UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÌMICA

TALLER N°10
TEMA:
FARMACOTERAPIA RACIONAL DE HIPERCOLESTEROLEMIA

CURSO: FARMACOTERAPÉUTICA

DOCENTE:

Dr. JULIO CAMPOS FLORIAN

Mg. VICTOR VILLAREAL LA TORRE

INTEGRANTES:
o REYES DE LA VEGA JUNIOR BRYAN
o RODRÍGUEZ MARQUINA MATILDE JENYFEER
o RODRÍGUEZ RUÍZ HECTOR MANUEL
o ROSALES PACHAMANGO MARCOS
o SALVATIERRA PAULO KELITA MADAITH
o SÁNCHEZ ARROYO MARÍA PÍA
o SÁNCHEZ FLORIÁN PRYSCILLA ISAMAR
o SÁNCHEZ ROBLES STEPHANY
o SOTERO ACOSTA LUCIO ANTONIO
o TAPIA GARCÍA LIZ AURORA

CICLO: X SECCIÒN: “B”- GRUPO 3

TRUJILLO- PERU
2018

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 INDICE

INTRODUCCIÓN 03

I. EPIDEMIOLOGÍA 05

II. FACTORES DE RIESGO 13

III. CLASIFICACIÓN DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA 19

IV. FISIOLOGIA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA 23

V. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA 39

VI. ANÁLISIS DEL CASO 55

VII. OBJETIVOS 62

VIII. REGULACION FARMACOLÓGICA 63

IX. FÁRMACOS 71

X. EFICACIA 77

XI. SEGURIDAD 94

XII. ANÁLISIS QUÍMICO – FARMACOCINÉTICO 102

XIII. ASPECTOS ECONÓMICOS 114

XIV. GUÍAS CLÍNICAS 115

XV. ENFOQUE NO FARMACOLÓGICO 123

XVI. TRATAMIENTO 130

XVII. COMENTARIOS FINALES 130

XVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 132

XIX. ANEXOS 139

2
INTRODUCCIÓN:

El colesterol en sangre es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. El

colesterol es un lípido (grasa). Se forma en el hígado a partir de alimentos grasos y es
necesario para el funcionamiento normal del organismo. El colesterol está presente en la
membrana plasmática (capa exterior) de todas las células del organismo. El colesterol se
desplaza por la sangre mediante unas moléculas denominadas lipoproteínas. Los tres tipos
principales son: Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) o “colesterol malo”; se cree que
causan enfermedades arteriales. Las LDL transportan el colesterol desde el hígado a las
células y pueden causar una acumulación nociva si hay más de lo que las células pueden
usar. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) o “colesterol bueno”; se cree que previenen
las enfermedades arteriales. Las HDL se llevan el colesterol de las células y lo devuelven al
hígado donde se descompone y se elimina como residuo corporal. Los triglicéridos se
forman en el hígado y están presentes en productos lácteos, carne y aceites culinarios. La
obesidad y la alimentación rica en grasas aumentan el riesgo de tener niveles altos de
triglicéridos (Escobedo. etal, 2014).

Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en los lípidos en sangre caracterizados

por un aumento de los niveles de colesterol o hipercolesterolemia (el sufijo emia significa
sangre) e incrementos de las concentraciones de triglicéridos (TG) o hipertrigliceridemia.
Son entidades frecuentes en la práctica médica, que acompañan a diversas alteraciones
como la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), la gota, el alcoholismo, la insuficiencia renal
crónica, el hipotiroidismo, el síndrome metabólico (SM) y el empleo de algunos fármacos
(Escobedo. etal, 2014) (Guía de práctica clínica, 2000).

Una clasificación más práctica distribuye las dislipidemias en dos grupos, primarias o
secundarias. Las dislipidemias primarias responden a mutaciones genéticas (cambios en la
secuencia de bases nitrogenadas del ADN) y se sospechan cuando se producen signos de
dislipidemia en niños, en enfermedades ateroscleróticas prematuras (en menores de 60
años) y con niveles de colesterol en sangre por encima de 6,2 mmol/L. Las dislipidemias
secundarias constituyen la mayoría de los casos de dislipidemia en adultos. La causa más
frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta elevada de grasas saturadas (como la
manteca de origen animal, la carne de cerdo y otras) y colesterol; otras causas son la DM-2,

3
el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo, la cirrosis
hepática primaria y algunos fármacos como las tiazidas, los â bloqueantes, retinoides,
antirretrovirales, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides (Canalizo. Etal, 2013) (Guía
de práctica clínica, 2000).

En hombres de 50 años el riesgo de tener o morir por enfermedad cardiovascular es del

38.7% si sus niveles de colesterol en sangre son < 180 mg/d, y se eleva al 64.6% si éstos
son de 240 mg/d o mayores. En las mujeres estos riesgos son, respectivamente, del 19.4 y
48%1. Se considera que por cada incremento de 30 mg/dl de la fracción de LDL-C hay un
aumento del 30% en el riesgo de cardiopatía isquémica2. De hecho, la reducción de LDL-C
entre 77 y 116 mg/dl disminuye entre un 40 y 50% la incidencia de infarto al corazón, de
revascularización o de un evento vascular cerebral de tipo isquémico (Canalizo. Etal,
2013).

El tratamiento para las dislipidemias debe comenzar lo antes posible para evitar la
enfermedad coronaria prematura. Por lo tanto, se necesita un diagnóstico precoz en la
infancia. Recientemente se ha demostrado que el tratamiento con fármacos hipolipemiantes
en niños y adolescentes evita la progresión de las lesiones ateroescleróticas (Canalizo. Etal,
2013).

Es importante la reducción de los lípidos para prevenir la aparición o recurrencia de

eventos cardiovasculares, modificando todos los factores de riesgo modificables, lo que
requiere de cambios permanentes en el estilo de vida, suspender el consumo de tabaco,
realizar actividad física, eliminar medicamentos con efecto adverso en el metabolismo de
los lípidos sanguíneos, tratar las causas secundarias si las hay, si éste no es suficiente para
alcanzar metas, el empleo de medicamentos es la opción.

Además, al implementar medidas nutricionales, estas se ajustarán a la clasificación clínica y

serán instauradas de forma progresiva a través de un programa educativo, a fin de obtener
la mayor adherencia posible al tratamiento.

4
I. EPIDEMIOLOGÍA:

EPIDEMIOLOGÍA A NIVEL MUNDIAL

Los estudios más recientes a nivel mundial muestran un incremento de la carga total de
colesterol pasando de los 2,7 millones de muertes en el año 2010 a un total de 4 millones de
muertes en el 2015. Los niveles elevados de colesterol se sitúan entre los cuatro primeros
factores de riesgo. (URTARAN, 2017)

A su vez, la prevalencia del CT (Colesterol Total) elevado parece tener una relación directa
con el nivel de ingresos del país. En los países de ingresos bajos, alrededor de una cuarta
parte de los adultos tienen un nivel de CT alto. En los países de ingresos medio-bajos,
alrededor de un tercio de la población de ambos sexos sufre un nivel elevado de CT.
Mientras que, en los países de ingresos más altos, más del 50% de los adultos tienen niveles
de colesterol por encima de lo recomendable, esto es, más del doble que en los países de
ingresos bajos. Estos datos se complementan con los que se presentan en la Figura 1. En
ella se muestran los datos relativos al año 2008 que presentan unos niveles de prevalencia
superiores de HC en adultos mayores de 25 años en los países europeos del noreste,
seguidos de los países del este de Europa y los países del este asiático. (URTARAN, 2017)

Figura 1. Prevalencia de colesterol elevado en distintos países por sexo.

Fuente: European Heart Network, 2017. European Cardiovascular Disease Statistics 2017.

5
 Figura 2: Prevalencia de colesterol elevado en hombres

Fuente: European Heart Network, 2017. European Cardiovascular Disease Statistics 2017
Figura 3: Prevalencia de colesterol elevado en mujeres

Fuente: European Heart Network, 2017. European Cardiovascular Disease Statistics 2017.

6
Asimismo, de acuerdo a un informe de 2011 del Grupo de Recursos Cardiovasculares
(Cardiovascular Resource Group), 133,3 millones de personas en los cinco países más
grandes de la UE (Alemania, Francia, Italia, España y Reino Unido) tienen los niveles de
colesterol LDL demasiado elevados; a su vez, en los Estados Unidos el número de
afectados es de 135,1 millones de personas. Las estadísticas en el informe muestran que
estas cifras han crecido constantemente en los últimos años. El informe estima que 25
millones de personas en los Estados Unidos no son conscientes de que su nivel de
colesterol LDL es demasiado alto. Además, el colesterol alto es cada vez más común con la
edad. En los Estados Unidos, el 62% de las personas mayores de 50 años tienen niveles
altos de colesterol. Los datos ofrecidos por la OMS (para el año 2010), muestran que la
prevalencia de CT alto en España es del 57,6% en ambos sexos (59,4% en hombres y 56%
en mujeres). Un estudio más reciente como el ENRICA publicado en 2012 y uno de los
pocos estudios que han reportado datos nacionales de base poblacional sobre el impacto de
la HC, muestra lo siguiente: (URTARAN, 2017)

■ El 50,5% de la población adulta, presenta valores de CT por encima de 200 mg/dl. La

prevalencia de pacientes con hipercolesterolemia definida (>240mg/dl) se sitúa en el
21,9%. (URTARAN, 2017)

■ En los hombres, existe un claro aumento de la prevalencia de niveles de CT y c-LDL

elevados a partir de la franja de edad de 30-44 años (CT=46,9%; c-LDL=44,9%) y se
mantiene alto hasta después de los 65 años. (URTARAN, 2017)

■ En mujeres, dicho aumento de HC se produce especialmente entre los 45-64 años

(CT=70,2%; c-LDL=59,8%) y se mantiene alto hasta después de los 65 años. (URTARAN,
2017)

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Tabla 1: Prevalencia de colesterol total y en España por rangos de edad y sexo

Fuente: Adaptado de FEDN, 2014. Manejo de la hipercolesterolemia, factor de riesgo de

cardiopatía coronaria y P. Guallar-Castillón et al. 2012. Estudio ENRICA.

EPIDEMIOLOGÍA EN AMERICA LATINA

El estudio CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Múltiple Evaluation in Latin América)

evaluó a 11.550 sujetos de ambos sexos de entre 25 y 64 años seleccionados
probabilísticamente de la población general en siete grandes ciudades de América Latina:
Barquisimeto en Venezuela, Bogotá en Colombia, Buenos Aires en la Argentina, Lima en
Perú, México DF en México, Quito en Ecuador y Santiago de Chile en Chile.
(PRAMPARO, 2011)

La dislipidemia fue muy prevalente, aunque con variaciones, en las siete ciudades tanto en
hombres como en mujeres. Respectivamente, para Barquisimeto: 75,5% y 48,7%; para
Bogotá: 70% y 47,7%; para Buenos Aires: 50,4% y 24,1%; para Lima: 73,1% y 62,8%;
para México DF 62,5% y 37,5%; para Quito: 52,2% y 38,1% y para Santiago de Chile:
50,8% y 32,8%. La relación CT/C-HDL y el nivel de C-no HDL fuera de norma sugieren
riesgo cardiovascular alto en algunas poblaciones. A pesar de la prevalencia elevada de
hipercolesterolemia, el tratamiento farmacológico fue dispar. Buenos Aires y Santiago de
Chile con 45% y 42%, respectivamente, fueron las ciudades donde se informó mayor uso
de fármacos, seguidas de México DF (22%), Lima (20%), Bogotá (18%), Barquisimeto

8
(8%) y Quito (8%). Los sujetos con valores elevados de colesterol total presentaron
conjuntamente mayor prevalencia de otros factores de riesgo. (PRAMPARO, 2011)

En un estudio realizado en Paraguay en el año 205 se desarrolló un análisis transversal

donde la prevalencia de colesterolemia total normal (< 200 mg/dL) fue elevada, más en
hombres que en mujeres (55,6 y 47,1%, P< 0,0001) y las concentraciones limítrofes (200–
239 mg/dL), ligeramente más altas en las mujeres (31,4 y 27%, P< 0,0001), a semejanza de
las prevalencias de hipercolesterolemia (≥240 mg/dL), que fueron 21,5 y 17,4%,
respectivamente (P< 0,0001).
La prevalencia de nivel óptimo de colesterol LDL (< 100 mg/dL) fue mucho menor,
especialmente en las mujeres (29,2 y 35,9%, P< 0,0001) y la de nivel “casi óptimo” (100–
129 mg/dL) fue semejante en ambos sexos (30,9 y 30,6%, P= 0,72). Si bien la media de
colesterol
LDL “en la línea limítrofe elevada” (130–159 mg/dL) entre ambos sexos fue relativamente
alta (22,3%), los niveles de colesterol LDL en la categoría “elevado” (160–189 mg/dL: 10,2
en mujeres y 8,5% en hombres) y “muy elevado” (≥190 mg/dL: 6 en mujeres 4,1% en
hombres) fueron significativamente bajos. (CHAVES, 2015)

EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ

Los resultados de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2012 muestran el

autoreporte de la prevalencia del colesterol alto o hipercolesterolemia, el cual es un factor
de riesgo modificable de la enfermedad cardiovascular. “La reducción de la colesterolemia
produce una disminución de la incidencia y mortalidad por cardiopatía y enfermedad
cardiovascular en general, tanto en prevención primaria como en prevención secundaria”.
(INEI, 2012)
En la Tabla 2, se puede apreciar que el 19,5% de la población adulta mayor declaró haber
sido informada, por un profesional de salud, que tenía nivel alto de colesterol. De este
grupo con colesterol alto, un 64,4% ha recibido algún tratamiento médico y un 35,6% no
recibió tratamiento para reducir el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares. Comparado
con el año 2011, se incrementó la población con colesterol alto en 1,1 puntos porcentuales.
(INEI, 2012)

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En mayor porcentaje fueron informadas las mujeres (22,8%) de presentar niveles elevados
de colesterol que los hombres (15,6%). De las mujeres con colesterol alto, el 65,3% recibió
tratamiento médico (dietético o farmacológico); mientras que, el 34,7% no recibió algún
tratamiento. En el caso de los hombres con colesterol alto, el 62,9% recibió tratamiento
médico y el 37,1% no accedió a algún tratamiento. (INEI, 2012)

Tabla 2: Perú: Población adulta mayor con colesterol alto, según característica
seleccionada, 2012

10
Por otro lado, se aprecia que a mayor quintil de riqueza mayor porcentaje de población de
60 y más años con colesterol alto. De acuerdo con la distribución de los quintiles, en el
quintil superior el 32,3% fueron diagnosticados con hipercolesterolemia y recibieron
tratamiento por un profesional de la salud el 70,5%. En el quintil inferior solo el 4,7%
presentaron colesterol alto; sin embargo, el 51,6% no recibieron tratamiento. (INEI, 2012)

Gráfico 1.: Perú: Población adulta mayor con colesterol alto con y sin tratamiento,
según quintil de riqueza, 2012

Con respecto a región natural, se observó que en Lima Metropolitana el 30,7% de los
adultos mayores que acudieron a consulta médica fueron informados que padecían de
colesterol alto, seguido por un 25,7% de residentes en el Resto Costa, 11,3% en la Selva y
9,4% en la Sierra. Entre los adultos declarados por un profesional de la salud con
hipercolesterolemia el 44,6% y 40,6% de la población adulta mayor residentes en la Sierra
y Selva, respectivamente, no recibieron tratamiento médico encontrándose desprotegidos
ante una enfermedad cardiovascular. (INEI, 2012)
Según departamento, se aprecia proporciones superiores al promedio nacional de adultos
mayores diagnosticados por un profesional de salud con colesterol alto en Ica (31,0%),
Lima y Provincia Constitucional del Callao (29,8%), Tumbes (28,1%), Lambayeque
(24,5%), Moquegua (20,6%) y Piura (20,2%). Por otro lado, la población adulta mayor
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doblemente vulnerable por su condición de vejez y sin tratamiento médico que queda
expuesta a problemas del corazón, destaca en los departamentos de Madre de Dios (64,9%),
Huancavelica (63,6%), Áncash (59,9%), Junín (58,3%), Tumbes (56,9%) y Ayacucho
(50,0%), entre otros. (INEI, 2012)

Tabla 2: Perú: Población adulta mayor con colesterol alto, según ámbito geográfico,
2012

12
II. FACTORES DE RIESGO:

La naturaleza multifactorial de los fenómenos atero-trombóticos hace del proceso de

prevención una tarea compleja. Los factores de riesgo potenciales para enfermedad
aterosclerosa incluyen circunstancias no modificables como la edad, el género, la raza,
antecedentes familiares, y variables o comportamientos modificables como la elevación del
colesterol, el tabaquismo o la actividad física. Una vez se haya establecido que el factor
está causalmente relacionado con la enfermedad, deben realizarse intervenciones para
modificarlo y evaluar el impacto clínico de esa modificación.

