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MEDICINA DEL DESARROLLO Y NEUROLOGÍA INFANTIL REVISIÓN SISTEMÁTICA

Exactitud de la Escala de Calificación del Autismo Infantil:

una revisión sistemática y un meta-análisis
SUN JAE M0 0N1 -I JIN SEUB HWANG2 G I AH LAHM SHIN3 G I JAE YUP KIM G4) I SEUNG MIN BAE 5e 1
JENNIFER SHEEHY-KNIGH T 69 1 JUNG W KIM 3*8
1 Centro de Salud Pública de Bonghwa-gnu. Bonghwa-gun. Gyeongsangubk-do; 2 Department ot Computer Science and Statistics. Daegu Universtiy, Daegu,
Corea del Sur. 3 Departamento de Psiquiatría y Neurobiología del Comportamiento, Universidad de Alabama en BirminghamB, irmingham, AL. USA. 4
Departamento de Pediatría. Hanil General Hospita. l Seúl; 5 Department of Psychiatry, Gil Medical Center. Gachon University College of Medicine, Incheon, Corea
del Sur. 6 Children' s Behavoi ral Health Ireland Cente,r Children's of Alabama, Birmingham, AL. USA.

Correspodnenc to Jin Seub Hwang al Departmentof Computer Science and Staust,c

. sDaeguUniversity. 201. Daegudae-roJillyang-eup, Gyeongsan-s1G. yeongsanbguk-do38453.
Corea del Sur.Correo electrónico:hjs04090490@gmail.com
o
Seung Min Bae en el DepartmentofPsychIauy, Gachon University Collegeof Med11c11e. 6 11Medical Center, 21, N
a
md
o
n
g
-a
e
r7
. 71-beo-ngil, Namdong-9u. lncheon405-760.Corea del Sur.
Correo electrónico: mallllch78@gmail.com

Este autor es el autor principal.

DATOS DE PUBLICACIÓN OBJETIVO Evaluar la precisión de la Escala de Calificación del Autismo Infantil (CARS) a través de
Aceptado para su publicación26 de febrero una revisión sistemática y un meta-análisis.
de2019. Publicado en línea el 11 de abril de MÉTODO Se buscaron en MEDLINE los estudios que proporcionaban valores cuantitativos
2019. para la fiabilidad y la validez de todas las versiones de CARS. CINAHL, PsyclNFO, Embase y
OpenDissertations.
ABREVIATURAS RESULTADOS Se incluyeron en el análisis un total de 24 estudios con 4.433 participantes. Meta
ASOTrastorno del espectro autista El análisis mostró que el alfa de Cronbach resumido relativo a un subgrupo de médicos y
CARSChildhood Autism psicólogos u otros, derivado de seis estudios (952 participantes), se consideró aceptable en 0,90
Rating Scale CARS-HF Childhood Autism (intervalo de confianza del 95%, 0,87- 0,92) con una heterogeneidad moderada.
Rating Scale, El análisis de dos estudios de "bajo riesgo de sesgo" sobre la validez del criterio para el
alto funcionamiento CARS con un punto de corte de 30 y el DSM-IV dio como resultado una sensibilidad de 0,86
QUADAS-2 Evaluación de la y 0,71 y una especificidad de 0,79 y 0,75.
calidad de INTERPRETACIÓN A través de los resultados de la presente revisión sistemática y meta-análisis, el
Estudios de precisión diagnóstica,
segunda edición
consistencia interna puede considerarse aceptable para un equipo de médicos y
psicólogos u otros subgrupos. En cuanto a la validez de criterio, la sensibilidad fue
[Corrección añadida el 25 de abril de 2019 tras se consideró aceptable aunque la especificidad no lo fue, lo que sugiere que el CARS debería
la primera publicación: el autor principal ha
utilizarse junto con otras herramientas de confirmación.
sido identificado en esta versión. )

general, el TEA, incluye cuatro diagnósticos del DSM-IV que

Según la actualización de abril de 2018 de la Red de
anteriormente estaban incluidos en el trastorno generalizado
Seguimiento de las Discapacidades Autistas y
del desarrollo, como el trastorno autista (autismo), el síndrome de
DcvclopmcntaJ, 1la prevalencia del trastorno del espectro
Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno
autista (TEA) se estima en 1 de cada 59 niños. Este hallazgo
generalizado.
utilizó los registros sanitarios y educativos de 2014 de niños
de 8 años. La mayor parte de estos niños con TEA 1030 DOI: 1 0.1111/dmnc. 14246
presentaron señales de alerta en el desarrollo antes de los 3
años, pero sólo la mitad de ellos recibieron una evaluación
formal antes de los 3 años. El TEA se diagnosticó
formalmente a partir de los 52 meses. 1
Si bien se describió por primera vez en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-
IV), los criterios diagnósticos del TEA han sufrido continuas
modificaciones a lo largo del tiempo, lo que ha planteado
importantes retos en los ámbitos clínico y de investigación.2 En
la última versión del DSM, el DSM-5, un nuevo diagnóstico
trastorno del desarrollo no especificado.3 En el DSM- 5, el
TEA se caracteriza por déficits en la comunicación social y
en los comportamientos restrictivos/repetitivos ... El DSM-5 ya
no exige la presencia de una alteración del lenguaje, sino
que ha combinado los déficits sociales con los desafíos en
las habilidades de comunicación...
Actualmente, se considera que el mejor tratamiento
basado en la evidencia para los individuos con TEA es el
diagnóstico y la intervención temprana. -5 7 Algunas
herramientas de cribado del desarrollo, como el Cuestionario
de Edades y Etapas y el Cuestionario Mod.
La lista de comprobación para el autismo en niños, ha
sido desarrollada y ha demostrado ser eficaz en el cribado
de individuos de alto riesgo.7 10 Una vez identificados para -
la evaluación diagnóstica a través de los resultados
relevantes del cribado, el TEA puede ser diagnosticado
clínicamente basándose en los criterios diagnósticos del
DS.M-5 y/o formalmente a través de herramientas
diagnósticas cuyas propiedades psicométricas han sido
estudiadas rigurosamente, como el Autism Diagnostic O
bservation Scheduling y/o el i\utism Diagnostic In ventory
- Revised, que combinan un

