UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

Licenciatura: Médico cirujano

Materia: EPIDEMIOLOGÍA

Módulo: RESPIRATORIO
Grupo: 1309

IRA
(Infección Respiratoria Aguda)

Equipo:

- Elizarraraz Solano Angie Alexandra

- Estrada Ramirez Nayeli
- López Escárcega Naomi
- Lugo Martínez Víctor Uriel
- Luna Ávila Keylly Brenice
- Rodriguez Arrieta Susan Lizbeth

Fecha de entrega: 28 de febrero de 2019.

Módulo “Aparato Respiratorio” Grupo 1309
Infección Respiratoria Aguda (Superiores)

1. Definición.
Las infecciones respiratorias agudas, se definen como el conjunto de infecciones que afecta
el aparato respiratorio desde la nariz hasta antes de la epiglotis.
Son causadas por microorganismos virales y ocasionalmente por bacterias.
- Con un periodo inferior a 15 días.
- Con la presencia de uno o más síntomas clínicos como:
- Tos
- Rinorrea
- Obstrucción nasal
- Odinofagia
- Otalgia
- Disfonía
- Respiración ruidosa
- Dificultad para respirar
- Acompañados o no de fiebre

2. Clasificación.
Existen diversas clasificaciones.
- De acuerdo a su localización en el Aparato Respiratorio:
- Superior:
- Cavidad nasal
- Faringe
- Laringe
- Inferior:
- Tráquea
- Bronquio principal
- Pulmón

- De acuerdo a su etiología:

VIRUS BACTERIAS

Virus respiratorio sincitial Streptococcus pneumoniae

Rinovirus Haemophylus influenzae

Adenovirus Streptococcus pyogenes

Bocavirus

Parainfluenza
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3. Epidemiología.

FACTORES RIESGO:

MODIFICABLES NO MODIFICABLES

Hacinamiento Sexo: masculino

Edad:
Desnutrición - 2 a 3 años, menores de 5 años.
- Ancianos >70 años

Enfermedad inmunosupresora en la
Compartir fomites
actualidad

Contacto persona- persona Variación climática

Falta de ventilación de la vivienda Bajo peso al nacer

Tabaquismo Ausencia de lactancia materna

Procedimientos invasivos de vías

Esquema incompleto de vacunación
respiratorias

Alteraciones anatómicas de vías respiratorias

Alimentación
altas

Cambios bruscos de temperatura

4. Agente.
La etiología de las Infecciones Respiratorias Agudas de las vías superiores es viral en el
99.5% de los casos, de acuerdo a la información epidemiológica de nuestro país. Sólo 0.5%
son reportados como de etiología estreptocócica.

AGENTE ETIOLÓGICO Influenza virus (A, B y C), parainfluenza (1, 2, 3 y 4), virus sincitial
respiratorio, coronavirus, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus,
bocavirus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.

MODO DE TRANSMISIÓN Vía aérea mediante gotas o aerosoles, fomites y contacto directo

Influenza: 2 días, puede variar 1 a 5 días aproximadamente.

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Parainfluenza: 2 a 6 días.

Virus sincitial respiratorio: 3 a 6 días, pero puede variar 2 ó 8 días.

INCUBACIÓN Coronavirus: 14 días.

Adenovirus: 2 a 14 días.

Rinovirus: 1 a 4 días.

Streptococcus pneumoniae: 1 a 3 días.

Haemophilus influenzae: 2 a 4 días

4.1 Resfriado común (Rinitis)

Los virus más frecuentemente involucrados son:

Heikkinen T, Järvinen A. The common cold. The Lancet, 4 Jan 2003;361(9351): 51-59
Cifras similares en: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases , 7.ª ed. Filadelfia: Churchill
Livingstone; 2010.

Vía de ingreso: respiratoria.

Diseminación: contacto directo (gotitas de flugge, mano a mano, fomites)
Incubación: 1 a 4 días.
Inoculación: en la mucosa nasal o conjuntival.
Esta vía de diseminación es la más frecuente para la mayoría de los virus respiratorios, y
explica la alta tasa de ataque en contactos familiares.

Mayor frecuencia: en los meses fríos del año. Cada virus tiene su propia incidencia
estacional (figura 1).
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Rinovirus predomina en otoño y primavera; VRS aumenta a mitad del invierno; Coronavirus
aumenta al final del invierno y primavera. En cuanto al rol del clima y la temperatura, se cree
que por un lado las bajas temperaturas aumentan el hacinamiento de personas en espacios
cerrados favoreciendo la diseminación; por otro lado, los cambios en la humedad ambiental
relativa alteran la viabilidad viral.