A. Factores de riesgo modificables

1. Presión Arterial

La relación entre estos 2 factores de riesgo cardiovascular ha sido analizada con

estudios clínicos, estudios longitudinales sin intervención y estudios de prevalencia
poblacional. La primera evidencia sobre el impacto de la presión arterial en el
territorio arterial proviene de observaciones de tipo anatomopatológico. Hay
evidencia acumulada, tanto en estudios clínicos como de laboratorio, que demuestra
que el sistema renina angiotensina representa un eslabón vinculante en la patogénesis
del aterosclerosis humana, ya sea por acción directa de la Ang II, o por potenciación
de los efectos generados por el colesterol. Esta asociación se mantiene para los
hombres y las mujeres y los jóvenes y las personas de edad. Incluso por debajo de la
hipertensión categórica, los sujetos con presión arterial normal-alta (sistólica 130-139
mmHg y / o diastólica 85-89 mmHg) tienen un mayor riesgo de enfermedades del
corazón en comparación con aquellos con valores óptimos (Marín, F, 2003).

2. El consumo de cigarrillos

El tabaquismo es bien conocido en Estados Unidos como causa prevenible de

cardiopatía coronaria y muerte. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades
en EUA en 1993, demostró que el cigarrillo originó 418.690 de las más de 2 millones
de muertes en ese país en 1990. Una de cada cinco muertes y casi el 25%, son
atribuidas al tabaquismo en cardiopatía de origen isquémico. El tabaquismo actúa de
manera sinérgica con los otros factores de riesgo (HTA, dislipidemia, diabetes) para

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enfermedad coronaria, al igual que mujeres que usan anticonceptivos orales. Se
considera que tan solo un cigarrillo desencadena múltiples cambios en el sistema
circulatorio.

El humo de éste contiene más 4.000 componentes individuales; entre éstos se

consideran de gran importancia la nicotina y el monóxido de carbono que han sido los
más estudiados. La nicotina causa un efecto tóxico directo en las células endoteliales
vasculares. Un cigarrillo aumenta la presión arterial en 6%, la frecuencia cardíaca en
14% y el índice cardíaco en 16%; la resistencia vascular inicialmente no se ve
afectada. El tabaquismo incrementa la viscosidad sanguínea y provoca alteraciones en
la función y Hemostasis de la agregación plaquetaria (Marín, F, 2003).

3. Diabetes

Está demostrado que los pacientes diabéticos tienen más probabilidades de morir por
enfermedades cardiovasculares, con niveles de colesterol más bajos que los pacientes
no diabéticos. En un antiguo estudio, publicado en 1986, en el que se siguió a un
número significativo de individuos diabéticos y no diabéticos, se demostró que los
niveles altos de colesterol se asociaban a riesgo cardiovascular, ya que los individuos
no diabéticos, con colesterol total mayor de 244 mg/dl, tenían un riesgo aumentado
en dos a tres cuartos, en comparación con los que tenían valores menores de 182
mg/dl (ATP III, 2002).

Por otra parte, los diabéticos con valores de colesterol total menores de 182 mg/dl
estaban más expuestos a morir de enfermedad coronaria que los individuos no
diabéticos, aun con niveles más altos de colesterol.

4. El sobrepeso / obesidad

En la actualidad es innegable que la obesidad y el sobrepeso, representan un grave

problema de salud a nivel mundial. Consideremos tan sólo que existen más de mil
millones de personas con sobrepeso en el mundo y al menos 300 millones con
obesidad, todo esto resultado de que las tasas de obesidad se han triplicado en algunas
partes del mundo (Estados Unidos, China, Europa Oriental). Dentro de las patologías
que muchas veces van de la mano con la obesidad, se encuentran los trastornos de los

14
lípidos, siendo más específico: hallaremos hipertrigliceridemia con valores bajos de
colesterol bueno, y la modificación del tipo de colesterol malo, que es principalmente
del tipo pequeña y densa (la forma más aterogénica). El sujeto con sobrepeso suele
tener lipólisis aumentada, es decir, que genera una sobreproducción de partículas
ricas en triglicéridos (lipoproteínas de muy baja densidad) por parte del hígado. A su
vez este exceso de triglicéridos se acompaña de reducción del colesterol bueno, por
intercambio del contenido entre las lipoproteínas de muy baja densidad y las del
colesterol bueno. Adicionalmente se cambia la constitución del colesterol malo,
tornándose las lipoproteínas más pequeñas y densas. Este cambio en la constitución
es importante porque las lipoproteínas del colesterol malo pueden tener diversos
tamaños, y a medida que se aumenta la concentración de colesterol ésta se hace más
pequeña y pesada. A esta lipoproteína se la llama pequeña y densa y está más
relacionada con aterogénesis que otras partículas más grandes y boyantes (ATP III,
2002).

5. La inactividad física

La inactividad física está asociada con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria. Por
el contrario, la actividad física modifica favorablemente varios factores de riesgo; se
ha informado a reducir los niveles de LDL y de triglicéridos, aumentar el colesterol
HDL, mejorar la sensibilidad a la insulina y la presión arterial. La evidencia de que
la actividad física puede reducir el riesgo de enfermedades del corazón proviene de
varios estudios observacionales.

Por lo tanto, la inactividad física es ampliamente designada a ser un factor de riesgo

importante para las enfermedades del corazón. En ATP III, la inactividad física
también se muestra como un factor de riesgo modificable importante. Los
mecanismos por los que la inactividad física aumenta el riesgo para las enfermedades
del corazón no se entienden completamente y son probablemente multifactorial. La
inactividad física reduce el gasto calórico y probablemente contribuye a la obesidad y
sus factores de riesgo lipídicos y no lipídicos asociados, así como a la resistencia a la
insulina. Más allá de sus efectos sobre los factores de riesgo convencionales, la

15
 inactividad física puede tener efectos adversos sobre la aptitud y la función
cardiovascular (ATP III, 2002).

B. Factores de riesgo no modificables:

1. Edad y Sexo masculino

Las enfermedades del sistema circulatorio constituyen la primera causa de muerte en

España, a pesar del continuo descenso de las tasas de mortalidad ajustadas por edad
que se ha producido en la última década. También se encuentran entre los principales
motivos de utilización de servicios sanitarios, constituyen la primera causa de
hospitalización y son uno de los factores más determinantes en el conjunto del gasto
sanitario, suponiendo una importante causa de perdida de años de vida ajustados por
discapacidad.

Entre los diversos factores implicados en las enfermedades cardiovasculares, el

hipercolesterolemia, y principalmente los valores elevados de colesterol ligado a
proteínas de baja densidad (c-LDL), se consideran factores mayores o causales7,8, y
las estrategias dirigidas a lograr su control son las más´ s eficaces (ATP III, 2002).

2. La historia familiar de enfermedad coronaria prematura

Varios estudios prospectivos indican que una historia familiar de enfermedad

coronaria prematura es factor independiente de riesgo incluso cuando se tienen en
cuenta otros factores de riesgo. El riesgo relativo de cardiopatía coronaria en
familiares de primer grado ha informado a variar de dos hasta un máximo de 12 veces
la de la población general. El riesgo aumenta con el número de familiares afectados
primarios y en las edades más jóvenes de aparición en los sujetos de prueba. La
agrupación de riesgo de cardiopatía coronaria en las familias más se parezca
enfermedades de origen poligénico y no sigue un patrón recesivo o dominante
mendeliano que sugiere un único locus del gen. Entre los parientes primarios, parece
que los hermanos de los poblados tienen el mayor riesgo relativo, probablemente
debido al compartieron entorno sociocultural, exposiciones, y la genética. Muchos de
cohortes y de casos y controles estudios prospectivos, incluyendo el reciente riesgo de
aterosclerosis en Comunidades (ARIC) en cuatro comunidades de Estados Unidos,

16
 muestran este riesgo es independiente de los factores de riesgo conocidos. Muchos
factores de riesgo están bajo control genético (por ejemplo, presión arterial, lípidos y
lipoproteínas, Lp (a), y obesidad), pero representan sólo una parte de la agregación de
CHD visto en las familias (ATP III, 2002).

C. Factores de riesgo lipídicos Emergentes (ATP III, 2002).

 Los triglicéridos

Los triglicéridos elevados son vistos como un marcador para otros lípidos y factores
de riesgo no lipídicos que sí aumentan el riesgo; Sin embargo, los triglicéridos
elevados per se no se designan un factor de riesgo importante para modificar los
objetivos para el colesterol LDL.

 Las partículas pequeñas de LDL

Uno de los componentes de la dislipemia aterogénica es pequeñas partículas de

LDL. Se forman en gran parte, aunque no exclusivamente, como una respuesta a las
elevaciones de triglicéridos. Su presencia se asocia con un mayor riesgo de
cardiopatía coronaria; Sin embargo, el grado en que las enfermedades del corazón
predicen de forma independiente de otros factores de riesgo no se ha resuelto.

17
 La homocisteína

Las elevaciones de la homocisteína sérica se correlacionaron positivamente con el

riesgo de cardiopatía coronaria. El mecanismo de la relación entre la homocisteína
y las enfermedades del corazón no se entiende bien, aunque las personas con formas
hereditarias de homocisteinemia grave tienen una lesión vascular prematura y la
aterosclerosis. En cualquier caso, la fuerza de asociación entre la homocisteína y la
CHD no es tan grande como para que los principales factores de riesgo. Por otra
parte, una elevación de la homocisteína no es tan común como el de los principales
factores de riesgo. Por estas razones, el ATP III no muestra niveles elevados de
homocisteína como un factor de riesgo importante para modificar las metas de
LDL-colesterol.

 La lipoproteína (a)

Varios estudios reportan una fuerte asociación entre la Lp (a) y los niveles de riesgo
de cardiopatía coronaria. De hecho, un reciente meta-análisis de estudios
prospectivos reportados apoya un poder predictivo independiente para elevados de
Lp (a). Además, Lp (a) y el colesterol LDL se han reportado elevaciones
concomitantes de tener sinergia en la elevación de riesgo tanto en los hombres y las
mujeres con hipercolesterolemia. Sobre la base de estos estudios, algunas
autoridades sostienen que una elevación de Lp (a) es un factor de riesgo
independiente para CHD.

 Factores trombogenicos / hemostáticos

La trombosis juega un papel clave en los síndromes coronarios agudos, incluyendo

el infarto de miocardio. Aunque la hemostática precisa o mecanismos
protrombóticos que predisponen al infarto de miocardio no se han resuelto, la
evidencia de que la aspirina y otros antiagregantes pueden reducir el riesgo es
convincente y sugiere un papel para hiperagregabilidad plaquetas. Otro factor
hemostático asociado con riesgo de cardiopatía coronaria es el fibrinógeno, un alto
nivel de fibrinógeno asociados significativamente con un mayor riesgo de eventos

18
 coronarios, independiente del nivel de colesterol; y por el contrario, un nivel de
fibrinógeno bajo indica un riesgo reducido, incluso en la presencia de altos niveles
de colesterol total.

III. CLASIFICACIÓN:
CLASIFICACIÓN DE FREDRICKSON

HIPERLIPOPR SINÓNIMOS CAUSA DESCRIPCIÓN DE TRATAMIENTO

OTEINEMIA LABORATORIOS
TIPO I Sindrome de Buerger-Gruetz, Descenso de la Elevación de Control dietético
hiperlipoproteinemia primaria o lipoprotein lipasa quilomicrones
hiperquilomicronemia familiar (LPL) o alteración en
la Apo C2
TIPO IIa Hipercolesterolemia Deficiencia del Elevación aislada Secuestradores
poligenética o familiar receptor de LDL de LDL de ácidos biliares,
Estatinas, Niacina
TIPO IIb Hiperlipidemia mixta Descenso de los Elevación de LDL, Estatinas, Niacina,
receptores de LDL e VLDL y TAG Fibratos
incremento de Apo B
TIPO III Disbetalipoproteinemia familiar Síntesis defectuosa Elevación de IDL Drogas de
de Apo E elección: Fibratos
TIPO IV Hiperlipidemia familiar Incremento de la Elevación de VLDL Drogas de
síntesis de VLDL y elección: Fibratos,
disminución de su Niacina
catabolismo
TIPO V Hipertriacilgliceridemia Incremento de la Elevación de VLDL Niacina, Fibratos
endógena síntesis de VLDL y y Quilomicrones
descenso de LPL

 HIPERCOLESTEROLEMIA PRIMARIA AISLADA:

A) Hipercolesterolemia familiar (FH)

Esta dislipidemia es producto de mutaciones en el receptor de LDL (LDLR) que pueden

ocasionar defectos en su síntesis, bloqueo del transporte del receptor desde el retículo
endoplásmico hasta el aparato de Golgi y defectos en la internalización del receptor
LDL. Las manifestaciones clínicas típicas de esta enfermedad son el arco corneal y
xantomas tendinosos usualmente ubicados en el tendón de Aquiles, tendones de las
manos y codos. El 40% de los casos pueden tener cuadros de tendinitis o poliartritis
predominantemente de los tobillos, rodillas, muñecas y articulaciones interfalángicas
proximales. Los cuadros se presentan cuando los niveles de colesterol son muy altos y

19
su principal complicación es la cardiopatía isquémica prematura. Se ha reportado
enfermedad arterial coronaria prematura incluso a la temprana edad de 13 años. El
diagnóstico clínico se sospecha mediante los valores persistentemente elevados de
colesterol de LDL y se confirma con la presencia de xantomas tendinosos.

