Tórax

Inspección
Se debe de realizar con el tórax del paciente totalmente descubierto, si no fuera posible se
debe de disponer de alguna sabana o bata que lo cubra, pues la ropa es una barrera real a la
auscultación optima, el ambiente debe de ser totalmente iluminado para poder ver alguna
alteraciones talvez desapercibidas a simple vista( p. ej. Tórax excavatum mínimo).

Debemos de empezar por observar la posición de los huesos, las clavículas sobresalidas
ligeramente, el esternón plano, etc. Describir los hallazgos valiéndonos además de los puntos
anatómicos, las líneas de referencia como se encuentran descritos en la tabla 1. Es necesario
observar la forma del tórax, pues un tórax en tonel, es decir la diámetro anteroposterior es casi
el mismo del transversal, también encontramos a las costillas casi horizontales, la columna algo
cifotica y el ángulo esternal algo protruido, puede ser indicativo de un cuadro asmático
bronquial, enfisema o fibrosis quística. A veces vemos una prominencia del esternón y el tórax
en forma de embudo, a esta disposición de la denomina tórax carinatum, otra seria la del tórax
excabatum, es decir la formación de cavidad en la parte inferior del tórax, por la indentacion del
apéndice xifoides. Es necesario también observar la disposición de la columna, si se encuentra
desviada posteriormente (cifosis) o si se encuentra desviada lateralmente (escoliosis)

TABLA 1
Inspeccionar piel, uñas, labios y pezones para ver si se encuentran pálidos o azules lo que nos
puede indicar la existencia de alguna anomalía pulmonar o cardiaca. Oler el aliento pues
algunas infecciones el tórax nos puede ocasionar halitosis. Buscar si existen pezones supra
numerarios lo que nos indica de alguna anomalía genética, sobretodo en individuos de raza
blanca. La grasa sub cutánea son indica el estado nutricional del paciente.

Respiración
Observar como el paciente respira, el número de respiraciones en un minuto que debe estar
dentro de 12 a 20, no debemos dejar que el paciente se dé cuenta que le estamos tomando la
frecuencia respiratoria, pues la puede altear involuntariamente. La relación entre el numero de
respiraciones y los latidos cardiacos es como 1 es a 4. Debemos observar también la
expansión torácica a la hora de respirar, lo normal es que el paciente respire sin dificultades,
con facilidad y regularidad. La respiración no debe de ser ni muy profunda, ni muy superficial.

Tipos de respiración
Es necesario ver qué tipo de respiración posee el paciente, pues no puede indicar muchas
patologías

1. Disnea: Es una respiración difícil y trabajosa, se observa en compromisos cardiacos

y pulmonares.

2. Ortopnea: Es la disnea al momento de tumbarse, preguntar al paciente si le es

necesario dormir con más de una almohada

3. Disnea paroxística nocturna: Se presenta súbitamente luego de un periodo de

sueño, obligándole al paciente a adoptar rápidamente una posición sentada recta.

4. Platipnea: Es la disnea que se presenta al incorporase.

5. Taquipnea: Es el aumento de las respiraciones a mas de 25 por minuto, se debe p

volver a contar si en caso no se está seguro. Puede ser indicativo de una afección
costal o pleuresía. También nos lo ocasiona una hepatomegalia o una ascitis
crónica, que nos limite el área de expansión pulmonar.

6. Bradipnea: Es la respiración con frecuencia disminuida a menos de 12 por minuto.

Puede ser indicativo de un proceso neurológico, pleuresía o algún otro tipo de
irritación que no permita la expansión normal de la caja torácica.

7. Hiperpnea: Es cuando el paciente respira rápida y profundamente. Se presenta en

cuadros de ansiedad y post ejercicio, también lo podemos observar en cuadros
neurológicos centrales y anomalías metabólicas.
 8. Respiración de kusmaul: Siempre profunda y casi siempre rápida. Se encuentra
asociado a un proceso de acidosis metabólica.

9. Hipopnea: Una respiración superficial por ejemplo en pleuresía.

10. Respiración periódica de Cheyne – Stokes: Es una respiración con periodos

continuos frecuencias crecientes y decrecientes interrumpidos por periodos de
apnea. Se encuentra asociado a alteraciones lesivas del cerebro e intoxicaciones
graves por fármacos.

11. Atrapamiento aéreo: Se da cuando hay algún tipo de obstrucción, el cual impide al
aire inspirado salir con total normalidad, generando así el aumento de frecuencia y
respiración superficial.