4.2 Faringitis viral

4.3 Faringitis bacteriana

Streptococcus pyogenes (Streptococcus betahemolítico del grupo A) es el principal agente

bacteriano de faringitis. Otros estreptococos beta-hemolíticos agentes de faringitis son los
de los grupos C, G y F de Lancefield.

La faringitis estreptocóccicas debe ser diferenciada de las de otra causa ya que puede tener
complicaciones supurativas y no supurativas. Otras bacterias que causan faringitis con
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menor frecuencia: Arcanobacterium hemolyticus, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium
ulcerans, Micoplasma pneumoniae.

5. Características epidemiológicas.

5.1 Caso de IRAS.

● Definición de caso: Según lo estipulado en el protocolo de vigilancia en salud pública
para IRA y los criterios del CIE-10, es toda infección respiratoria aguda que presente
antecedente de fiebre o fiebre constatada ≥ 37ºC, tos, dolor, congestión o
inflamación en oídos, nariz, garganta que inició dentro de los últimos 10 días.

5.2 Tipo de notificación.

Según la NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica.
Las enfermedades infecciosas del aparato respiratorio:
➔ Faringitis y amigdalitis estreptocócicas (J02.0, J03.0)
➔ Infecciones respiratorias agudas (J06, J20 y J21)
➔ Otitis media aguda (H65.0- H65.1)
➔ Sinusitis aguda (J01)
➔ Traqueitis aguda (J04.1)
➔ Laringitis aguda (J04.0)
Son de notificación semanal convencional (SUAVE) por ser enfermedades altamente
contagiosas y por estar entre las primeras 20 causas de morbilidad en México.
El registro se difunde en los informes semanales de vigilancia epidemiológica y en el boletín
epidemiológico.

5.3 Estudio de caso/contacto/cuarentena.

● Estudio de caso epidemiológico. Si requiere estudio de caso para la observación de
la evolución de la enfermedad e identificar factores de riesgo, así como una
estimación de tasas.
● Estudio de contacto. Por el simple hecho de ser una enfermedad infecto-contagiosa
se realiza estudios de contacto convencional. Se realiza para fomentar medidas de
protección específica o en su defecto de prevención ante los factores de riesgo
disminuyendo la incidencia de las IRAS.
● Cuarentena. No la requiere.
● Cerco epidemiológico. No lo requiere.

6. Criterios de Hanlon.
6.1. Magnitud.
Anualmente 1.9 millones de niños menores de 5 años mueren por una IRA y según la OMS
el Streptococcus pneumoniae es responsable de más de 1 millón en países en desarrollo.
Durante el Año 2018 se registraron 339 fallecimientos a causa de una complicación por IRA.
De acuerdo con las estadísticas oficiales, en México las IRA constituyen la primera causa
de morbilidad y es el principal motivo por el cual se busca atención médica y tiene una
frecuencia de 13 episodios por cada 100 consultas médica .En 2018 hubo 329,175
consultas por IRAS, Siendo los adultos en edad productiva los de mayor incidencia con el
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35.4 %, es decir 116,490 pacientes.

En la semana epidemiológica 40, a nivel nacional se notificaron 391 casos nuevos de IRA
por cada 100,000 habitantes.La incidencia de los estados de la república más afectados por
Infecciones respiratorias superiores durante la semana epidemiológica 40 fueron.
● Aguascalientes (773.2)
● Zacatecas (758.5)
● Tlaxcala(592)
● Sinaloa(576.5)
● Baja California Sur(558.9)
*Por cada 100,000 habitantes.
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6.2.Tendencia.
En los últimos años se ha observado una tendencia ascendente en la morbilidad, lo cual
refleja mayor capacidad del personal de salud para identificar y registrar los casos, así como
una mayor demanda de atención médica por parte de la población Durante el periodo
comprendido entre 1984 y 2014, la tasa de morbilidad por infecciones respiratorias se
incrementó de forma notable, específicamente entre 1994 y 1998.

6.3. Trascendencia.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se mantienen como un grupo importante de
afecciones con una alta morbilidad y baja mortalidad, las que representan un motivo
frecuente de incapacidad laboral y escolar con las consecuentes pérdidas económicas
que ello significa.

