación constituye la base jurídica para determinar la
materia objeto de la protección. Por consiguiente, resulta necesario tener en cuenta las
características de las diferentes reivindicaciones que son típicas dentro del área de las
invenciones farmacéuticas, a fin de evaluar y adoptar las medidas necesarias, acordes
a cada legislación nacional, para proteger la salud pública en aquellos casos en que las
solicitudes de patentes cubren una materia que no merece la recompensa que ellas
otorgan.

Mientras que el desarrollo de nuevas moléculas de aplicación farmacéutica puede

abarcar varios niveles de pasos inventivos, las técnicas farmacéuticas para la
preparación de medicamentos en diferentes presentaciones y posologías gneralmente
son conocidas y forman parte del conjunto de conocimientos que posee una “persona
versada en la técnica”. Por lo tanto, existe un espectro limitado de desarrollos que se
podrían considerar genuinamente inventivos en este campo.

Formulaciones y composiciones

El mismo principio activo se puede presentar en diferentes formas, por ejemplo, como
comprimido, cápsula o solución acuosa, para su administración parenteral, los cuales,
a su vez, se pueden formular utilizando diferentes excipientes, farmacéuticamente
aceptables.

Un gran número de patentes reivindican presentaciones de drogas nuevas o ya

existentes, y con frecuencia incluyen especificaciones de dosis o concentraciones, ya
2. Esta sección se basa
sea como reivindicación principal, o subordinadas a reivindicaciones de los principios
parcialmente en Carlos Correa activos o sus usos. Las “reivindicaciones de composiciones” cubren principios activos
(2006), Pautas para el Examen
de Patentes Farmacéuticas, y excipientes o vehículos farmacéuticamente aceptables, como rellenos, aglutinantes,
una Perspectiva desde la desintegrantes y lubricantes.
Salud Pública, WHO/ICTSD/
UNCTAD, disponible en http://
www.iprsonline.org/resources/ Como regla general, las técnicas de formulación y el espectro de compuestos que se
docs/Correa_Guidelines%20
espanol%20FINAL.pdf. pueden utilizar para desarrollar productos farmacéuticos viables en diferentes formas,

46

4. Evergreening’
(‘reverdecimiento’) es una
estrategia de patentamiento
que consiste en adquirir
patentes sobre modificaciones
menores, a veces triviales,
de productos o procesos
farmacéuticos existentes para
prolongar, de manera indirecta,
el período de protección
patentaria sobre compuestos
previamente patentados.
48
PATENTES, SALUD PÚBLICA Y COMPETENCIA
Las reivindicaciones de nuevas dosis para la misma indicación o para una diferente
no constituyen invenciones, en particular (si bien no exclusivamente) en países en
los que el tratamiento médico no es patentable como tal.
Sales, éteres y ésteres
Con frecuencia, las patentes farmacéuticas protegen nuevas sales de principios
activos conocidos. Normalmente, las sales se forman para aumentar la estabilidad
o solubilidad de la droga. Se conoce comúnmente, en el campo farmacéutico,
que las sales producen una solubilidad diferente y, por consiguiente, una
biodisponibilidad diferente. Si el principio activo es un ácido o una base, cualquier
estudiante de química sabrá cómo elaborar una sal, y podrá predecir sus posibles
propiedades fisicoquímicas. Las patentes sobre sales son una de las principales
vías de “evergreening”4 de las patentes farmacéuticas.
Pueden existir casos excepcionales en los cuales las propiedades de nuevas sales
presenten ventajas imprevistas, en comparación con la técnica previa. Dichas
ventajas deben estar fundamentadas con información sobre los resultados de
ensayos adecuados, incorporados a las especificaciones de las patentes.
Los procedimientos de formación de sales también son obvios para una persona
versada en el campo.
Asimismo, los éteres y los ésteres de alcoholes conocidos, si bien se diferencian
básicamente de las sales, generalmente sufren la misma objeción de obviedad.
Las nuevas sales, ésteres y otras formas de productos farmacéuticos existentes se
pueden obtener generalmente con conocimientos comunes, y no son patentables.
Esto puede no ser así si se demuestra la existencia de diferencias inesperadas (por
ejemplo, un importante aumento en la eficacia terapéutica, y no meramente de
biodisponibilidad) con respecto a la técnica previa, a través de pruebas llevadas a
cabo y descriptas de manera adecuada en las especificaciones.
Polimorfos
Algunos principios terapéuticamente activos presentan formas polimórficas, es
decir, pueden existir en formas físicas diferentes y pueden tener propiedades
diferentes con resultados terapéuticos de mayor o menor importancia. El
polimorfismo es una propiedad natural: los polimorfos no se “crean” o “inventan”;
se descubren normalmente como parte de la experimentación de rutina en
la formulación de drogas. Son el resultado de las condiciones bajo las cuales
se obtiene un compuesto. Cualquier compuesto que presenta polimorfismo
tiende naturalmente a su forma más estable, aun sin ningún tipo de intervención
humana.
Las solicitudes de patentes independientes sobre polimorfos se han tornado cada
vez más frecuentes y controvertidas, dado que sus patentes se pueden utilizar para
obstruir o demorar la entrada de la competencia genérica. Se puede considerar
que los polimorfos están dentro de la técnica previa –y, por lo tanto, no patentables-
si se obtienen inevitablemente siguiendo el proceso de la patente original sobre
el principio activo. Además, cuando se descubre polimorfismo, la posibilidad de
descubrir diferentes cristales es obvia.
CARLOS M. CORREA

