APOYO A LA INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN

SALUD EN COSTA RICA

CR-T1129

CERTIFICACIÓN

Por la presente certifico que esta operación fue aprobada para financiamiento por el Programa
Especial de Promoción del Empleo, Reducción de la Pobreza y Desarrollo Social en Apoyo al
Mejoramiento en la Asignación y Efectividad del Gasto Social (SOF), de conformidad con la
comunicación de fecha 06 de abril de 2015 subscrita por Su Hyun Kim (ORP/GCM).
Igualmente, certifico que existen recursos en el mencionado fondo, hasta la suma de
US$320.000, para financiar las actividades descritas y presupuestadas en este documento. La
reserva de recursos representada por esta certificación es válida por un periodo de cuatro (4)
meses calendario contados a partir de la fecha de elegibilidad del proyecto para financiamiento.
Si el proyecto no fuese aprobado por el BID dentro de ese plazo, los fondos reservados se
considerarán liberados de compromiso, requiriéndose la firma de una nueva certificación para
que se renueve la reserva anterior. El compromiso y desembolso de los recursos correspondientes
a esta certificación sólo debe ser efectuado por el Banco en dólares estadounidenses. Esta misma
moneda será utilizada para estipular la remuneración y pagos a consultores, a excepción de los
pagos a consultores locales que trabajen en su propio país, quienes recibirán su remuneración y
pagos contratados en la moneda de ese país. No se podrá destinar ningún recurso del Fondo para
cubrir sumas superiores al monto certificado para la implementación de esta operación. Montos
superiores al certificado pueden originarse de compromisos estipulados en contratos que sean
denominados en una moneda diferente a la moneda del Fondo, lo cual puede resultar en
diferencias cambiarias de conversión de monedas sobre las cuales el Fondo no asume riesgo
alguno.

Original firmado 08/03/2015

Sonia M. Rivera Fecha
Jefe
Unidad de Gestión de Donaciones y Cofinanciamiento
ORP/GCM

APROBACIÓN

Aprobado: Original firmado 08/03/2015

Ferdinando Regalia Fecha
Jefe de División
División de Protección Social y Salud
SCL/SPH
 DOCUMENTO DE COOPERACIÓN TÉCNICA

I. INFORMACIÓN BÁSICA

País/Región: Costa Rica

Nombre: Apoyo a la Institucionalización de la Evaluación de Tecnologías
en Salud en Costa Rica.
Número de la CT: CR‐T1129
Jefe de Equipo/Miembros: Diana Pinto (SCL/SPH), Úrsula Giedion (SCL/SPH); Ana Lucia
Muñoz (SPH/CCO); Ana María Díaz (SPH/CCO); Cristina
Landázuri-Levey (LEG/SGO); y Sheyla Silveira (SCL/SPH)
Taxonomía: Apoyo al cliente
Fecha de autorización del Abstracto CT: 3 de abril de 2015
Beneficiario: Ministerio de Salud de Costa Rica
Agencia Ejecutora: Banco Interamericano de Desarrollo (BID)
Donantes que proveerán Programa Especial de Promoción del Empleo, Reducción de la
financiamiento: Pobreza y Desarrollo Social en Apoyo de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (SOF).
Financiamiento solicitado del BID: US$320.000
Contrapartida local: US$100.000 correspondientes a salarios de las contrapartes
técnicas involucradas
Periodo de desembolso: 30 meses.
Fecha de inicio requerido: 1 de septiembre de 2015
Tipos de consultores: Firmas y consultores individuales
Unidad de preparación: División de Protección Social y Salud (SCL/SPH)
Unidad responsable de desembolso: SCL/SPH
CT incluida en la Estrategia de País: Sí
CT incluida en CPD: Sí
Sector prioritario GCI-9: Estrategia para una Política Social Favorable a la Igualdad y
Productividad

II. OBJETIVOS Y JUSTIFICACIÓN

2.1 El sistema Nacional de Salud de Costa Rica lo conforman un conjunto de entes

públicos y privados, interrelacionados entre sí, que tienen como parte de sus
actividades primordiales, la provisión de bienes y servicios finales, intermedios y de
apoyo, destinados explícitamente a la protección y mejoramiento de la salud de la
población. El Ministerio de Salud es el ente rector y en el tema específico de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias1 (ETS), tiene la responsabilidad de dirigir,
conducir y regular el proceso, algo que hasta la fecha no se ha podido llevar a
cabo. Por su parte, la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es la