2019 MacKeith Press

Una historia del desarrollo y una observación exhaustiva del fin de ampliar los resultados de la búsqueda para incluir
individuo. 7 estudios en otras disciplinas relevantes, se añadieron
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades PsycINFO (gestionado por la American Psy chological
(CDC) incluyen actualmente la Escala de Calificación del Association) y CINA.BL a las bases de datos básicas, como
Autismo Infantil (CARS) como una de las herramientas de MEDLINE y Embase. Básica
diagnóstico recomendadas para el TEA.8 La CARS es un
cuestionario calificado por el clínico con una escala de
calificación de 4 puntos basada en la observación de los
individuos, así como en información cotejada, como los
informes de los padres y/o los profesores. 11El CARS original se
publicó por primera vez en 1980 (al igual que el DSM),11 y en
2010, el CARS se actualizó a CARS-2, donde el CARS-2
(forma estándar) siguió siendo el mismo que el CARS original,
"para su uso con individuos menores de 6 años y aquellos con
dificultades de comunicación o con coeficientes intelectuales
estimados por debajo de la media", y el CARS-2-HF (alta
funcionalidad) se desarrolló de nuevo como "una alternativa
para evaluar a los individuos verbalmente auentos, de 6 años o
más, con puntuaciones de CI superiores a 80". 11El CARS se
compone de 15 ítems que cubren una serie de funciones que
incluyen las sociales, emocionales, adaptativas, comunicativas y
cognitivas. Las 11puntuaciones finales del CARS se dividen en
tres grupos de gravedad: "Síntomas mínimos o nulos de TEA
(15- 29,5 para las edades
< l3 años; 15 27,5 para edades > l3 años)", "Síntomas leves a
moderados de TEA (30- 36,5 para edades < 13 años; 28-
34,5 para edades
> 13 años)", y "Síntomas graves de TEA (37 y más para
edades < B años; 35 y más para edades > U años)". 11En el
presente estudio, el CARS original (equivalente al
formulario estándar CARS-2) y el CARS-2 (formulario
estándar) se denominan conjuntamente "CARS", y el CARS-
2-H F, CARS-H F, para evitar confusiones y mejorar la
legibilidad.
Durante las transiciones del DSM-ID al DSM-IV, al DSM
IV-T R y al DSM-5, el CARS se ha actualizado en sus
versiones, se ha estudiado su exactitud y se ha utilizado
ampliamente en la investigación y en los estudios clínicos.13
Sin embargo, hasta donde sabemos, no existe actualmente
ninguna revisión sistemática sobre su exactitud que abarque
toda su historia. La mayoría de los estudios anteriores son
revisiones narrativas que utilizan métodos heurísticos o no han
abordado tanto la fiabilidad como la validez, que se
consideran esenciales para evaluar la exactitud. El presente
estudio tiene como objetivo resumir la fiabilidad y la validez,
las dos medidas cuantitativas de la exactitud, del CARS y
revisar sus implicaciones como método clínico, realizando
una revisión sistemática y una meta-análisis.

MÉTODO
La presente revisión sistemática y meta-análisis de la precisión
de las pruebas diagnósticas de CA.RS se llevó a cabo
basándose en la guía de los Elementos de Información
Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (PR
ISMA). 1-1 El Apéndice Sl (información de apoyo en línea)
proporciona el protocolo del estudio.

Estrategia y procedimiento de búsqueda

Se eligieron como motores de búsqueda MEDLINE,
CINAHL, PsyclNF O, Embase y OpcoDisscrtations. Con el
 identificación, el tipo de publicación, las características
Lo que añade este documento
generales del estudio (tamaño de la muestra, características
• La Escala de Calificación del Autismo Infantil puede considerarse como un
complemento sociodemográficas), las características de rendimiento del
herramienta de diagnóstico del trastorno del espectro autista. estudio, y todas las medidas exa-actablc de fiabilidad y
validez. El Apéndice Sl ofrece más información sobre los
Tampoco se utilizaron los filtros de cada base de datos ni se tipos de información extraídos. Ac; medidas de la
establecieron limitaciones por año de publicación, idioma o rcliahilidad, los autores
tipo de publicación, con el fin de maximizar la sensibilidad
de la búsqueda. Además, se utilizó el formulario n-un Revisión 1031
cated, que potencia la búsqueda1 scnsitiviLy y spcci ficiLy
mediante la creación de variaciones de términos de
encabezamientos de materias médicas y términos de
búsqueda. Los autores realizaron la búsqueda el 15 de
agosto de 2018, utilizando términos de búsqueda relevantes
para la exactitud de CARS. Para maximizar la sensibilidad de
la búsqueda, los autores diseñaron con precisión los
términos de búsqueda refiriéndose a las directrices.15 En el
Apéndice S2 (en la información complementaria) se
enumeran todos los términos de búsqueda y los resultados
preliminares.

Criterios de elegibilidad y procedimiento de selección

El objetivo principal del estudio era revisar todos los estudios
disponibles que proporcionasen medidas de precisión,
independientemente de la población de pacientes o del
entorno clínico. Por lo tanto, basándose en este
razonamiento, los autores desarrollaron los siguientes
criterios específicos de exclusión: (1) que no se modificara el
número de ítems o preguntas del CARS; (2) que se
indicaran valores de precisión cuantificables para el
CARS; (3) que estuviera claro que el CARS lo realizaba un
clínico; y (4) que se utilizara el DSM como estándar de
referencia. Los criterios de exclusión incluyen : (I) se
realizaron cambios en el número de ítems o preguntas del
CARS; (2) no se indicaron valores de precisión
cuantificables para el CARS (por ejemplo, cualitativos);
(3) no estaba claro que el CARS fuera realizado por un
clínico (por ejemplo, un padre); y (4) no se utilizó el DSM o
se emplearon términos no relacionados con el DSM.
Se utilizó el comando "Find duplicate" de la pestaña
"Reference" de Endnote (versión X8, T ho mson Reuters,
Nueva York, NY, EE.UU.) para encontrar y eliminar los
artículos duplicados que coincidían completamente con los
títulos y/o los nombres de los autores. La lista resultante fue
revisada de forma dependiente por dos autores, que
confirmaron y eliminaron los artículos duplicados restantes.
Cada artículo se revisó de forma independiente. Los autores
revisaron cuidadosamente cada título y resumen basándose
en los criterios específicos de inclusión y exclusión. Cuando
las decisiones tomadas por dos autores independientes no
coincidían, el artículo en cuestión se volvía a revisar de
forma independiente hasta que se llegaba a un acuerdo. La
lista final de artículos se seleccionó revisando los textos
completos.

Procedimiento de extracción de datos

Los datos se extrajeron de la selección fina de artículos de
forma independiente por los autores. Cuando los datos
extraídos no coincidían, se volvieron a extraer los datos
particulares y se hicieron las correcciones correspondientes.
Los datos extraídos incluían la
Se ha aplicado el coeficiente alfa de Cronhach para la el 95 por ciento.
consistencia interna y los coeficientes para otra consistencia El alfa de Cronbach conjunto se estimó mediante la
interna. Un valor de alfa de Cronhach igual o superior a 0,7 transformación Z de Fisher de los estudios individuales.
se consideró adecuado. 16Como coeficientes para la fiabilidad
entre pruebas, se extrajeron el coeficiente de correlación de
rangos de Spearman, el coeficiente de cotelación de rangos
de Pearson y el coeficiente de cotelación entre clases. 17En
cuanto a la validez de criterio, se midió la comparación del
CARS con un criterio (el DSM se consideró
de la norma en el presente estudio), los coeficientes de
correlación, representados por los valores l, y
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo. - 1718 El número de muestras nsed para la
validez de constructo, los métodos (y su
nombres) para extraer los factores y elegir los números de
los factores se extrajeron. Se evaluó la idoneidad de la
metodología de los estudios individuales para la validez de
constructo basándose en las directrices para la evaluación de
la validez de constructo. 19
Se recomienda que la sensibilidad y la especificidad sean
se utilizó para realizar el meta-análisis de la validez de
criterio porque permite observar las diferencias de precisión
según los umbrales (cut-offs), y los valores no se ven
modificados por la prevalencia de los estudios individuales. 20
Por lo tanto, se extrajeron los valores de verdadero positivo,
verdadero negativo, falso positivo y falso negativo, siempre
que estuvieran disponibles o pudieran deducirse de los datos
proporcionados en cada estudio, para calcular la sensibilidad
y la especificidad. Basándose en la definición de los autores
de "autismo positivo" en referencia al DSM en los estudios
individuales, se definió verdadero positivo/verdadero
negativo/falso positivo/falso negativo como DSM-autismo
positivo/CARS positivo (verdadero positivo), D SM-autismo
positivo/CARS negativo (falso negativo), DSM-autismo
negativo/CARS positivo (falso positivo), DSM-autismo
negativo/CARS negativo (mie negativo). Si dicha
información no podía deducirse de la información del texto,
o nuestros valores de sensibilidad y especificidad extraídos
de los estudios no coincidían con los sugeridos por los
autores en los estudios individuales, se intentó obtener los
datos brutos enviando un correo electrónico al autor
correspondiente del estudio. Nuestros valores extraídos se
utilizaron para el meta-análisis, ya que no se recibió ninguna
respuesta de los autores correspondientes en un plazo de 10
días. Además, los valores de la sensibilidad y la especificidad
obtenidos de dos muestras independientes en un mismo
estudio se incluyeron de forma independiente en el análisis.

Procedimiento de síntesis de la evidencia

Todas las medidas extraídas se remitieron a un estadístico
experto11 y se realizó un análisis cuantitativo (meta-análisis).
En consecuencia, para las medidas de refobilidad, se incluyeron
en el meta-análisis la consistencia interna (alfa de Cronbach)
y la validez, los mcasmos de validez de criterio (por ejemplo,
la sensibilidad y la especificidad). Se realizó un análisis
cualitativo de otras medidas específicas que no se incluyeron
en el metanálisis. El meta-análisis se realizó utilizando
variables demográficas para los estudios individuales y
variables para la condición de funcionamiento de las
herramientas, conl1 el intervalo de confianza (IC) fijado en
El alfa de Cronbach y la ponderación de la varianza
inversa del tamaño de la muestra.21 Se empleó un modelo
de efectos aleatorios bivariados para realizar un meta-
análisis de la validez del criterio. El modelo de efectos
aleatorios bivariantes deduce valores tanto para la
sensibilidad como para la especificidad, sin agrupar los
valores por separado de la sensibilidad y la especificidad
que, por lo demás, se supone que son independientes de
cada uno, y por lo tanto se considera mucho más
avanzado que otros modelos y es recomendado por
algunas directrices dada su capacidad para considerar tanto
la variabilidad interna como la variabilidad entre estudios2. 0
-22 Si un estudio proporcionaba valores para la sensibilidad y la
especificidad por varios umbrales, esos valores se
analizaron por cada punto de corte (28 y 30 según el manual de
CARS) 11en el metaanálisis, lo que permitió una
estimación más válida al minimizar las influencias de los
umbrales mixtos. Los valores restantes por otros cut-offa se
excluyeron en el meta-análisis pero se proporcionaron en
rango.
/1. La curva resumida de características operativas del
receptor fue
generados a partir de las estimaciones de los parámetros
extraídos del modelo de efectos aleatorios bivariados y
visualizados marcando las regiones de confianza del 95%
y de predicción del 95% en el punto de resumen.23 Dichos
gráficos visualizan la distribución de los valores de la
sensibilidad y la especificidad en los estudios
individuales; por ejemplo, una curva hacia la esquina
superior izquierda en un gráfico indicaría un alto nivel de
precisión.24 Estos gráficos también pueden utilizarse para
calcular el área bajo la curva, que se interpreta como una
medida significativa si es igual o superior a 0,5, y para
1032 Medicina del desarrollo y neurología infantil 2019. 61: 1030 1038
tener un mayor nivel de precisión a medida que el valor se
acerca a I. 24
La heterogeneidad del alfa de Croubach se expresó
mediante la estadística Q de Cohen. Las directrices de la
Cochrane sobre la precisión de las pruebas diagnósticas
sugieren lo siguiente con respecto al nivel de heterogeneidad:
no significativo, del 0 al 40 por ciento;
moderado, del 30 al 60 por ciento; sustancial, el 50 por ciento
al 90 por ciento; y considerable, del 75 al 100 por ciento.25
Cuando se expresó un nivel considerable de heterogeneidad
(por ejemplo, 2:75%), se realizó un análisis de subgrupos. 25 Se
determinó que los subgrupos cuya heterogeneidad se mantuvo
en el 75% o más tenían una heterogeneidad considerable, y
sus valores se proporcionaron en rnngc. 25 La heterogeneidad
para la validez de criterio se evaluó determinando si algún
estudio se salía de la región de predicción del 95 por ciento en
el gráfico de resumen de las características operativas del
receptor desarrollado a partir del modelo bivariante, y se
realizó un análisis de subgrupos para encontrar un gráfico de
resumen de las características operativas del receptor en el que
todos los estudios se mantuvieran dentro de la región de
predicción del 95 por ciento mediante el aumento de las
variables demográficas o de la condición de rendimiento de las
herramientas. El 25análisis de subgrupos se basó en las
siguientes variables (en la medida de lo posible, algunas
variables se agruparon en categorías): variables demográficas
(edad media, edad de corte de 6 años recomendada por los
desarrolladores de CARS), versión de 11CARS (estándar/alta
función), sexo (20'1o/mujer según los últimos datos de
prevalencia), 1idioma de CARS, condición de la prueba índice
(realizador; médico/no médico), condición de la prueba índice
(entorno; entorno clínico/no clínico), número de factores y
calidad de los estudios.
 Se utilizó el paquete 'merafor' de R (versión 2.0.0; R participantes era igual o superior al 20% en la mitad de los
Foundation for Statistical Computing, Viena, Ausu-ia) para estudios (12), o
realizar el metaanálisis 011 de la consistencia inte rnal (alfa de Cro
n bach). El paquete "mada" en R (versión 0.5.8; R Fow1dation
for Statistical Computing) se utilizó para el metaanálisis de la
validez de criterio (sensibilidad y especificidad). Los valores
estimados en el estudio se proporcionaron con un IC del 95 por
ciento, y los valores p inferiores a 0,05 se consideraron
estadísticamente significativos. No se evaluó el sesgo de
publicación en el estudio, ya que se consideró estadísticamente
aceptable la logística del método. 26

