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    El documento es una solicitud de procedimientos médicos para Henry Rodolfo Bolivar Acosta de 72 años. Incluye un diagnóstico de hipoacusia neurosensorial y solicita tres procedimientos: logoaudiometría, impedanciometría y audiometría tonal. La orden médica fue aprobada y es válida por 120 días para ser realizada en el Centro Audiológico y Quirúrgico del Country en Bogotá.

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    UAP Toberin - NIT.

    800251440
    EPS SANITAS Dirección: KRA 21 # 166-34
    Télefono: (+571) 5895469

    SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 36689501


    NUMERO DE APROBACION: 146776412
    BOGOTA D.C. - 15/03/2021, 17:01:55
    Nombre: HENRY RODOLFO BOLIVAR ACOSTA
    Identificación: CC 79699346 Sexo: Masculino - Edad: 72 Años
    Contrato E.P.S Sanitas: 10-2009841-1-5 Historia Clínica: 79699346
    Tipo de Usuario: Contributivo
    DIAGNÓSTICO:
    (N319)(E118)(I10X)(H919)

    No. PROCEDIMIENTO
    Cantidad:
    1 954301 - Logoaudiometria
    1
    Cantidad:
    954302 - INMITANCIA ACUSTICA (IMPEDANCIOMETRIA)
    2 1
    HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
    954107 - AUDIOMETRIA DE TONOS PUROS AEREOS Y OSEOS CON Cantidad:
    3
    ENMASCARAMIENTO [AUDIOMETRIA TONAL] 1

    ORDEN MÉDICA CON AUTORIZACIÓN APROBADA


    Por favor comunicarse con CENTRO AUDIOLOGICO Y QUIRURGICO DEL COUNTRY
    KR 16 A 82- 46 CS 414 - 504 -610 AL 614, 6160502, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C.

    ORDEN MÉDICA VÁLIDA POR 120 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN


    DATOS DEL MÉDICO

    Adalgiza Zunilda Martinez Movilla - Medicina General


    CC 26699520 - Registro médico 26699520
    Original
    - Impreso: 07/04/2021, 07:07:09 Impreso por: adzmartinez
    Firmado Electrónicamente Página 1 de 1

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