Unidos, por ejemplo, la doctrina y jurisprudencia han caracterizado la patente como

7
un monopolio legal, si bien en el marco del derecho antitrust la sola existencia de
una patente no supone la de un monopolio condenable. Las patentes pueden conducir
a una situación de poder monopólico en todo un mercado especialmente cuando
amparan invenciones pioneras o básicas, en tanto no existe competencia posible de
bienes sustitutivos.

Las leyes de patentes pueden contener elementos que, sin desconocer los derechos
del patentado, mitiguen los posibles efectos de los derechos exclusivos en el mercado
relevante y, más aún, que enfaticen una aplicación pro-competitiva del régimen de
protección. La manera en que se definen y se aplican los criterios de patentabilidad
constituye un elemento determinante fundamental del conjunto de conocimientos
que se extrae del dominio público. Esta cuestión es, como ya se observó, de suma
importancia en el caso de los productos farmacéuticos.

Con frecuencia, el registro de un gran número de patentes sobre composiciones

farmacéuticas, usos terapéuticos, polimorfos, procedimientos y/o formas de
administración relacionados con un ingrediente activo permite a la compañía propietaria
alzar una barrera elevada contra la competencia. Esas patentes (llamadas en ocasiones
“secundarias”) si se utillizan agresivamente mediante litigios “estratégicos” para
desalentar la competencia, pueden expandir indebidamente el poder de mercado
que otorgaba la patente original. Tales abusos pueden alcanzar particular gravedad en
países en desarrollo donde, en general, hay una tradición escasa o nula en el control
de prácticas anti-competitivas mediante una normativa de defensa de la competencia.

La fuerte competencia inter-empresarial que existe en el sector farmacéutico ha dado

origen a muchas oposiciones a patentes farmacéuticas por competidores afectados.
Pero las empresas más pequeñas productoras de genéricos de los países en desarrollo
muchas veces carecen de recursos para iniciar acciones tan costosas. Además, la ola de
fusiones y ha reducido el número de los actores principales y acentuado la estructura
oligopolística del sector. Esta tendencia hace aún más importante administrar el
sistema de patentes con miras a proteger los competidores y el público, especialmente
frente a las restricciones derivadas de patentes que se conceden bajo criterios de
patentabilidad demasiado flexibles.

Algunas autoridades encargadas de la defensa de la competencia han abordado

los problemas derivados de la concesión de patentes con bajos estándares de
patentabilidad y el empleo de las patentes para demorar o excluir la competencia
legítima.

Por razones diversas, la capacidad de las grandes empresas innovadoras para

desarrollar nuevas moléculas de acción terapéutica ha caído dramáticamente en
los últimos años. En consecuencia, al producirse el vencimiento de las patentes
sobre los productos antiguos más rentables, no hay nuevos productos para
reemplazarlos. Para contrarrestar esta tendencia, una de las estrategias de las
empresas es solicitar patentes relacionadas con los viejos productos que cubren
desarrollos generalmente carentes de mérito inventivo: una nueva “formulación”
o sal diferente del mismo principio activo, una forma cristalina particular
(polimorfo), cambios en la dosificación, etc. Así, el ingreso de productos genéricos
al mercado, después de vencidas las patentes que los protegían, es demorado
deliberadamente por acciones basadas en nuevas patentes relacionadas con el
mismo producto.

53
Rev. Colomb. Cienc. Quím. Farm., Vol. 48(2), 357-371, 2019 www.farmacia.unal.edu.co
Artículo de reflexión / http://dx.doi.org/10.15446/rcciquifa.v48n2.82714

La farmacia de los medicamentos genéricos

Mónica Aranda1, María Ana Rosasco2

Instituto de Ciencias Sociales y Disciplinas Proyectuales (INSOD), Universidad Argentina de la
l

Empresa (Fundación UADE), Sánchez de Bustamante 1220-Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Correo electrónico: maranda@uade.edu.ar.
Cátedra de Calidad de Medicamentos, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos
2

Aires, Agüero-Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Correo electrónico: maarosasco@gmail.com.

Recibido para evaluación: 20 de septiembre de 2018

Aceptado para publicación: 17 de junio de 2019

Resumen

Los medicamentos genéricos son una alternativa para mejorar el acceso a las medi-
cinas que la población necesita y, además, hacen más sostenibles los programas de salud
públicos y privados. Se ha seleccionado información y evidencia científica sobre este tipo
de medicamentos de tal manera que los lectores –médicos, financiadores, organismos
públicos y privados– puedan conformar su propia opinión y ayudar a tomar las decisiones
más efectivas y eficientes. La relación existente entre los precios de estos productos y la
protección de la propiedad intelectual a través de las patentes de los medicamentos
es un centro de conflictos entre la industria farmacéutica y los sistemas de salud. En
los Estados Unidos, la ley Hatch-Waxman ha cumplido una función muy impor-
tante al estimular el desarrollo de medicamentos genéricos. En un mismo intento,
la Unión Europea (UE) ha desarrollado, a través de la Agencia Europea del Medica-
mento (EMA), una homogeneización en materia de autorización de medicamentos
y exclusividad de los datos.

Palabras clave: Medicamentos genéricos, bioequivalencia, intercambiabilidad, patentes.

Summary
The pharmacy of generic drugs
Generic medicines give the chance to improve access to medicaments that the popu-
lation needs, and the possibility of making public and private health programs more
sustainable. Information and scientific evidence on this type of medicines has been
selected in such a way that the readers - doctors, financiers, public and private orga-
nizations - can shape their own opinion and help take the most effective and efficient

357
 La farmacia de los medicamentos genéricos

internacional con valores muy próximos a su costo de producción y distribución en el

mercado, con la consecuente reducción de precios [7].
Sin embargo, la investigación biomédica —y en particular la que tiene que ver con
nuevos fármacos— requiere de una gran inversión a lo largo de bastante tiempo y,
con­secuentemente, necesita de una protección suficiente que le permita amortizar la
inversión realizada. De ahí, las políticas de patentes y de protección de datos que garan-
tizan, durante un tiempo, la exclusividad en la explotación comercial.
Pero esta política debe acompañarse obligatoriamen­te de otra tendiente a reducir
notablemente el precio de los medicamentos una vez que han vencido sus patentes y
sus períodos de protección. Se puede asegurar que sin esta segunda política es abso-
lutamente imposible mante­ner la primera; y es en esta política donde juega un papel
primordial el medicamento genérico que es mucho más barato por la simple razón de
que no tiene que amortizar las inversiones en investigación, parte más importante de
los costes de un medicamento, que deben soportar no sólo los costos de los proyectos
exitosos, sino también de los fracasos.
Los recursos de que disponemos son indudablemente esca­sos y nadie entendería que
teniendo la posibilidad de acceder a un de­terminado tratamiento con un coste redu-
cido, se optara por una alternativa más costosa siendo igual de efectiva, sobre todo si
consideramos que ese exceso de recursos utilizado puede redundar en la imposibilidad
de llevar a cabo otros tratamientos o dar cobertura a otras patologías o pacientes.
Por su parte, el CEO de Merck aseguraba que
El precio de los medicamentos no se fija según los costos de investigación. Al
contrario, se fija según su valor para prevenir y curar las enfermedades. Merck puede
gastar quinientos o mil millones de dólares en el desarrollo de un medicamento, pero
son el médico, el paciente y los que pagan por nuestras medicinas los que fijan su
verdadero valor [8].