B) Defecto familiar en la apolipoproteína B-100 (FDB):

En la mayoría de las poblaciones estudiadas la FDB tiene una prevalencia de 1:500

hasta 1:700 de individuos afectados. El defecto familiar de Apo B100 es un desorden
autosómico dominante que cursa con aumento del LDLc y clínicamente es equivalente
al hipercolesterolemia familiar. Es producto de un defecto en el gen que codifica ApoB-
100, la apoproteína de las LDL que interactúa con el receptor de LDL. La mayoría de
las mutaciones se localizan en una región del exón 26 que flanquea el codón 3500 del
gen que responsable de la unión de la ApoB-100 al receptor de LDL, lo que interfirie
con el transporte de la partícula lipoproteica al interior celular, conduciendo al
incremento de la concentración de las LDL.

Las mutaciones en la APOB-100 no afecta la remoción de las VLDL circulantes debido

a que éstas se unen al receptor de LDL por la apolipoproteína E, de manera que este
defecto conduce a una dislipidemia menos severa que la observada en la FH. Entre las
principales manifestaciones clínicas se encuentran los xantomas tendinosos y
aterosclerosis prematura (Furgione, 2010).

C) Hipercolesterolemia Poligénica

En esta dislipidemia se observan cifras de LDLc por encima de 190 mg/dL como
producto de la interacción de múltiples genes con el ambiente. El diagnóstico se
establece cuando el sujeto y otros familiares de primer grado tienen LDLc por encima
de 190 mg/dL en ausencia de xantomas habiéndose descartado alteraciones
monogénicas como la FH y FDB.

D) Hiperlipidemia familiar combinada (HLFC)

20
Es la forma más común de las dislipidemias de origen genético. Alrededor del 20% de
los individuos que la padecen experimentan coronariopatía por aterosclerosis antes de
los 60 años. La HLFC se caracteriza por tener fluctuaciones espontáneas en las
concentraciones de colesterol y triacilglicéridos. Por este motivo puede encontrarse
alternancia entre el hipercolesterolemia, hipertriacilgliceridemia, dislipidemia mixta o
incluso normalización de la concentración de los lípidos séricos en el mismo individuo
en función del tiempo sin que exista ningún cambio en sus condiciones clínicas. La
causa de estas fluctuaciones se desconoce. Sin embargo, la normalización espontánea
del perfil lipídico no significa la desaparición del riesgo cardiovascular, ya que el 64.7%
de los casos coexiste con el síndrome metabólico (diagnosticado por los criterios del
ATP-III). La HLFC comparte algunas características con el síndrome metabólico,
ambas entidades pueden tener niveles elevados de triglicéridos, con LDL pequeñas y
densas; sin embargo, típicamente en la HLFC se encuentran concentraciones altas de
apolipoproteína B. Se ha reportado que el patrón cambiante de esta dislipidemia
(hipertriacilgliceridemia con hipo-alfalipoproteinemia o aumento de LDLc guarda una
estrecha relación con la cantidad total de grasa visceral y de resistencia a la insulina).
Para establecer el diagnóstico con certidumbre se requiere el estudio del mayor número
posible de miembros de la familia. La ausencia de xantomas es un requisito
indispensable para considerar un caso como afectado, pero deben tomarse otras
consideraciones para el diagnóstico, por ejemplo, la concentración de la apoproteína
B100 generalmente se encuentra por encima del percentil 90 para el grupo étnico
correspondiente. La elevación de LDLc y/o de los triglicéridos es moderada (pocas
veces supera 300 mg/dL), sin embargo, al combinarse con otras causas de dislipidemia
pueden observarse niveles extremadamente altos de colesterol y/o triglicéridos.
Mediante estudios limitados a centros de investigación es posible demostrar en un alto
porcentaje de los casos el predominio de las subclases pequeñas y densas entre las
lipoproteínas de baja densidad (LDLpd). Esta característica es una de las principales
causas de la mayor aterogenicidad de la HLFC, ya que estas lipoproteínas son un factor
de riesgo independiente para sufrir eventos cardiovasculares (Furgione, 2010).

21
  HIPERTRIACILGLICERIDEMIAS PRIMARIAS
A) Hiperlipidemia familiar combinada.

Cursa con incremento simultáneo de los niveles de colesterol y trigliacilglicéridos. El

origen de esta dislipidemia es desconocido, pero se han implicado como factores
etiológicos la elevada sobreproducción de VLDL-Col y la hiperapobetalipoproteinemia.
B) Hipertriacilgliceridemia familiar (HTF).
Es una dislipidemia rara causada por un trastorno autosómico dominante caracterizado por
elevaciones marcadas de triglicéridos (> 500mg/dl) producto bien de la mutación del gen de
la lipoproteinlipasa o del gen de la Apo C-II52. La mayoría de los estudios no han
encontrado asociación entre esta dislipidemia y la cardiopatía isquémica, sin embargo, los
cuadros de pancreatitis son su complicación principal. Se caracteriza por tener niveles
normales de la Apoproteína B
La deficiencia parcial de la lipasa lipoproteica se observa en el 5% de la población y se
manifiesta por hipertriacilgliceridemia moderada. Sin embargo, cuando coexiste otra causa
secundaria de hipertriacilgliceridemia la concentración de triglicéridos puede ser mayor de
300 mg/dL. La relación colesterol/triacilglicéridos generalmente es mayor de 1:5 cuando la
concentración de triacilglicéridos es cercana a 1.000 mg/dL con disminución de los niveles
de HDLc. Tal como se comentó, la HTF es causa frecuente de pancreatitis y xantomas
eruptivos. El diagnóstico se establece cuando el sujeto y uno más de sus familiares tienen el
patrón antes descrito (Furgione, 2010).

 HIPERLIPIDEMIA MIXTA
A) Disbetalipoproteinemia familiar o hipercolesterolemia tipo III:

Usualmente resulta de un defecto estructural en la Apo E que conduce a una disminución

en la unión a los receptores hepáticos y periféricos de APOB/E, lo que resulta en una
disminución de la captación hepática de las IDL y los quilomicrones remanentes, lo que
incrementa el recambio de sus componentes a nivel plasmático con otras lipoproteínas
como las LDL y las HDL. La Apo E facilita la eliminación de triglicéridos uniéndolos a su
receptor hepático y activa a la lipasa hepática que cataliza la conversión de las partículas
ricas en triacilglicéridos en lipoproteínas de baja densidad. En casos excepcionales esta

22
dislipidemia puede deberse a ausencia de la Apoproteína E (por defectos en la estructura de
su gen) o ausencia de la lipasa hepática. Se debe sospechar su diagnóstico en casos donde
se observen elevaciones simultáneas de colesterol y triacilglicéridos en el rango de 300
mg/dL. La afección vascular de la disbetalipoproteinemia es distinta a la descrita en otras
dislipidemias. El daño se observa preferentemente en arterias periféricas (aorta, femorales,
carótidas) y con menor frecuencia en las arterias coronarias (Furgione, 2010).

IV. FISIOLOGÍA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA

EL COLESTEROL:

EI colesterol, el alcohol esteroideo característico de los tejidos animales, desempeña

numerosas funciones esenciales en el organismo. Por ejemplo, es un componente
estructural de todas las membranas celulares, en las que actúa modulando la fluidez, y es un
precursor de ácidos biliares, hormonas esteroideas y de la vitamina D en tejidos
especializados. Por lo tanto, es muy importante garantizar a las células del organismo un
aporte apropiado de colesterol. Con el fin de satisfacer esta necesidad ha evolucionado una
serie compleja de mecanismos de transporte, biosintéticos y reguladores. EI hígado
desempeña un papel central en la regulación de la homeostasis del colesterol en el
organismo. Por ejemplo, el colesterol entra en la reserva hepática de colesterol procedente
de numerosas fuentes, entre ellas los alimentos y el colesterol sintetizado de novo en tejidos
extrahepáticos y en el hígado mismo. EI colesterol es liberado por el hígado a la bilis en
forma de colesterol no modificado o puede convertirse en sales biliares que se segregan a la
luz intestinal. Asimismo, puede constituir un, componente de las lipoproteinas plasmáticas
enviadas a los tejidos periféricos. En los seres humanos, el equilibrio entre la entrada y la
salida de colesterol no es preciso, lo que provoca un depósito gradual de colesterol en los
tejidos, especialmente en los revestimientos endoteliales de los vasos sanguíneos. Esto
supone un posible riesgo para la vida cuando la acurnulaciòn de lípidos induce la formaci6n
de placas, lo que provoca un estrechamiento de los vasos sanguíneos (aterosclerosis) y un
mayor riesgo de vasculopatía cardíaca, cerebral y periférica. (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

23
1. ESTRUCTURA DEL COLESTEROL:

EI colesterol es un compuesto muy hidr6fobo. Consta de

cuatro anillos hidrocarbonados fusionados (A a D,
denominados «núcleo esteroideo») y presenta una cadena
hidrocarbonada ramificada de 8 carbonos unida al
carbono 17 del anillo D. EI anillo A tiene un grupo
hidroxilo en el carbono 3, y el anillo B posee un enlace
doble entre el carbono 5 y el carbono 6. (Harvey, R;
Ferrier, D; 2011)

Figura 4. Estructura del colesterol y de sus esteres.

2. SÌNTESIS DE COLESTEROL:

En los seres humanos, el colesterol se sintetiza prácticamente en todos los tejidos, aunque el
hígado, el intestino, la corteza suprarrenal y los tejidos reproductores, incluidos los ovarios,
los testículos y la placenta, son los que más contribuyen a la reserva de colesterol del
organismo. Como ocurre con los ácidos grasos, todos los átomos de carbono del colesterol
provienen del acetato, y la forma reducida del dinucle6tido fosfato de nicotinamida y
adenina (NADPH) facilita los equivalentes reductores. La ruta es endergónica y es
impulsada por la hidrolisis del enlace tioester de alta energía de la acetilcoenzima A (CoA)
y del enlace fosfato terminal del trifosfato de adenosina (ATP). La síntesis requiere enzimas
que se encuentran tanto en el citosol como en la membrana del retículo endoplásmico (RE)
liso. La ruta responde a cambios en la concentración de colesterol y existen mecanismos
reguladores para equilibrar la tasa de síntesis del colesterol en el organismo frente a su tasa
de excreción. Un desequilibrio en esta regulaci6n puede producir un aumento de los niveles
circulantes de colesterol plasmático, aumentando el riesgo de vasculopatía. (Harvey, R;
Ferrier, D; 2011)

24
A. Síntesis del 3-hidroxi-3-metilglutaril- CoA:

Las dos primeras reacciones de la ruta sintética del

colesterol son similares a las de la ruta que produce
cuerpos cetónicos. EI resultado es la producción de 3-
hidroxi-3-metilglutaril (HMG)-CoA. En primer lugar, se
condensan 2 moléculas de acetil-CoA para formar
acetoacetil-CoA. A continuación, se añade una tercera
molécula de acetil-CoA, lo que proporciona HMG-CoA,
un compuesto de 6 carbonos. Las células del parénquima
hepático contienen 2 isoenzimas de la HMG-CoA sintasa.
La enzima citosólica participa en la síntesis de colesterol,
mientras que la enzima mitocondrial interviene en la ruta
de síntesis de los cuerpos cetónicos. (Harvey, R; Ferrier,
D; 2011)

Figura 5. Síntesis de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA

B. Síntesis de Mevalonato:

La etapa siguiente, la reducción del HMG-CoA a

mevalonato, esta catalizada por la HMG-CoA reductasa
y es la etapa clave regulada y limitante de la velocidad
en la síntesis de colesterol. Se desarrolla en el citosol,
utiliza 2 moléculas de NADPH como agente reductor y
libera CoA, lo que la convierte en irreversible. (Harvey,
R; Ferrier, D; 2011)

Figura 6. Síntesis de Mevalonato

25
C. Síntesis del colesterol:

En la Figura 7 se ilustran las reacciones y enzimas implicadas en la síntesis del colesterol a

partir del mevalonato. (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

[1] EI mevalonato se convierte en 5-pirofosfomevalonato en dos etapas, cada una de las

cuales transfiere un grupo fosfato procedente de ATP.

[2] Se forma una unidad de isopreno de 5 carbonos, el isopentenil pirofosfato (IPP),

mediante la descarboxilaci6n del 5-pirofosfomevalonato. La reacción requiere ATP.

[3] El IPP se isomeriza para dar 3,3-dimetilalil pirofosfato (DPP).

[4] El IPP y DPP se condensan para formar geranil pirofosfato (GPP) de 10 carbonos.

[5] A continuación se condensa una segunda molécula de IPP con el GPP para formar el
farnesil pirofosfato (FPP) de 15 carbonos.

[6] Se combinan 2 moléculas de FPP con liberación de pirofosfato y se reducen formando

un compuesto de 30 carbonos, el escualeno.

[7] El escualeno se convierte en el esterol lanosterol mediante una secuencia de reacciones

catalizadas por enzimas relacionadas con el RE que utilizan oxígeno molecular y NADPH.
La hidroxilación de escualeno desencadena la ciclación de la estructura para formar
lanosterol.

26
[8] La conversión de lanosterol en colesterol es un proceso de múltiples etapas cuyo
resultado es el acortamiento de la cadena carbonada de 30 a 27 carbonos, la eliminación de
los 2 grupos metilo del C-4, la migración del enlace doble del C-8 al C-5 y la reducción del
enlace doble entre C-24 y C-25.

Figura 7. Síntesis de colesterol a partir del mevalonato

27
D. Regulación de la síntesis de colesterol:

La HMG-CoA reductasa, la enzima limitante de la velocidad, es el punto de control más

importante en la biosíntesis del colesterol, y está sujeta a diferentes tipos de control
metabólico. (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

1. Regulación de la expresión génica dependiente de esteroles:

La expresión del gen de la HMG-CoA reductasa está controlada por el factor de

transcripción PUERE-2 (proteina 2 de unión al elemento regulador de esteroles; SREBP,
sterol regulatory element-binding protein-2) que se une al acido desoxirribonucleico
(ADN) que codifica para el elemento regulador de esterol (ERE), que actúa en cis, del gen
de la reductasa.

La PUERE es una proteina integral de la membrana del RE y se asocia con una segunda
proteina de la membrana del RE, la PAEP proteína activadora de la escisión de PUERE;
SCAp, SREBP cleavage-activating protein). Cuando los niveles de esterol en las células
son bajos, el complejo PUERE-PAEP se envía al exterior del RE hacia el aparato de Golgi.
En el aparato de Golgi, la PUERE es sometida a la acción sucesiva de dos proteasas que
generan un fragmento soluble que entra en el núcleo, se une al ERE y actúa de factor de
transcripción. EI resultado es una mayor síntesis de la HMG-CoA reductasa y, por lo tanto,
una mayor síntesis de colesterol. Sin embargo, si los esteroles abundan, estos se unen a
PAEP en su dominio de detección de esterol e inducen la unión de la PAEP a otras
proteínas más de la membrana del RE (Insig). EI resultado es la retención del complejo
PUERE-PAEP en el RE, impidiendo así la activación de la PUERE y provocando una
reducción de la síntesis de colesterol.

2. Degradación enzimática acelerada por esteroles: La reductasa misma es una proteína

integral de la membrana del RE detectora de esterol. Cuando los niveles de esterol en la
célula son elevados, la reductasa se une a las proteínas Insig. Esta unión conduce a la
ubiquitinación y a la degradación proteosomica de la reductasa

3. Fosforilacion/desfosforilación independiente de esteroles: La actividad de la HMG-

CoA reductasa está controlada covalentemente por las acciones de la proteincinasa

28
activada por monofosfato de adenosina (AMP) y de una fosfoproteinfosfatasa. La forma
fosforilada de la enzima es inactiva, mientras que la desfosforilada es activa.

