Nexa Resources Cajamarquilla S.A.
Código DD-CJM-SSM-SSM-011-ES
CAMPO (1) DATOS GENERALES
ÁREA:
FECHA / HORA INICIO:
LUGAR:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
CAMPO (3) TRABAJOS DE ALTO RIESGO INVOLUCRADOS.
COLOCAR UNA "X" EN LOS ÍTEMS QUE APLIQUEN.
1. Trabajos eléctricos en alta tensión, línea viva, > 1
kv no rutinario
2. Trabajos en caliente en áreas con sustancias
inflamables o combustibles.
3. Trabajos en Altura > 1.8m
4. Excavaciones ≥1.5 m
OTROS / ESPECIFICAR
CAMPO (6) CONTROLES GENERALES. COLOCAR UNA "X" EN EL ITEM QUE APLIQUE (SÍ "S", NO APLICA "NA")
S NA
Se verificó interferencias con otras áreas/equipos y
se establecieron las barreras y aislamientos
necesarios?
Se verificaron accesos seguros al área de trabajo?
La tarea cuenta con procedimientos/ATS y fue
comunicado a los involucrados?
Se dispone de planos, diagramas y/o matrices,
manuales y están en el punto de uso?
Fue elaborado el APR/IPERC Continuo?
Se dispone de medios de comunicación
(radio/teléfono)?
Se evaluaron los tipos de barrera a colocarse de
acuerdo a la naturaleza del trabajo (duras, blandas)?
El trabajo de alto riesgo tendrá una duración mayor
a 30 días calendario?
CAMPO (7) EVALUACIÓN DE RIESGOS ESPECIFICOS. COLOCAR UNA "X" EN EL ITEM QUE APLIQUE (SÍ "S", NO APLICA "NA")
7.1 TRABAJO CON ENERGIA ELÉCTRICA - RIESGOS ELÉCTRICOS - (Alta tensión / >1KV No rutinario / Linea
viva).
S NA
¿Los Trabajadores están capacitados y autorizados
para realizar el trabajo . Cuentan con el holograma
de Riesgos Críticos?
Se cuenta con la autorización del Gerente General
para trabajos con energía viva?
¿ Se solicitó la autorización y acompañamiento de
la persona responsable del mantenimiento eléctrico
para recibir instrucciones sobre los riesgos de
instalaciones eléctricas?.
El trabajo fue autorizado por un profesional
electricista de Nexa habilitado en media / alta
tensión?.
Se verificó si es de conocimiento de los ejecutantes
que están restringidos los trabajos en días lluviosos
o con humedad excesiva?
Se verificó aislamiento de partes vivas?
¿Se utilizan instrumentos de medición con
calibración vigente?
¿Se cuenta con registro de planeamiento para
trabajos eléctricos en media y alta tensión y fue
comunicado a los involucrados?
Supervisor del ejecutante ( en Original ) / Solicitante (en Copia )
Elaborado por:
Olga Morales Esinoza
Documento de Datos
Título:
Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo - (PETAR)
TURNO:
FECHA / HORA FINAL:
EMPRESA EJECUTORA:
5. Espacio Confinado
6. Trabajos con materiales radiactivos
7. Cargas Suspendidas "Críticas".
8. Trabajos de mantenimiento en sistemas de bombeo
y distribución de sustancias peligrosas de alto potencial.
9. Otros (Según evaluación de riesgos con personal de
SSMA Nexa)
CAMPO (5) PROCEDIMIENTO (DETALLE EL PASO A PASO DE LA ACTIVIDAD)
S NA
Los Colaboradores conocen el procedimiento de trabajo?
Se requiere iluminación adicional y/o de emergencia?
Se asignaron recipientes para residuos sólidos de acuerdo al
estándar de la Unidad?
Los instrumentos de medición están calibrados?
Se han establecido zonas de descanso para los trabajadores?
Se cuenta con OT/OS u otro documento que solicite la
actividad?
Se han establecido los estacionamientos para los
equipos/vehículos a emplearse?
Existen puntos de hidratación para el personal?
S NA
¿Se pusieron a tierra, equipos / líneas / herramientas cuando
estas poseen el potencial de energía o cuando el trabajo es
ejecutado en redes de media/alta tensión?.
¿Se verificó si se cumple con mantener las distancias de
seguridad establecidas?
¿Se verificó si se cumple con mantener las distancias de
seguridad establecidas?
¿Se utiliza traje antiflama en trabajos próximos a circuitos
energizados?
Se cuenta con los diagramas unifilares de la zona de trabajo?
Se ha verificado la interferencia con otros equipos del área?
¿Se utilizará guante de protección de acuerdo a la tensión de
trabajo? y otros accesorios con certificado de aprobación y
en buenas condiciones de uso?.
Se verificó que los trabajadores no cuenten con joyas