Así, se desea establecer un control en la formación del precio de venta al público de los
medicamentos, limitando los márgenes de comercialización (techo para las ganancias
de farmacias y droguerías). Lo que implica controlar los márgenes de farmacia de los
distintos actores que intervienen en la cadena de producción y comercialización [9].
En la tabla 1 puede observarse el nivel de aceptación de un cambio de medicación de
marca a genérico frente una mejora en el precio. La muestra poblacional corresponde a
Barcelona, España.

361
Mónica Aranda, María Ana Rosasco

Muchos países han adoptado exenciones jurídicas (o exenciones con fines de investiga-
ción) de infracción respecto de determinados actos relacionados con el desarrollo y la
presentación de datos de ensayos ante organismos reguladores. Esas exenciones suelen
recibir el nombre de disposiciones «Bolar», en alusión a la ley estadounidense por la
que se derogaba un fallo judicial en el que se confirmaba que los Estados Unidos de
América no contemplaban una exención con fines de investigación (Roche Products,
Inc. contra Bolar Pharmaceutical Co., Inc., 733 F.2d 858, 1984).
Así, se introduce la «disposición Bolar» que habilita a las empresas farmacéuticas
a realizar el desarrollo, las pruebas y la experimentación necesarios para conseguir el
registro de un medicamento genérico antes de que finalice el período de protección de
la patente del medicamento innovador, sin violar por ello la reglamentación relativa
a la protección de la propiedad industrial y comercial. Esta disposición, que no estaba
contemplada en la anterior redacción de la Directiva 2001/83/CE, permite que los
medicamentos genéricos puedan estar a disposición de los pacientes inmediatamente
después del vencimiento de la patente y del período de protección de datos del medi-
camento innovador, además de evitar que una gran parte de las pruebas requeridas se
efectúen en terceros países en lugar de en la UE.
En Estados Unidos, antes de que se aprobase la ley Hatch-Waxman en 1984, los pro-
ductores de genéricos tenían que repetir las pruebas de seguridad y eficacia que había
hecho la compañía innovadora. La ley permitió que los productores de genéricos utili-
zaran e hicieran referencia a la investigación existente cuando presentaran una solicitud
a la Food and Drug Administration (FDA) para producir un genérico y obligaba a
la compañía innovadora a compartir la información sobre las investigaciones que se
habían hecho, con los productores de genéricos antes de que expirase la patente para
que la compañía de genéricos pudiera probar su propia producción.
La Oficina de Fármacos Genéricos del CDER (Office of Generic Drugs, OGD), per-
teneciente al Centro para la Evaluación e Investigación de Fármacos (CDER por sus
siglas en inglés), es el organismo encargado de garantizar que los medicamentos genéri-
cos sean seguros, eficaces y bioequivalentes con el producto de referencia.
Es importante aclarar que la FDA asume la equivalencia terapéutica cuando dos prepa-
rados son equivalentes farmacéuticos tienen el mismo efecto terapéutico, son bioequi-
valentes y han sido fabricados cumpliendo sus normas vigentes de buena práctica de
fabricación. En agosto de 2000, el Centro para la Evaluación de Medicamentos e Inves-
tigación (CDER) de la FDA publicó un documento denominado Dispensa de estudios
de biodisponibilidad y bioequivalencia in vivo para formas farmacéuticas orales sólidas de
liberación inmediata, aplicable en general para modificaciones de productos ya registra-
dos [15]. Estas dispensas o excepciones se basan en la clasificación biofarmacéutica que
364
 La farmacia de los medicamentos genéricos

estratifica a los principios activos en cuatro categorías, de acuerdo con su solubilidad y