4. Regulación hormonal: La cantidad (y, por tanto, la actividad) de la HMG-CoA

reductasa está controlada por hormonas. Un aumento de insulina y tiroxina favorece la
intensificación de la expresión del gen de la HMG-CoA reductasa. EI glucag6n y los
glucocorticoides tienen el efecto contra rio.

5. Inhibici6n por fármacos: Las estatinas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina,

pravastatina, rosuvastatina y simvastatina) son análogos estructurales de la HMG-CoA y
son (o se metabolizan a) inhibidores competitivos reversibles de la HMG-CoA reductasa.
Se emplean para reducir los niveles de colesterol en plasma en pacientes con
hipercolesterolemia.

Figura 8. Regulación de la HMG-CoA reductasa. ERE, elemento regulador de esteroles;

PAEP, proteina activadora de la escisión de PUERE; PUERE, proteina de unión al
elemento regulador de esteroles.

E. Degradación del Colesterol:

Los seres humanos no pueden metabolizar la estructura en anillo del colesterol a CO2 y
H20. En lugar de ello, el núcleo de esterol intacto se elimina del organismo por conversión
en ácidos y sales biliares, que se excreta con las heces, y por secreción de colesterol a la
bilis, que lo transporta al intestino para su eliminación. Una parte del colesterol presente en
29
el intestino es modificada por bacterias antes de su excreción. Los compuestos principales
generados son los isómeros coprostanol y colestanol, que son derivados reducidos del
colesterol. Junto con el colesterol, estos compuestos forman el grueso de los esteroles
fecales neutros. (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

LIPOPROTEÌNAS PLASMÀTICAS:

Las lipoproteínas plasmáticas son complejos macromoleculares estéricos formados por

lípidos y proteínas especificas (apolipoproteínas o apoproteínas). La función de las
lipoproteínas es la de mantener sus componentes lipídicos solubles cuando los transportan
por el plasma y la de proporcionar un mecanismo eficaz para transportar su contenido
lipídico a (y desde) los tejidos. En los seres humanos, el sistema transportador es menos
perfecto que en otros animales y, en consecuencia, los seres humanos experimentan un
depósito gradual de lípidos en los tejidos, especial mente de colesterol. Este fenómeno
supone un riesgo potencial para la vida cuando el depósito de lípidos contribuye a la
formación de placas, lo que causa el estrechamiento de los vasos sanguíneos
(aterosclerosis). (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

A. Composición de las Lipoproteinas plasmáticas:

Las lipoproteinas se componen de un núcleo lipídico neutro

(que contiene triacilglicerol y esteres de colesterilo) rodeado
de una capa de apolipoproteínas anfipáticas, fosfolípidos y
colesterol no esterificado (Libre) (Figura 6). Estos
compuestos anfipáticos están orientados de forma que sus
porciones polares están expuestas en la superficie de la
lipoproteína, lo que hace que la partícula sea soluble en una
disolución acuosa. Los triacilgliceroles y el colesterol
transportados por las lipoproteínas proceden de la dieta
(origen exógeno) o de la síntesis de novo (origen
endógeno). (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

Figura 9. Estructura de una partícula lipoproteica típica

30
B. Metabolismo de los Quilomicrones:

Los quilomicrones se ensamblan en las células de la mucosa intestinal y transportan los

triacilgliceroles, el colesterol, las vitaminas liposolubles y los esteres de colesterilo
alimentarios (más otros lípidos producidos en estas células) a los tejidos. (Harvey, R;
Ferrier, D; 2011)

1. Síntesis de las apolipoproteínas: la apolipoproteina B-48 es exclusiva de los

quilomicrones. Su síntesis comienza en el RE rugosa (RER) y se glucosila a medida que
avanza por el RER y el aparato de Golgi. (la apo B-48 debe su nombre a que constituye el
extremo N-terminal correspondiente al 48% de la proteina codificada por el gen para apo
B). La apo B-100, que se sintetiza en el hígado y se encuentra en las partículas VLDL y
LDL, es la proteína completa codificada por el gen apo B. La edición postranscripcional de
una citosina a un uracilo en el ácido ribonucleico mensajero (ARNm) de la apo B-100
intestinal da lugar a un cod6n sin sentido o de terminación.

2. Ensamblaje de los quilomicrones: las enzimas que intervienen en la síntesis de

triacilglicerol, colesterol y fosfolípidos están localizadas en el RE liso. EI ensamblaje de las
apolipoproteínas y de los lípidos en los quilomicrones requiere la proteína de transferencia
de triacilglicerol de las microsomas (MTP), que carga la apo B-48 con lípidos. Esto ocurre
antes del paso del RE al aparato de Golgi, donde las partículas se empaquetan en vesículas
secretoras. Estas se fusionan con la membrana plasmática liberando las lipoproteínas, que
después entran en el sistema linfático y, finalmente, en la sangre.

3. Modificación de las partículas de quilomicrones nacientes: la partícula liberada por la

célula de la mucosa intestinal se denomina quilomicr6n «naciente», pues es funcionalmente
incompleta. Cuando llega al plasma, la partícula se modifica rápidamente recibiendo
apolipoproteína E (que es reconocida por receptores hepáticos) y C. Esta última incluye la
apo C-II, que es necesaria para la activación de la lipoproteína lipasa, la enzima que
degrada el triacilglicerol contenido en el quilomicr6n. La fuente de estas apolipoproteínas
es la HDL circulante.

4. Degradación del triacilglicerol mediante la lipoproteína lipasa: la lipoproteína lipasa

es una enzima extracelular que se ancla a través del sulfato de heparán a las paredes

31
capilares de la mayoría de los tejidos, pero predominantemente a las del tejido adiposo y de
los músculos cardíaco y esquelético. EI hígado adulto no posee esta enzima. La
lipoproteína lipasa, activada por la apo C-II de las partículas lipoproteicas circulantes,
hidroliza el triacilglicerol contenido en estas partículas para proporcionar ácidos grasos y
glicerol. Los ácidos grasos se almacenan (en el tejido adiposo) o se usan para la obtención
de energía (en el musculo). Si no son captados inmediatamente por una célula, los ácidos
grasos de cadena larga son transportados por la albúmina sérica hasta que se produzca su
captación. EI glicerol se utiliza en el hígado, por ejemplo, en la síntesis de lípidos, la
gluco1isis o la gluconeogénesis.

5. Regulación de la actividad de la lipoproteína lipasa: la insulina estimula la síntesis de

la lipoproteína lipasa y su transferencia a la superficie luminal del capilar (lo que significa
un estado postprandial). Además, los isómeros de la lipoproteína lipasa presentan diferentes
valores de Km para el triacilglicerol.

6. Formación de remanentes de quilomicrón: a medida que el quilomicrón circula, y más

del 90% del triacilglicerol presente en su núcleo es degradado por la lipoproteína lipasa, la
partícula disminuye de tamaño y su densidad aumenta. Además, las apoproteínas C (pero
no la apo E) vuelven a la HDL. La partícula que queda, denominada «remanente», es
rápidamente retirada de la circulación por el hígado, cuyas membranas celulares contienen
receptores de lipoproteinas que reconocen la apo E. Los remanentes de quilomicrón se unen
a estos receptores y entran en los hepatocitos por endocitosis. La vesícula endocitada se
fusiona después con un lisosoma, y las apolipoproteínas, los esteres de colesterilo y otros
componentes del remanente se degradan por hidro1isis liberando aminoácidos, colesterol
libre y ácidos grasos. EI receptor se recicla.

32
Figura 10. Metabolismo de los quilomicrones. C, colesterol; EC, esteres de colesterilo;
HDL, lipoproteinas de alta densidad; QM, quilomicrón; TAG, triacilglicerol; Apo B-48,
Apo C-II y apo E son lipoproteinas que constituyen componentes especificos de las
lipoproteinas plasmáticas.

C. Metabolismo de las lipoproteinas de muy baja densidad

Las VLDL se sintetizan en el hígado (Figura 8). Se componen predominantemente de

triacilglicerol endógeno (aproximadamente el 60%) y su función es la de transportar este
lípido desde el hígado (sitio de síntesis) hasta los tejidos periféricos. Una vez allí, el
triacilglicerol es degradado por la lipoproteína lipasa, como se ha comentado en relación
con los quilomicrones. (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

1. Liberación de las VLDL: las VLDL son segregadas directamente a la sangre por el
hígado en forma de partículas de VLDL nacientes que contienen apo B-100. Deben obtener
apo C-II y apo E de las HDL circulantes. Como en el caso de los quilomicrones, la apo C-II
es necesaria para la activación de la lipoproteína lipasa.

33
2. Modificación de las VLDL circulantes: cuando las VLDL pasan a la circulación, los
triacilgliceroles son degradados por la lipoproteína lipasa, lo que reduce el tamaño de la
VLDL y aumenta su densidad. Los componentes superficiales, que incluyen las
apolipoproteínas C y E, vuelven a las HDL, pero las partículas retienen apo B-100. Por
último, se transfieren algunos triacilgliceroles desde las VLDL a las HDL mediante una
reacción de intercambio que transfiere concomitantemente algunos esteres de colesterilo
desde la HDL a la VLDL. Este intercambio se realiza mediante la proteina de transferencia
de esteres de colesterilo (PTEC).

3. Producción de LDL a partir de VLDL en el plasma: mediante estas modificaciones la

VLDL se convierte en LDL en el plasma. Durante esta transición se observan partículas de
tamaño intermedio, las lipoproteinas de densidad intermedia (IDL) o los remanentes de
VLDL. Las lipoproteinas de densidad intermedia también pueden ser captadas por las
células a través de una endocitosis mediada por receptores que usa apo E como ligando.

D. Metabolismo de las lipoproteinas de baja densidad:

Las partículas de LDL contienen mucho menos triacilglicerol que sus antecesoras, las
VLDL, y presentan una alta concentración de colesterol y de esteres de colesterilo.
(Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

1. Endocitosis mediada por receptores: la función principal de las partículas de LDL es la

de suministrar colesterol a los tejidos periféricos (o de devolverlo al hígado). Desempeñan
esta función uniéndose a receptores de LDL de la membrana de la superficie celular que
reconocen la apo B-100 (pero no la apo B-48). Puesto que estos receptores de LDL también
pueden unirse a la apo E, se conocen con el nombre de receptores de apo B-100/apo E. En
la figura 9 se presenta un resumen de la captación y degradación de las partículas de LDL.

(1) Los receptores de LDL son glucoproteínas con carga negativa que están agrupadas en
cavidades de las membranas celulares. El lado citosólico de la cavidad está recubierto con
la proteina clatrina, que estabiliza la forma de la cavidad.

(2) Tras la unión, el complejo LDL-receptor se internaliza por endocitosis.

(3) La vesícula que contiene la LDL pierde su recubrimiento de clatrina y se fusiona con
otras vesículas similares, formando vesículas más grandes denominadas endosomas.
34
(4) EI pH de la endosoma disminuye (debido a la actividad de bombeo de los protones de la
ATPasa endosornica), lo que permite separar la LDL de su receptor. A continuación, los
receptores migran a un lado del endosoma, mientras que las LDL permanecen libres en la
luz de la vesícula.

(5) Los receptores pueden reciclarse, mientras que los remanentes lipoproteicos en la
vesícula se transfieren a lisosomas y son degradados por acción de hidrolasas acidas
lisosómicas, liberando colesterol libre, aminoácidos, ácidos grasos y fosfolípidos. Estos
compuestos pueden ser reutilizados por la célula.

2. Efecto del colesterol endocitado sobre la homeostasis del colesterol celular: el

colesterol procedente del remanente de quilomicrón, de las lipoproteinas de densidad
intermedia y de las de baja densidad afecta al contenido celular de colesterol de varias
maneras. En primer lugar, la HMG-CoA reductasa es inhibida por altos niveles de
colesterol, lo que provoca una disminución en la síntesis de novo del colesterol. En segundo
lugar, se reduce la síntesis de proteina receptora de LDL nueva por una disminución de la
expresión del gen del receptor de LDL, limitando de este modo la entrada ulterior de
colesterol procedente de las LDL en las células. En tercer lugar, si el colesterol no se
necesita inmediatamente para ningún propósito estructural o sintético, se esterifica
mediante la acil-CoA: colesterol aciltransferasa (ACAT). La ACAT transfiere un ácido
graso desde un derivado de acil-CoA graso al colesterol y se genera un ester de colesterilo
que puede almacenarse en la célula. La actividad de la ACAT se intensifica en presencia de
una mayor cantidad de colesterol intracelular.

3. Captación de las LDL químicamente modificadas por receptores «barredores» de

macrófagos: además de la ruta antes descrita mediada por receptores, altamente específica
y regulada, para la captación de las LDL, los macrófagos poseen niveles elevados de
actividad de receptores barredores. Estos receptores, conocidos como receptores barredores
de clase A (RB-A), son capaces de unir un amplio espectro de ligandos y median la
endocitosis de las LDL químicamente modificadas por oxidación de los componentes
lipídicos o de la apo B. Al contrario que el receptor de las LDL, los receptores barredores
no disminuyen en respuesta a un aumento del colesterol intracelular. Los esteres de

35
colesterilo se acumulan en los macrófagos y provocan su transformación en células
«espumosas» que participan en la formación de la placa aterosclerótica (figura 9).

Figura 11. Metabolismo de VLDL y LDL, C, colesterol; EC, esteres de colesterilo; IDL,
lipoproteína de densidad intermedia; LDL, lipoproteína de baja densidad; TAG,
triacilglicerol; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad; Apo B-100, apo C-II y apo E son
apolipoproteínas que constituyen componentes especificos de las lipoproteinas plasmáticas.

36
Figura 12. Captación celular y degradación de las lipoproteinas de baja densidad.

E. Metabolismo de las lipoproteinas de alta densidad:

Las HDL constituyen una familia heterogénea de lipoproteinas con un metabolismo

complejo que aún no se comprende del todo. Las partículas de HDL se forman en la sangre
mediante la adición de lípido a la apo A-1, una apolipoproteína producida en el hígado y en
el intestino y segregada a la sangre. La apo A-1 representa aproximadamente el 70% de las
apoproteínas de las HDL. Las HDL desempeñan numerosas funciones importantes, entre
ellas las siguientes. (Harvey, R; Ferrier, D; 2011)

1. Las HDL constituyen una reserva de apolipoproteínas: las partículas de HDL son una
reserva circulante de apo C-II (Ia apolipoproteína que se transfiere a las VLDL y a los
quilomicrones y que es un activador de la lipoproteína lipasa) y de apo E (Ia

37
apolipoproteína necesaria para la endocitosis mediada por receptores de las lipoproteínas de
densidad intermedia y de los remanentes de quilomicrón).

2. Las HDL captan colesterol no esterificado: las lipoproteínas de alta densidad nacientes
son partículas discoidales que contienen principalmente fosfolípidos (sobre todo
fosfatidilcolina) y las apolipoproteínas A, C y E. Captan colesterol de tejidos no hepáticos
(periféricos) y lo devuelven al hígado como esteres de colesterilo (figura 10).

