REQUISITOS PREVENCIÓN DE RIESGOS SSO

Nombre de la empresa:
Actividad a realizar:

NO APLICA PARA VISITAS TÉCNICAS

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 REQUISITOS PREVENCIÓN DE RIESGOS SSO
Nombre de la empresa:
Actividad a realizar:

NO APLICA PARA VISITAS TÉCNICAS

REQUISITO

Memoria descriptiva de las actividades a realizar.

Designació n de personal para coordinaciones (nombres, cargos, correo electró nico, teléfonos de
contacto).

Enviar el CV del encargado de la gestió n de la seguridad y salud ocupacional de la Contratistas, Sub

Contratistas y Terceros de acuerdo a las características del servicio y los riesgos asociados al mismo.
(Definido por el Jefe de Prevencion de Riesgos de Tisur)

IPERC de línea de base de las actividades de acuerdo al Anexo #01 del presente está ndar. Debe de
incluir controles sobre COVID 19

Procedimientos escritos de trabajo seguro (PETS).de acuerdo al Anexo # 2 del presente está ndar.
Debe incluir acciones para prevenir contagios COVID 19

Listado de Equipos, Materiales, Herramientas y vehículos (incluir modelo, tipo, placa, añ o de

fabricació n).

Matriz de EPP a utilizar durante las actividades, detallado por puesto de trabajo.

Pó lizas Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) de salud y pensió n vigentes de todo el
personal.

Constancias de aptitud médica de todo el personal: Dichas evaluaciones deben realizarse en centros
médicos aprobados por el MINSA.

Evaluaciones medicas COVID 19, debe de ser enviado por el supervisor de contrato a la M édico
Ocupacional de Tisur (Triaje/prueba rá pida/Carnet de vacunació n). Adicional adjuntar:
10.1.   Alta epidemioló gica, si tiene en la prueba rá pida IGM (-) IGG (+), firmado por un doctor.
10.2.  Declaració n jurada (para mayores de 65 añ os). Segú n Decreto Supremo 083-2020-PCM que
forma parte como anexo de la RM-099-2020-TR.
El carnet de vacunació n (valido si cuenta con segunda dosis)

Test COVID 19
Contar con los cursos obligatorios de APN (Bá sico Seguridad Portuaria, Bá sico I PBIP, Bá sico
Mercancías Peligrosas) (pueden ingresar hasta 3 veces de forma intermitente o 14 días continuos) sin
los cursos.

Certificados o Declaraciones Juradas de no contar con antecedentes policiales, judiciales, penales, este
ú ltimo emitidos por la empresa)

Plan para la Vigilancia, Prevenció n y Control de COVID-19 en el Trabajo Segú n RM-972-2020 MINSA.

Inducció n en seguridad y salud (se imparte luego de haber presentado los 12 requisitos anteriores)
se deberá enviar el registro y las evidencias (fotos) de haber impartido la inducció n.

https://bposgromero-my.sharepoint.com/:v:/g/personal/rzeac_tisur_com_pe/EaDbuezIyqJMqNicINQK6LUB9peWV3pek5J

Matriz de identificació n y evaluació n de aspectos e impactos ambientales. Para su revisió n la empresa

Contratista, Sub contratista o tercero deberá enviar por vía electró nica al area de Gestió n ambiental, a
los correos: dfernandezr@tisur.com.pe / sverag@tisur.com.pe / mramosc@tisur.com.pe

PAGINA 02. Documentos de Personal, debe contener la informació n completa del personal que va
ingresar.
O

ESTADO
(CONFORME / FALTA)

CONFORME

FALTA
 FECHA PROGRAMADA DE TRABAJOS:

SCTR EMOS
ITEM

NOMBRES DNI
(Vence) (Vence)

fecha de fecha de
1
vencimiento vencimiento

10

* En caso de enviar declaracion Jurada esta debe ser hecha po

* La informacion enviada solo debe ser del personal que va a
OBSERVACIONES:
* Revisar las notas adjuntas en los requisitos COVID 19.
* Llenar todo el cuadro con fechas de emisión o vencimiento s
* Carnet de vacunación solo es valido si cuenta con la segunda
 ESTADO DE DOCUMENTOS DEL PERSONAL

CERTIFICADO O DECLARACI
COVID 19
ANTECEDENTE

Prueba Rapida /
Carnet de Test Covid-19
Alta Médica Declaración Jurada
vacunación
Triaje
(vence)
Policiales
(vence)

fecha de fecha de fecha de fecha de fecha de colocar fecha de

emision emision segunda dosis vencimiento vencimiento emision

ada esta debe ser hecha por la empresa en representacion de los trabajadores y debe ser actualizada por actividad
e ser del personal que va a realizar los trabajos

requisitos COVID 19.

de emisión o vencimiento según corresponda
do si cuenta con la segunda dosis
APLICA PARA TODA CONTRATISTA QUE VA A REALIZAR TRABAJOS DENTRO D
RSONAL

EMPRESA :

ERTIFICADO O DECLARACION JURADA DE CURSOS PORTUARIOS (a partir del Tercer ingreso al

ANTECEDENTES puerto y/o 15 días consecutivos)
INDUCCIÓN
(Fecha de
emisión)
Penales Judiciales PBIP Seg. Portu MerPel

fecha de fecha de fecha de

colocar fecha de colocar fecha de
emision y emision y emision y fecha de emision
emision emision
vencimiento vencimiento vencimiento

ctualizada por actividad.

TRABAJOS DENTRO DEL TPM
OBSERVACIONES