absorción:
Clase 1: alta solubilidad y alta permeabilidad.
Clase 2: baja solubilidad y alta permeabilidad.
Clase 3: alta solubilidad y baja permeabilidad.
Clase 4: baja solubilidad y baja permeabilidad.
La demostración de bioequivalencia puede no ser necesaria para medicamentos que
contienen principios activos en la clase 1 y algunos de clase 3.
Los estudios de bioequivalencia realizados para la aprobación de las drogas genéricas
son similares a los requeridos en Europa y se basan en los mismos parámetros farma-
cocinéticas: concentración máxima (Cmax), tiempo máximo (Tmax) y área bajo la curva
(area under the curve, AUC). Asimismo, se consideran bioequivalentes aquellos medi-
camentos en los que con un intervalo de confianza del 90% la razón entre las medias de
los parámetros investigados está dentro del límite 80-125% para el parámetro principal
AUC y para la Cmax [16].
Los criterios de bioequivalencia bien aceptados, AUC y Cmax son relativamente empíri-
cos. Los estándares de disolución de medicamentos, por otro lado, se pueden establecer
sobre una base mecanicista. Si dos productos farmacéuticos tienen el mismo perfil de
disolución in vivo en todas las condiciones luminales tendrán la misma velocidad y
grado de absorción, y serán bioequivalentes [17].
En América Latina se observan tres tendencias regulatorias, la primera que favorece la
difusión de medicamentos competidores, la promoción extendida de uso de medica-
mentos genéricos, y no ponen límites a la sustitución de medicamentos innovadores
por competidores; quienes, si ponen límites a esa competencia, y aquellos países que
aún tienen un desarrollo incipiente.
En Argentina, Colombia y Brasil, la financiación de medicamentos otorga ventaja a los
competidores o genéricos. En Ecuador, el sistema de salud no es de cobertura universal,
sin embargo, la provisión de medicamentos competidores es obligatoria [18].
Aunque las normas de propiedad intelectual en el campo farmacéutico se aplican en
los Estados Unidos y algunos países europeos desde hace más de 50 años, su vigen-
cia en América Latina, el Caribe y la mayoría de los países en desarrollo comenzó en
1995, después de la creación de la Organización Mundial del Comercio (OMC) y la
adopción del Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual rela-
cionado con el comercio [18].
365
 La farmacia de los medicamentos genéricos

El país de la OCDE que más genéricos consume es Estados Unidos, el 84% de lo

dispensado en la oficina de farmacia pertenece a esta categoría, aunque sólo corres-
pondería al 28% de la factura farmacéutica. Seguido por Chile, con el 81% de
las unidades. En este país, sin embargo, el valor económico de los medicamen-
tos genéricos se elevaría hasta el 59% del total, el más alto entre las naciones.
Reino Unido y Alemania también estarían entre los primeros puestos, con niveles de
consumo superiores a las tres cuartas partes de su mercado total. De los cinco princi-
pales mercados farmacéuticos europeos, España se sitúa justo en el medio, pues Francia
(27%) e Italia (18%) registran cifras menores de uso.
De otro lado, encuestas llevadas a cabo entre 2007 y 2012 indicaron que en los países de
ingresos bajos y medianos determinados medicamentos genéricos sólo estaban dispo-
nibles en el 56% de los puntos públicos de distribución de medicamentos. Los precios
que los pacientes debían pagar en el sector privado por los medicamentos genéricos
más baratos eran, en promedio, 5 veces superiores a los precios de referencia interna-
cionales, y en algunos países llegaban a ser unas 14 veces más altas. En consecuencia,
incluso los tratamientos basados en los genéricos de menor precio resultan aún inac-
cesibles para muchos hogares con ingresos bajos. El problema se agrava cuando varios
miembros de una misma familia enferman al mismo tiempo [20].
120

100

80

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40

20

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Añ 010

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o2
o2

o2

o2

o2

o2
o
Añ

Ventas en millones de U$S

Figura 1. Evolución anual del valor de las ventas de medicamentos genéricos con receta a nivel glo-
bal de 2010 a 2024 (en millones de dólares).
Fuente: Ref. [21].

367
 La farmacia de los medicamentos genéricos

Frente a esta realidad se encuentran los sistemas de salud y los organismos internacio-
nales que propenden por el acceso equitativo y a tiempo de los medicamentos por parte
de la población mundial, de un modo especial la de los países en vías de desarrollo que
padecen de un modo especial las asimetrías del mercado farmacéutico.
Se establece así necesidad de revisar una vez más la ley de protección de patentes, de
modo que sin desalentar el desarrollo de I+D, permita un mejor acceso de los medi-
camentos, en muchos casos estamos ante enfermedades graves que pueden volverse
mortales por falta de tratamiento adecuado a tiempo. Sin dejar de mirar de los países
desarrollados, es necesaria una consideración más humanitaria hacia el continente afri-
cano y América Latina, donde la disponibilidad de productos farmacéuticos genéricos
y baratos es la única fuente de acceso a una medicina asequible por parte de millones
de personas.
El precio es una de las principales barreras de acceso a los medicamentos, como ya se ha
mencionado, y hacen peligrar la sostenibilidad de los sistemas de salud. Por ello es nece-
sario diseñar formas de intervención pública que puedan modificarlos para hacerlos
asequibles, manteniendo un nivel adecuado de innovación. Una solución satisfactoria
a largo plazo requeriría una acción coordinada de los compradores a nivel internacio-
nal, así a la oferta global que suponen las empresas multinacionales se contrapone una
demanda global de países organizados o coordinados [25], y, por otro lado, un cambio
sustancial en el actual sistema de patentes.

