VARICES

La unión internacional de flebología estableció la definición de insuficiencia venosa

crónica, como aquellos cambios producidos en las extremidades inferiores resultado de la
hipertensión venosa prolongada, incluyendo la híperpigmentación, eccema, dermatitis de estasia
y las ulceras. Varices son todas aquellas venas dilatadas, elongadas o tortuosas,
independientemente de su tamaño. Son la causa más frecuente de la Insuficiencia Venosa
Crónica, que se define como la hipertensión venosa continua en los miembros inferiores durante
la marcha, esto es, cuando la sangre no fluye adecuadamente en dirección al corazón a través de
estas venas, produciéndose en ellas un aumento de la presión hidrostática.
También definió las varices como venas dilatadas a consecuencia de la alteración de las válvulas y
o de la pared venosa. Posteriormente se agrego el concepto de reflujo venoso para definir la
presencia de varices.
Las varices pueden ser primarias (95%) o secundarias (cuando se desarrollan como vías colaterales
de flujo sanguíneo cuando se ha producido una interrupción del mismo en otros territorios
venosos como es el caso de las de trombosis venosas profundas)

Figura 1. Varices Tronculares (A), Reticulares (B) y Telangiectasias (C)

1. Fisiología Venosa
Las venas son conductos de pared delgada, con presión baja, cuya función es el retorno de la
sangre desde la periferia (extremidades inferiores) al corazón. El mecanismo que favorece este
retorno involucra la presencia de valvulas venosas, la acción muscular, a través de su contracción,
la pulsatilidad arterial vecina de las venas profundas y la fisiología respiratoria, por la alternancia
de la presión intratorácica, entre otros mecanismos. El flujo venoso de las extremidades inferiores
tiene la característica de ser centrípeto (desde las venas superficiales a las profundas) y como se
mencionó anteriormente desde las las extremidades inferiores al corazón.

2. Anatomía Venosa
Las venas de las extremidades inferiores están divididas en 3 sistemas
- Superficial: compuesto por la venas safena interna y safena externa y sus tributarias.
- Profundo: Ubicado bajo la fascia , compuesto por las venas profundas que acompañan a
las arterias y reciben su nombre. Responsables del 80-85% del retorno venoso.
- Comunicante: compuesto por venas que perforan la fascia y comunican el sistema venoso
superficial y profundo. Siendo el sentido del flujo desde superficial a profundo.

3. Epidemiología
Desde el 10% al 35% de los adultos en EEUU tienen alguna forma de trastorno venoso crónico que
varía desde arañas vasculares y varices simples hasta llegar a ulceras venosas, que afectan al 4%
de la población mayor de 65 años.
En España según el estudio Detec-IVC en el cual se incluyeron 21566 pacientes, el 68% de los
pacientes presentaban algún signo o síntoma de insuficiencia venosa crónica, el 80.2% eran
mujeres y el 19.2 % hombres.
4. Fisiopatología
Cuando hay destrucción o disfunción valvular aparece el reflujo valvular produciéndose aumento
de la presión venosa ambulatoria, la transmisión de la hipertensión venosa a la microcirculación
dérmica causa extravasación de moléculas y eritrocitos que sirven como los estímulos para
desencadenar la lesión inflamatoria. La activación de la microcirculación produce la liberación de
citoquinas y factores de crecimiento que permiten la migración de leucocitos al intersticio los que
se localizan alrededor de los capilares y venulas postcapilares desencadenando la activación de
factores de crecimiento los que se unirían a los fibroblastos desencadenando una reacción de
remodelación crónica que produciría los trastornos dérmicos observados en los estados avanzados
de IVC