1
La ETS consiste en el proceso de análisis dirigido a estimar el valor y contribución relativos de
determinada tecnología sanitaria, a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta su
impacto económico y social, pero fundamentalmente adaptándolo al contexto local. Es el nexo
contextualizado entre el conocimiento científico y la evidencia, y el proceso de toma de decisiones. Los
países han utilizado diferentes arreglos institucionales respecto a la responsabilidad de hacer las ETS.
Por ejemplo, en Colombia, esta responsabilidad se lleva a cabo usualmente por una entidad técnica
independiente llamada Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (IETS), y el Ministerio de Salud
de este país es libre de solicitar los insumos de esta entidad y de tenerlos en cuenta en su proceso de
decisión. Como contraste, en México es obligatorio que se haga una ETS antes de que se incorpore
cualquier nuevo medicamento o insumo al llamado Cuadro Básico (Reglamento Interior de la Comisión
Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud, Junio 2011, Art. 28). 2011).
 -2-

encargada de la provisión de servicios de atención directa a las personas, siendo

el mayor prestador público de servicios de salud y, por lo tanto, la que realiza la
mayor incorporación de tecnologías en salud para la atención integral de las
personas. En cuanto a la ETS, el Ministerio de Salud es responsable de la
evaluación de la seguridad y eficacia de todas las nuevas tecnologías, y otorga el
registro sanitario, que constituye la autorización de comercialización del producto
en el país. Una vez obtenido el registro, la CCSS realiza algún tipo parcial de ETS
para la incorporación de medicamentos, pues en el caso de los dispositivos
médicos lo que se evalúa esencialmente son los costos, dado que a la fecha no se
ha establecido como práctica institucional la ETS para este tipo de tecnologías.
2.2 Sin embargo, y a pesar que existen las competencias legales, en Costa Rica no se
cuenta con un proceso técnico, sistemático, consolidado, consultado y legítimo
para la priorización explícita de las tecnologías sanitarias. Asimismo, se carece de
un grupo institucional e interinstitucional responsable de coordinar los procesos
para la toma de decisiones relacionadas con este tema2. La ETS elaborada por la
CCSS, se realiza en forma desarticulada, lo que deriva en la ineficiencia del
proceso de adquisición, incorporación y seguimiento de las tecnologías en salud, e
incluso, debido a que la CCSS es además quién toma la decisión de cobertura, no
hay independencia entre la evaluación y el proceso de toma de decisión, lo que
puede derivar en algún tipo de conflicto de intereses. Adicionalmente, las
conclusiones arrojadas en los actuales reportes de la ETS no se toman en cuenta
como una herramienta para la toma de decisiones. Sumado a lo anterior, ha
existido una creciente tendencia hacia la judicialización de la salud en Costa Rica,
lo que ha llevado a la financiación de tecnologías sanitarias en nombre de la
protección de los derechos humanos y sin que se haya comprobado su efectividad,
ni se haya hecho una evaluación comparativa frente a las opciones existentes.
2.3 Adicionalmente, los crecientes costos del sistema de salud asociados a la
incorporación de nuevas tecnologías en salud tienen un impacto en la
sostenibilidad del sistema, y generan la necesidad de desarrollar mecanismos para
la ETS como insumo para la toma de decisiones basada en la evidencia. El gasto
en equipo sanitario y medicamentos en el sistema público aumentó
significativamente durante los últimos años. Por ejemplo, el gasto en equipo
sanitario de la Caja Costarricense de Seguro Social, que es el mayor proveedor de
servicios de salud, aumentó de US$35.331.973 en el 2013 a US$42.239.017 en el
año 20143. Asimismo, el gasto en medicamentos incrementó en 61% entre 2011 y
20124.
2.4 La ETS juega un papel fundamental en los sistemas de salud, dado que brinda
evidencia sobre los beneficios y costos de las tecnologías sanitarias en un entorno
de escasos recursos. Con la institucionalización de la ETS en Costa Rica, se
pueden consolidar procesos robustos donde los actores que los implementan
tengan roles definidos, y se cuente con un ente con independencia técnica,
riguroso y transparente, con credibilidad a nivel nacional, que involucre a todos los
actores sociales relevantes dentro de sus procesos de toma de decisiones. Esto
facilitará la selección de aquellas tecnologías que deben ser cubiertas dentro del
Sistema Nacional de Salud de Costa Rica, en el nuevo contexto de la ampliación
progresiva del derecho a la salud.