Agradecimientos

El presente trabajo de investigación ha podido realizarse gracias al apoyo económico de

la Universidad Argentina de la Empresa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias

1. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, UNESCO,

19/10/2005.

369

Revista Neurología,
Medicamentos
Neurocirugía
genéricos
y Psiquiatría.
Medicamentos genéricos versus originales
Dr. Manuel B. Montes de Oca,* Dr. José A. Saviñón Tirado
* Asistente de profesor de psiquiatría clínica del Colegio de Medicina Albert Einstein, Centro Médico Montefiore N. Y.
Consejero Internacional del Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacología
** Presidente del Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacología. Past-presidente de la Sociedad Dominicana de Psiquiatría.
RESUMEN
La literatura médica muestra una cantidad enorme de
estudios comparativos entre medicamentos genéricos y
originales. El área médica directamente relacionada con
este tema es la farmacología y su aplicación práctica la
clínica farmacológica. Recientemente se publicó un artícu-
lo donde farmacólogos intentan educar a los médicos so-
bre los medicamentos genéricos y originales. Un buen
conocimiento de los principios farmacocinéticos es esen-
cial para utilizar apropiadamente cualquier medicamento
así como también el conocimiento de la farmacodinámi-
ca comprueba su eficacia.
Esta presentación persigue proveer una orientación bá-
sica a médicos generales e igualmente a psiquiatras so-
bre la farmacocinética y los principios que determinan la
dosificación así como la posología de los medicamentos
en general. Especial atención se dedicará a las equiva-
lencias de fármacos y además a los principios estableci-
dos por países con extensa experiencia en el manejo de
ambos fármacos. Controversias, casos reales y varios
estudios se utilizarán como ejemplo para clarificar el con-
cepto actual de los medicamentos genéricos tanto como
los laboratorios que los producen. Insistimos en que el
objetivo único de esta presentación es educar para poder
utilizar de una manera más eficaz los productos genéri-
cos y sugerir algunas estrategias que ayuden a identificar
genéricos deficientes.
Palabras clave: clinica farmacológica, medicamentos
genéricos, farmacocinética.
En los Estados Unidos y otros países desarrolla-
dos, existe un organismo regulador de los medica-
mentos patentizados por las compañías farmacéuti-
cas, así como de los productos genéricos que luego
adquieren permiso para venta. Sin embargo, siem-
pre ha existido la controversia de qué tan equivalen-
tes son estos productos y si la eficacia se mantiene
a la misma dosis. La FDA (Food & Drug Adminis-
tration) exige que el producto genérico sea compara-
ble con una diferencia en actividad farmacológica de
no más o menos de 20-30% al fármaco original.
Correspondencia: Dr. Manuel B. Montes de Oca.
Sociedad Mexicana de Neurología y Psiquiatría, Miami 47 Col. Nápoles C.P. 03810 Tel. 5687-3831
Neurol Neurocir Psiquiat. 2005; 38(1): p. 25-27
medigraphic Artemisa
en línea
versus
2005;
originales
38(1): Ene.-Mar: 25-27
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Generic versus brand name medication
ABSTRACT
The medical literature shows an enormous quantity of
comparative studies between generics and brand name
medications. The medical field directly related with this
area is pharmacology and the applied area clinical phar-
macology. Recently an article was published where pharma-
cologists try to teach medical doctors about both kinds of
medication. A good knowledge of the pharmacokinetic
principles is essential in order to appropriately prescribe
drugs the same way pharmacodynamics principles prove
its efficacy.
This presentation will provide basic orientation to medi-
cal doctors especially psychiatrists over pharmacokinetics
and the principles that govern prescription of medications
in general. A special attention will be placed to bioequiva-
lences between drugs and the procedures followed by ex-
perienced countries on this issue. Controversies, real ca-
ses, and several studies will be used as examples to
clarify the concept of generic drugs and the pharmaceuti-