12. Respiración de biot: Una respiración irregular interrumpidos en profundidad por

periodos de apnea, la frecuencia puede ser normal pero el apnea no. Lo podemos
encontrar en enfermedades que aumentan la presión intracraneal crónicamente o en
intoxicación grave por diversos fármacos.

13. Respiración atáxica: Es una respiración completamente alterada aun más que la de
biot, con periodos de apnea, profundidad y frecuencia respiratoria totalmente
irregulares.

14. Respiración paradójica: Es cuando debido a un diafragma debilitado, una

enfermedad pulmonar obstructiva o durante el sueño, en obstrucciones altas del
aparato respiratorio, la presión intratoracica negativa pasa a la cavidad abdominal y
por lo tanto durante la inspiración la parte inferior del tórax desciende y el abdomen
queda protruyendo, y durante la espiración sucede lo contrario.

Es necesario también ver la simetría del tórax y si hay algún indicio de algún tipo de
obstrucción. Un abombamiento debido al acomodamiento del los espacios intercostales y las
costillas, en relación con la respiración suele deberse a una obstrucción en el flujo de salida o
a una acción seudovalvular por tumor, aneurisma o cardiomegalia. El ángulo costal se aplana
más de 90 grados.
Por otro lado podemos ver retracciones, es decir la indentacion de los músculos intercostales
atreves de los espacios del mismo nombre e inclusive agravándose sucediendo lo mismo en el
borde superior del esternón y en el ángulo costal, esto nos sugiere que existe algún tipo de
resistencia a la entrada de aire y por lo tanto una negatividad en la presión cada vez mayor de
la cavidad intrapleural con la finalidad de vencer este tipo de obstrucción. Cuando la
obstrucción es del tracto respiratorio superior se caracteriza por estridor y la pared del tórax
parece excavarse en los espacios paraesternales, entre las costillas, en el espacio supra
esternal y en el ángulo subcostal, dependiendo de la gravedad.

Palpación
Palpar directamente los huesos y músculos, los cuales deben de tener cierta elasticidad y por
lo tanto no adoptar postura inusual. Debemos también observar la presencia de crepitaciones,
los crepitos no indican la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo, puede ser debido a
algún bronquio roto o parte del pulmón que deja escapar el aire o tal vez a la presencia de
algún microorganismo productor de gas. Puede ser localizado como por ejemplo en el borde
supraesternal o base del cuello, o talvez diseminado por una zona más amplia como por
ejemplo en la parte anterior de la axila.

La palpación de una vibración fuerte y áspera como si frotaras un cuero sobre otro es indicativo
de un roce pleural por la inflamación de las mismas.

Debemos también evaluar la expansión torácica, poniendo los pulgares a los lados de la
apófisis espinosa que se encuentra a nivel de la decima costilla y diciéndole al paciente que
inspire. Luego nos ponemos delante del paciente para poner nuestras manos alrededor de las
costillas con los pulgares en el apéndice xifoides y realizar lo mismo, cualquier cambio de
posición de los pulgares nos indica alguna anomalía en la expansión pulmonar.
Detectar el frémito táctil, es decir la vibración palpable del tórax cuando el paciente habla o a la
emisión de otros sonidos. Puede ser más fuerte a nivel del segundo espacio intercostal a nivel
de la bifurcación de la tráquea en los bronquios principales. Se debe de palpar con la yema de
los dedos o con la cara cubital de la mano. Un frémito fuerte nos indica la presencia una masa
solida dentro de los pulmones es decir un tumor, secreciones abundantes, consolidaciones
pulmonares, etc. Mientras que un frémito ausente o disminuido nos indica la presencia de aire
en los bronquios, puede encontrarse en cuadros de enfisema, asma bronquial, fibrosis quística,
edema pulmonar, engrosamiento o derrame pleural. Un frémito más suave o ligeramente
disminuido de lo normal puede ser causa de consolidación pulmonar, infección o inflamación.

Además palpar la posición de la tráquea con respecto al cuello, pasando el dedo índice
alrededor del mismo y los pulgares entre él y los esternocleidomastoideos, para determinar su
posición, el cual puede estar alterado en casos de mediastinitis desplazando la tráquea hacia
adelante o un tumor mediastinico desplazándola hacia atrás.