5. Etiología
Dentro de los factores predisponentes para la IVC se reconocen los siguientes.
• Genética: existiría una predisposición genética. Algunos trabajos muestran que el riesgo de
desarrollar varices en hijos con ambos padres con varices llegaría hasta el 90%.
• Sexo: predominio sexo femenino en proporción 4:1
• Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años.
• Peso: mayor incidencia en obesos.
• Embarazo: el embarazo se asocia con la incompetencia valvular secundaria. En el
desarrollo de las varices influyen de modo muy importante los cambios hormonales del
primer trimestre (70-80% de las varices aparecen en este periodo) cuando todavía el útero
no es muy grande4. La progesterona creada en el cuerpo lúteo inhibe la contractilidad de la
pared del útero y de la pared venosa. En el segundo trimestre a estos factores se suma la
compresión que ejerce el útero grávido sobre las venas de la pelvis y del abdomen (20-25%
de las varices aparecen e segundo trimestre). Más infrecuente es que las varices debuten
al final del embarazo (1-5%).Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición deI VC
en países nórdicos y centroeuropeos que en a países mediterráneos. Mas frecuente en
raza blanca muy poco común en raza negra y asiática.
• Dieta y hábitos intestinales: la constipación favorece la aparición de varices por un
 aumento de la presión intraabdominal.
• Trabajo: aumenta su incidedencia en trabajos de pie.
• Tvp: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas activan una serie de
fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de estas y posteriormente su
incompetencia.
• Ortostatismo prolongado: se ha demostrado mayor incidencia en los trabajadores de pie
(por ejemplo en cirujanos vasculares)
• Otros factores: Estreñimiento, uso de ropas ajustadas, obesidad (sólo demostrado en la
obesidad de tipo ginoide de las mujeres, no en hombres), sedentar¡smo...etc. son factores
de riesgo comúnmente asociados a las varices pero no demostrados en estudios
aleatorizados

6. Cuadro clínico
Los síntomas de insuficiencia venosa son los siguientes
• Dolor: tipo pesadez de piernas de predominio vespertino. Debido a la distensión de la
pared de la vena y al aumento de la tensión de los tejidos secundario a la hipertensión
venosa.
• Prurito.
• Calambres.
• Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del aumento
de la presión venosa capilar que lleva la fuga de fluido desde el espacio intravascular.
Clínicamente se traduce como aumento de volumen de la pierna que al ser palpado
produce signo de la fóvea positiva. Generalmente es unilateral y se agrava durante el día.
• Varices
• Alteraciones cutáneas
• Ecema: eritema y descamación de la piel, afecta en un principio a la cara inferointerna de
la pierna para posteriormente progresar y comprometer toda la extremidad. En estados
avanzados y producto de la extravasación de eritrocitos y acumulo de hemosiderina en la
dermis se produce la coloración café de la piel

 Lipodermatoesclerosis: aumento del grosor del tejido dérmico y subdermico. Clínicamente

se aprecia dermatitis ocre en el tercio distal de las piernas, con endurecimiento de la piel,
la cual se encuentra adherida a planos profundos.
• Atrofia blanca: placas estrelladas, lisas, blanco marfil de consistencia esclerótica salpicados
por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado.se localizan
principalmente en el tercio inferior de piernas y pies.
• Ulcera Venosa: es una solución de continuidad de la piel, sin tendencia a la cicatrización
espontánea. Se localizan en las regiones perimaleolares, son de tamaño y profundidad
variable pudiendo afectar toda la circunferencia de las pierna y llegar a comprometer
hasta el músculo. Son de fondo sucio con fibrina y áreas de tejido de granulación.

7. Anamnesis
Por la anamnesis se busca conocer la duración y características de los síntomas, la presencia de
otras enfermedades (hipertensión, antecedentes de tvp, isquemia crónica de extremidades
inferiores, trombofilias) y la existencia de estas patologías en la familia. También corroborar que
los síntomas como el dolor y el edema se deban a la patología venosa y no a otras patologías. En la
patología venosa el dolor es de predominio vespertino, se acentúa con la posición de pie y se alivia
con el reposo en trendelenburg.
 8. Examen Físico
Este debe comenzar con un examen general del paciente buscando signos de enfermedades
concomitantes, de alteraciones arteriales o linfaticas, de cirugías previas. Un examen segmentario
poniendo especial atención en la auscultación del cuello y abdomen y grandes trayectos vasculares
en busca de soplos que pudieran orientar a la presencias de otras patologías vasculares como
estenosis carotídeas, aneurismas aórticos y eventuales fístulas arteriovenosas.
El examen de las extremidades inferiores debe ser realizado de pie y posteriormente decúbito. A la
inspección se comparan las extremidades en cuanto a extensión y circunferencia se observan
posibles alteraciones de la piel (coloración, presencia de úlceras) y su ubicación y la presencia de
varices y su distribución.
La palpación permite detectar segmentos varicosos no perceptibles a la inspección, también
detectar defectos en la continuidad de la aponeurosis muscular lo que puede orientar a la
presencia de perforantes insuficientes. Es de suma importancia la palpación ordenada de los
pulsos de las extremidades inferiores con el fin de descartar la presencia de patología arterial
concomitante, lo que nos haría cambiar nuestro enfoque del paciente.

