SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA

HUACHOCOLPA
AUTORIZACIÓN DE SALIDA DE VEHICULAR UNO

A : (Superintendente y/o Jefe de Area)

DE : (Jefe de Area / Residente ECM y de Actividad Conexa)
ASUNTO : Salida de Movilidad
Por el presente se comunica a usted que nuestra movilidad está saliendo con destino a la ciudad de:_______________
MOTIVO:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
CONDUCTOR:_________________________________ LIC. CONDUCIR N°:_____________________________
VEHICULO PLACA N°___________________________ FECHA DE SALIDA:_____________________
FECHA DE RETORNO:___________________
RELACIÓN DE PERSONAS QUE SALEN:
1.____________________________________________ 4.____________________________________________
2.____________________________________________ 5.____________________________________________
3.____________________________________________ 6.____________________________________________

V°B° COMPAÑÍA/CONTRATISTA AUTORIZADO POR:

 UNIDAD MINERA
HUACHOCOLPA
UNO

de:_______________
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ADO POR:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL UNIDAD MINERA
HUACHOCOLPA
UNO
CHECK LIST DE VEHICULOS LIVIANOS

CONDUCTOR : __________________________________________________________________________________________
SUPERVISOR : __________________________________________________________________________________________
VEHÍCULO : ________________________________________________________PLACA: ____________________________
FECHA :________________________ HORA: ____________________________ TURNO: _______________________
KILOMETRAJE INICIAL:______________________ KILOMETRAJE INICIAL:______________________________

MARQUE SI ESTA OPERATIVO √ SI SE ENCUENTRA EN MAL ESTADO X

ANTES DE OPERAR EL VEHICULO

1. Verificar levantando el capot (Sin arrancar) Estado 4. Verificar frenos Estado
Nivel de aceite de motor (*) Frenos de servicio (*)
Nivel de lÍquido de freno (*) Freno de estacionamiento (*)
Nivel de hidrolina de dirección (*) 5. Verificar estado de carrocería y otros Estado
Nivel de agua del radiador (*) Choque en carrocería
Nivel de agua de la limpiaparabrisas (*) Raspaduras en carrocería
Bornes de batería Estado de llantas (presiión, cortes, aros, etc)
Tensión y estado de las fajas (*) Llanta de repuesto
Fugas de agua 6. Verificar estado general del vehiculo Estado
Fugas de aceites SOAT (*)
Tarjeta de propiedad
2. Kit de herramientas Estado Revisión Técnica (*)
Gata Cinturones de seguridad (*)
Palanca Espejos (Retrovior, laterales)
Llave de ruedas Micas delanteras y posteriores
Seguro de ruedas Claxon
Cable de remolque Lunas de ventanas
Cable eléctrico auxiliar de arranque Parabrisas
Llave de boca, alicate, desarmador Plumillas
Linterna Jaula interior cantravuelcos (*)
Barra exterior contravuelcos (*)
3. Verificar el sistema de luces e indicadores Estado Alarma de Retroceso (*)
Luces de alta / baja (*) Circulina (*)
Luces direccionales Extintor PQS
Luces de frenos Botiquin de Primeros Auxilios
Luces de retroceso (*) Conos de seguridad
Faro pirata (*) Tacos de seguridad
Faros Neblineros (*) Cintas reflectivas
Indicadores del tablero Combustible
NOTA: Lo marcado con (*) son condicionantes de Operatividad, si esto ocurre el vehículo NO DEBE OPERARSE y será
declarado INOPERATIVO
OPERATIVO INOPERATIVO
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

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FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL SUPERVISOR
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Código: RE-SGK-SSO-001-F02
Versión: 00
INFORME DE REVISIÓN TÉCNICA F. Aprobación: 05/12/2017
(Equipo liviano y pesado)
Página: 01 de 01

FECHA HORA TURNO

ÁREA / CONTRATA

SUPERVISOR

EQUIPO

MEDICIÓN DE GASES Monoxido de Carbono (CO) Dioxido de Nitrogeno (NO2) KILOMETRAJE INICIAL KILOMETRAJE FINAL
(Para ingreso a Mina) LMP = 500 ppm LMP = 100 ppm HORÓMETRO HORÓMETRO

INSTRUCCIONES: Colocar el ESTADO según la siguiente descripción.