Evaluación de la calidad
Los autores evaluaron la calidad de los estudios individuales
según mi Quality A'lsessmnt of Diagnostic Accuracy
Studies, Second Edition (QUADAS-2).27 La QUA DAS-2
recomienda a los autores que evalúen los siguientes procesos
en los estudios individuales: reclutamiento y muestreo de
pacientes, realización de una prueba índice y estándar de
criterio, validez interna (riesgo de sesgo): para evaluar el
posible sesgo durante el informe y el análisis de los
resultados del estudio, y validez externa (aplicabilidad): para
evaluar la generalización de las condiciones de rendimiento
de las herramientas de interés y del estándar de criterio a las
preguntas de revisión.w Dos asesores evaluaron de forma
independiente la calidad de los estudios individuales
siguiendo las preguntas de la guía, y se llegó a un acuerdo
mediante una discusión previa en caso de desacuerdo sobre la
calidad del resto de los estudios. En el 27caso de los dominios de
referencia y de la norma, sólo se evaluó el riesgo de sesgo de
los estudios de validez de criterio que se basaron en la norma
de referencia.

RESULTADOS
Número de estudios buscados y seleccionados
Se buscaron un total de 1984 estudios en cinco bases de
datos, de los cuales quedaron 1654 estudios tras eliminar los
duplicados. Tras el cribado por criterios de
inclusión/exclusión basados en los títulos y resúmenes,
quedaron 33 estudios. Tras revisar el texto completo de los
33 estudios restantes, se excluyeron un total de nueve
estudios. De los nueve estudios, en dos de ellos el CARS fue
realizado por un iim no d.nico, en seis no había pruebas de que
se utilizara el DSM como estándar de referencia y en uno el
DSM no era un estándar de criterio. Por lo tanto, finalmente
se seleccionaron un total de 24 su1dies, y se realizó un
análisis c)ualitativo. El meta-análisis sólo pudo realizarse
para la consistencia interna (alfa de Cronbach) en nueve
estudios. La figura Sl (información complementaria en línea)
muestra el flujo global del proceso de búsqueda.

Características generales de los estudios incluidos

Los 24 estudios eran artículos de revistas, publicados entre
me años de 1989 y 2017, sumando una muestra de 4433
participantes en total. De las 24 muestras, 13 estudios tenían
una edad media de 6 años o más, nueve estudios tenían una
edad media inferior a 6 años y dos estudios no
proporcionaron esta información. El porcentaje de mujeres
Revisar 1033
 " La versión traducida es la siguiente: Coreano, turco, libanés-árabe,
por debajo del 20% en un tercio (ocho estudios), y cuatro brasileño-portugués, japonés, español y sueco.
no proporcionaron información. De los 24 estudios, 10
utilizaron una versión de CARS (prueba de índice) en
diferentes idiomas, ocho utilizaron la versión en inglés y
seis no proporcionaron información. El CARS fue realizado
por médicos en tres estudios, por psicólogos en cuatro, por
clínicos no especificados o por un equipo de médicos y
psicólogos en 13, y cuatro estudios no proporcionaron
información. El estándar de referencia fue realizado por
médicos en cinco estudios, por psicólogos en dos, por
médicos no especificados o por un equipo de médicos y
psicólogos en ocho, y tres estudios no proporcionaron esta
información. Los cinco estudios restantes no fueron
aplicables porque sólo r1saron medidas de precisión que no
se basaban en el estándar de referencia (véase la Tabla l y
el Apéndice S3, información complementaria ouliue).

Evaluación O.UAOAS-2: juicio de riesgo de sesgo

De los 24 estudios, un poco más de la mitad (13) se
consideraron de bajo riesgo de sesgo debido a la ausencia o
a la descripción poco clara del proceso de selección de
pacientes, y entre los que tenían descripciones adecuadas,
10 eran de bajo riesgo de sesgo, y uno era de alto riesgo de
sesgo porque pe1fomaba la revisión de la historia clínica
para la selección de pacientes. Para el proceso de
rendimiento en el área de la prueba de índice (CARS), 13
estudios se consideraron de bajo riesgo de sesgo, seis eran
de riesgo de sesgo poco claro, cinco eran de alto riesgo de
sesgo porque el CARS y el DSM fueron calificados por las
mismas personas, o incluían una cláusula como "no ciego al
diagnóstico de autismo". Entre los 18 estudios de validez
de la norma de referencia (DSM), siete se consideraron de
bajo riesgo de sesgo, siete de riesgo incierto de sesgo
debido a la falta de información y cuatro de alto riesgo de
sesgo porque CARS y DSM