(anillos, relojes, aretes, etc) y otros materiales metálicos?
Uso:
Uso Interno de Cajamarquilla
Revisión
Área
Páginas
CAMPO (2) EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) OBLIGATORIOS PARA LA
EJECUCIÓN DE LA ACTIVIDAD.
Casco de Seguridad con barbiquejo
Lentes de Seguridad
Uniforme
Protector auditivo
Zapato de Seguridad
Respirador con filtro para_________________
Botas de PVC
Traje para protección de arco eléctrico
Equipo de respiración autónoma (SCBA)
CAMPO (4) MÁQUINAS, EQUIPOS, MATERIALES Y HERRAMIENTAS REQUERIDOS:
N
S NA
A
Se identificaron las zonas seguras y rutas de evacuación
en caso de emergencias?
Se dispone de duchas y lavaojos de emergencia y fueron
inspeccionados?
Fueron comunicados los números de emergencia
"_____________________________" y el flujo de
atención?
Existe un plan de rescate para cada escenario de
emergencia identificado?
Se dispone de kits de emergencia para derrames y están
en buenas condiciones?
Se verificaron los extintores en el lugar de trabajo?
Existen brigadistas en el grupo de trabajo?
Los equipos y máquinas con partes móviles cuentan con
sistema de parada de emergencia?
7.2 TRABAJO EN CALIENTE (Soldadura, Oxicorte y Generacion de Chispa a llama abierta en áreas con riesgo
de incendio o explosión)
S NA
¿Las personas están capacitadas y debidamente
autorizadas para realizar el trabajo?, ¿Cuentan con el
Holograma de Riesgos Críticos?
Se monitoreó la atmósfera y no existen gases ni vapores
inflamables?
Se verificó la operatividad de los medios de extinción de
fuego (extintores u otros) y se encuentran en la zona de
trabajo?.
Se verificó si el personal ejecutante sabe utilizar los
equipos contra incendio?.
Se verificó el alcance de las proyecciones en todas las
direcciones y se cubrieron o aislaron los materiales
combustibles no removibles?
Se colocaron biombos/mantas ignífugas para proteger
las áreas aledañas y pisos inferiores?
Se verificaron las condiciones de los EPP para trabajos
en caliente?
¿Tienen las mangueras colores específicos y están en
buen estado (sin enmendaduras, cortes ni acoples?.
1.0 (08/06/2018)
SSM
1/3
Guantes de__________________________________
Traje para metal Líquido
Traje Antiácido
Traje para material particulado
Traje de cuero para trabajos en caliente
Lentes Tipo __________________________________
Protector facial (Careta soldador / transparente / oscura)
Arnés de seguridad con absorbedor de impacto
Otros (Especificar) _________________________________
___________________________________________________________
S NA
Se mantiene el orden y limpieza en el área de trabajo?
Se requiere cierre de vías y ha sido comunicado?
Se cuenta con las SDS/MSDS de las sustancias
involucradas en la actividad?
Se verificó la protección de los equipos/máquinas
(guardas, aislantes, etc.) y están en buenas
condiciones?
Las tareas y controles del presente PETAR fueron
explicados y comunicados a todos los involucrados.
Se inspeccionaron las herramientas manuales/de
poder?
El Supervisor del Ejecutante verificó con el solicitante
los controles implementados?
Se evaluaron los EPPs específicos aplicables y fueron
verificados?
S NA
Se verificó que los cilindros de gas estén fijos,
asegurados y con su SDS/MSDS respectiva?
Se protegieron o bloquearon fajas o ductos que
puedan trasladar partículas calientes a lugares
alejados?
Tanques, tuberías y equipos de combustible han sido
bloqueados, ventilados y lavados?
Se retiraron materiales inflamables y combustibles a
una distancia de 15 m de la fuente de calor?
Se han drenado y purgado los líquidos y vapores
inflamables de tanques, tuberías y otros de
combustible?
Durante los trabajos en instalaciones de combustibles,
existe monitoreo continuo de atmósferas inflamables?
Se verificó si la máquina de soldar cuenta con sistema
de puesta a tierra, cables protegidos y porta electrodo
en buen estado?
Se verificó si las herramientas de corte y desbaste
cuentan con check list de pre uso?
Aprobado por:
Bruno Guillón Ribeiro
 Nexa Resources Cajamarquilla S.A. Código DD-CJM-SSM-SSM-011-ES

