REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C74605022015678
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Vicente Salias II of105 09/03/2021

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
0 Louze Cuglituri
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Liam Alejandro

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Carabobo San Diego San Diego 19 07 2016
Ciudad Pais Nacionalidad
Valencia Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Carabobo San Diego San Diego
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Valencia La Esmeralda Manzana B12
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
Casa 11 04244111182

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre

Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre

Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)