Tabla I: Características principales de los 24 estudios incluidos en la

revisión sistemática Característica

Media de edad, años

c:6 13
< 69
Desconocido2
Mujeres, %
c:2012
< 208
Desconocido4
Lenguaje del cuestionario
Versión no inglesa ltranslated) " 10
Versión inglesa8
Desconocido6
Evaluador de pruebas de índice
Sólo para médicos3
Sólo psicólogos4
Equipo de médicos y psicólogos u otros13
Desconocido4
Calificador estándar de referencia
Sólo para médicos5
Sólo psicólogos3
Equipo de médicos y psicólogos u otros8
Desconocido3
No aplicable5

1034 DevelopmeanltMedicine & Child Neurology 2019. 61: 1030

1038
fueron calificados por las mismas personas. En la d01nau1 de
flujo y tiempo, dos tercios de los estudios (16) se consideraron
de bajo riesgo de sesgo, cinco de riesgo incierto de hias
debido a la falta de información, y tres de alto riesgo de
sesgo porque un intervalo signiicativo (retraso) de más de 2
años entre los momentos de realización de la prueba índice y
la norma de referencia dio lugar a una discrepancia entre el
número del grupo inicial de participantes y el grupo final que
se incluyó en el análisis. Esta información se muestra en la
Figura 1, y el Apéndice S4 (información de apoyo en línea)
muestra las evaluaciones de riesgo detalladas por dominios.
Evaluación de OUADAS-2: juicio de aplicabilidad
En el ámbito de la selección de pacientes, de los 24
estudios, 20 se consideraron de bajo riesgo de sesgo,
cuatro de alto riesgo de sesgo porque se dirigían a
poblaciones especiales, como inmigrantes o trabajadores,
o incluían individuos con trastornos neurológicos (por
ejemplo, el síndrome de Landau-Kleffner). En el ámbito de la
prueba de índice, 17 estudios presentaban un riesgo de
sesgo bajo, cinco presentaban un riesgo de sesgo poco
claro porque no especificaban qué versión lingüística de
CARS se había utilizado, aunque se habían realizado en
países de habla no inglesa, y dos presentaban un riesgo de
sesgo alto porque CARS se había clasificado en base a
una revisión por cámara o vídeo. Entre los 18 estudios de
validez de criterio para el dominio del estándar de referencia
(DSM), 13 estudios se consideraron de bajo riesgo de
sesgo, uno era de riesgo de sesgo poco claro debido a la
falta de información sobre el proceso de realización, y
cuatro eran de alto riesgo de sesgo porque describían a los
participantes como diagnosticados de "autismo"
basándose en el DSM aunque lo más probable es que los
autores hubieran querido decir "trastorno autista". La
información mencionada es
Selección de pacientesD
Índice testI
referencia
1316
■Higha Unclear□Lowa
Lecci ón del paciente
n
Idt
et
sNorma de
referencia - l. 1.
..
0%25%50%75%
■Higha Unclear□
que se muestra en la Figura 1, y en el Apéndice S4 se ofrecen
evaluaciones de riesgo detalladas por ámbitos.
Coherencia interna
De los 24 estudios, en 10 se evaluó la consistencia interna,
mediante la medición del alfa de Cronbach, que dio como
resultado un rango de 0,82 a 0,95 (información
complementaria en línea del Apéndice S5). De estos estudios
IO, se intentó realizar un meta-análisis de nueve estudios,
excepto uno que utilizó la versión CARS HF (alfa de
Cronbach=0,92); sin embargo, se observó un grado
considerable de heterogeneidad (12= 76 . 2%) (Fig. S2,
información de apoyo en línea). Por lo tanto, se realizó un
análisis de subgrupos por intérpretes (sólo médicos/ sólo
psicólogos/un equipo de médicos y psicólogos u otros) en
los nueve estudios. No hubo ningún estudio con el subgrupo
de médicos solo como ejecutores. Después de excluir dos
estudios con información faltante y uno con el subgrupo de
sólo psicólogos, el meta-análisis se realizó sobre seis
estudios con un subgrupo de equipo de médicos y psicólogos
u otros (952 participantes). Como resultado, el grado de
heterogeneidad se redujo a moderado
(!2=52,2%), y el valor combinado fue de 0,90 (IC 95%=0,87
0,92; Fig. S3, información complementaria en línea).
Fiabilidad del test-retest
Un total de cinco estudios evaluaron la fiabilidad test-retest,
tres estudios la correlación de Pearson (1=0,91 0,99, todos
p<0,01), uno el coeficiente Kappa (k=0,99), y el último no
especificó los tipos de coeficientes. El tamaño de la muestra
y el periodo variaron según los estudios; dos estudios con 10
y 50 participantes respectivamente durante 4 semanas, dos
con 23 y
m 10
m 13 Norma de
fl 76
0%25%50%75%100%
Riesgo de sesgo
N/A
20 ,
17
13 . 6_ ,
100%
Problemas de aplicabilidad
Lowo NI A
Revisar 1035
Figura 1: Evaluación de la calidad de 24 estudios mediante el Quality Assessment of Diagnositc Accuracy Studies, Second Edition.