3. Esterificación del colesterol: una vez captado por las HDL, el colesterol es
inmediatamente esterificado por acción de la enzima plasmática lecitina: colesterol
aciltransferasa (LCAT, conocida también como FCAT, en la que «F» se refiere a
fosfatidilcolina). Esta enzima se sintetiza en el hígado. La LCAT se une a la HDL naciente
y es activada por la apo A-I. La LCAT transfiere el ácido graso del carbono 2 de la
fosfatidilcolina al colesterol. EI resultado es un ester de colesterilo hidrófobo, que es
«secuestrado- en el núcleo de la HDL, y lisofosfatidilcolina, que se une a la albumina. A
medida que la HDL naciente discoide acumula esteres de colesterilo, se convierte primero
en una HDL3 esférica relativamente pobre en esteres de colesterilo y, finalmente, en una
partícula HDL2 rica en esteres de colesterilo que transporta estos esteres al hígado. La
proteína de transferencia de esteres de colesterilo (PTEC) desplaza algunos de los esteres
de colesterilo de la HDL a la VLDL a cambio de triacilgliceroles, lo cual remedia la
inhibición (por productos) de LCAT. Puesto que las VLDL son catabolizadas a LDL, los
esteres de colesterilo son captados en última instancia por el hígado.

4. Transporte inverso del colesterol: la transferencia selectiva de colesterol desde las

células periféricas a las HDL y desde las HDL al hígado para la síntesis de ácidos biliares o
su eliminación a través de la bilis y a las células esteroidoqenas para la síntesis de
hormonas es un componente clave de la homeostasis del colesterol. Esta es, en parte, la
base de la relación inversa observada entre la concentración plasmática de HDL y la
aterosclerosis, y la razón por la que a las HDL se las denomina transportadoras de
colesterol «bueno». EI transporte inverso de colesterol consiste en el flujo de salida del
colesterol desde las células periféricas a las HDL, la esterificación del colesterol por la
LCAT, la unión de las HDL ricas en esteres de colesterilo (HDL2) al hígado y a las células
esteroidogenas, la transferencia selectiva de los esteres de colesterilo a estas células y la

38
liberación de HDL carente de lípidos (HDL3). EI flujo de salida del colesterol desde las
células periféricas esta mediado, at menos en parte, por la proteína transportadora ABCA1.

Figura 13. Metabolismo de las lipoproteinas de alta densidad (HDL), ABCA1, proteina
transportadora; C, colesterol; EC, esteres de colesterol; FC, fosfatidilcolina; LCAT,
lecitina: colesterol acetiltransferasa; liso-FC, lisofosfatidilcolina; PTEC, proteina de
transferencia de esteres de colesterilo.

V. FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA:

La hipercolesterolemia se desarrolla como consecuencia de una alteración en el

metabolismo de las lipoproteínas, principalmente por una reducción de la actividad del
receptor de LDL, y la consecuente disminución del aclaramiento de cLDL.

39
 Tabla 1. Principales causas genéticas de hipercolesterolemia familiar
Gen Herencia Alteración
comprometido
LDLR Autosómica Reducción en número o función de receptores
dominante para LDL
APOB Autosómica Alteración en la función de la apoB, que impide
dominante la unión de la LDL al receptor
PCSK9 Autosómica Destrucción aumentada de los receptores para
dominante LDL
LDLRAP1 Autosómica Alteración en el adaptador del receptor, que
recesiva dificulta la unión con la LDL

1. FACTORES MOLECULARES:

Gen del RLDL:

El 90% de los casos de hipercolesterolemia familiar (HF) son causados por mutaciones o
variantes funcionales en el gen del RLDL, el cual se localiza en el gen 19. Este
padecimiento (hipercolesterolemia familiar) puede manifestarse de manera homocigótica
(HFHo) si ambos alelos (uno de cada progenitor), del mismo gen, tienen la misma mutación
(HFHo verdadero), de manera heterocigótica (HFHe) si se hereda solamente un alelo con
mutación de uno de los padres o de manera compuesta si se heredan mutaciones distintas en
ambos alelos del mismo gen. Teniendo en consideración el grado de actividad residual del
RLDAL, las mutaciones en él se han clasificado de la siguiente manera (Merchán, et. al,
2016):
- Mutación de alelo nulo, si la actividad es menor del 2%.
- Mutación de alelo defectuoso si la actividad está entre el 2 y el 25%.

Los pacientes con HF homocigótica con mutaciones de alelo nulo (actividad menor del 2%)
suelen tener valores plasmáticos de cLDL extremadamente altos. (Merchán, et. al, 2016).

40
 Gen de la ApoB 100:

Este gen se localiza en el cromosoma 2, en su brazo corto. Las mutaciones en este gen
producen una proteína con una capacidad de unión al RLDL limitada, lo que se traduce en
un incremento de los valores del cLDL (Merchán, et. al, 2016).

Gen de la PCSK9:

Proproteína convertasa de subtilisina kexina 9 (PCSK9), Este gen se encuentra en el brazo

corto del cromosoma 1 y codifica una proteína que se une al complejo RLDL-ApoB100
(Merchán, et. al, 2016).

La PCSK9, es codificada por el gen PCSK9 y se expresa principalmente en el hígado. Su

función es la regulación de los receptores de superficie para LDL, a los que se une en el
exterior del hepatocito. Una vez adentro, se produce el clivaje y la lipoproteína es
degradada para la utilización de sus componentes, y el receptor, que debería volver a la
superficie para cumplir su función, no lo puede hacer porque la PCSK9 facilita su
destrucción por los lisosomas. La PCSK9 se une al receptor de LDL en la superficie celular
y solamente se separa cuando el complejo LDL-PCSK9 haya sido internalizado. Sin
embargo, por el efecto del medio ácido del endosoma, la afinidad de la PCSK9 por una
estructura específica del receptor puede aumentarse hasta 150 veces. Se ha probado que
dicha estructura, similar al factor de crecimiento epidérmico (EGF-like), es fundamental
para que el receptor de LDL vuelva a salir a la superficie celular, y la unión cambia el
itinerario del receptor y facilita su degradación por los lisosomas; como el resultado el
reciclaje de receptores se ve alterado y la disponibilidad de estos en la superficie celular se
ve claramente disminuida.
La actividad aumentada de PCSK9 trae como consecuencia la disminución en el número de
receptores para LDL, además de aumento de niveles extracelulares de colesterol, lo cual, a
su vez, se acompaña de incremento en la expresión de reductasa de HMG-CoA por la
menor disponibilidad intracelular. Estos dos mecanismos, captación disminuida y

41
producción aumentada, son los responsables de la hipercolesterolemia en los casos en los
que hay menor cantidad o función de receptores para LDL.
La síntesis de RLDL depende de las concentraciones intracelulares de colesterol libre, que
pueden, cuando están aumentadas, inhibir la transcripción del gen del receptor. No
obstante, también puede controlarse la población de RLDL mediante la PCSK9, que se
produce en mayor cantidad cuando hay incremento del colesterol intracelular. Una vez
fuera de la célula se une al complejo de LDL/RLDL e induce la degradación del receptor
cuando está nuevamente en el interior de ésta.

Gen de la LDLRAP1:

Está localizado en el brazo corto del cromosoma 1; codifica la proteína adaptadora 1 del
RLDL (Merchán, et. al, 2016).
Interacciona con el receptor de lipoproteínas de baja densidad, esta proteína mueve los
receptores junto con las lipoproteínas de baja densidad adheridas desde la superficie celular
al interior de la célula, donde el colesterol se libera para ser utilizado, almacenado o
eliminado del organismo Se han identificado más de 10 mutaciones en el gen LDLRAP1
que dan lugar a una forma de la enfermedad denominada hipercolesterolemia autosómica
recesiva. Estas mutaciones conducen a la codificación de una versión anormalmente
pequeña, no funcional, de la proteína LDLRAP1 o inhiben la codificación de esta proteína
Sin la proteína LDLRAP1, los receptores de lipoproteínas de baja densidad no son capaces

42
de eliminar eficazmente las lipoproteínas de baja densidad de la sangre. Aunque los
receptores todavía pueden unirse a las lipoproteínas de baja densidad estas moléculas no
son transportadas correctamente al interior de las células particularmente en los hepatocitos.
Como consecuencia, permanecen en la sangre muchas lipoproteínas de muy baja densidad.
A medida que el exceso de colesterol circula por el torrente sanguíneo, se deposita
anormalmente en tejidos como la piel los tendones y las arterias coronarias Una
acumulación de colesterol en las paredes de las arterias coronarias aumenta en gran medida
el riesgo de padecer una obstrucción coronaria.

43
 2. HIPERCOLESTEROLEMIA COMO DETERMINANTE DE DISFUNCIÓN
ENDOTELIAL Y ARTERIOESCLEROSIS

2.1. HIPERCOLESTERLEMIA COMO DETERMINANTE DE

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

La disfunción endotelial es un desequilibrio en la biodisponibilidad de sustancias activas de

origen endotelial el cual predispone a la inflamación, la vasoconstricción, el incremento de
la permeabilidad vascular, la arteriosclerosis, la agregación plaquetaria y trombosis
(Badimón y Martínez, 2006).

El flujo de LDL a través del endotelio se produce a favor del gradiente de concentración
(por transcitosis), potenciado por ciertos factores de riesgo como la hipercolesterolemia
(que aumenta el gradiente de concentración) o la hipertensión (que incrementa la
permeabilidad endotelial). Concentraciones aterogénicas de LDL y LDL oxidadas (LDLox)
regulan negativamente la síntesis e incrementan la degradación de proteoglicanos del

44
heparán sulfato que compone la matriz extracelular del espacio subendotelial, a través de
una inducción de la secreción endotelial de heparinasa, lo que favorece la permeabilidad
vascular, conduciendo a una mayor acumulación de LDL (Badimón y Martínez, 2006).

Las LDL ocasionan la menor expresión de lisil-oxidasa-endotelial, la cual regula la

maduración de la matriz extracelular y la permeabilidad endotelial y, por tanto, favorece la
patología (Badimón y Martínez, 2006).

La activación del endotelio conlleva la expresión y secreción de citocinas, como la

interleucina 1 (IL-1), los factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF), el
fibroblasto básico (bFGF) y los factores quimiotácticos (proteína 1 quimiotáctica para
monocitos [MCP-1]), y la exposición a proteínas de superficie que actúan como moléculas
de adhesión (las cuales se denominan “CAM”) para receptores de leucocitos circulantes.
Las CAM actúan como ligandos de las integrinas presentes en las membranas de los
leucocitos. En cultivos celulares, las concentraciones de cLDL mayores de 160 mg/dl
incrementan la expresión de moléculas de adhesión e incrementan la adhesión de
monocitos. El proceso de adhesión inicia con el deslizamiento de los leucocitos sobre la
superficie endotelial, la posterior adhesión y finalmente su transmigración. La fase de
rodamiento y adhesión resulta de la interacción específica entre los leucocitos y las
moléculas de adhesión (CAM) expresadas por el endotelio. El rodamiento representa la
interacción entre los leucocitos y las selectinas, con la consiguiente adhesión en las que
participan otras CAM de la familia de las inmunoglobulinas, entre ellas la ICAM y la
VCAM. Los niveles de expresión de las CAM en las lesiones ateroscleróticas son
superiores a los de las áreas que no presentan aterosclerosis; esta sobrexpresión de CAM,
junto con la inducción de sustancias quimioatrayentes como la MCP-1, facilita la unión y la
migración de los monocitos en las áreas de lesión. El endotelio activado por agentes
proinflamatorios y aterogénicos (citocinas, LDLox, etc.) expresa CAM que no se hallan
presentes en el endotelio normal, como VCAM-1, y sobreexpresa otras, como ICAM-1,
facilitando el mecanismo ya descrito.

45
El óxido nítrico (NO) es una de las moléculas sintetizadas por el endotelio la cual es
ateroprotectora: vasodilatadora, antiagregante plaquetario, inhibidor de la proliferación de
las CML, antioxidante e inhibidor de la expresión de CAM y de la adhesión de monocitos
(Badimón y Martínez, 2006).

La disminución de la producción de NO por las LDL puede ser el resultado de la acción de

las LDL de las siguientes maneras (Badimón y Martínez, 2006):

- Una reducción neta de la actividad de la enzima que regula la producción de NO, la

óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS), debido a una inhibición de los valores de
ARNm y la proteína de esta enzima, como se ha observado in vitro en respuesta a
LDLox, y valores aterogénicos de LDL nativas.
- Un aumento de la fracción de eNOS unida a caveolina 1 y, por tanto, insensible a
regulación por calcio-calmodulina.
- Un incremento en la degradación de NO.
- Un aumento de la inhibición competitiva de la formación de NO por un inhibidor
endógeno (dimetilarginina asimétrica [ADMA]), cuyos valores se encuentran elevados
en pacientes hipocolesterolémico.

El endotelio produce otras moléculas vasoactivas, en particular la prostaciclina (PGI2) y el

factor activador de plaquetas (PAF), las cuales ejercen mecanismos contrarios entre sí. La
hipercolesterolemia se relaciona con unos mayores valores plasmáticos de endotelina 1 y
del número de receptores de la angiotensina II. Además, con la oxidación se incrementa la
capacidad de las LDL de inducir la producción de endotelina 1 en CE de aorta humana y,
por tanto, se potencia un estado proconstrictor, rompiéndose la homeostasis producida por
el NO y los otros factores producidos por el endotelio (Badimón y Martínez, 2006).

46
 (Imagen de J Physlol, p. 1-25, 2004)

2.2.HIPERCOLESTEROLEMIA COMO DETERMINANTE DE

ARTEROSCLEROSIS: FORMACIÓN DEL ATEROMA

La lesión ateromatosa está formada por una zona central compuesta por material lipídico
desorganizado, restos celulares, fibrina y proteínas plasmáticas, y una capa fibrosa
constituida por colágeno y fibras musculares lisas. Su formación esta mediada por: células
del endotelio vascular, monocitos, macrófagos, linfocitos, plaquetas y células musculares
lisas. El proceso aterogénico se divide en cuatro etapas (Espondaburu, Fara, y Ocampo,
2004):

a) Oxidación de las lipoproteínas plasmáticas:

47
Se da en el área subendotelial, en esta etapa se produce el depósito de lipoproteínas, en
especial LDL, en el espacio subendotelial; éstas LDL son oxidadas por los radicales libres
convirtiéndose en LDLox. Al ser moléculas pequeñas y densas las LDL permanecen mayor
tiempo sin ser reconocidas por los receptores B: E lo cual a su vez permite que estén mayor
tiempo en circulación, originando que se depositen en la pared vascular, esto se ve
facilitado por la aproximación de las cargas positivas entre los aminoácidos arginina y
lisina en la cadena peptídica de la ApoB (apolipoproteína B) lo cual favorece su
adentramiento en la pared vascular. Ya en el subendotelio, tras ser oxidadas, se producen
los siguientes cambios en las lipoproteínas: los ácidos grasos poliinsaturados que esterifican
al colesterol, triglicéridos y fosfolípidos dan origen a hidroxiácidos, peroxiácidos y
aldehídos; a nivel proteico, los aldehídos formados actúan sobre los grupos amino de la
lisina presente en la Apo B, neutralizando las cargas positivas de la cadena peptídica,
originando que ésta se torne más frágil y se fragmente con el posterior desencadenamiento
de un NO RECONOCIMIENTO POR LOS RECEPTORES B:E Y UN CATABOLISMO
POR LOS MACRÓFAGOS POR MEDIO DE LOS RECEPTORES SCAVENGER
(Espondaburu, Fara, y Ocampo, 2004).

b) Activación de las células del endotelio vascular:

Esta mediada por la lisofosfatidilcolina la cual es el componente mayoritario de las LDLox.