OPERATIVO | INOPERATIVO X NO APLICA NA

TODO EQUIPO (Liviano y pesado) ESTADO CAMIÓN CISTERNA PLATAFORMA ESTADO CARGADOR FRONTAL ESTADO
1 Nivel de aceite de motor (*) 1 Sistema de freno de emergencia (*) 1 Sistema de frenos de emergencia (*)
2 Nivel de refrigerante (*) 2 Compresora sistema de aire 2 Botellas hidraulicas
3 Sistema de dirección (*) 3 Descarga a tierra 3 Cucharon y puntas
4 Sistema de frenos (*) 4 Válvulas 4 Pines y bocinas
5 Sistema hidráulico (*) 5 Sistema de tornamesa
6 Cinturón de seguridad (*) 6 Acoples sistema de freno
Luces operativas (corta, larga,
7 7 Acoples sistema eléctrico EXCAVADORAS/ RETROEXCAVADORAS ESTADO
retroceso, direccionales)
8 Faros neblineros (*) 8 Escaleras y Barandas 1 Rueda guia, Sproket
9 Espejos (laterales y retrovisor) (*) 9 Gata y llave ruedas 2 Botellas hidraulicas
10 Alarma de retroceso (*) 10 Gatos Mec. De Estacionamiento 3 Mandos finales
11 Neumáticos 4 Orugas y rodillos (*)
12 Pértiga/Balisa BUSES ESTADO 5 Tornamesa
13 Circulina (*) 1 Compresor / Sistema aire 6 Pines de cucharon
14 Micas 2 Sistema -freno de emergencia (*) 7 Zapatas
15 Limpiaparabrisas (*) 3 Pértiga
16 Aro y pestañas 4 Radio Comunicación GRUAS ESTADO
17 Claxon normal / Tipo corneta 5 Gata y llave ruedas 1 Pluma o brazo (*)
18 Panel de control 6 Neumatico de repuesto (*) 2 Estabilizadores (*)
19 Asientos 3 Ganchos de levante
20 Extintor PQS de …………..KG TRACTOR SOBRE ORUGAS ESTADO 4 Lengüeta seguridad de gancho
21 Vidrios de ventana 1 Mandos finales 5 Válvula de seguridad
22 Suspensión (*) 2 Botellas hidraulicas 6 Diagrama de carga
23 Guardabarro 3 Rueda guia, sproket 7 Diagrama de señales
24 Calzas de seguridad 4 Pines y bocinas
25 Estribos y escaleras 5 Orugas y rodillos (*) TORRES LUMINARIAS ESTADO
26 Cable de remolque 6 Zapatas 1 Barra de tiro
27 Botiquín de primeros auxilios 2 Pin del tiro
Triángulos de seguridad / Conos de
28 MOTONIVELADORA ESTADO 3 Estabilizador
Seguridad
29 Bateria 1 Sistema de freno de emergencia (*) 4 Pin del estabilizador

2 Sist.hidráulico tornamesa y dirección 5 Cable

VOLQUETES ESTADO 3 Articulación del escarificador 6 Poleas

1 Sistema frenos de emergencia (*) 4 Balancin de dirección 7 Manibela
2 Compresor/sistema de aire 8 Seguro del Switd (*)
3 Pin T seguro de la tolva RODILLOS ESTADO 9 Cables elèctricos (*)
4 Pines-Pistón de levante (*) 1 Rola 10 Pantallas
5 Compuerta 2 Mangueras hidraulicas 11 Batería
6 Presión de aire 3 Limpiador de Rola
7 Freno de Motor (*)
NOTA: Lo marcado con (*) son condicionantes de Operatividad, si esto ocurre el Equipo NO DEBE OPERARSE y será declarado INOPERATIVO.

OPERATIVO INOPERATIVO

OBSERVACIONES

FIRMA DEL OPERADOR FIRMA MANTENIMIENTO GRAL FIRMA SUPERINTENDENTE DE SEGURIDAD

IMPORTANTE

1.- Está terminantemente PROHIBIDO EL INGRESO DE VEHÍCULOS CON MOTORES DE COMBUSTIÓN DE GASOLINA a INTEROR MINA . (Artículo 254° del DS 024-2016-
EM y su Modificatoria DS 023-2017-EM y Artículo 221° del RISSO-KOLPA).
2.- Está totalmente PROHIBIDO EL INGRESO A INTERIOR MINA los equipos que superen LMP de Monóxido de Carbano (CO = 500 ppm) y/o Dióxido de Nitrogeno (NO2
= 100 ppm) según Artículo 254°, Inciso "e" del DS 024-2016-EM y su Modificatoria DS 023-2017-EM)
3.- VIGENCIA: Cada 2 meses,