6.4. Vulnerabilidad

★ Identificar y clasificar oportunamente los enfermos con IRA para realizar tratamiento
ambulatorio u hospitalario:
El cultivo de exudado faríngeo - Estándar de oro para el aislamiento de Streptococcus
pyogenes del grupo A (EBHGA). Con cuadro clínico y de probabilidad, con una
puntuación en la escala de CENTOR > 3, un resultado positivo confirma el
diagnóstico de faringitis estreptocócica aguda
El cultivo de exudado faríngeo en medio agar sangre tiene una sensibilidad del 90 a 95% sin
reportar especificidad para la identificación de Streptococcus pyogenes del grupo A
La sensibilidad de las pruebas de detección rápida para Streptococcus pyogenes es del
80% y la especificidad del 95% comparadas con el cultivo de exudado faringeo en
medio de agar sangre sin embargo puede llevar a un 50% de tx antibiótico
inapropiado
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★ ESCALA DE CENTOR

Sistema de puntuación clínica de Centor, ayuda a identificar a aquellos pacientes que tienen
una mayor probabilidad de infección por estreptococo del grupo A.
Validada solamente en adultos y no en niños debido a la diferente presentación clínica
(epidemiología) del dolor garganta u odinofagia, en los primeros años de vida.

El estudio epidemiológico de las IRA representa un gran problema, por la propia dinámica
de la población, su incidencia y por problemas diagnósticos de laboratorio
Farmacología:
Etiología Bacteriana.no se usan antibióticos, ni antitusivos, ni antihistaminicos.
En caso de presentar Faringoamigdalitis:
Paracetamol
PNC Benzatínica
Amoxicilina
Eritromicina
En caso de presentar Neumonía:

En caso de presentar Otitis Media Aguda:

Paracetamol
Ibuprofeno
Amoxicilina
Sulfametoxazol + trimetropina
En caso de presentar SOB:
Broncodilatadores:
Salbutamol-inhalador
Fenoterol
Corticoide:
Hidrocortisona
Dexametasona
Prednisona
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6.5. Factibilidad

★ Primera causa de solicitud de atención en la población menor de 10 años

★ Costos médicos generales directos de IRAS entre $28.4 a $33.8 mil millones en
2007
★ 60% de las consultas que se realizan en atención primaria
★ 70% en los meses fríos
★ 45% en verano
★ Síndrome bronquial obstructivo (SBO)- Primera causa de consulta en atención
primaria y servicios de urgencia
★ 20% a 25% de los niños ingresan anualmente a un centro de atención primaria para
solicitar atención
★ 28% -consultas originadas por IRA alta
★ Primera causa específica de consulta son las IRA en general
★ Entre ellas, la primera causa es la IRA baja

Tomando como referencia las cifras de atenciones y tomando en consideración los estudios
realizados en el país que reflejan que el 20% de los episodios leves de IRA consumen
antibióticos, podemos estimar los elevados costos que gravitan al Sistema de Salud.Así
como gastos en hogares de ancianos, escuelas, centro de trabajo y círculos infantiles,
incurrimos por el pago de la seguridad social debido a ausencias, dando como
consecuencia un alto gasto económico, social y humano.
En el 75 % de las IRA se prescriben antibióticos y en la mayoría de las veces son
innecesarios, lo que incrementa los costos y la resistencia bacteriana. Además en el mundo
se malgastan todos los años 8 billones de dólares en drogas utilizadas para tratar los
síntomas de las IRA, las cuales tienen poco o ningún efecto.

6.6.Viabilidad

“Programa Nacional de Prevención y Control de las Infecciones Respiratorias

Agudas”
En México desde 1988 se implantó el Programa Nacional de Prevención y Control de las
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), y actualmente es componente esencial del
Programa Nacional de Acción que el país formuló para el cumplimiento de los compromisos
adquiridos en la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia.

OBJETIVOS

l. Disminuir a corto plazo las tasas de mortalidad por neumonía y otras IRA graves en los
menores de cinco años en el país.
2. Reducir la utilización inadecuada de antimicrobianos y sintomáticos en el manejo de los
casos de las IRA en los menores de cinco años.
3. Disminuir a mediano plazo la gravedad y las complicaciones de IRA de vías respiratorias
superiores.

Para el logro de los objetivos planteados, se mantiene la coordinación con el Subgrupo

Interistitucional de Prevención y Control de las IRA, que elabora la Norma Oficial Mexicana.

Se han desarrollado::
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Cinco centros regionales ubicados en cinco áreas geográficas diferentes, que cubren el
territorio nacional.
Dos centros de asesoría clínica que se ubican en los estados de Sonora y Tlaxcala.