Esta sustancia activa las células del endotelio vascular. Las células del endotelio activadas
expresan citoquinas las cuales actúan sobre los monocitos circulantes. El aumento en la
expresión de moléculas de adhesión celular vascular (VCAM-1) y de moléculas de
adhesión intercelular (ICAM-1) ayuda a la adhesión de los monocitos a la pared arterial, los
cuales son atraídos a esta por la secreción de la proteína-1 quimiotáctica de los monocitos
(MCP-1); luego, tras penetrar al espacio subendotelial se proliferan y diferencian gracias al
factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). El endotelio activado posee acción
sobre los linfocitos T, permitiendo su fijación a la pared vascular mediante las moléculas de
adhesión ICAM-1 y Selectina E, y su posterior penetración a la íntima por la secreción de
factores quimiotácticos. Los linfocitos T en el ambiente subendotelial producen citoquinas
como M-CSF, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y fundamentalmente interferón
gamma (IFN-gamma). Producida la activación endotelial, las plaquetas se fijan a las

48
células endoteliales segregando distintas citoquinas entre las que se destaca el factor de
crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) que juega un papel importante en la
proliferación y migración de las células musculares lisas hacia la íntima. La activación del
endotelio vascular produce, también, una pérdida de la regulación del tono vascular
mediado por el NO (principalmente), se incrementa el efecto constrictor de la endotelina-1,
se detiene la fibrinólisis por un aumento del inhibidor del plasminógeno (Espondaburu,
Fara, y Ocampo, 2004).

(Imagen encontrada en el buscador de Google images, 2018)

c) Acumulación de lípidos en la pared vascular:

Los macrófagos expresan receptores scavenger, los cuales a diferencia de los receptores B:
E no son dependientes de los niveles de colesterol en la célula, esto permite al macrófago
incorporar abundantes cantidades de lípidos y formas inclusiones citoplasmáticas de

49
aspecto espumoso bajo el microscopio, las cuales al morir originan el core lipídico del
arteroma. Los macrófagos activados pueden sintetizar lipoproteinlipasa (LPL) y Apo E; la
LPL se une a los proteoglicanos del endotelio transformando lipoproteínas ricas en
triglicéridos en formas aterogénicas que son incorporadas a la placa ateromatosa
(Espondaburu, Fara, y Ocampo, 2004).
(Céspedes, E. Conferencia arterosclerosis y sus factores de riesgo)

d) Proliferación y migración de las células musculares lisas hacia la íntima:

Al producirse la degradación de los proteoglicanos heparán sulfato, las células musculares

lisas inician su diferenciación hacia un estado activado caracterizado por la síntesis elevada
de colágeno tipo 1, elastina y proteoglicanos que se acumulan en la matriz durante el
desarrollo de la placa; también expresan moléculas del complejo mayor de
histocompatibilidad, citoquinas y factores de crecimiento; y presentan receptores scavenger
en su membrana en respuesta al TNF-alfa e IFN-gamma producidos por los macrófagos y
los linfocitos T, transformándose en células espumosas (Espondaburu, Fara, y Ocampo,
2004).

La proliferación de las células musculares lisas y su migración a la íntima es regulada por

citoquinas de distintos tipos de regulación (Espondaburu, Fara, y Ocampo, 2004):

 De regulación paracrina: Por acción de los macrófagos se secretan: IL-1, la cual

interviene en la activación celular, factor de crecimiento fibroblástico, el cual
induce en la división celular, factor de crecimiento de las plaquetas y factor de
crecimiento epidérmico, los cuales estimulan la proliferación y migración celular.
Los linfocitos T, colaboran induciendo la expresión de receptores para PDGF en las
células musculares lisas mediante el IFN-gamma y estimulan a los macrófagos a
producir IL-1 y PDGF. En tanto, plaquetas intervienen como productores de PDGF
(Espondaburu, Fara, y Ocampo, 2004).

50
 De regulación autocrina: Las células musculares lisas producen: IL-1, factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor transformador del crecimiento tipo
alfa (TGF-alfa), FGF y TNF-alfa, las cuales activan la proliferación y migración de
las células hacia la íntima vascular, lo cual conlleva al aumento de tamaño del
ateroma, induciendo la estenosis vascular. La estabilidad del ateroma depende del
aumento en la actividad de las enzimas hidrolíticas producidas por los macrófagos
que degradan la matriz celular, y de la inhibición en la producción de colágeno por
parte de las células musculares lisas inducida por IFN-gamma o de la inducción de
su muerte celular por apoptosis. Estos acontecimientos debilitan la capa fibrosa del
ateroma ocasionando su fragmentación y la formación de trombos (Espondaburu,
Fara, y Ocampo, 2004).

(Imagen encontrada
en el buscador de
Google images, 2018)

51
52
3. ARTEROSCLEROSIS ESTIMULADA POR OTROS FACTORES
DETERMINANTES: DIABETES MELLITUS Y SUSTANCIAS
MITÓGENAS
Las personas con problemas de diabetes (insulinorresistentes) están propensos a
desarrollar aterosclerosis. Esto es debido a que la insulina, en condiciones
normales de glucemia, produce vasodilatación dependiente de NO; pero, cuando
existe hiperglucemia, esta vasodilatación NO SE DA. Los niveles altos de
glucosa disminuyen el NO y aumentan la expresión de moléculas de adhesión:
“CAM”. Además, los niveles altos de glucosa favorecen la producción de
radicales libres asi también como la glicación no enzimática de lipoproteínas y
proteínas favoreciendo el mecanismo aterosclerótico. También, la hiperglucemia
favorece la no producción de prostaciclina, la cual es vasodilatadora y
antiagregante, favorece la producción de tromboxano el cual es vasoconstrictor e
aumenta los niveles de PAI-1 (lo que favorece la migración de células
musculares lisas hacia la íntima y su acumulación en la placa de ateroma). Esta
proliferación también se ve inducida porque la hiperglucemia inhibe la síntesis
de heparán sulfato (el cual es un inhibidor de las células musculares lisas)
(Sánchez y Kaski, 2001).
Las sustancias mitógenas son capaces de activar al factor de transcripción
nuclear-ß (NF-ß), esta activación induce la expresión de interleucinas, TNF-
alfa, INF-gamma, moléculas de adhesión, metaloproteinasas y otros factores
proinflamatorios clave en el desarrollo y la progresión de la aterosclerosis
(Sánchez y Kaski, 2001). Los mitógenos favorecen la formación del arteroma
mediante el siguiente mecanismo: Inducen la expresión de «genes de respuesta
inmediata», que incluyen protooncogenes como c- fos, c- jun y c- myc 88; la
ciclooxigenasa-2, que es un gen marcador de respuesta inflamatoria, y otros
como el MCP-1, que, como ya se comentó, es una sustancia atrayente para
monocitos. Todos estos genes, estimulan factores de crecimiento que actúan
sobre los receptores de la familia tirosincinasa. Tras la unión de un factor de
crecimiento a su receptor este se autofosforila, originando residuos de tirosina
fosforilados los cuales son blancos para Grb2 que los une con Sos. Lo cual
activa Ras (originando también un cambio de GDP a GTP), lo cual a su vez,
desencadena una cascada de fosforilación a través de Raf que transmite señales a
través de la vía de MAP cinasa y favorece la proliferación de células musculares
lisas (Martínez, Llorente y Badimon, 2001).

54
VI. ANÁLISIS DEL CASO

CASO CLINICO:

Angelmira de 66 años, presenta sensación de mareos desde hace dos meses. El mes
pasado sus familiares la llevaron a una clínica particular y luego de algunos chequeos le
prescribieron Irrigor, sin embargo, no hubo mejoría satisfactoria. La paciente no sigue
régimen farmacológico alguno camina de lunes a viernes para ir al mercado, pesa 68kg
y mide 1.52m. En general tiene un aspecto saludable.

Antecedentes familiares: Su hermana mayor falleció hace algunos años producto de

problemas coronarios

Exámenes complementarios:

- ECG: sin modificaciones relevante

- PA: 125/84 mmHg
- Glicemia: ayunas (76mg/dl)
- Colesterol: 280mg/dl
- Triglicéridos: 146mg/dl
- LDL:188mg/dl
- BUN: 10mg/dl
- Hemoglobina: 14,8g/dl
- Examen de orina: normal.

Diagnóstico: hipercolesterolemia

Datos generales Peso: 68kg Talla: 1.52m edad: 66 años

55
EXAMEN DE VALORES VALORES INTERPRETACIÓN
LABORATORIO REALES NORMALES
PA 125/84 mmHg 120-130/80-85 NORMAL
HEMOGLOBINA 14,8 g/dL 14 + 2 g/dl NORMAL
IMC 29,4 kg/m2 18,5 y 24,9 kg/m2 SOBREPESO
GLICEMIA 76mg/dl 7 0 - 1 0 0 mg/dl NORMAL
COLESTEROL 280mg/dl 140 y 230 mg/dl ELEVADO
TRIGLICÉRIDOS 146mg/dl 40-150 mg/dL NORMAL
LDL 188mg/dl 70-170 mg/dl ELEVADO

HDL (calculado) 62.8mg/dl 35-80 mg/dl NORMAL

BUN 10mg/dl 8-25 mg/dl. NORMAL
ANÁLISIS DE DE CARÁCTER NORMAL
ORINA

1. IMC: La obesidad puede estimarse con diversos procedimientos, aunque a los

fines clínicos los más utilizados son el índice de masa corporal (IMC) y el
perímetro de la cintura (PC). El IMC se obtiene con la fórmula Peso / Talla 2. El
IMC es normal entre 18,5 y 24,9, se considera sobrepeso entre 25 y 29,9 y
obesidad cuando es ≥30 kg/m2. La distribución de la obesidad es importante y el
perímetro de la cintura (PC), como indicador de obesidad central, se ha
correlacionado mejor que el IMC con el riesgo cardiovascular. (Ballces, 2010)
2. COLESTEROL TOTAL: La hipercolesterolemia es uno de los principales
factores de riesgo cardiovascular, con un claro papel causal en el inicio y
progresión de la aterosclerosis. Además, el IMC aumentado se asocia con
concentraciones elevadas de CT, LDL-c, apo-B y TG y bajas de HDL-C y apo-
A. la paciente se encuentra en un nivel de colesterol alto, en este nivel el riesgo
de cardiopatía es dos veces más que alguien con colesterol debajo de 200.
(Ballces, 2010)

56
 3. EVALUACIÒN DEL RIESGO CARDIOVACUAR SEGÚN
FRAMINGHAM:

FIGURA N°14: Evaluación del riesgo cardiovascular según Framingham [online] ©

2018 Sociedad Española de Diabetes

57
 FIGURA N°15: Tablas de riesgo de Framingham por clásica

FIG
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N°1
6:
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rela
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seg
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tabl
as de riesgo de Framingham por Categorías (Grundy) (Mujeres).

58
Hay que considerar que la población en general o en este caso la paciente se
caracteriza por tener no sólo un factor de riesgo, sino por el contrario tiene
varios, los cuales interactúan unos con otros generando no una suma de
efectos, sino más bien una potenciación en el resultado final. Como

59
 consecuencia de la presencia de más de un factor de riesgo, se ha tenido que
establecer escalas para determinar el riesgo cardiovascular en relación con la
combinación de dichos factores formulándose los diversos sistemas de
valoración como el Framingham en USA, el PROCAM de Münster, el
SCORE de Europa, el REGICOR de España. De ellos, el score de
Framingham es el más difundido y utilizado en el continente americano, y
permite desarrollar modelos predictivos matemáticos, conocidos como
funciones de estimación de riesgo de salud, que relacionan los factores de
riesgo cardiovascular medidos entre individuos libres de enfermedad con
aquellos que tienen la probabilidad de desarrollarla. (Álvarez, A; 2002)
En base a los factores de riesgo que presenta la paciente; valorados según el
score de FRAMINGHAN, que Utiliza un método de puntuación en base a las
siguientes variables: edad (35-74 años), sexo, HDL colesterol, colesterol
total, presión arterial sistólica, tabaquismo (sí/no), diabetes (sí/no) e
hipertrofia ventricular izda. (HVI) (sí/no); para la paciente el riesgo
cardiovascular en los próximos 10 años es de 8% (figura N°14 y figura N°15)
considerado como un nivel de riesgo bajo; sin embargo cercano a un nivel
intermedio o moderado; considerado así en diferentes guías clínica ◗ Riesgo
alto: ≥ 20% ◗ Riesgo moderado: entre el 10 y el 19% ◗ Riesgo bajo: entre el
5 y el 9 % ◗ Riesgo muy bajo: menor del 5%. (Álvarez, A; 2002)

El riesgo relativo con respecto a la media de la población para la paciente con

una puntuación de 12 y un rango de edad de 65-69 años, es de 1.6 (figura N°16).
Según esta tabla el color puede ser verde (riesgo por debajo del medio de la
población), violeta (riesgo medio de la población), amarillo (moderadamente por

60
 encima del riesgo medio) y rojo (alto riesgo). Para el caso de la paciente vemos
que 1.6 se sitúa en el color violeta. (Álvarez, A; 2002)

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

4. EVALUACIÒN DEL RIESGO CARDIOVACUAR SEGÚN MESA:

61
VII. OBJETIVOS:

a) De salud
 Prevenir la mortalidad cardiovascular, estableciendo estratégicamente hábitos
saludables en la paciente con Hipercolesterolemia.
 Mejorar la calidad de vida de la paciente evitando las complicaciones cardio-
cerebrovasculares a corto y largo plazo.
 Implementar estrategias no farmacológicas, para la incorporación de hábitos
saludables que puedan coadyuvar a la mejoría de la paciente con
Hipercolesterolemia.
b) Farmacoterapéuticos
 Identificar el medicamento P y tratamiento P para el problema de salud
presentado.
 Establecer la estrategia farmacológica y no farmacológica adecuada para
controlar los parámetros clínicos y bioquímicos de la paciente con
Hipercolesterolemia.

 Adherir la estrategia farmacológica y no farmacológica adecuada para controlar

los parámetros clínicos y bioquímicos de la paciente con Hipercolesterolemia.

 Monitorizar la estrategia farmacológica y no farmacológica adecuada para

controlar los parámetros clínicos y bioquímicos de la paciente con
Hipercolesterolemia.