1036 DevelopmeanltMedicine & Child Neurology 2019. 61: 1030

1038
47 participantesq 1-específicamente durante 12 semanas.q, y
uno con 10 participantes durante 24 a 40 semanas. El número de
estudios considerados era demasiado pequeño, y no fue posible
establecer las variables para el metanálisis (Apéndice SS).
Validez de criterio
De los 24 estudios, 18 evaluaron la validez de criterio. De esos
18 estudios, 19 muestras proporcionaron valores para la
sensibilidad y la especificidad, por lo que se consideraron para
el metanálisis. De las 19 muestras, un estudio sólo utilizó el DSM -
JII -R, por lo que no fue adecuado para el meta-análisis. De las
18 muestras, tres utilizaron una de las siguientes
combinacionesCARS/D SM -5, CARS -
HF/ D SM-5, CARS-HF /D SM-N - y se consideraron
demasiado pequeñas en número (< 5) para ser consideradas para
el meta-análisis (sec Apéndice S6, información de apoyo en
línea). Los restantes
En 15 muestras se utilizó la combinación de CARS/DSM-
IV.
Entre ellas, nueve muestras fijaron el valor de corte en 30,
cuatro muestras en 28 y dos en la combinación de 28 y 30.
Se realizó un metanálisis de las nueve muestras (de nueve
estudios, 1508 participantes en total) con el valor de corte de
30, ya que se consideraron adecuadas (con muestras
superiores a Jive), y se expresó la distanciación global en
forma de gráfico de bosque (Fig. S4, información de apoyo
en línea). Se graficaron las características operativas del
receptor, y cuatro de los nueve estudios estaban fuera de la
región de predicción del 95% (Fig. S5, información de apoyo
en línea).
A pesar de los esfuerzos por abordar la heterogeneidad
mediante la realización de análisis de subgrupos según todas
las variables posibles, como la edad de los participantes, la
calidad del estudio y el proceso de realización de CARS o
DSM, la heterogeneidad no pudo resolverse y, por lo tanto,
no se pudo obtener el valor combinado. En su lugar, sobre la
base de la evaluación de calidad QUADAS-2, los nueve
estudios se dividieron en dos estudios de "bajo riesgo de
sesgo" (que no tienen un alto riesgo de sesgo en cuanto a la
aplicabilidad) y siete estudios "con riesgo de sesgo" (que
tienen al menos un riesgo de sesgo poco claro o alto en
cuanto a la aplicabilidad).
cerns). Para los dos estudios de "bajo riesgo de sesgo" (541),29-
30
el
La sensibilidad fue de 0,86 y 0,71 y la especificidad de 0,79
y 0,75. La sensibilidad de los otros siete estudios de "riesgo
de hias "3-1 37 estuvo en el rango de 0,41 a 1,00, y la
especificidad en el rango de 0,62 a 1,00 (sec T able ll).
Validez de constructo
De las 24 muestras, un total de seis estudios demostraron la
validez de la estructura mediante análisis factorial. De los seis
estudios, uno era unidimensional, otro bifactorial, otro
cuatrifactorial y los tres restantes, trifactorial. En el análisis
factorial, nuestros estudios tenían una muestra inferior a 100, uno
tenía entre 100 y 200, y otro entre 200 y
300. Tres estudios utilizaron el análisis exploratorio de
factores, dos el análisis de componentes principales y uno el
análisis exploratorio de factores y el análisis de componentes
principales, respectivamente. La varianza total

Tabla II: Índices de validez de criterio de los estudios candidatos para el meta-análisis, utilizando la Escala de Calificación del Autismo Infantil (CARS)
con un corte de 30 y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-IV (DSM-IV)
Definición de la enfermedad (autismo) Realización de CARS

MuestraSensibilidadEspecificidad
Estudio Calidad general Positivo Negativo (control) tama TP FP FN TN (IC 95%) (95% Cl)
ño
Chlebowski Bajo riesgo de AD PDD 148 122 20 5 0.86 (0.79-0.91) 0.79 (0.42-0.95)
et al. 29 sesgo
Tachimori et at. 30
AD PDD-NOS 393 151 45 61 136 0.71 (0.65-0.77) 0.75 (0.68-0.81)
Bajo riesgo de
sesgo
George et al.3 1 Con riesgo de AD Trastornos 200 116 28 11 45 0.91 (0.85-0.95) 0.62 (0.50--0.72)
sesgo cognitivos
aparte del autismo
García-López Con riesgo de AD, Trastornos 56 15 7 3 31 0.82 (0.60-0.93) 0.81 (0.66-0.90)
et al. 32 sesgo PDD-NOS, cognitivos
distintos de la
DOP
Asperger
trastorno
Ponde et al. 33
Con riesgo de s ASD, Trastornos 49 18 0 26 5 0.41 (0.28- 0.56) 1.00
sesgo cognitivos
PDD-NOS, que no sea POD
Asperger
trastornos
Mayes et al. 34
Con riesgo de AD, TDAH 271 148 0 4$ 74 0.75 (0.69- 0.81) 1.00
sesgo
Asperger
síndrome
Perry et al. 35
Con riesgo de AD PDD-NOS o ID, 274 91 26 6 151 0.93 (0.87-0 . 97) 0.85 (0.79-0.90)
sesgo

Revisar 1037
 idioma
retraso y otros
con el POD
Rellini et al. 36
Con riesgo de AD descartado 63 54 0 0 9 1.00 1.00
sesgo PDD-NOS, Asperger
trastorno, lenguaje
retraso, TDAH
Gracia-Villamisar Con riesgo de AD 54 38 0 6 10 0.86 (0.73-0.93) 1.00
et al. 37 sesgo

TP: verdadero positivo; TN: verdadero negativo; FP: falso positivo; FN: falso negativo; AD: trastorno autista; PDD: trastorno generalizado
del desarrollo; NOS: no especificado; ASD: trastorno del espectro autista; ADHD: trastorno por déficit de atención/hiperactividad; ID:
discapacidad intelectual.

1038 DevelopmeanltMedicine & Child Neurology 2019. 61: 1030

1038
osciló entre el 41,7% y el 70,8%, y sólo dos estudios pudieron
realizar la carga factorial sin dejar caer a11y ítems debido a
la carga cruzada (un solo ítem se cargó en múltiples factores)
o al incumplimiento de los criterios de carga factorial (>0,40
o >0,45, difieren según los estudios individuales) que se
habían sugerido en los estudios. En el Apéndice S7 (apoyo
en línea en formación) se muestra el proceso detallado de
carga factorial.
(<5) o al grado significativo de hctcrogcncia, no se pudieron
sugerir valores agrupados. Dos estudios de "bajo riesgo de
sesgo" que utilizaron la combinación de CARS/DSM-
IV/puntuación de corte 30 (541 participantes) dieron como
resultado una sensibilidad de 0,86 y 0,7 l y una especificidad de
0,79 y 0,75, que podrían transmitir valores clínicamente
significativos.