2
OPS 2014 - Diagnóstico de las capacidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Costa Rica.
3
Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección de Equipamiento Institucional. Febrero, 2014.
4
Caja Costarricense de Seguro Social. Dirección de Farmacoepidemiología. Febrero, 2014.
 -3-

2.5 En el Plan del Gobierno actual se señala que desde la rectoría en salud se deben
desarrollar programas prioritarios en salud que aseguren el acceso a éstos. En
concordancia con lo anterior, el Ministerio de Salud de Costa Rica se encuentra
interesado en promover la institucionalización de la ETS en el país, que podría
apoyar la selección de las tecnologías y servicios a ser provistos en el contexto de
estos programas.
2.6 Adicionalmente, el BID apoya el fortalecimiento de los sistemas de priorización
explícita de salud en la región, como requisito para maximizar el impacto en la
salud de las poblaciones con los recursos dados5. Para lograr lo anterior, es
fundamental que los países cuenten con procesos que les permitan evaluar las
tecnologías sanitarias respecto a su impacto en aspectos como la salud, la
eficiencia, el presupuesto y la equidad, entre otros, para así poder tomar
decisiones basadas en la evidencia.
2.7 La coordinación entre todos los actores involucrados en la toma de decisiones de
cobertura a nivel macro, meso y micro, es un factor clave para poder cosechar los
beneficios de una toma de decisiones basada en la evidencia. Ello ha sido una
parte esencial del enfoque sistémico propuesto por el BID, bajo el cual la
priorización explícita debe ir más allá de la institucionalización de un órgano que se
encargue de hacer la ETS, y debe fortalecer y articular a todos los actores
involucrados en el proceso de priorización. Asimismo, debe aprovechar los
conocimientos que se han generado por las diferentes redes de orden regional e
internacional de la ETS y de priorización explícita, tales como la Red de ETS
(REDETSA) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el observatorio
de medicamentos de alto costo del BID. En consecuencia, esta CT adoptará un
enfoque sistémico y tendrá cuidado en diseñar un ente encargado de la ETS que
esté articulado con los actores de orden nacional, regional e internacional a cargo
de procesos relacionados con la toma de decisiones de cobertura basada en la
evidencia.
2.8 Es por lo anteriormente dicho que el objetivo de esta CT es apoyar al Ministerio de
Salud de Costa Rica en la puesta en marcha de un ente encargado de la ETS que
promueva el uso sistemático de la evidencia para la toma de decisiones en salud y
que se articule con los demás procesos relacionados.
2.9 Esta iniciativa está alineada con la Estrategia para una Política Social Favorable a
la Igualdad y la Productividad (GN-2588-4), cuyo objetivo es incrementar la eficacia
del Banco en la promoción de políticas sociales que aumenten la igualdad y la
productividad en la región. Es consistente con la línea de acción prioritaria
establecida en el Marco Sectorial de Salud y Nutrición (GN-2735-3), de promover
un enfoque sistémico para decidir qué tecnologías sanitarias deberían cubrirse con
recursos públicos, bajo qué circunstancias y para quién. Asimismo, está alineada
con la Estrategia del Banco con Costa Rica (GN-2627) que establece la salud
como un área prioritaria de intervención, toda vez que el país se enfrenta a
importantes retos para poder cubrir las necesidades de la población;
específicamente la estrategia señala que en el país existen restricciones
presupuestales que dificultan el cubrimiento y el acceso a servicios de salud. En

5
El Banco ha apoyado los procesos de priorización explicita en salud por medio de proyectos de productos
de conocimiento, cooperaciones técnicas y proyectos de bienes públicos regionales (RG-T1759, ATN-FI-
12861-CO, CO-T1263, RG-T2215, ATN/OC-13546-RG, ATN/OC-14703-RG).
 -4-

este sentido, priorizar el gasto ayuda de manera directa a mejorar el acceso a los
servicios de salud de la población de Costa Rica.

III. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES/COMPONENTES Y PRESUPUESTO

3.1 Componente 1. Preparación de las condiciones para la creación de la

institucionalización de la ETS en Costa Rica. A través de este componente se
analizarán las condiciones existentes para el diseño y puesta en marcha de un
órgano a cargo de la ETS en Costa Rica y se identificarán aquellas que sean
necesarias para facilitar su implementación y sostenibilidad. Los objetivos
específicos del componente son: (i) sensibilizar a los actores políticos y del sistema
de salud de Costa Rica sobre la importancia de tomar decisiones sanitarias
basadas en la evidencia, y de contar con herramientas sistemáticas e
institucionalizadas para la priorización explícita del gasto en salud; (ii) analizar las
diferentes posiciones, opiniones e intereses que existen entre los actores claves
del sistema, frente a la institucionalización de la ETS como una herramienta para la
priorización del gasto en salud; e (iii) identificar, con los actores claves del sistema,
los principios y características generales que deberían regir la institucionalización
de la ETS en Costa Rica.
3.2 En esta etapa se financiarán las siguientes actividades : (i) realización de un taller
de alto nivel y reuniones puntuales con formuladores de políticas y actores claves
sobre la toma de decisiones basada en la evidencia; (ii) elaboración de un análisis
sobre los principios y características generales que debería tener la
institucionalización de la ETS en Costa Rica; (iii) analizar la receptividad que existe
entre los actores claves del sistema frente a la institucionalización de la ETS, por
medio de reuniones y entrevistas que permitan mapear las oportunidades y
obstáculos relacionados con la creación de un ente encargado de la ETS, e
identificar estrategias concretas de mitigación de los riesgos asociados a su diseño
e implementación; y (iv) La estrategia de comunicación, para diseminar el concepto
de toma de decisiones basada en evidencia en el contexto costarricense, estará
dirigida a todos los actores claves que juegan un rol en las decisiones de
cobertura. Eso incluye tanto actores públicos (CCSS, Ministerio de Salud,
prestadores públicos) como privados (población en general, grupos de pacientes,
industria).. Para la actividad i, la CT financiará los gastos logísticos y de contenido
técnico del taller, y para la actividad iv, la contratación de un consultor que diseñe
la estrategia de comunicaciones cuya implementación estará a cargo del Ministerio
de Salud de Costa Rica; para el desarrollo de las actividades ii y iii se financiará un
consultor individual que hará las veces de coordinador general de la CT y que se
contratará con cargo al Componente 4.
3.3 Componente 2. Diseño de la estructura del ente a cargo de la ETS en Costa
Rica. Este componente tiene por objetivo el diseño institucional de un órgano a
cargo de la evaluación de tecnologías sanitarias que, a partir de la revisión de la
evidencia y del análisis de las particularidades institucionales, económicas y
políticas de Costa Rica, formule recomendaciones que sirvan como insumo para la
toma de decisiones en el sector de salud de este país.
3.4 Con este componente se financiará la contratación de una firma consultora para la
realización de las siguientes actividades: (i) analizar el diseño institucional de entes
similares en otros países con base en la documentación existente y entrevistas a
expertos/policy makers y extracción de lecciones aprendidas relevantes para Costa
 -5-