cal labs responsible for the products. The only objetive of
this work we present is education in order to be able to use
in a more efficient way the generic products and a sugges-
tion for some strategies to identify defective generic drugs.
Key words: pharmacological clinic, generic drug or
medication, pharmacokinetics.
La primera consecuencia de esta regla es que dos
productos genéricos del mismo fármaco, pueden ser
hasta 60% diferentes entre sí; (uno aprobado 30%
más activo, el otro 30% menos activo), lo que impli-
caría serios efectos indeseados si se intercambian
en un mismo paciente indiscriminadamente. Este
porcentaje de diferencia está en la Biodisponibilidad
o fracción de un fármaco absorbido en el lugar de
administración (medicamentos administrados in-
travenosos, tienen una biodisponibilidad de 100%),
la cual determina la eficacia del producto (en teoría
25
 Manuel B. Montes de Oca y col.
no existe gran diferencia entre genéricos y originales
cuando se administran intravenosos o intramuscu-
lares). Como la mayoría de los fármacos se admi-
nistran oralmente, existen dos elementos farmacoci-
néticos básicos indispensables para determinar la
biodisponibilidad de un fármaco.1
Dichos elementos son: la absorción y las propie-
dades fisicoquímicas (formulación del fármaco, por
ejemplo grageas, píldoras, tabletas, jarabe...).
La absorción del medicamento, usualmente a tra-
vés de la mucosa gastrointestinal, depende de dos
factores:
1. Tiempo para alcanzar la concentración máxima
en plasma (Tmax), que determina cuántas veces
al día se deberá administrar el fármaco (diaria,
dos veces al día, tres veces al día...).
2. Concentración máxima en plasma (Cmax), que
determina los miligramos del fármaco en cada
toma (10 mg, 20 mg, 100 mg...).
Las propiedades fisicoquímicas del fármaco, re-
presentan los componentes químicos utilizados en
la preparación del medicamento, que proporcionan la
polaridad del producto.2 A mayor polaridad (solubi-
lidad en agua), menor será la absorción y más lenta
la penetración al cerebro, desde la circulación sisté-
mica y viceversa.
Si el genérico resulta ser más polar que el origi-
nal, su Tmax será mayor y la Cmax alcanzada en el
plasma será menor, disminuyendo la biodisponibili-
dad y eficacia del producto. Para compensar este ge-
nérico debe prescribirse en más miligramos pero
menos frecuentemente que el no genérico (v.gr. Pro-
zac 20 mg al día debe prescribirse Fluoxetina 40 mg
cada día y medio o dos días). Sólo los estudios de
biodisponibilidad podrán definir cómo debe prescri-
birse el genérico luego de definirse sus valores para
Tmax y Cmax. Si el fármaco es poco polar, su solu-
bilidad en grasas estará aumentada, requiriendo
menos mg pero en dosis más frecuentes para evitar
toxicidad y rápida eliminación. Diferencias en bio-
disponibilidad, principalmente al afectar la absor-
ción, pueden variar significativamente entre diferen-
tes fórmulas de un mismo fármaco genérico; así
diferentes casas farmacéuticas producen diferentes
genéricos, obviamente no equivalentes. Luego que un
fármaco es identificado por primera vez, la compa-
ñía farmacéutica debe realizar estudios farmacociné-
ticos para definir las variables que van a determinar
la concentración en plasma, así como la dosis ideal.
Estos estudios definen la dosis apropiada.
Existen casos de compañías que definen las do-
sis con base en mercadeo y simplificación, con re-
sultados desastrosos para el producto. Precisamen-
te la farmacocinética, define la dosis necesaria de un
26
medicamento, que permite concentrar el mismo, en
cantidad suficiente a nivel de receptores, enzimas o
ciertos tejidos del cuerpo, para lograr el efecto de-
seado (farmacodinámica).3 La cinética farmacológica
comprende cuatro fases, todas importantes, y de
operación secuencial:
1. Absorción
2. Distribución
3. Metabolismo
4. Eliminación.
Si se altera la absorción de un medicamento, se
alterará secuencialmente la distribución en sangre,
así como la concentración, tiempo para alcanzar la
máxima concentración, metabolismo y eliminación.4
La principal ruta de administración es usual-
mente la oral y la absorción se produce a nivel de la
mucosa del intestino delgado; si el medicamento so-