DISCUSIÓN
El presente estudio proporciona una visión general de los
cambios en las propiedades psicométricas del CARS junto
con los cambios en los criterios diagnósticos del DSM para
el TEA en los últimos 30 años. Se realizaron cinco estudios
de precisión de primera generación durante 10 años, de 1989
a 1998, que utilizaron el DSM-Ill (1980- 1994) como
estándar de referencia. Se valora el CARS a partir de los 6
años de edad (media de 3 años).
I. lmo- 8y lmo) y también trataron de validar la precisión
para niños con coeficientes intelectuales más bajos; cabe
destacar que el grupo sugerido para el CARS es de 6 años o
menos con un coeficiente intelectual más bajo. La segunda
generación incluye estudios IO realizados durante 15 años,
desde 1998 hasta 2012, que utilizaron el DSM-IV (1994
2013) como estándar de referencia. Estos estudios
inspeccionaron la precisión del CARS para un amplio rango
de edades (edad media de 2 años y 4 meses - 22 años y 7
meses), niveles de comunicación y funcionamiento
cognitivo. Hacia el final de la segunda generación (2010), se
desarrolló el CARS-2 y se añadió la versión de alta
funcionalidad. 11Sus estudios de d- gene ración
(2013-actualidad) han tenido que involucrar metodologías
muy compli cadas para evaluar la precisión, ya que se hicieron
cambios signifi cativos en los criterios diagnósticos y en las
clasifi caciones de entidades de trastorno para el autismo
durante la tnmsición del DSM-I V al DSM-5 (2013-cmrent).
Más concretamente, estos estudios han considerado las
cuatro combinaciones posibles (CARS/DSM-l V,
CARS/DSM-5, CARS-HF/DSM
IV, y CARS-HF /DSM -5) con el último publicado en
2016.13 Un.Ii.kc cuántas herramientas se desvanecen o sólo
necesidad de ajustar las puntuaciones de corte sin tener que
actualizar su versión sobre los cambios en la definición o en
los criterios diagnósticos de su trastorno objetivo, el CARS
ha mostrado actualizaciones muy dinámicas a lo largo de los
años. Los estudios de precisión de los últimos 30 años se
discuten y revisan más adelante.
En cuanto al alfa de Cronbach, el resultado de 10
estudios se situó en el rango de 0,82 a 0,95, que fue
superior al rango generalmente aceptable de 0,6 o 0,7.
Entre las medidas de validez de la crítica, se considera que
los valores de sensibilidad y especificidad son los más
útiles.38 El estudio actual intentó realizar meta-análisis de
dichos valores de sensibilidad y especificidad por variables
clínicamente importantes, como la edad (por ejemplo, 6
años), la versión del CARS (original/HF), la versión del
DSM (l V-T R/5) y las puntuaciones de corte; sin embargo,
debido a la falta de estudios incluidos por cada subgrupo
Revisar 1039
información. Sin embargo, como el rango de realizarse utilizando el coeficiente de correlación interclases
especificidad más bajo de 0,7 puede ser compensado por .md/o Kappa. Además, dado el escaso número de estudios
la administración significativamente más rápida incluidos en el metaanálisis para la sensibilidad y la
El tiempo de extracción de CARS en el ámbito clínico (5- especificidad, fue muy difícil proporcionar un valor estimado
lOmin) 11 por análisis de subgrupos. No se pudieron incluir muchos
y también puede complementarse fácilmente con el estudios de fiabilidad tlrnt inspeccionados CARS-HF , además
Autism Diag nostic Observation Schedule/Autism de CARS. El CARS-HF se inspeccionó en dos estudios; sin
Diagnostic Inventory embargo, no se pudo realizar el metaanálisis porque un estudio
- Revisado y/o DSM-5 (herramientas de diagnóstico no utilizó valores de corte objetivo y el estudio restante no fue
confomatorio), el CARS también puede considerarse una suficiente (menos de dos estudios) para el metaanálisis.
Además, el propio metanálisis tiene inconvenientes
herramienta de diagnóstico complementaria muy útil
intrínsecos. Por ejemplo, a pesar de los métodos (por
como parte de una batería de evaluación.39 Desde el
ejemplo, la evaluación de la heterogeneidad) y los esfuerzos
punto de vista clínico, el CARS tiende a situarse entre
por obtener
una escala de valoración de los padres (por ejemplo, la
Escala de Valoración del Autismo de Gilliam) y el
Programa de Observación Diagnóstica del Autismo,
que es más largo. Por lo tanto, el CARS podría ayudar
a ahorrar trabajo, tiempo y/o costes al ser capaz de
identificar de forma efectiva y eficiente a los individuos
de alto riesgo para su posterior evaluación mediante
herramientas de diagnóstico co nfirmativo como el
Programa de Observación Diagnóstica del Autismo y
el DSM-5. Esta sugerencia, sin embargo, carece de
pruebas suficientes, ya que los intentos de meta-análisis
en el presente estudio fracasaron y no pudieron
proporcionar los valores totales de sensibilidad y
especificidad.
Si se aplican las directrices para inspeccionar la validez
de constructo a CARS, los estudios que informan de que
CARS tiene dos factores concluyen con seis y nueve
ítems por factor y deben
requieren un mínimo de 360 participantes, mientras que
los estudios que informaron de cuatro factores requieren
800.19- 40Además, un estudio
El estudio que utilizó el método de prueba Kaiser-
Nlcycr-Olkin como testimonio preliminar (antes del
análisis factorial) tenía una muestra de más de 250
participantes y, por lo tanto, se consideró significativo.41
Hay que minimizar la carga cruzada (un solo ítem se carga
en múltiples factores) o la exclusión de ítems. 42Sin
embargo, fue necesario tomar precauciones adicionales a
la hora de interpretar los resultados del análisis factorial
de los cuatro estudios, ya que en cuatro de los seis
estudios se produjo carga cruzada o se eliminaron ítems.
Dado que no hubo ningún estudio que no tuviera ninguna
de las precauciones mencionadas, fue imposible llegar a
una conclusión sobre el número de factores en el presente
estudio.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. En
primer lugar, a pesar de varios intentos de optimizar la
sensibilidad de nuestro proceso de búsqueda, el número de
estudios incluidos para los índices de fiabilidad y validez se
consideró globalmente bajo. Además, no había ningún
estudio que informara de la fiabilidad del test-retest en el
coeficiente de correlación interclases -una medida
convencional para el test-retest- y sólo un estudio que
informara de la fiabilidad del test-retest en Kappa; por lo
tanto, el análisis (meta-análisis) de la fiabilidad no pudo
1040 DevelopmeanltMedicine & Child Neurology 2019. 61: 1030
1038
un valor integrado mediante la recopilación de estudios
más homogéneos, siempre hay una limitación en cuanto a la
homogeneidad de estos estudios seleccionados en
términos de metodologías y/o presentación- de datos. 4341
En particular, se consideró que más de la mitad de los
estudios tenían un riesgo de sesgo poco claro en el ámbito
de la selección de pacientes (validación interna), lo que podría
haber contribuido al mayor grado de heterogeneidad
observado en el metanálisis al sobreestimar o infraestimar la
sensibilidad y la especificidad. Muchos estudios no
proporcionaron información sobre las variables de los
pacientes y no pudieron utilizarse para el análisis de la
heterogeneidad. RS y DSM se realizaron simultáneamente, y
era muy probable que existiera riesgo de sesgo de
perfonnance y/o rerort. Por otra parte, algunos estudios
utilizaron la definición del DSM -5 para el autismo
(trastorno) positivo, al mismo tiempo que la definición del
DSM-JV-T R para el trastorno generalizado del desarrollo -
no especificado de otro modo, mientras que no proporcionaron
la definición para el autismo (trastorno) negativo, lo que
aumentó el riesgo de sesgo de clasificación.
A través de los resultados de la presente revisión
sistemática y meta-análisis, la consistencia interna
(fiabilidad) puede considerarse aceptable para un equipo de
médicos y psicólogos u otro subgrupo. En cuanto a la
validez de criterio, la sensibilidad se consideró aceptable
aunque la especificidad no lo fue, lo que sugiere que el
CARS
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cc&<e<l 14 de octubre de 2018).
debería utilizarse junto con otros too lios confirmatorios. La
fiabilidad del test-retest y la validación del constructo no
pudieron ser condenadas por su aceptabilidad dada la falta de
estudios disponibles para el análisis. Para extraer una
conclusión más definitiva y clínicamente útil, serían
necesarios estudios más cuidadosamente diseñados, con un
sesgo mínimo y una información exhaustiva.
INFORMACIÓN DE APOYO
El siguiente material adicional puede ser fow1d onli.ne:
Appeudi-.: S I: Protocolo de estudio.
Apéndice S2: Estrategia de búsqueda.
Apéndice S3: Características generales de los estudios incluidos.
Apéndice S4: Evaluación QUADAS-2 de todos los estudios.
Apéndice S5: Índices de fiabilidad.
Apéndice S6: Índices de validez de
criterio. ApéndiceS7: Índices de validez de
consm1n.
fi guraSl : Línea general del proceso de sequía.
Figura S2: Diagrama de bosque del alfa de Cronbach para todos
los estudios.
Figura S3: Gráfico de bosque del alfa de Croubach para el ream de
los fisioterapeutas y los psicólogos u otros suhgroup.
Figura S4: Diagrama de bosque acoplado de sensibilidad y
especificidad para
CA.RS con DSM-IV con un cur-off de 30.
Figura S5: Gráfico de funcionamiento de 1 receptor para CARS
con DSM-IV con un corte de 30.
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Revisar 1043
1038 Medicina del desarrollo y neurología infantil 2019, 61: 1030 1038
 MEDICINA DEL DESARROLLO Y NEUROLOGÍA INFANTIL REVISIÓN SISTEMÁTICA