Rica; (ii) realizar una propuesta de diseño del ente a cargo de la ETS, adaptada al
contexto local (roles, alcance, nivel de independencia y autonomía, financiamiento,
interacción con entidades decisoras, interacción con otras entidades relacionadas,
plan de crecimiento gradual, entre otros, que serán identificados por el Ministerio
de Salud así como por la dirección técnica de la CT), apoyándose en lo aprendido
en la actividad i del presente componente, y las actividades ii y iii del
Componente 1, y en las discusiones llevadas a cabo con las contrapartes técnicas
del Ministerio de Salud y con otros actores del sistema; (iii) hacer una propuesta de
diseño normativo y de funcionamiento (organigrama, manual de funciones, marco
legal y financiero, análisis presupuestario y organizacional, entre otros) del ente a
cargo de la ETS; (iv) elaborar una propuesta de diseño de articulación del ente a
cargo de la ETS y otras direcciones o dependencias del Ministerio de Salud, así
como con otros actores claves dentro y fuera del sector público; (v) acompañar al
Ministerio de Salud en la socialización y ajuste de la propuesta de diseño y de su
articulación con los demás actores del sistema; y (vi) diseñar una propuesta de
implementación que contenga un plan de acción para la puesta en marcha del
órgano de ETS para el primer año de sus operaciones, especificando objetivos,
productos, actividades y cronograma.
3.5 Componente 3. Acompañamiento al proceso de puesta en marcha del ente a
cargo de la ETS. Este componente tiene como objetivo apoyar al Gobierno de
Costa Rica en la implementación de los métodos y procesos para la realización de
la ETS y de su utilización en el proceso de toma de decisiones basadas en la
evidencia. Se financiará la contratación de un instituto de evaluación de
tecnologías de la región de las Américas, para brindar asistencia técnica para:
(i) realizar una capacitación presencial (Taller) a actores claves sobre los
elementos básicos de la ETS y de su uso en la política pública; (ii) realizar un
acompañamiento técnico, virtual y presencial, a la primera ronda de la ETS
elaborado por el ente de ETS creado con el apoyo de la presente CT, con el fin de
capacitar a las personas involucradas mediante un proceso de "aprendiendo
haciendo" y además para asegurar la calidad y utilidad de los informes de la ETS
elaborados; (iii) realizar acompañamiento técnico virtual y presencial al desarrollo
de los manuales metodológicos para los procesos de: (a) seleccionar tópicos de la
ETS, (b) la ETS, y (c) la toma de decisiones basada en la evidencia en Costa Rica;
y (iv) acompañar el proceso de uso de las ETS para la toma de decisiones y hacer
una propuesta para su fortalecimiento.
3.6 Componente 4. Coordinación técnica de la ejecución de la CT. Este componente
tiene como objetivo garantizar que todas las actividades técnicas que se deriven de
la ejecución de la CT, estén articuladas entre sí y con aquellas relacionadas con el
proceso de priorización y de institucionalización de las ETS y que son realizadas por
los actores del sistema de salud de Costa Rica. El BID ha constituido una Red
Regional de Priorización Explicita y Planes de Beneficios de Salud, CRITERIA, que
cuenta con más de 800 miembros y que comparte conocimientos alrededor de la
priorización explícita en salud y de la toma de decisiones de cobertura basada en la
evidencia. La CT incorporará los conocimientos diseminados a través de ésta.
También, la enriquecerá documentando y diseminando a través de diversos medios
(publicaciones, webinars, videoclips), la experiencia de institucionalización de la ETS
en Costa Rica.
3.7 A través de este componente se financiarán: (i) la contratación de un consultor
para apoyar los procesos de articulación de actores y armonización del desarrollo e
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implementación de los dos primeros componentes de la CT; y (ii) los gastos de

viaje para apoyar la implementación, seguimiento y monitoreo de la CT.

