VERSIÓN: 1

GESTION SST FECHA DE APROBACIÓN

LISTA DE CHEQUEO DE VEHÍCULOS 3-dic-21

CÓDIGO
FT-SST-20

DATOS DEL CONDUCTOR DATOS DEL VEHÍCULO

Nombre: Licencia Conductor No: LC N° ZONA DE TRABAJO: Placa: Licencia de Transito No.: Vence: _ NO Modelo:
Categoría: CONTRATO: Marca:
PERDIODO DE EVALUACION MES: Kilómetros: S. Obligatorio No:

PERIODO DE INSPECCION
CIRTERIOS DE REVISION
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4
I. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M B M
1 Velocímetro
2 Indicador de Gasolina
3 Interruptor de Encendido
4 Pito
5 Luces reversa
6 Luces parqueo
7 Luz de Placa
8 Direccionales Delanteras
9 Direccionales Traseras
10 Luces Frontales
11 Plumillas Limpiabrisas
12 Vidrios
13 Seguros de puertas
14 Espejos Retrovisores
15 Dirección
16 Llantas
17 Repuesto
18 Carrocería
19 Cinturones de seg.
20 Líquido de frenos
21 Nivel de Combustible
22 Nivel de aceite motor
23 Nivel del fluido de la dirección
24 Nivel del liquido Refrigerante
25 Nivel agua limpiabrisas

II. EQUIPO DE CARRETERA

1 Gato
2 Cruceta
3 Llave Expansiva y/o Fijas
4 Alicate
5 Destornilladores
6 Botiquín
7 Extintor
8 Triángulos reflectivos
9 Tacos
10 Linterna con baterías
11 Guantes

Kilometraje del Dia

III. ASEO DE CABINA Y ZONA DE CARGA
1 Limpieza de la cabina
2 Desinfeccion de cabina
3 Puerta y cierre de la cabina
4 luces de la cabina
5 Estibas (si aplica)

PLAN DE ACCION
FECHA DE
HALLAZGO ACTIVIDAD RESPONSABLE DIA FECHA DE EJECUCION
VERIFICACION
Nombre Inspector

Nombre Conductor: