Código: FORM-CS-002

Versión: 03
IPERC CONTINUO Fecha: 06/12/2021
Página: 1 de 1

ÁREA: SUPERVISOR: FECHA:

LUGAR DE TRABAJO: TIPO DE TRABAJO A DESARROLLAR: TURNO:

DATOS DE LOS TRABAJADORES

HORA DNI FIRMA
(Apellidos y Nombres)

MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS PLAZO DE

NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN MEDIDA
Catastrófico 1 1 2 4 7 11 CORRECTIVA

Riesgo intolerable, requiere

Mortalidad 2 3 5 8 12 16 controles inmediatos. Si no se puede

SEVERIDAD
ALTO 0-24 HORAS
controlar el PELIGRO se paralizan
los trabajos operacionales en la labor.
Permanente 3 6 9 13 17 20

Temporal 4 10 14 18 21 23 Iniciar medidas para eliminar/reducir

MEDIO el riesgo. Evaluar si la acción se 0-72 HORAS
puede ejecutar de manera inmediata
Menor 5 15 19 22 24 25

A B C D E
Prácticamente
Podría Raro que
Común Ha sucedido imposible BAJO Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES
suceder suceda
que suceda
FRECUENCIA

EVALUACION DEL EVALUACION DEL

PELIGRO RIESGO RIESGO RIESGO CONTROLES RESIDUALES
CONTROLES ¿QUÉ PUEDO HACER?
¿QUÉ ME PUEDE DAÑAR? ¿QUÉ PUEDE PASAR? (EVALUACION DEL SUPERVISOR)
A M B A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO. DATOS DE LOS SUPERVISORES

1 SUPERVISOR: HORA FIRMA

6
 Código: FORM-CS-003
Versión: 03
ORDEN DE TRABAJO Fecha: 06/12/2021
Página: 1/1

AREA: FECHA: TURNO:

LUGAR DE TRABAJO: TRABAJO A DESARROLAR:

DEL SUPERVISOR: CARGO: FIRMA CROQUIS Y/O RECOMENDACIONES DEL TRABAJO

1.-

2.-

A LOS TRABAJADORES: CARGO: FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

ORDEN DE TRABAJO: JERARQUÍA DE CONTROL DE RIESGOS

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

"Generando desarrollo sostenible en armonía social y ambiental"

 FECHA: LUGAR DE TRABAJO:

TURNO: TIPO DE TRABAJO A DESARROLLAR:

DEL SUPERVISOR: CARGO: DNI FIRMA

1.-
2.-
A LOS TRABAJADORES: CARGO: DNI FIRMA
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

Catastrófico 1 1 2 4 7 11

Mortalidad 2 3 5 8 12 16
SEVERIDAD

Permanente 3 6 9 13 17 20

Temporal 4 10 14 18 21 23

Menor 5 15 19 22 24 25

A B C D E
Prácticamente
Raro que
Común Ha sucedido Podría suceder imposible que
suceda
suceda

FRECUENCIA

NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN

Riesgo intolerable, requie

inmediatos. Si no se pued
ALTO
PELIGRO se paralizan lo
operacionales en la

Iniciar medidas para elimin

MEDIO riesgo. Evaluar si la acció
ejecutar de manera in

BAJO Este riesgo puede ser t

P
ar
al
iz
a
ci
ó
P
n
ar
d
al
el
iz
pr
aD
oa
ci
c
óñ
eo
n
CRITERIOS
s
d
al
Lesión o
P
el
p
SEVERIDAD Daño a Ia propiedad dr
ar
personal pr
e
al
oo
m
iz
cc
á
a
ee
Varias fatalidades. Varias personas con lesiones ss
ci
s
Catastrófico Pérdidas por un monto mayor a US$ 100,000
permanentes. d
ó
oo
e
n
d
1
d
e
m
el
m
e
pr
á
Pérdidas por un monto entre US$ 10,001 y US$ os
s
Mortalidad (Pérdida mayor) Una mortalidad. Estado vegetal. o
c
100,000 d
p
e
e
ar
s
1
al
o
s
iz
d
e
Lesiones que incapacitan a Ia persona para su a
e
m
Pérdida por un monto entre US$ 5,001 y US$ P
ci
Pérdida permanente actividad normal de por vida. Enfermedades m
a
10,000 ar
ó
ocupacionales avanzadas. á
n
P
al
n
s
a
ar
iz
d
y
al
a
ef
e
m
Lesiones que incapacitan a Ia persona iz
ci
in
Pérdida por monto mayor o igual a US$ 1,000 y 1
e
a
Pérdida temporal temporalmente. Lesiones por posicion ó
iti
dí
menor a US$ 5,000 n
ci
ergonómica n
v
a
o
ó
d
a.
h
s
n
Lesión que no incapacita a Ia persona. Lesiones e
a
Pérdida menor Pérdida por monto menor a US$ 1,000 d
m
leves. 1
st
e
e
dí
a
1
n
a.
1
m
or
I CRITERIOS s
e
d
e
s
e
m
1
a
dí

PROBABILIDAD
Común (muy probable)
Ha sucedido (probable)
Podría suceder (posible)
Raro que suceda (poco
probable)
Prácticamente imposible que
suceda.
Frecuencia de
Probabilidad de frecuencia
exposición
Muchas (6 o más)
Sucede con demasiada frecuencia. personas expuestas.
Varias veces al día .
Moderado (3 a 5)
Sucede con frecuencia. personas expuestas
varias veces
Pocas (1 a 2)alpersonas
día.
expuestas varias veces
Sucede ocasionalmente. al día. Muchas
personas expuestas
ocasionaImente .
Moderado (3 a 5)
Rara vez ocurre.
personas expuestas
No es muy probable que ocurra.
ocasionaImente .
Pocas (1 a 2) personas
Muy rara vez ocurre. lmposible que ocurra. expuestas
ocasionaImente.
 PLAZO DE
DESCRIPCIÓN MEDIDA
CORRECTIVA

Riesgo intolerable, requiere controles

inmediatos. Si no se puede controlar el
0-24 HORAS
PELIGRO se paralizan los trabajos
operacionales en la labor.

Iniciar medidas para eliminar/reducir el

riesgo. Evaluar si la acción se puede 0-72 HORAS
ejecutar de manera inmediata

Este riesgo puede ser tolerable. 1 MES