TABLA 1. MATRIZ DE RESULTADOS INDICATIVA

Resultado/Productos
Resultados
Actores políticos y del sistema
de salud de Costa Rica
sensibilizados sobre la
importancia de tomar decisiones
basadas en la evidencia y de
contar con herramientas para la
priorización explícita del gasto
en salud.
Proceso de toma de decisiones
sobre el gasto en salud basado
en la evidencia fortalecido.
Productos
Estrategia de comunicaciones
sobre la relevancia de la toma
de decisiones basada en la
evidencia diseñada e
implementada.
Entidad a cargo de la ETS
diseñada.
Actores claves del sistema,
capacitados sobre los
elementos básicos de la ETS y
de su uso en la política pública.
Manuales metodológicos para
los procesos de a) selección de
tópicos de ETS, b) ETS, y c) de
la toma de decisiones basada
en la evidencia elaborados.
Primera ronda de ETS
realizadas.
Propuesta de fortalecimiento del
proceso de elaboración de ETS
elaborada.
Indicador Línea de Objetivo Fuente de Verificación
Base
# de actores políticos y 0 10 Acta de taller de Alto Nivel.
del sistema de salud
de Costa Rica que
participaron en el
Taller de Alto Nivel
sobre la relevancia de
la toma de decisiones
basada en la
evidencia.
1 entidad de ETS 0 1 Acto normativo o reglamentario
creada y en de creación de la entidad ETS
funcionamiento. en Costa Rica.
1 estrategia de 0 1 Documento que contenga el
comunicaciones diseño de la estrategia de
diseñada. comunicaciones y su plan de
implementación.
# de mensajes 0 15 Informes de la implementación
diseminados entre el de la estrategia de
target seleccionado. comunicaciones.
1 entidad diseñada 0 1 Documento del diseño en la
entidad que, entre otros,
contenga los roles, alcance,
nivel de independencia y
autonomía, financiamiento,
interacción con entidades
decisoras, interacción con otras
entidades relacionadas, y plan
de crecimiento gradual.
# de actores 0 10 Listas de asistencia y ayuda de
capacitados memoria sobre el proceso de
capacitación.
# de manuales para 0 3 Documentos que contengan los
ETS manuales de ETS ajustados de
acuerdo a los resultados de las
primeras ETS.
# de tecnologías con 0 5 Informes de ETS.
ETS elaboradas
1 propuesta de 0 1 Documento que contenga la
fortalecimiento propuesta de fortalecimiento.

3.8 El monto total de esta CT asciende a US$320.000, proveniente del Capital

Ordinario (CO), a través del Programa Especial de Promoción del Empleo,
Reducción de la Pobreza y Desarrollo Social en Apoyo a los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (SOF). El país aportará US$100.000 en especie,
correspondiente al tiempo de funcionarios involucrados en la CT (Equipo técnico
del Ministerio, técnicos en medicamentos y funcionarios designados para
acompañar la ejecución de la misma).
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TABLA 2. PRESUPUESTO INDICATIVO (US$)

Actividad/Componente BID/SOF Local Total

Componente 1. Preparación de las condiciones para la creación

45.000 40.000 85.000
de la institucionalización de la ETS en Costa Rica
Taller de sensibilización 20.000 10.000 30.000
Consultor para el diseño la estrategia de comunicaciones 25.000 0 25.000
Implementación de la estrategia de Comunicaciones 0 30.000 30.000
Componente 2. Diseño de la estructura del ente a cargo de la
120.000 14.000 134.000
ETS en Costa Rica
Firma consultora para la elaboración del diseño institucional y
120.000 14.000 134.000
jurídico de la entidad a cardo de la ETS
Componente 3. Acompañamiento al proceso de puesta en
82.000 10.000 92.000
marcha del ente a cargo de la ETS.
Firma consultora que hará el acompañamiento al ente creado 82.000 10.000 92.000
Componente 4. Coordinación técnica de la ejecución de la CT 73.000 36.000 109.000
Consultor para apoyar los procesos de articulación de actores y
armonización del desarrollo e implementación de las actividades de 43.920 0 43.920
la CT
Asistente de coordinación de la CT 0 36.000 36.000
Actividades de articulación de la ejecución de la CT 29.080 0 29.080
TOTAL* 320.000 100.000 420.000

IV. AGENCIA EJECUTORA Y ESTRUCTURA DE EJECUCIÓN.

4.1 El BID a través de la División de Protección Social y Salud (SCL/SPH) por solicitud
del Ministerio de Salud de Costa Rica, beneficiario, realizará la contratación de los
consultores previstos en la misma. La contratación por el Banco se justifica
considerando que se han identificado debilidades técnicas y operativas por parte
de dicho Ministerio. Se contratarán los servicios de consultores individuales, firmas
consultoras y servicios diferentes de consultoría, de conformidad con las políticas y
procedimientos vigentes en el Banco.
4.2 La supervisión técnica de esta operación estará a cargo de Diana Pinto (SCL/SPH)
y Úrsula Giedion (SCL/SPH), quienes realizarán reuniones bimensuales para hacer
seguimiento a la ejecución de las actividades de la CT. El Ministerio definirá la
contraparte técnica. Asimismo, esta cooperación contará con un coordinador quien
estará a cargo de articular los diferentes actores que participarán en la ejecución,
así como en las actividades a realizarse.