 Evaluar la estrategia farmacológica y no farmacológica adecuada para controlar

los parámetros clínicos y bioquímicos de la paciente con Hipercolesterolemia

62
 VIII. REGULACIÒN FARMACOLÒGICA:

GRUPO DIANA
REDUCE MECANISMO DE ACCION REPRESENTANTE
FARMACOLOGICO FARMACOLOGICA

- Inhibición de la HMG-CoA reductasa. La 8-hi-

droximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA)
reductasa cataliza la etapa limitante en la síntesis
del colesterol, una desacilación de la HMG-CoA a
CoA y mevalonato.
- Disminuyen la síntesis del colesterol y otros
nanoesteroides isoprenoides que se originan del
mevalonato y que son compuestos intermediarios
Niveles de:
en la síntesis endógena del colesterol, como el
farnesilpirofosfato, el geranil-geranilpirofosfato y - Rosuvastatina
 Colesterol total ↓
la ubiquinona. (González E, et al. 2011) - Atorvastatina
 LDL (18-55%)
3 - Hidroxi - 3 - metil - - Sinvastatina
 Triglicéridos (7-
ESTATINAS EFECTOS PLEYOTROPICOS glutaril - coenzima A - Lovastatina
30%)
- Reducción de los lípidos del plasma. (HMG – CoA) - Pravastatina
- Propiedades directas de captura de EROs. - Fluvastatina
Niveles de:
- Efecto sobre las células inflamatorias. - Pitavastatina
HDL ↑ (5-
- Inhibición de la NAD(P)H oxidasa vascular.
15%)
- Efecto sobre la señalización de angiotensina.
- Efecto sobre e-NOS.
- Estimulación de Receptores Activados por
Pro-liferadores de Peroxisomas (PPAR).
- Inhibición del sistema de endotelina,
inhibición de la actividad de las plaquetas, e
inhibición del citocromo P450 hepático.
(Sigrid, Bravo D. 2008)

63
Bertram G, Katzung, Anthony J. Trevor: Farmacología básica y clínica,
13e. Mc Graw- Hill
Mennickent C Sigrid, Bravo D Marisol, Calvo M Carlos, Avello
L Marcia. Efectos pleiotrópicos de las estatinas. Rev. méd.
Chile [Internet]. 2008 Jun [citado 2018 Oct 29] ; 136( 6 ): 775-
782.

64
 GRUPO DIANA
REDUCE MECANISMO DE ACCION REPRESENTANTES
FARMACOLOGICO FARMACOLOGICA

- Los fibratos se caracterizan por estimular el

receptor activado por proliferador de
Niveles de:
peroxisomas a (PPAR-a), un receptor nuclear
de tipo II que pertenece a la familia de los
 Colesterol total ↓
receptores de hormonas tiroideas, del ácido
 LDL (5-20%) PPARs (Receptores - Fenofibrato
retinoico y de la vitamina D. La estimulación
 Triglicéridos (20- nucleares activados por - Bezafibrato
FIBRATOS del PPAR-a consigue la regulación de genes
50%) el proliferador de - Genfibrozil
de varias enzimas implicadas en el
peroxisomas) - Estaprol
metabolismo de lipoproteínas ricas en
Niveles de:
triglicéridos como son las VLDL,
HDL ↑ (10-
incrementando la hidrolisis de triglicéridos y
35%)
el catabolismo de las VLDL. (Vindas
Carlos. 2013)

Mecanismo de
acción

65
 GRUPO DIANA
REDUCE MECANISMO DE ACCION REPRESENTANTE
FARMACOLOGICO FARMACOLOGICA

- Se une al nicotinato D-ribonucleótido

Niveles de:
fosforibosiltransferasa, al ácido nicotínico
fosforribosiltransferasa, la nicotinato N- GPR109A y GPR109B
 Colesterol total ↓
metiltransferasa y al receptor de niacina. (HM74A y HM74,
 LDL (5-25%)
- disminución en la esterificación de los respectivamente en
ACIDO  Triglicéridos (20-
triglicéridos hepáticos. humanos) que se - Niacina
NICOTINICO 50%)
- disminuye los niveles séricos de encuentran en
apolipoproteína B-100 (apo B), el los adipocitos y células
Niveles de:
componente proteico principal de la VLDL inmunes
HDL ↑ (15-
(lipoproteína de muy baja densidad) y las
25%)
fracciones de LDL. (Bertram G. Katzung.
2009) (Boden W et al. 2011)

Mecanismo de
acción

Mendoza Patiño Nicandro; (2008). Farmacología Médica; Ed

Pike, N. B. (2005, December). Flushing out the role of GPR109A (HM74A) Panamericana; México
in the clinical efficacy of nicotinic acid. Journal of Clinical Investigación.
66
 GRUPO DIANA
REDUCE MECANISMO DE ACCION REPRESENTANTES
FARMACOLOGICO FARMACOLOGICA

- Ligan ácidos biliares en el lumen del intestino,

forman complejos insolubles que son excretados
Niveles de:
en las heces. Interfieren con la fase de circulación
enterohepática. - receptores Apo
 Colesterol total
- Disminuyen la concentración sanguínea de B/E (receptores
↓ - Colestipol
FIJADORES DE colesterol ya que este se destina a la síntesis de de LDL).
 LDL (10-20%) - Colestiramina
ACIDO BILIARES ácidos biliares en el hígado, de esta forma - Ácidos biliares
 Triglicéridos ↑ - Colesevelam
aumenta la captación hepática de LDL, por lo del lumen del
tanto, estas resinas interfieren también en la fase intestino
Niveles de:
de metabolismo endógeno. (Este aumento en la
HDL ↑
captación se da por medio de un aumento de los
receptores Apo B/E (receptores de LDL).
(Bertram G. Katzung. 2009)

Mecanismo de
acción

Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. et al: Harrison. Principios de

Medicina Interna, 19e. McGraw-Hill Education 67
 Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Stephen L. et al:
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e.
GRUPO
McGraw-Hill Education DIANA
REDUCE MECANISMO DE ACCION REPRESENTANTE
FARMACOLOGICO FARMACOLOGICA

- Bloque la absorción de colesterol en los enterocitos

del yeyuno al inhibir el transportado NPCILI.
Niveles de:
- disminuyen el colesterol sanguíneo inhibiendo la
absorción de colesterol y fitoesteroles como el
 Colesterol total ↓
sitoesterol del intestino delgado. El colesterol
INHIBIDORES DE  LDL (18-20%)
intestinal se deriva principalmente del colesterol Transportador
LA ABSORCION  Triglicéridos (5- - Ezetimiba
secretado de la bilis y de la dieta. Al inhibir la NPCILI
DE COLESTEROL 14%)
absorción del colesterol, ezetimiba disminuye la
liberación de colesterol intestinal al hígado, que
Niveles de:
causa una reducción de las reservas de colesterol
HDL ↑ 1-5%
hepático y un incremento en la depuración de
colesterol en la sangre. (Cofan Pujol, M. 2014)
(Bertram G. Katzung. 2009)

Mecanismo
de acción

68
 GRUPO DIANA
REDUCE MECANISMO DE ACCION
FARMACOLOGICO FARMACOLOGICA

Niveles de:

 Colesterol total ↓
- dosis altas de ácidos grasos omega 3 disminuyen la
 LDL ↓ (en personas GPCRs (receptores
producción de VLDL, posiblemente porque DHA y EPA
ACIDOS OMEGA 3 normolipidemicas) huérfanas acoplados a
no son metabolizados eficazmente por las enzimas
 Triglicéridos (20-45%) proteínas G (GPR 120)
implicadas en la síntesis de triglicéridos.
(Manzur F, et al. 2006)
Niveles de:
HDL ↑ 5-10%

Mecanismo de
acción

Michael W King PhD. 2017

Michael W King PhD. 2017

69
 GRUPO DIANA
REDUCE MECANISMO DE ACCION REPRESENTANTE
FARMACOLOGICO FARMACOLOGICA

Niveles de:
Inhiben la PCSK9 y, por lo tanto, disminuir los
ANTICUERPOS  Colesterol total ↓ Proproteína
niveles circulantes de cLDL por el aumento - Evolocumab
MONOCLONALES  LDL ↓ convertasa de
consecuente de la disponibilidad de rLDL - Alirocumab
(ESPECIFICOS  Triglicéridos ↓ subtilisina/kexina
(Corral, P., & Ruiz, A. J. 2017) (Alvaro J. - Bococizumab
INHIBITORIOS) tipo 9 (PCSK9)
2017)
Niveles de:
HDL ↑ 5-10%

Corral, P., & Ruiz, A. J. (2017). Inhibidores de PCSK-9, efectos

sobre el cLDL e implicaciones futuras: lo que se debe saber.
Hipertensión y Riesgo Vascular, 34(4), 176–183.

70
 IX. FÁRMACOS:
ESTATINAS: Atorvastatina (Categoría FDA: X)
ADMINISTRACIÓN

CONCENTRACIÓN
Hipercolesterolemia primario,
ASTIN-20®

COMERCIALES
INDICACIONES
hipercolesterolemia familiar
ATEROCLAR®

NOMBRES
heterocigótica, hipercolesterolemia
ATORLIP®
familiar homocigótica o
VÍA

Oral 20 mg ATOVAROL®
hiperlipidemias combinada (mixta) en
CIRED®
pacientes que no respondan
LIPITOR®
adecuadamente a la dieta y a otras
LIPOX®
medidas no farmacológicas.

FARMACOCINÉT INTERACCION
DOSIS RAM´s PRECAUCIONES
ICA ES
Adultos Respuesta inicial Cefalea, Medicamentos (1) Embarazo, (2)
Hipercolesterolemia hipercolesterolemia polineuropatía, Telitromicina, Lactancia: no se
primaria e hiperlipidemia VO 24-72 h, irritabilidad, itraconazol, recomienda su uso no
combinada: en general, respuesta máxima 2 disminución de la imidazoles, se ha demostrado
10mg 1 vez al día semanas, duración memoria, dolor triazoles, presencia del
Niños Hipercolesterolemia dosis múltiple 48-72 abdominal, amprenavir, medicamento en la
familiar: empezar con h, tiempo de estreñimiento, atazanavir, leche maternal, (3)
10mg/día y aumentar en concentración flatulencia, indinavir, Pediatría, (4)
intervalos de al menos 4 máxima 1-2 h, dispepsia, diarrea, lopinavir, Geriatría, (5)
semanas hasta 40mg 1 vez absorción, náusea, dolor nelfinavir, Insuficiencia hepática
al día; si procede, aumentar biodisponibilidad muscular, oliguria, saquinavir, activa: evitar o en
hasta 80mg 1 vez al día 14%, distribución dispnea, edema ciclosporina, elevaciones
como máximo (o 40mg 1 UPP 98%, Vd 381 L, periférico, edema gemfibrozilo, persistentes
vez al día combinados con metabolismo pulmonar, fibratos, ácidso inexplicadas de
una resina de intercambio hepático, excreción dificultad nicotínico, riesgo transaminasa sérica,
aniónico en la se elimina por la respiratoria, de miopatía. (6) Insuficiencia renal
hipercolesterolemia leche materna, renal insuficiencia renal, Warfarina reduce no es necesario
familiar heterocigótica). 1-2%, también por la acidosis transitoriamente ajustar dosis.
Niños de 10-17 años: vía biliar, t ½ de metabólica, infarto efecto
hasta 20mg 1 vez al día eliminación 7-14 h. de miocardio, anticoagulante.
(hay poca experiencia con pancreatitis, ascitis, Digoxina: se
dosis superiores). trombocitopenia, incrementa sus
anemia, concentraciones
disminución del plasmáticas.
apetito, fatiga,
ictericia, hepatitis
aguda colestásica,
astenia, náusea,
prurito, orina
oscura, LES,
diplopia, visión
borrosa, miositis,
polimiositis,
mialgia, miopatía,
rabdomiolisis.

71
 FIBRATOS: Gemfibrozilo (Categoría FDA: C)
Tratamiento de la dislipidemia
VÍA ADMINISTRACIÓN

Dislipidemia mixta caracterizada por

CONCENTRACIÓN hipertrigliceridemia y/o bajos niveles de HDL-

COMERCIALES
INDICACIONES
colesterol.

NOMBRES
Hipercolesterolemia primario, especialmente cuando
LOPID®
600 las estatinas no resulten adecuadas o exista
Oral PILDER®
mg intolerancia.
TRIALMIN®
Prevención primaria
Reducción de la morbilidad cardiovascular en varones
con elevados niveles de colesterol no HDL y con un
alto riesgo de presentar el primer acontecimiento
cardiovascular.
FARMACOCINÉT INTERACCION
DOSIS RAM´s PRECAUCIONES
ICA ES
Adultos Absorción Dispepsia, vértigo, Estatinas: la Alcohol: aumenta el
Dosis inicial 900-1200 Bien absorbido desde dolor de cabeza, asociación riesgo de miopatía y
mg/día. Dosis habitual 600 el tracto dolor abdominal, aumenta el riesgo hepatopatía.
mg/12h o 900 mg/24h. gastrointestinal diarrea, flatulencia, de miopatías, Hepatopatía
Dosis máxima 1500 mg/día (dentro de 1-2 horas). nauseas, vómitos, aumento de CPK crónica: requiere
Insuficiencia renal o Enlace proteico estreñimiento, y rabdomiolisis. ajuste de dosis.
hepática 95% eccema, Acenocumarol: Insuficiencia renal:
Se recomienda reducir la Metabolismo alteraciones del aumentan el existe un mayor
dosis. Hepático. El ritmo cardíaco, efecto riesgo de aumento de
gemfibrozilo sufre alteraciones en la anticoagulante CPK, rabdomiolisis y
principalmente la sangre, mareos, por fallo renal agudo.
oxidación de un somnolencia, desplazamiento
grupo metilo del parestesia, de la unión a
anillo para formar colelitiasis, proteínas
sucesivamente un angioedema. plasmáticas.
hidroximetilo y un Repaglinida: el
metabolito carboxilo. gemfibrozilo
Gemfibrozil inhibe el met.
Gemfibrozil 1-beta- Hepático de la
glucuronida repaniglida y
Ruta de eliminación aumenta casi 30
Aproximadamente el veces su
setenta por ciento de concentración y
la dosis humana riesgo de
administrada se hipoglucemia
excreta en la orina, grave.
principalmente como
el conjugado
glucurónido, con
menos del 2%
excretado como
gemfibrozilo sin
cambios.
T 1/2
1.5 horas

72
ADMINISTRACIÓN ÁCIDO NICOTÍNICO: Niacina (Categoría FDA: A)

CONCENTRACIÓN

COMERCIALES
INDICACIONES
NIACOR®

NOMBRES
Para el tratamiento de la NIASPAN®
500 hiperlipidemia tipo IV y V. Está NICOBID®
VÍA

Oral
mg indicado como terapia NICOLAR®
complementaria. NICOTENEX®
SLO-NIACIN®

FARMACOCINÉT INTERACCION
DOSIS RAM´s PRECAUCIONES
ICA ES
Se recomienda iniciar con Absorción Los efectos La ocurrencia de El ácido nicotínico no
una dosis de no más de 500 Tanto el ácido secundarios rabdomiolisis se se debe administrar a
mg/día durante las nicotínico como la comunes de ácido incrementa en los los pacientes con
primeras cuatro semanas, nicotinamida se nicotínico incluyen pacientes tratados hipersensibilidad
seguido por un aumento a absorben de manera enrojecimiento, con estatinas conocida a la niacina,
1 g/día durante las eficiente desde el prurito (picazón (inhibidores de la ni a pacientes con
siguientes 5-8 semanas. estómago y el severa de la piel), HMG-CoA hepatitis activa o con
Luego se debe de titular intestino delgado. erupciones cutáneas reductasa). elevaciones
hasta los 2 g/día. Metabolismo y trastornos El riesgo de inexplicadas de las
Hepático gastrointestinales, miopatía puede transaminasas. Los
T½ como las náuseas y aumentar aún más pacientes que
20-45 minutos. vómitos. También en aquellos que consumen alcohol en
se han informado toman ácido grandes cantidades o
episodios nicotínico y que tengan algún
transitorios de secuestrantes de riesgo de alguna
presión arterial baja ácidos biliares (p. condición hepática, o
(hipotensión) y ej., colestiramina, que tengan historia de
dolor de cabeza. La colestipol) o la ictericia, disfunción
hepatotoxicidad droga hepática o biliar serán
que incluye antilipidémica, tratados bajo estrecha
enzimas hepáticas gemfibrozil vigilancia médica.
elevadas e ictericia. (Lopid), y el
riesgo de
hepatotoxicidad
observado con el
ácido nicotínico
podría ser
incrementado por
fármacos como el
paracetamol, la
amiodarona
(Cordarone) o la
carbamazepina
(Tegretol).