Documento de Datos Revisión 1.0 (08/06/2018)

Título: Área SSM
Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo - (PETAR) Páginas 2/3

7.3 TRABAJO EN ALTURA A PARTIR DE 1.80 m 7.4 TRABAJOS CON EXCAVACIONES ≥ 1.5 m
SNA SNA S NA S NA

Los trabajadores están capacitados y

El trabajo necesita de un observador / Los trabajadores están habilitados para ¿Se evalúa y monitorea la presencia de
autorizados para efectuar trabajos en
vigía que advierta al personal del actividades de excavación. Cuentan con fluidos/gases en el interior de la
altura. Cuentan con el holograma de
entorno de posible caída de materiales? holograma de Riesgos Críticos? excavación?
riesgos críticos?

Se utilizan andamios certificados y Se identificó y realizó el bloqueo de

Los trabajadores están capacitados y
autorizados para realizar el montaje de
andamios. Cuentan con el holograma de
Riesgos Críticos?
liberados por check list (Incluye plano
de montaje y memoria de cálculo)? y
para su traslado se evalúan
interferencias con líneas eléctricas u
otras?
Las excavaciones con profundidad
todos los equipos/instalaciones que
superior a 1.5 m se encuentran entibadas-
puedan ser afectados por la excavación
apuntaladas o las paredes reducidas a la
(tubería de producto químico, línea
inclinación correspondiente para prevenir
eléctrica u otros)? Anexar plano del área
derrumbes?
y sus interferencias.

¿El material removido de la excavación

Se evalúan las interferencias con fuentes
de energía (eléctrica, neumática, etc y
estas son bloqueadas?
Se cuenta con un sistema de acceso
seguro al punto de trabajo (traba
caídas, escaleras, andamios, etc.)?
Se evaluó el tipo de terreno donde se
es colocado lejos del borde a una
realizará la excavación? Efectuado por
distancia superior a la mitad de la
Ingeniero Civil Colegiado y habilitado.
profundidad de la excavación?

Si no es posible disponer el material

Se evalúa la interferencia con el tránsito Los puntos de anclaje y la línea de vida Se evaluó edificaciones adyacentes a la sobrante a más de la mitad de la
de personas y labores cercanas y se aísla son certificados (Incluye memoria de excavación y se implementaron los profundidad. Se emplean mecanismos de
el área de trabajo? calculo)? controles necesarios? retención para prevenir que los materiales
caigan al interior de la excavación?

Se evaluó taludes de instalaciones Es utilizada una escalera para

Se mantiene aislada y delimitada el área Se utiliza plataforma móvil elevada
adyacentes a la excavación y se excavaciones con profundidad mayor a
de trabajo? liberada por Check-list?
implementaron los controles necesarios? 1.5 m?