LÍNEAS DE ACCIÓN
- El esfuerzo fundamental del programa se orienta hacia la identificación y tratamiento
oportuno de la neumonía, que es responsable de más del 80 por ciento de las muertes
atribuidas a la IRA en los niños.
- Aplicación de métodos diferenciados de diagnóstico y tratamiento en el grupo de niños
menores de dos meses, y en el de dos meses a cuatro años.

Programas y objetivos:
❏ Identificar y clasificar oportunamente los enfermos con IRA para realizar tratamiento
ambulatorio u hospitalario.
❏ Vacunación antigripal y quimioprofilaxis a grupos de riesgo.
❏ Educar a la población en el manejo y prevención de las IRAs
❏ Capacitar sistemáticamente al personal técnico y profesional de la Salud.
❏ Iniciar la vacunación contra el H.Influenzae
❏ Mantener los niveles alcanzados en la vacunación contra el sarampión, difteria y
tosferina.
❏ Capacitación a las madres o responsables del cuidado de los menores de cinco
años sobre la identificación de signos de alarma.
❏ La atención médica antes de que se presenten complicaciones (oportuna).
❏ Identificación de Factores de riesgo

Programas de Acción dirigidos a la población en Riesgo:

“Plan de Invierno”, Encaminadas a proporcionar a la población, información necesaria

para adoptar las medidas preventivas y evitar las enfermedades propias de la temporada.

● Completar los esquemas de vacunación acorde a la edad a través de las estrategias

de Vacunación universal (neumococo, influenza y rotavirus).
● Buscar la Atención integral ( asesorías en servicio ).
● Capacitaciones y Sensibilización a las madres o responsables de los menores de 5
años y población en general, sobre la importancia de la detección temprana de los
signos de alarma y prevención de Enf. diarreicas e Infecciones Respiratorias
Agudas, Prevención de accidentes en el hogar y quemaduras y La intoxicación por
monóxido de carbono.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

● Acudir a la Unidad de Salud

● Evitar la automedicación
● Cumplir con las indicaciones médicas
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● Regresar a evaluación médica
● Evitar contacto con personas enfermas
● Contar con esquema de vacunación completo para la edad

REGULACIÒN SANITARIA

● Evitar acudir a lugares cerrados

● Evitar espacios de fumadores.

Guía de Cenetec:
Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Manejo de la Infección Aguda de Vías Respiratorias
Superiores en Pacientes Mayores de 3 Meses Hasta 18 Años de Edad

Esta guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar
las acciones nacionales acerca de:
Diagnóstico presuntivo, manejo farmacológico y no farmacológico de las IAVRS
Orientar al personal médico a diferenciar IAVRS versus enfermedades de mayor gravedad
Fomentar el uso apropiado de antibióticos en IAVRS
Asistir a los pacientes y familiares, por medio de intervenciones informativas y educativas, a
sentirse seguros y confortables con el manejo ambulatorio de la IAVRS

Para mejorar en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo
central y la razón de ser de los servicios de salud.
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7. Cuadro clínico
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8. Diagnóstico.

Criteruis McIsaac:
Los cuatro signos o síntomas considerados en la puntuación de Centor fueron:
- Exudado faríngeo
- Nódulos cervicales anteriores dolorosos o inflamados
- Fiebre
- Ausencia de tos
De acuerdo con esto, el riesgo (porcentaje) de infección por estreptococo del grupo A,
depende del número de signos y síntomas presentes:

Los criterios o puntuación de Centor modificada auxilia al clínico en la predicción de

infección estreptocócica, con base en:
→ Alta probabilidad de infección por estreptococo con criterios Centor de 3-5, el médico
pueden considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA
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→ Baja probabilidad de infección por estreptococo con criterios de Centor entre 0-2, el uso
de rutina de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA no ofrece mayor certeza
diagnóstica.

9. Criterios de canalización.
❖ Si persiste la sintomatología no utilizada o fiebre de igual intensidad
❖ Cambiar antibiótico, elegir la otra opción no utilizada como primera opción
❖ Sin mejoría después de siete días del cambio de antibiótico
❖ Padecimiento persistente y recurrente

10. Medidas preventivas.

Las actividades que han demostrado ser efectivas en la prevención de las infecciones
respiratorias agudas, y que se deben promover en la comunidad son:
➔ Dar lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y
complementaria después de esa edad.
➔ Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentación adecuada y
otras medidas que contribuyan a corregir el estado nutricional del niño.
➔ Esquema básico de vacunación completo.
➔ Evitar fumar.
➔ Evitar la combustión de leña, o el uso de braseros, en habitaciones cerradas.
➔ Evitar cambios bruscos de temperatura.
➔ En época de frío, mantenerse abrigados.
➔ Proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras amarillas o
anaranjadas, que contengan vitaminas “A” y “C”.
➔ Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisión de estas infecciones.
➔ Ventilar habitaciones.
➔ Fomentar la atención médica en la persona o niño sano.
➔ Promoción de la higiene dentro del hogar, con énfasis en el lavado de manos corte
de uñas periódicamente, el consumo de agua hervida y cloración de la misma, así
como el manejo de alimentos.

11. Tratamiento general.

➢ Aumentar ingesta de líquidos.
➢ Mantener alimentación habitual.
➢ Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela
absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas.
➢ Control del dolor, la fiebre, y el malestar general, con acetaminofén.
➢ Sólo están indicados los antimicrobianos en casos de faringoamigdalitis purulenta,
otitis media aguda y sinusitis de acuerdo con el cuadro siguiente:

Penicilina benzatínica combinada, Eritromicina 30-40 mg en 3 dosis

Faringoamigdalitis purulenta vía intramuscular por 10 días
Dosis única Clindamicina 10-20 mg en 4 dosis
por 10 días

Amoxicilina, vía oral Trimetoprim 8-10 mg con

Otitis media aguda 40 mg en 3 dosis por 7 días sulfametoxazol 40-50 mg en 2
dosis por 7 días, vía oral

Amoxicilina, vía oral Trimetoprim 8-10 mg con

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Sinusitis 40 mg en 3 dosis por 7 días sulfametoxazol 40-50 mg en 2

dosis por 7 días, vía oral

Bibliografía.
● Norma que establece las disposiciones para la aplicación de la vigilancia
epidemiológica en el Instituto Mexicano del Seguro social [Internet]. Imss.gob.mx.
2019 [citado 22 Febrero 2019]. Disponible en:
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/transparencia/resoluciones/RDA-1278-16
-2de6.pdf
● DOF - Diario Oficial de la Federación [Internet]. Dof.gob.mx. 2012 [citado 23 Febrero
2019].Disponible en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5288225&fecha=19/02/2013
● Manual de procedimientos estandarizados para la notificación convencional
[Internet]. gob.mx. 2014 [citado 23 Febrero 2019].Disponible en:
.http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/anuario/manual/manual_not.pdf
● Norma Oficial Mexicana NOM 031-1999, Para la atención a la salud del niño
sano.
● Macedo M, Mateos S. Infecciones Respiratorias. En “Temas de bacteriología y
virología médica”. [En línea]. 2008. [Citado el 24 de febrero de 2019]. Disponible en:
http://www.higiene.edu.uy/cefa/2008/Infeccionesrespiratorias.pdf
● DGE.Informe semanal de vigilancia Epidemiológica (2018). Disponible en:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/401579/IRA_2018_SE40.pdf
● Ferreira Guerrero Elizabeth ,Báez Saldaña Renata .Infecciones respiratorias
agudas en niños y signos de alarma identificados por padres y cuidadores en
México. (2013)Revista de Salud pública de México.Vol: 55, Disponible en:
http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5129/10103
● GPC.Diagnóstico y manejo de la Infección aguda de vías aéreas Superiores en
pacientes mayores de 3 meses hasta 18 años de edad (2016).Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/062_GPC__InfAg
VASde3mesesa18a/INFECCION_VIAS_AEREAS_EVR_CENETEC.pdf
● Estrada Soto G.Moreno Altamirano L.Diaz Pahua D. Panorama epidemiológico de
México, principales causas de morbilidad y mortalidad. (2016).Revista de la Facultad
de medicina de la UNAM.Vol.69, No. 6. Disponible en :
http://www.scielo.org.mx/pdf/facmed/v59n6/2448-4865-facmed-59-06-8.pdf
● AUTORES, Varios. Programa Nacional de Prevención y Control de las Infecciones
Respiratorias Agudas, México, 1994. Salud Pública de México, [S.l.], v. 36, n. 4, p.
458-461, jul. 1994. ISSN 1606-7916. Disponible en:
<http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5779/6418.
● Batista Molinier R. Las infecciones respiratorias agudas: un problema siempre
emergente.Unidad Nacional de Análisis y Tendencias en Salud, Ministerio de
SaludPública, (1988) ;11(2): 63-6 Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/res/vol11_2_98/res01298.pdf
● http://evaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/eyr/IMSS-062-08.pdf