9. Clasificación CEAP
En el año 1994 el american venous forum una convencion organizada por el Straub foundation en
Maui , Hawai, USA realizó un documento de consenso para la clasificación y gradación de la
insuficiencia crónica basada en las manifestaciones clínicas, factores etiológicos, distribución
anatómica y hallazgos fisiopatológicos. con el objetivo de crear una clasificación que pudiera ser
promulgada en todo el mundo.

secundaria
Superficial
Aislada
A Anatomía Profunda
Combinada
Perforantes

reflujo Aislada
P Fisiopatología
obstrucción Combinada
Clasificación Clínica de Insuficiencia venosa extremidades inferiores
Clase 0 sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa
Clase 1 telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2 venas varicosas
Clase 3 edema sin cambios cutáneos
cambios cutáneos debidos a insuficiencia venosa (dermatitis ocre,
Clase 4
eccema venoso, lipodermatoesclerosis)
Clase 5 cambios cutáneos, con úlcera cicatrizada
Clase 6 úlcera activa

Etiología
 Ec congénita
Ep primaria
secundaria de etiología conocida como la secuela postrombótica o
Es
postraumática

Anatomía: muestra localización de la insuficiencia venosa

As: venas del sistema superficial
1 telangiectasias, venas reticulares, safena interna
2 en muslo
3 en pantorrilla
4 safena externa
5 no safenas

Ad: venas del sistema profundo

6 cava inferior
7 ilíaca comun
8 ilíaca interna
9 ilíaca externa
10 gonadal, ligamento ancho
11 femoral comun
12 femoral profunda
13 femoral superficial
14 poplítea
15 tibial anterior, posterior y peronea
16 vena del gastrocnemio, del sóleo
Ap: venas perforantes
17 del muslo
18 de la pantorrilla

Fisiopatología

Pr reflujo
Po obstrucción
Pro reflujo y obstrucción
10. Diagnóstico diferencial
Pueden existir otras patologías médicas que produce sintomatología similar a los de IVC. Es así
como el edema sobretodo cuando es bilateral debe ser diferenciado del provocado por
insuficiencia cardíaca, hepática o renal.
Los trastornos de pigmentación de la piel pueden deberse a mixedema crónico, aumentos de la
presión intraabdominal como ascitis, insuficiencia cardíaca derecha, obesidad. La presencia de
úlceras en las extremidades tambien pueden deberse a cáncer de la piel, discrasias sanguíneas
(leucemias, talasemia, policitemia vera), vasculitis (lupus eritematoso, esclerodermia, artritis
reumatoidea), enfermedad arterial periférica sola o combinada con enfermedad venosa.

11. Exámenes de diagnóstico IVC

EcoDoppler venoso: examen no invasivo que suministra información topográfica y hemodinámica
precisa de la circulación venosa de las extremidades inferiores a tiempo real. Ha permitido la
realización de un cartografía del sistema venoso, con un conocimiento morfológico y
hemodinámico de la insuficiencia venosa permitiendo de esta manera una racionalización del
tratamiento quirúrgico.
Demuestra la insuficiencia valvular y las venas perforantes insuficientes ademas los cambios sutiles
que acompañan la resolución de los trombos. Su único punto débil es la visualización de las
estructuras suprainguinales.