RESUMEN
EXACTITUD DE LA ESCALA DE CALIFICACION DE AUTISMO INFANTIL (CARS): UNA REVISION SISTEMATICA Y METAANALISIS

OBJETIVO Se evalúa la exactitud de la Escala de Calificación de Autismo lnfantil (CARS) a través de revisión sistemática y
metaanálisis.
METODO Los estudios que proporcionaron valores cuantitativos para la confiabilidad y validez de todas las versiones de CARS
fueron buscados a través de MEDLINE, CINAHL, PsyclNFO, Embase y Open Dissertations.
RESULTADOS En nuestro análisis se incluyó un total de 24 estudios con 4433 participantes. El metaanálisis es mostro el resumen del
alfa de Cronbach basado en datos de equipos de médicos y psicólogos u otros subgrupos, derivado de seis estudios (952 participantes), fue
considerado aceptable en 0,90 (interva lo de confianza del 95%, 0,87 0,92) con moderada heterogeneidad. El análisis de dos estudios de
"bajo riesgo de sesgo" sobre los criterios de validez para CARS con un co rte de 30 y criterios de DSM IV, rnostro una sensibilidad de 0,86 y
0,71 y especificidad de 0,79 y 0,75.
INTERPRETACIÓN Los resultados de la revisión sistemática actual v el metaanálisis demuestran6 que la consistencia interna de CARS
puede considerarse aceptable cuando es utilizado por equipos de médicos y psicólogos u otros subgrupos. En cuanto a la validez de
criterio, se consideró que la sensibilidad era aceptable, aunque la especi-ficidad no lo es, sugiriendo que CARS debería
utilizarse junto con otras herramientas con firmes atoridades.

ACURACIA DA ESCALA DE PONTUACAO DO AUTISMO NA INFÂNCIA (ESCALA DE CALIFICACIÓN DEL AUTISMO INFANTIL -CARS-): UNA
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANALÍTICA

OBJETIVO Ava liar a acuracia da Escala de Pontuac;ao do Autismo na lnfii ncia (Childhood Autism Rating Scal e -CARS) por meio de
revisao sistemática e m etanalise.
METODOLos estudios que proporcionan valores de fiabilidad y validez de todos los versos del CARS fueron investigados por mí.
das bases MEDLIN,E CINAHL, PsyclNFO,Embase, e OpenDissertations.
RESULTADOS Un total de 24 estudios con 4433 participantes fueron incluidos en nuestro análisis. El metanálisis mostró que el resultado
del alfa de Cronbach para nuestro equipo de médicos y psicólogos u otros subgrupos, derivado de seis estudios (952 participantes), se
consideró de 0,90 (intervalo de confianza<,a al 95%, 0,87 0,92) con una heterogeneidad moderada. El análisis de estos estudios con "bajo
riesgo de variación" sobre la validez del criterio CARS con valor de corte de 30 y DSM-IV dio como resultado una sensibilidad de 0,86 y 0,71
y una especificidad de 0,79 y 0,75.
INTERPRETACIÓN Par rneio de los resultados del presente estudio es sistémico y rnetanalizado, la consistencia interna puede ser
considerado como un valor añadido para un equipo de médicos y psicólogos u otros subgrupos. En cuanto a la validez del
criterio, la sensibilidad se consideró buena, pero la especificidad no lo fue, lo que sugiere que el CARS debe usarse junto con
otros instrumentos confirmatorios.