V. RIESGOS IMPORTANTES

5.1 El primer riesgo identificado son los retrasos de tipo político y administrativo que se
pueden presentar; para que se pueda crear una entidad de ETS anclada en un
marco legal explícito se requerirán discusiones y negociaciones políticas que
tomarán tiempo. Asimismo, la puesta en marcha del ente legalmente creado será
sujeto a los procesos administrativos propios del Gobierno de Costa Rica. La
duración de estos procesos políticos y administrativos dependerán en gran medida
de factores ajenos al control del equipo de proyecto. El segundo riesgo es que no
se logre consolidar un proceso de articulación entre las consultorías que se
contraten con los recursos de la CT. El tercer riesgo es que se cree un ente que no
 -8-

se articule con: (i) los demás procesos relacionados (por ejemplo decisiones de
cobertura); y (ii) los demás actores relacionados por dentro y por fuera del sistema
de salud (por ejemplo órganos a cargo de otorgamiento de los registros sanitarios,
instancias judiciales). Finalmente, un riesgo que se puede presentar es que la Caja
Costarricense de Seguridad Social (CCSS), que juega un rol predominante en la
ejecución de los recursos de prestación de servicios del sector, no acepte la
creación de una entidad ETS desde el Ministerio de Salud y prefiera que se cree
un ente que esté bajo su control directo. Como consecuencia, el ente impulsado
por el Ministerio de Salud y el BID quedaría aislado y sus recomendaciones de
política no serían tenidas en cuenta.
5.2 Para mitigar los riesgos enunciados, esta CT contempla los siguientes aspectos.
Primero, para la ejecución se cuenta con el compromiso, apoyo y liderazgo
expreso del actual Ministro de Salud de Costa Rica. Segundo, el riesgo de no
coincidir con los tiempos político-administrativos va a ser mitigado mediante la
incorporación en el equipo de trabajo de un Asistente de Proyecto a cargo del
Ministerio de Salud que fungirá como enlace entre el equipo de trabajo y el
Despacho del Ministro de Salud. Con ello se asegurará una relación directa con la
autoridad política y con la parte administrativa institucional. Tercero, el Ministerio
de Salud como ente rector del sector cuenta con una buena capacidad de
convocatoria, lo que permitirá tener una buena coordinación con los actores claves
y en especial con la CCSS. La experiencia en este sentido es amplia y se cuenta
con un protocolo para la convocatoria de actores sociales que tiene por objeto
asegurar su participación en los diferentes procesos que ejecuta el Ministerio de
Salud. Cuarto, esta CT prevé un proceso participativo para el diseño y creación del
ente de ETS, lo que contribuirá a la legitimidad del ente creado y a la adecuación al
contexto local específico. Finalmente, ante el riesgo de que el ente creado quede
aislado y por ende sus recomendaciones de política no sean tenidas en cuenta,
este ente impulsado por el Ministerio de Salud y el BID debe ser único, autónomo
técnicamente y anclado en la estructura legal de Costa Rica.

VI. EXCEPCIONES A LAS POLÍTICAS DEL BANCO

6.1 No hay excepciones a las políticas del Banco.

VII. SALVAGUARDIAS AMBIENTALES

7.1 De acuerdo con la Política de Medioambiente y Cumplimiento de Salvaguardias

(OP-703) del Banco, esta CT ha sido clasificada como categoría C, debido a que al
tratarse de actividades de consultoría y entrenamiento, no tiene implicaciones
ambientales. Los impactos sociales esperados son positivos, ya que las mejoras
en la gestión de los medicamentos de alto costo redundarán en eficiencias de los
sistemas de salud, en cobertura y equidad en el acceso a tratamientos médicos.
(ver Filtros Ambientales).

ANEXOS REQUERIDOS:
Anexo I – Carta de Solicitud
Anexo II - Términos de Referencia
Anexo III – Plan de Adquisiciones