Pletismografía venosa: Examen no invasivo. Proporciona una medida objetiva de los cambios de
volúmen, relacionados con la postura y la función de la bomba muscular de la pantorrilla.
Actualmente ha sido reemplazada por el uso del ecodoppler venoso.
Venografía con resonancia magnética y venografía por tomografía computada: permiten evaluar
de manera no invasiva el sector suprainguinal.
Venografía por punción: actualmente reservada principalmente para procedimientos terapéuticos
como angioplastía venosa

12. Tratamiento:
En la actualidad el tratamiento de las varices abarca un amplio espectro de posibilidades
que van desde el tratamiento médico y la terapia compresiva hasta la cirugía de resección clásica,
pasando por las modernas técnicas mínimamente invasivas como la esclerosis, el láser
endovenoso o la ablación por radiofrecuencia. En general existe uno o varios tipos de tratamiento
para cada tipo de varices, que podemos simplificar de la siguiente manera: El tratamiento médico
está indicado siempre ante la primera consulta por Insuficiencia Venosa, independientemente de
si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las varices. Se ha comprobado en algunos estudios
la mejora de los parámetros hemodinámicos con la terapia compresiva y las condiciones físicas
(elevación de miembros inferiores, caminar con frecuencia, evitar estar mucho tiempo de pie,
adelgazar, ejercidos...)
Además, estas medidas, especialmente la terapia de compresión son imprescindibles para
que cualquiera de los demás tratamientos tengan éxito.
 Láser de telangienctasias y venas reticulares:
a. Está indicado en aquellas telangiectasias/venulectasias menores de 3mm
de diámetro y se usa en aquellas situaciones de resistencia a la esclerosis (que
sigue siendo el gold-standard), en vasos no canulables y en fobias a las agujas 12.
b. Contraindicaciones relativas son la piel oscura, embarazo, anticoagulación,
enfermedades fotosensibilizantes o personas con tendencia a la cicatrización
hipertrófica o a hacer queloides. Debe realizarse por un equipo médico cualificado
ya que no es una técnica inocua.
c. Mecanismo de acción: la fototermólisis selectiva se fundamenta en el daño
selectivo que una determinada longitud de onda electromagnética es capaz de
provocar al absorberse preferentemente por un cromófobo determinado 13. El
 cromófobo es la hemoglobina y la longitud de onda en la que se produce el pico
máximo de absorción de energía (y con él el punto de máxima especificidad de
daño) se encuentra en unos 540nm para la oxihemoglobina y 920nm para la
desoxihemoglobina.
d. En general, las venas canulables (3mm o mayores) deben tratarse
mediante escleroterapia y las menores con técnicas de láser (menos
inconvenientes cosméticos que la microesclerosis).
e. Resultados: el 90% de los pacientes se encuentran claramente satisfechos
cuando se les pregunta pocos meses después del tratamiento. El beneficio
máximo se obtiene pues de forma gradual.
 Escleroterapia.
a. El objeto de la esclerosis es provocar la fibrosis de la vena varicosa
mediante el uso de una sustancia irritante del endotelio que le cause un daño
irreversible y que exponga las capas subyacentes de la pared venosa.
Si el esclerosante es débil el daño no será permanente, la vena se trombosará y
con el tiempo se producirá la recanalización del trombo y la apertura del vaso y la
reaparición del reflujo venoso. Si el esclerosante es demasiado agresivo producirá
la destrucción del vaso y de los tejidos adyacentes.
Es muy importante no lesionar las venas superficiales normofuncionantes, y es
vital no producir lesiones endoteliales en el SVP, por el riesgo de
tromboembolismo grave que puede ello conllevar.
b. Históricamente se han usado muchos y muy diferentes tipos de agentes
esclerosantes. En la actualidad se pueden encontrar varios de ellos, que se
clasifican en:

 Detergentes:
1. Morruato de sodio
2. Etanolamina oleato
3. Sotradecol (tetradecil sulfato sódico)
4. Polidocanol
5. Glicerina
 Sustancias hipertónicas
1. Suero salino hipertónico.
2. Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sódico)
3. Yodo poliyodado
 Toxinas celulares
c. El más usado en España es el Polidocanol: (hidroxi-polietoxi-dodecano) es
un alcohol de cadena larga. No duele al inyectarlo, no produce necrosis si se
extravasa y tiene una baja incidencia de alergias. La casa comercial recomienda un
uso máximo de 2mg/kg, aunque hay muchos autores que publican terapias con
dosis mucho mayores.
En ocasiones se han producido reacciones anafilácticas y puede producir con
bastante frecuencia hiperpigmentaciones (aunque menos que otros
esclerosantes). Las telangiectasias post esclerosis con polidocanol son tan
frecuentes como con otros agentes.
d. Es imprescindible realizar un mapeo venoso con eco-doppler antes del
inicio del tratamiento. Localizar y filiar los puntos donde existe el reflujo venoso y
las venas sanas que no deberán eliminarse 14, para realizar un tratamiento
 adecuado.
 Cirugía.
a. La resección de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas
tras la exhaustiva disección y ligadura de las venas tributarias del cayado ha sido
durante años (1905 Keller15) el tratamiento más aceptado para las varices.
Siempre se ha establecido como casi dogmático que la permeabilidad de alguna
de estas tributarias era la causante de muchas de las recidivas varicosas, hecho
que hoy se encuentra en revisión con la aparición de técnicas menos invasivas.
b. La neovascularización que se produce en la ingle operada con el tiempo
puede recanalizar la VSI 16. Esto es más frecuente en los pacientes a los que sólo
se les realiza ligadura del cayado.
c. Existen muchos estudios prospectivos que comparan la ligadura del cayado
de la Vena Safena Interna con la safenectomía. En la mayoría de ellos /seis de los
siete) se concluye que los resultados son claramente mejores para el stripping
que para la ligadura,17'18'19'20'21'22'23 que sigue siendo la técnica más contrastada a
largo plazo.
d. Las complicaciones mayores son muy raras' pero hasta un 20% de los
pacientes intervenidos desarrollan complicaciones menores como hematoma'
linfoceles' dolor y disestesias por afectación del nervio safeno y trombosis tanto
venosa profunda como superficial. En general los pacientes se incorporan al
ámbito laboral una semana después de operarse.
 Nuevas técnicas.
a. Existen dos tipos de técnicas aprobadas para el tratamiento ablativo de las
varices: la ablación por radiofrecuencia (Closure®' VNUS Med. Tech. Incv
Sunnyvale' California) y el láser endovenoso (EVLT' varios fabricantes). Los
resultados publicados de estas dos técnicas son difíciles de interpretar por el
diferente concepto de éxito de los autores (disminución o ausencia de reflujo en
toda o en tramos de la VSI). En cualquier caso son técnicas jóvenes que cada vez
tienen más partidarios en el mundo de la Cirugía Vascular' aunque en principio
fueron acogidas con mucho escepticismo. 24'25 No se conocen los resultados a largo
plazo.

b. Esclerosis de venas tronculares. Se trata de otra técnica novedosa de la

que no se disponen datos sólidos en cuanto al resultado a largo plazo' aunque
parece que a medio plazo los resultados son mejores que con la cirugía. A largo
plazo esta relación tiende a invertirse' a pesar de las sesiones de repaso (en
general se aceptará la cirugía si hay reflujo del cayado y la esclerosis si no lo hay'
ya que en presencia de éste la recidiva parece ser la regla 26). Estas sesiones de
repaso se pueden hacer de forma ambulatoria y en principio en repetidas
ocasiones hasta tener el resultado deseado.
Sí se sabe que es mejor realizarla con espumas que con líquidos' que necesita un
entrenamiento específico sobretodo en lo concerniente al control ecográfico y
que es simple y muy efectiva. La espuma sólo se puede hacer con detergentes
(polidocanol y sotradecol) y el método más empleado por su sencillez es el
publicado por Tessari.
Es imprescindible la compresión post-tratamiento para asegurar el flujo adecuado
en el sistema venoso profundo y reducir los síntomas de la flebitis superficial que
se genera en la zona tratada con cualquiera de los nuevos métodos empleados.
Deben prescribirse medias de compresión de 20-30mmHg (clase II) por lo menos
los 15 días siguientes al tratamiento 28. Las medias podrán quitarse para el aseo
diario y para dormir, sin tener duda alguna de no presentar ningún efecto adverso.
Debe valorarse al paciente clínica y ecográficamente a los 7-15 días, pero puede
incorporarse a la vida laboral al día siguiente de la intervención ambulatoria.