brevive al Ph ácido del estómago, de aquí pasa a la
circulación portal, luego al hígado (metabolismo de
primer paso) para distribuirse sistemáticamente,
pdf elaboradounido
usualmente por medigraphic
a proteínas (forma inactiva) o li-
bre en la sangre (forma activa y capaz de penetrar al
cerebro).
Con cierta frecuencia los medicamentos genéricos
tienden a producir efectos indeseados gastrointestina-
les agudos, a diferencia del mismo compuesto de otra
casa farmacéutica. La lactosa es frecuentemente utili-
zada como estabilizador y es responsable de síntomas
en pacientes intolerantes a esta sustancia. Igualmente
la presencia de un producto al que el paciente es alér-
gico puede producir náuseas, indigestión, etc.
Otro factor importante es la necesidad de mante-
ner un margen en los niveles sanguíneos de ciertos
fármacos como sales de litio, ácido valproico, hor-
monas tiroideas, antidepresivos tricíclicos, carba-
mazepina, clozapina y cualquier medicamento que
requiera a estos niveles pruebas (monitoreo sanguí-
neo terapéutico); éstos representan al grupo de dro-
gas con más riesgos de producir descompensación,
efectos indeseados o reacciones idiosincrásicas para
no decir ignorancia de nuestra parte. Hemos podido
observar pacientes que toleran el genérico de una
casa farmacéutica, pero desarrollan efectos indesea-
dos con el mismo fármaco original.5,6
La preparación de genéricos en los EEUU está muy
regulada por la FDA, debido a los riesgos asociados
con su uso cuando la preparación es de baja calidad o
equivalencia. También debemos recordar que el desa-
rrollo de un medicamento original requiere estudios
que en total sobrepasan un gasto de 500 millones de
dólares en los EEUU, siendo la seguridad y eficacia los
parámetros más importantes. Medicamentos origina-
les que no logran aprobación en los Estados Unidos o
Europa deben prescribirse con cautela.
Neurol Neurocir Psiquiat. 2005; 38(1): p. 25-27
 Medicamentos genéricos versus originales
Los genéricos de diferentes casas farmacéuticas,
no son intercambiables entre sí y a veces factores de
producción afectan a un mismo genérico así como a
los originales. Los genéricos abaratan el costo del
tratamiento y son bienvenidos en general por el pú-
blico, pero la eficacia del fármaco así como la seguri-
dad y otros factores de riesgos, resultan impredeci-
bles con cierta frecuencia, si no son controlados
adecuadamente.7
El control de calidad por parte de los gobiernos
así como una actitud celosa por parte de las organi-
zaciones médicas y del consumidor, son necesarios
para ofrecer al público en general, un producto de
equivalente calidad al original.8 Para aliviar el sufri-
miento humano en enfermedades cuya cura es impo-
sible actualmente y cuyo mantenimiento con medica-
mentos representa la única opción, es necesario
como estrategia el abaratamiento de los psicofárma-
cos con genéricos de calidad, reducir el precio de los
originales o reducir el beneficio de los intermedia-
rios.9-11 Quizás el arma más poderosa contra genéri-
cos de baja calidad, es crear un sistema de comuni-
cación entre los médicos para educar e informarnos
mutuamente, de posibles reacciones contra genéri-
cos en general o contra alguna casa farmacéutica en
particular, cuyos fármacos parecen ser inefectivos o
poco tolerados por los pacientes.
En conclusión los medicamentos genéricos no
son en todos los casos 100% equivalentes a los ori-
ginales, con variaciones a veces significativas y de
efecto negativo en los pacientes.12-16 Es responsabili-
dad de los médicos reportar incidentes relacionados
con reacciones durante el cambio de fármacos, así
como ser particularmente cautelosos durante la con-
Neurol Neurocir Psiquiat. 2005; 38(1): p. 25-27
versión de medicamentos que requieren niveles tera-
péuticos en sangre.
REFERENCIAS
1. Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH, Ayd FJ Jr. Principles and
practice of Psychopharmacotherapy. 1997; 3: 70-1.
2. Janicak PG, Davis JM, Preskorn SH, Ayd FJ Jr. Principles and
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Recibido: Febrero 12, 2004.
Aceptado: Diciembre 7, 2004.
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