Percusión
Se debe de realizar en todos los campos torácicos, desde músculos, pasando por los
pulmones, corazón y hasta huesos. Cada uno de los órganos tiene un sonido característico a la
percusión y son como sigue:

1. Pulmones – Resonante
2. Corazón – Mate
3. Hígado – Mate
4. Huesos y músculos importantes – Plano
5. Viseras huecas – Timpánico
Para percutir la parte posterior del tórax se debe pedir al paciente que lleve los brazos hacia
adelante, de tal modo que se encuentren plegados en esta posición, con la finalidad de que las
escapulas se desplacen hacia los costados y dejen que los pulmones se descubran un poco.
Para realizarlo de frente se le debe de pedir al paciente que lleve los brazos hacia atrás y de
esta manera lograr mejor accesibilidad. Los puntos que debemos seguir los podemos observar
en la figura 2.

Figura 2
En el tórax es importante palpar los pulmones y para determinar si está bien o no al percutirlo
debemos de escuchar un sonido resonante, en caso contrario vamos ah escuchar un sonido
hiperresonante que significa que hay atrapamiento aéreo, un indicativo de que hay un
enfisema, asma o neumotórax. Otro sonido que se puede escuchar en un pulmón afectado es
la matidez o planicie indicativo de atelctasia o derrame pleural, aunque también se puede dar
en neumotórax o asma.

Recorrido diafragmático
Es importante determinar si el diafragma se encuentra amplio en su recorrido, pues de caso
contrario nos puede indicar que existen diversas patologías como pueden ser de origen 1)
pulmonar – enfisema, 2) abdominal – ascitis o de compromiso 3) torácico – daño costal. Para
lograrlo debemos de ir percutiendo lentamente en la base de los pulmones hasta encontrar un
cambio de sonido de resonante a timpánico, al encontrarlo debemos marcar a nivel de la línea
escapular con un rotulador de piel de un lado y realizar lo mismo del otro. La variación de las
alturas debe de estar entre 3 a 5 cm y la distancia entre las dos marcas suele ser de 35
centímetros.

Auscultación
Se le debe de pedir al paciente que se descubra el tórax y se siente en forma recta si esto fuera
posible, luego pedirle que respire con por la boca, exagerando la respiración normal. Se le
debe indicar como se hace, pues una respiración exagerada puede generar lipotimia (perdida
súbita y pasajera de la conciencia y el movimiento) y cansancio sobre todo en pacientes
enfermos o ancianos. Como los procesos patológicos en ancianos se dan en la base de los
pulmones se debe de auscultar estas zonas antes de que el paciente se canse. Debe usarse el
diafragma del estetoscopio pues nos permitirá una más amplia captación de sonidos y zonas
de auscultación.

Para auscultar la parte posterior del tórax se debe de hacer lo mismo que para la percusión
llevar los brazos y los hombros hacia adelante para lograr así una mejor exposición de los
pulmones. Para las partes laterales izquierda y derecha se le debe de pedir que eleve los
brazos detrás de la cabeza y por ultimo para la parte de adelante pedirle que se siente
totalmente erguido con los hombros hacia atrás. Los sonidos de la lingula del pulmón izquierdo
y el lóbulo medio del pulmón derecho se auscultan mejor en las axilas respectivas.

Ruidos respiratorios
Ellos se generan cuando el aire pasa atravez de los bronquios y se pueden describir de tres
tipos los vesiculares, son de tono bajo y se pueden oír en todo el campo pulmonar, son difíciles
de escuchar, con una espiración más corta que la inspiración, los broncovesiculares, con
espiración e inspiración igual se escuchan en la parte de los bronquios principales y son de
tono medio, los braquiales, con una espiración un poco más larga que la espiración, de tono
alto y se escuchan en la tráquea principal. Todos estos sonidos son difíciles de escuchar si la
cavidad plural está llena de pus o con exceso de líquido.
También se pueden escuchar respiraciones características de algunas patologías, como la
respiración anforica, que se escucha como si soplaras sobre el pico de una botella y se puede
escuchas en neumotórax a tensión con fistula broncopleural y en grandes cavernas con
paredes rígidas, otro tipo de respiración es la cavitaria, respiración característica de grandes
cavernas con paredes rígidas y se escucha como si viniera de una cueva.

Casi todos los sonidos esperados pueden pasar desapercibidos por algunos ruidos por parte de
la piel rugosa o pelo torácico, la solución sería solo humedecer un poco la piel, pero debe
tomarse en cuenta pues pueden pasar por alto algunos ruidos adventicios mucho más
significativos como los crepitantes (estertores), roncus, silbilantes y roces.