Los trabajos en cubiertas o techos son El área fue señalizada, delimitada y con
Se requiere la instalación de líneas de Se cuenta con escaleras de acceso por
aprobados por el Gerente de Área y barreras de acuerdo al tipo de
vida temporales (según procedimiento)? cada 7.6 m de longitud de excavación?
Seguridad Industrial? excavación?

Se realizó el check list de pre uso de los Se cuenta con cesta de izamiento de Las barreras se encuentran al menos a Las maquinarias/vehículos operan a una
sistemas de protección contra caídas materiales y dispositivo contra caída 1.8 metros de los bordes de la distancia mínima de 3.0 m del borde de la
(arnés, línea de anclaje, malla, etc.)? para herramientas? excavación? excavación?

Se cuenta con equipos de rescate y un Se ha considerado señalización e

Se utiliza escaleras liberadas por check Se requiere permiso de espacio
plan de rescate escrito que es de iluminación necesaria para trabajar o
list? confinado ?
conocimiento a los trabajadores? dejar la zanja abierta durante la noche?

7.5. ESPACIOS CONFINADOS 7.6 TRABAJOS CON MATERIALES RADIOACTIVOS

SNA SNA SNA S NA
Se verificó el PG de Espacios El técnico de radioprotección estableció
Se cuenta con "Permiso de ingreso a La persona responsable cuenta con
Confinados para el cumplimiento de los las formas de protección contra radiación
espacio confinado" liberado? dispositivo de medición de radiación?
ítems requeridos? ionizante?
La persona responsable está calificada para hacer la evaluación de riesgos y plan de
radioprotección?. NOMBRE/ Licencia Registro IPEN:
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
7.7. TRABAJOS DE MANTENIMIENTO EN SISTEMAS DE BOMBEO Y DISTRIBUCIÓN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS DE ALTO POTENCIAL (Acido Sulfurico,
Soda caústica, Peróxio de Hidrógeno, Ácido Nítrico, Amonio, Ácido Fluorhídrico, Cloro gas, GLP, Diesel)
SNA S NA

Se cumplió con los 6 pasos de control de energías peligrosas? Se seleccionó el EPP correcto para la tarea y de acuerdo a la MSDS/SDS?
Se cuenta con habilitación en NR 20?

7.8. TRABAJOS CON CARGAS SUSPENDIDAS CRÍTICAS

SNA
El operador cuenta con certificación y autorización vigente de acuerdo al tipo de grúa a
operar?
El rigger cuenta con certificación y autorización vigentes?
Los equipos de izaje cuentan con check list de pre uso y están en buenas condiciones?
Se ha elaborado el plan de izaje y cuenta con aprobación?. Verificar tabla de cargas del
equipo de izaje y plano de izaje.
S NA
Se cuenta con vientos disponibles y en buen estado para guiar la carga?
La Grúa está conectada a tierra en caso exista riesgo de contacto con redes eléctricas
externas y/o del área?
Se verificó la estabilidad del terreno donde se efectuarán las actividades de izaje?.
Compactación y nivelación.
¿Botonera y controles remotos tienen dispositivo de bloqueo con candado o botón de
emergencia que después de accionado son destrabados con llave específica?

El plan de izaje fue comunicado a todas las personas involucradas en el trabajo? La grúa cuenta con la certificación de operatividad vigente?

Se evaluaron las condiciones del área de trabajo (instalaciones eléctricas, tuberías,

Las llaves de bloqueo permanecen con personal autorizado?
edificaciones, circulación de vehículos y personas, etc.) y estas fueron bloqueadas?

El área de maniobras con cargas suspendidas se encuentra delimitada y señalizada

Se verifica que los involucrados en la operación se encuentren a una distancia segura de
según el radio de acción de las cargas que se están izando para advertir el peligro a
la carga (altura, distancia a alejarse)?
otras personas?
Elementos de izaje( grilletes, eslingas, estrobos, etc.), están de acuerdo a la capacidad ¿Fue verificada la velocidad y dirección del viento y evaluada la influencia en el momento
de carga según la forma de uso y en condiciones seguras? del izaje?. Conforme a las recomendaciones del fabricante.
Todos los equipos y accesorios de izaje poseen TAG y están identificados con la
¿Se realizó prueba al vacío antes de iniciar maniobras de izaje o elevación?
capacidad máxima de la carga?
Nombrar las personas responsables y autorizadas para realizar las maniobras de izaje, Responsable por plan de izaje:
Operador de grúa (as):
Nombre del Rigger:
Supervisor del ejecutante ( en Original )/Solicitante (en Copia )

Elaborado por: Uso: Aprobado por:

Olga Morales Espinoza Uso Interno de Cajamarquilla Bruno Guillón Ribeiro
 Nexa Resources Cajamarquilla S.A. Código DD-CJM-SSM-SSM-011-ES
Documento de Datos Revisión 1.0 (08/06/2018)
Título: Área SSM
Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo - (PETAR) Páginas 3/3

7.9. CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS Describa la acción ejecutada para cumplir con cada paso:

Identifique las energías: (Eléctrica, neumática,

hidraúlica, térmica, potencial, etc.)
6 PASOS PARA UN TRABAJO SEGURO

Apague: (Detener por completo el equipo).

Aísle: corte la energía (Disyuntores, Llaves, válvulas,

etc.)

Bloquee y etiquete: (Candado, Etiqueta, etc.)

Libere las energías residuales: (Aterrar, drenar,

purgar, colocar en punto muerto, etc.)
Pruebe y verifique: Test de energía cero (Accionar
botones, verificar manómetros y tensiones,
temperatura, etc.)

Nombre y Firma del Oficial de Bloqueo:

CAMPO (8) RESPONSABLES DEL TRABAJO

Tomamos conciencia de éste análisis de riesgo y nos comprometemos a cumplir sus requisitos y controles establecidos en todo momento:
FIRMA TERMINO/ FIRMA INICIO / FIRMA TERMINO /
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA INICIO/HORA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
HORA HORA HORA

CAMPO (9) AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

DESPUÉS QUE SE EFECTUÓ LA REUNIÓN DE PRE TRABAJO Y ANALISIS DE RIESGO CON LOS INVOLUCRADOS Y SE IMPLEMENTARON TODAS LAS
CIERRE DEL PERMISO
MEDIDAS DE CONTROL IDENTIFICADAS:
RESPONSABLE NOMBRE CARGO HORA FIRMA HORA FIRMA

SOLICITANTE

SUPERVISOR DEL
EJECUTANTE
RESPONSABLE DE
ÁREA

VoBo RESPONSABLE NOMBRE CARGO HORA VoBo HORA VoBo

SSMA DEL
EJECUTANTE

Observaciones:

CAMPO (10) REVALIDACIÓN DEL PETAR (DEBE OCURRIR SOLAMENTE CUANDO SE AGREGA UNO O VARIOS MIEMBROS DEL EQUIPO)
RESPONSABLE NOMBRE FECHA HORA FIRMA BREVE DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

SUPERVISOR DEL
EJECUTANTE
Observaciones:

CAMPO (11) VERIFICACIÓN DEL MANTENIMIENTO DE LOS CONTROLES INICIALES ESTABLECIDOS Y EL CUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS Y ESTÁNDARES APLICABLES AL TRABAJO

FECHA HORA NOMBRE DEL VERIFICADOR FIRMA OBSERVACIONES MEDIDAS CORRECTIVAS

Supervisor del ejecutante ( en Original ) / Solicitante (en Copia )

Elaborado por: Uso: Aprobado por:

Olga Morales Esinoza Uso Interno de Cajamarquilla Bruno Guillón Ribeiro