PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD CODIGO: SOL-PESIHO-002

FECHA: 20/09/2018
INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL REVISIÓN: 0
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REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES
DATOS GENERALES DEL EVENTO
Fecha del Evento: Hora del Evento: Lugar: Instalación:
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Departamento: Notificado por: Gerencia:
                 

TIPO DE EVENTO
Incidente Accidente con Lesión Personal Accidente Vehicular Accidente con impacto
ambiental Accidente con Daños Materiales Accidente con Pérdidas Económicas
CAUSAS PROBABLES/ÁREA DE FALLAS
Condiciones Inseguras Actos Inseguros Procedimiento Operacional
Causas Naturales Actos terceros Adiestramiento Otros:      
TESTIGOS
      C.I.       Propio Externo
      C.I.       Propio Externo
DESCRIPCIÓN
     

DATOS DEL LESIONADO

Apellidos y Nombres: C.I. Fecha de Nacimiento:
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Fecha de Empleo: Cargo:
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Sexo: M F
DIAGNÓSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO
     

Nombre del Médico Tratante:       C.I:      

DATOS DEL SUPERVISOR
Apellidos y Nombres: C.I. Cargo:
                 

FIRMA TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR CORDINADOR SIAHO COORDINADOR RRHH

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