1. Crepitantes: Son agudos y finos, se generan por el paso interrumpido atravez de

conductos pequeños en el árbol pulmonar. Son discontinuos y se suelen escuchar
durante la inspiración, las de tono alto de denominan silbilantes y las de tono bajo
sonoros.
2. Roncus: Sonidos más groseros de tono bajo, continuos y se escuchan durante la
espiración, se generan por el paso del aire atravez de la vía obstruida por un tumor,
secreciones espesas o asma. Puede que se confunda con un crepitante o estertor,
pero el roncus suele desaparecer con la tos mientras que el crepitante no.
3. Silbilante: Son de tono mucho más agudo y musical, es continuo y se escucha tanto
en inspiración como en espiración. Se desencadena por el paso de aire rápidamente
atravez de una vía o conducto estrecho atravez del árbol bronquial. Si se escucha
un silbilante bilateral, puede ser indicativo de un proceso asmático o una bronquitis
aguda o si es unilateral el silbilante puede estar desencadenado por un cuerpo
extraño que este obstruyendo el paso de aire. Si el paso es desencadenado por un
tumor la silbilancia o estridor es unilateral y bastante localizado y a manera de pitido.
4. Roce: Los roces se producen fuera del árbol respiratorio, esta desencadenado por el
frote de dos superficies inflamadas y rugosas, aunque también puede ser normal en
el hígado y en el bazo no es así en los pulmones y el pericardio pues pueden estar
comprometidas, la pleura y el pericardio, indicándonos una pleuritis o una
pericarditis respectivamente. El sonido es áspero y seco, y se escucha tanto en
inspiración como en espiración. El rose pericardico no para con el cese de la
respiración mientras que el pleural sí.

La crepitación mediastinica (Signo de Hamman), se da en el enfisema mediastinico, oyéndose

desde crepitantes, chasquidos y gorgoteos. Es asintomático con la respiración y los latidos
cardiacos, pero se puede escuchar mucho más al final de la respiración. Se debe de pensar en
la presencia de aire y liquido en las cavidades plurales. Son más fáciles de escuchar si se le
inclina al paciente hacia la izquierda o si se encuentra acostado en esta posición. Para
confirmar resultados se le debe de coger al paciente del hombro y lateralizarlo para escuchar el
chapoteo del líquido en presencia de aire dentro del mediastino.
Resonancia vocal
Cuando el paciente emite palabras pueden escucharse en los campos pulmonares y sigue el
mismo patrón del frémito táctil, con una mayor sonoridad en el centro (zona paraesternal) y va
disminuyendo lateralmente. Cuando hay una mayor resonancia sobre el pulmón se habla de
broncofonía. Si existe broncofonía extrema (p. ej. En presencia de consolidación pulmonar),
incluso hasta un susurro es claramente audible (pectoriloquia del susurro). Cuando la
resonancia vocal aumenta y se escucha un patrón nasal (donde la “e” se escucha como una “a”
cerrada) se denomina egofonía. Al igual que en las cavitaciones hay existencia de resonancia
extrema en cuadros como un enfisema disminuyen la resonancia vocal.

Alteraciones frecuentes

Asma (enfermedad reactiva de la vía aérea)

Es un tipo de enfermedad obstructiva caracterizada por una inflamación de las vía aérea
generalmente como resultado frente a la hiperreactividad desencadenada por algún alérgeno,
humo de cigarrillo, ansiedad, infecciones o el ejercicio. Suele agravarlo el aire frio, mientras que
el húmedo y caliente menos. El resultado es edema de la mucosa, aumento de secreciones y
broncoconstriccion. La resistencia de la vía aérea aumenta y el flujo respiratorio se dificulta.

Cursa con disnea paroxística, tos, silbilancias al inspirar y espirar, taquipnea, dolor torácico,
inspiración prolongada, la última a causa del aumento de la resistencia al flujo. Suele
relacionarse con algún tipo de alergia a la piel y es mortal si no se trata óptimamente.

Atelectasia
Es resultado de una expansión incompleta del pulmón en el nacimiento o colapso del mismo a
cualquier edad. El colapso puede ocasionarlo un tumor, absceso o exudado, también puede ser
resultado de una perdida de elasticidad del tejido pulmonar (cirugía de tórax, etc.). El resultado
es el colapso de la parte afectada y ausencia de ruidos en el mismo.

