_______________________________________________________, mayor de edad,
debidamente identificado (a) como aparece al pie de mi firma, domiciliado (a) en la ciudad de __________________________, en mi calidad de propietario (a) del predio ubicado en __________________________________________________________ Identificado con el número de matrícula inmobiliaria 470 - _________________, declaro bajo la gravedad de juramento que dicha construcción fue ejecutada y finalizada en el año ____________ y consta de _________ pisos.