Bronquitis
Es la inflamación de la mucosa de los bronquios. La causa que la desencadena puede ser
múltiple, al igual que las manifestaciones que puede dar, peor lo principal es que cursa con
aumento de las secreciones, obstrucción e incluso llegar a causar atelectasias

Pleuresía
Es la inflamación de la pleura tanto parietal como visceral, causada por una infección vírica o
bacteriana, incluso en algunos casos relacionados a cáncer y asbestosis. La pleura puede ser
seca, edematosa y áspera. Puede auscultarse y palparse el frote pleural. Las respiraciones
suelen ser rápidas y superficiales. Los síntomas suelen ser variables si la inflamación se
encuentra en la parte contigua al tórax puede que tenga un dolor en el hombro. Puede que el
dolor y el rose se alivie si viene un derrame pleural, no siendo así la fiebre y el mal estado
general.

Derrame pleural
Es la presencia de líquido no purulento en demasía en el espacio pleural. La causa son
diversas como infecciones, canceres e incluso traumatismos. Llegando según la gravedad del
asunto puede formar o no fibrosis. Cuando se le mueve al paciente podemos escuchar una
especie de chapoteo y al auscultarlo encontramos los ruidos ausentes o disminuidos.

Empiema
Es la presencia de líquido purulento en la cavidad pleural, casi siempre procedente de los
tejidos adyacentes afectados o traumatismos. Puede complicarse con neumotórax, neumonía,
lesión aparente o fistulas broncopleurares. Los ruidos respiratorios son distantes con
disminución o ausencia del frémito, matidez a la palpación, disnea y taquipnea.

Absceso pulmonar
Se manifiesta como una masa bien definida y rellena con material inflamatorio y purulento. Al
principio se puede confundir con neumonía descartándola luego por la presencia de un
bronquio de drenaje y un nivel hidroaereo. El origen puede ser aspiración de comida o cuerpo
extraño infectado, sobre todo en un individuo inmunodeprimido por diversas razones. Puede
presentar esputo maloliente y halitosis. Presenta disminución de los ruidos respiratorios y
matidez a la palpación.

Neumonía
Es la inflamación del los bronquiolos y los espacios alveolares, en respuesta a algún tipo de
agente infeccioso (bacteria, virus, hongos). Los exudados conducen a una consolidación
pulmonar con disnea, taquipnea y estertores. Presentan matidez a la palpación y disminución
de los ruidos respiratorios por encima de la afección. Pueden afectar los nervios decimo y
undécimo torácico causando un dolor en el cuadrante inferior derecho simulando un proceso
abdominal.

Tuberculosis
Es una enfermedad infecciosa crónica, que causa el mycobacterium tuberculosis, también
puede ser el mycobacterium bovis u otro tipo de mycobacterium. La infección inicia cuando se
inhala junto con secreciones eliminadas por un paciente ya enfermo, y se llega a instalar en la
parte más profunda del pulmón. Luego de ser inhalado el microorganismo se divide y protege
teniendo entonces una enfermedad en latencia donde no hay manifestación de la enfermedad,
luego de esto se comienza a manifestar y luego llega a diseminarse sintomáticamente.
Enfermedad obstructiva crónica (EPOC)
Se denomina EPOC a la existencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, progresivo e
irreversible, debida a bronquitis crónica o enfisema pulmonar. La bronquitis crónica es una
enfermedad definida por la existencia de tos expectoración durante al menos tres meses cada
año y durante al menos dos años consecutivos, sin otra causa que la explique. El enfisema
pulmonar es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales al
bronquio terminal acompañado por la destrucción de sus paredes sin fibrosis pulmonar.

Debe descartarse que la mayoría de los pacientes con bronquitis crónica no tengan obstrucción
crónica al flujo aéreo y, por lo tanto, no padecen de EPOC. Asi minso, algunos pacientes con
enfisema pulmonar detectado por TC de tórax carecen de obstrucción al flujo aéreo y, en
consecuencia, tampoco tiene EPOC.

A los pacientes con asma crónica persistente y obstrucción parcialmente irreversible se los
agrupaba con la EPOC, pero hoy se prefiere su exclusión por los mecanismos inflamatorios
involucrados.

La causa principal del EPOC es el hábito de fumar; la otra causa comprobada es el déficit de
alfa- anti tripsina (menos de 1% de los casos)

Si bien la mayoría de los pacientes con EPOC se encuentran en el medio de estos dos
extremos clínicos, con un criterio didáctico resulta útil agruparlos en dos categorías según
predominen las manifestaciones de bronquitis crónica o enfisema.