73
 RESINAS: Colesteramina (Categoría FDA: C)
ADMINISTRACIÓN

CONCENTRACIÓN
Indicado como terapia adyuvante a la dieta

COMERCIALES
INDICACIONES
para la reducción del colesterol sérico elevado

NOMBRES
en pacientes con hipercolesterolemia primaria
Sobres de (colesterol de lipoproteínas de alta densidad QUESTRAM®
VÍA

Oral
4g [LDL]) que no responden adecuadamente a la LISMOL®
dieta. También para el alivio del prurito
asociado a obstrucción biliar parcial

FARMACOCINÉT
DOSIS RAM´s INTERACCIONES PRECAUCIONES
ICA
Adultos: inicialmente 4 g Absorción El estreñimiento, Inhibe el efecto de: Este medicamento
de colestiramina tres veces No se absorbe desde frecuentemente amiodarona, está contraindicado
al día, antes de las el tracto severo pero rara paracetamol, cuando existe
comidas. Las dosis de gastrointestinal vez produce antidepresivos obstrucción biliar
deben ajustar de acuerdo después de la impacción fecal, (doxepina, completa.
con la respuesta clínica. La administración oral. ocurre en 10-20 imipramina), Debe utilizarse con
dosis de mantenimiento Metabolismo % de los antidiabéticos precaución durante el
más usual es de 4 a 8 g de Ácidos biliares pacientes y (glipizida), embarazo, debido a la
la resina, 2 a 4 veces al día, Ruta de eliminación especialmente en antiinflamatorios posible malabsorción
con las comidas y a la hora La resina de aquellos que (diclofenac, de vitaminas
de acostarse. La dosis colestiramina se reciben altas fenilbutazona, liposolubles y
máxima recomendada es adsorbe y combina dosis, los ibuprofeno), también si existe
de 24 g/día como con los ácidos ancianos o Antiinflamatorios estreñimiento.
hipocolesterolemiante. biliares en el pacientes con tipo oxicam),
Adolescentes: la dosis de intestino para formar estreñimiento cloroquina,
8 g/día ha mostrado ser un complejo previo. propranolol,
eficaz y segura en esta insoluble que se Ocasionalmente digoxina y otros
población. La dosis de excreta en las heces. ocurren dolor y glucósidos,
debe repartir en dos tomas, T½ distensión hidrocortisona,
antes de las comidas. 6 minutos abdominal, furosemida,
Niños de 6 a 12 años: se náuseas, hidroclorotiazida,
recomienda 80 mg/kg por vómitos, estrógenos y
vía oral o 2.35 g/m2 tres flatulencia, progestágenos,
veces al día con las diarrea, estatinas
comidas. Alternativamente anorexia, y (fluvastatina,
pueden administrarse esteatorrea. Las pravastatina),
inicialmente de 2 a 4 g dos hemorroides se loperamida,
veces al día antes de las pueden agravar o vitamina D,
comidas. Estas dosis se desarrollar. vitamina A,
pueden incrementar hasta vitamina K.
conseguir la respuesta Potencia el efecto
clínica adecuada o hasta el de: acarbosa
desarrollo de efectos Aumento del efecto
adversos intolerables, hasta anticoagulante de:
un máximo de 8 g/día warfarina.

74
 Inhibidores de la absorción de colesterol: ezetimiba (Categoría FDA: C)
Ezetimibe está indicado para reducir el total de
VÍA ADMINISTRACIÓN

C, LDL-C, Apo B y no-HDL-C elevados en

CONCENTRACIÓN
pacientes con hiperlipidemia primaria, solo o

COMERCIALES
INDICACIONES
en combinación con un inhibidor de la HMG-

NOMBRES
CoA reductasa (estatina), reducir el total de C
elevado. LDL-C, Apo B y no-HDL-C en
Oral 10 mg ZETSIM®
pacientes con hiperlipidemia mixta en
combinación con fenofibrato, reducen la
elevación de C total y LDL en pacientes con
hipercolesterolemia familiar homocigótica
(HoFH), en combinación con atorvastatina o
simvastatina
FARMACOCINÉT
DOSIS RAM´s INTERACCIONES PRECAUCIONES
ICA
Adultos: El rango de Absorción Trastornos del  La concentración  Hipersensibilidad
dosificación es desde 10/10 (Cmax) de 3.4 a 5.5 sistema sérica de  Hepatopatía activa
mg al día hasta 10/80 mg ng / mL dentro de 4 a musculoesqueléti Ezetimibe se o elevaciones
al día. La dosificación 12 horas (Tmax). El co: artralgia; puede aumentar persistentes e
inicial usual recomendada principal metabolito fatiga. cuando se inexplicables de los
es de 10/20 mg al día. Se farmacológicamente combina con niveles de
puede considerar iniciar el activo, ezetimibe- Abemaciclib. transaminasa
tratamiento con 10/10 mg glucurónido, Cmax  La concentración hepática.
al día en los pacientes que se incrementa en un sérica de
necesitan una disminución 38% con el consumo  Mujeres
Ezetimibe puede
menos enérgica del C- de comidas altas en embarazadas o que
aumentarse
LDL. En los que es grasa. pueden quedar
cuando se
necesario disminuir el C- Distribución: Vd. embarazadas.
combina con
LDL más de 55% se puede (107.5L), UPP  Madres en periodo
Albendazol.
de lactancia
empezar con 10/40 mg al (90%)  El metabolismo
día. Metabolismo de alfentanilo
Empleo en niños: No se extensamente a puede disminuir
recomienda el tratamiento través de una cuando se
con en niños reacción de combina con
Pacientes geriátricos: No conjugación con ezetimiba.
se requiere ningún ajuste glucurónido de fase  La concentración
de la dosificación para II en el intestino sérica de
pacientes mayores. delgado y el hígado Ezetimibe puede
Insuficiencia renal: No se para formar su aumentarse
requiere ningún ajuste de principal metabolito cuando se
la dosificación para fenólico, el combina con
pacientes con insuficiencia glucurónido de Acetaminophen.
renal moderada. ezetimiba
Insuficiencia hepática: Ruta de eliminación
No se requiere ningún 78% y el 11% en
ajuste de la dosificación heces y la orina,
para pacientes con respectivamente
insuficiencia hepática leve T ½
22h

75
 ANTICUERPOS MONOCLONALES: evolocumab
ADMINISTRACIÓN

CONCENTRACIÓN
Para el tratamiento de

COMERCIALES
INDICACIONES
hipercolesterolemia familiar

NOMBRES
heterocigota / homocigótica o
140
Inyectable: enfermedad cardiovascular
VÍA

mg / 1 REPATHA®
subcutáneo aterosclerótica clínica en pacientes en
ml
tratamiento con estatinas de máxima
tolerancia que requieren una
reducción adicional del colesterol
LDL.
FARMACOCINÉT INTERACCION
DOSIS RAM´s PRECAUCIONES
ICA ES
Hipercolesterolemia Absorción Nauseas, No se ha Hipersensibilidad al
primario y dislipidemia La biodisponibilidad reacciones en el realizado ningún medicamento
mixta en adultos: La dosis total de la inyección lugar de inyección estudio formal Si utiliza Repatha en
recomendada de Repatha subcutánea fue del (dolor, eritema, sobre combinación con una
es de 140 mg cada dos 82% en monos hematomas), gripa, interacciones estatina y otros
semanas o 420 mg una vez cynomolgus. nasofaringitis, medicamento- medicamentos para
al mes; ambas dosis son Distribución: Vd. infecciones de las medicamento de disminuir el
clínicamente equivalentes. (3.3L). vías aéreas altas, Repatha. colesterol lea el
artralgia, dolor de inserto del empaque
Hipercolesterolemia T½ espalda, erupción de esos
familiar homocigótica: en 11-17 dias cutánea, urticaria. medicamentos en
adultos y adolescentes a particular.
partir de 12 años La dosis
inicial recomendada es de
420 mg una vez al mes.
Después de 12 semanas de
tratamiento, la frecuencia
de la administración se
puede ajustar al alza a 420
mg cada dos semanas si no
se obtiene una respuesta
clínicamente significativa.
Los pacientes que reciban
aféresis pueden iniciar el
tratamiento con 420 mg
cada dos semanas para que
coincida con su calendario
de aféresis.

76
X. EFICACIA:

CRITERIOS DE EFICACIA INTERGRUPO

GRUPO CRITERIOS INTERMEDIOS CRITERIOS FINALES

FARMACOLÓGICO
 LDL  HDL  TGL  CL PESO STROKE ICC IAM ACV TCM
CORP.
Estatinas Vs fibratos ESTAT ESTAT FIBRAT ESTAT FIBRAT FIBRAT
(5+) (5+) (4+) (5+) (4+) (4+)
Estatinas Vs. ESTAT ESTAT
Inhibidor de la (5+) (4+)
absorción de ESTAT
(4+)
colesterol
Estatinas Vs. Acido AN.
nicotínico (+4)
Estatina Vs. ESTAT
Secuestradores de (4+)
ácidos biliares
Fibrato Vs. INH. C. INH. C.
Inhibidor de la (+5) (+4)
absorción de FIBRATO
colesterol (4+)
 CONCLUSIÓN DE EFICACIA INTERGRUPO

GRUPO FARMACOLOGICO ELECCIÓN

ESTATINAS 1°

INHIBIDORES DE LA 2°
ABSORCIÓN DE COLESTEROL
FIBRATOS 3°

78
Autor, año Tipo de Título del estudio N° de Intervención Principales resultados
estudio sujetos
Weng TC, Una revisión sistemática y meta- Una dosis diaria de 10 La mayoría de los estudios tenían
Yang YH, Meta- análisis sobre la equivalencia mg de atorvastatina, características iniciales similares, con
Lin SJ, Tai análisis terapéutica de las estatinas. ………. fluvastatina 80 mg, excepción de los estudios relacionados
SH. (2010) lovastatina 40-80 mg y con rosuvastatina. Los únicos dos
20 mg de simvastatina estatinas que podrían reducir el C-LDL
podría disminuir el C- más de un 40% eran rosuvastatina y
LDL en un 30-40%, y atorvastatina a una dosis diaria de 20
fluvastatina 40 mg, mg o más. Meta-análisis indicó una
lovastatina 10-20 mg, diferencia estadísticamente
pravastatina 20-40 mg, significativa, pero menor clínicamente
y simvastatina 10 mg (<7%) entre las estatinas en vigor la
puede disminuir el C- reducción del colesterol. Las
LDL en un 20-30%. comparaciones de la prevención de la
enfermedad coronaria y la seguridad
no se podía hacer por falta de datos.
Mikhailidis Meta- Eficacia comparativa de la adición 5080 ezetimiba Vs. Estatinas Un porcentaje de reducción
DP, et al. análisis de ezetimibe a la estatina frente a pacientes (dosis doble) significativamente mayor en los
(2011) la titulación de estatinas en niveles de colesterol LDL se consiguió
pacientes con hipercolesterolemia: en los pacientes tratados con
revisión sistemática y metanálisis monoterapia con ezetimiba vs-estatina
(diferencia de medias ponderada
[DMP]: -14.1% [-16.1, -12.1], p
<0,001). La reducción de LDL-C
atribuido a add-on ezetimiba fue
significativamente mayor que la de
duplicar la dosis de estatina (-15,3% [-

79

Gudzune K , Efectividad de la terapia de
et al. (2014) ECA combinación con estatina y otro
agente modificador de lípidos en
comparación con la monoterapia
intensificada con estatinas: una
revisión sistemática.
80
19.1, -11.4], p <0,001). El logro de la
meta de C-LDL favorecida add-on más
de ezetimiba con estatinas y la
valoración fue estadísticamente
significativa (odds ratio: el C-LDL
objetivo del tratamiento 2,45 [1,95,
3,08], p = 0,007). Los resultados
indican que add-on ezetimiba es
significativamente más eficaz en la
reducción de LDL-C del doble de la
dosis de estatina, lo que permite a más
pacientes para alcanzar la meta de C-
LDL.
Estatina y Vs. La estatina de baja intensidad más el
Estatina y ezetimibe. secuestrante de ácidos biliares
disminuyó el nivel de colesterol LDL
entre un 0% y un 14% más que la
monoterapia de intensidad media en
pacientes hiperlipidémicos de alto
riesgo. La estatina de intensidad media
más ezetimiba redujo el nivel de
colesterol LDL entre un 5% y un 15%
y entre un 3% y un 21% más que la
monoterapia de alta intensidad entre
pacientes con ASCVD y diabetes
mellitus, respectivamente. La
evidencia fue insuficiente para evaluar
 el colesterol LDL para fibratos,
niacina y ácidos grasos ω-3. La
evidencia fue insuficiente para los
resultados clínicos a largo plazo, la
adherencia y los daños para todos los
regímenes.
Araujo M, ECA Uso de ezetimibe en el 32 Ezetimibe (Reductor de El tiempo total de seguimiento fue de
Botto B y tratamiento de la pacientes colesterol) Vs. 2,45 años (0,4-5,9 a). Luego de 3
Mazza C. hipercolesterolemia Estatinas. meses de ezetimibe el LDL disminuyó
(2012) un 25,7%. No se observaron efectos
adversos durante el tratamiento como
monoterapia. Al final del estudio, 11
pacientes habían agregado estatinas a
su tratamiento por no haber alcanzado
los objetivos. El ezetimibe resultó ser
efectivo y seguro en niños y
adolescentes con HF a corto y
mediano plazo.
Rodríguez P. ECA Eficacia bioquímica y beneficio ………. ezetimiba Vs. Las estatinas reducen el cLDL en un
y Ridocci clínico de la doble inhibición con Simvastatina 30–63%, aunque la respuesta depende
F. (2012) ezetimiba y simvastatina de la estatina y la dosis utilizadas y, en
menor medida, de la variabilidad
genética de los individuos. La mayor
eficacia en la reducción del colesterol
se consigue en las dosis menores, de
manera que la duplicación de la dosis
consigue reducciones adicionales de

81

Gudzune K, Revisión Efecto de los fibratos en los ……
et al. (2014) sistematica perfiles lipídicos y los resultados
cardiovasculares: una revisión
sistemática.
un 6%. Así, la combinación de
ezetimiba con estatinas produce una
reducción similar a duplicar 3 o 4
veces (6% × 3) la dosis de estatinas
Fibratos Vs. Estatinas En comparación con placebo,
los fibratos se asociaron con mayores
reducciones en el colesterol total
(rango: -101.3 mg / dL a -5.0 mg / dL)
y triglicéridos (rango: -321.3 mg / dL a
-20.8 mg / dL), y un mayor aumento
en lipoproteínas de alta densidad
(rango: +1.1 mg / dL a +17.9 mg / dL)
en todos los ensayos. Los
fibratos tendieron a asociarse con una
mayor reducción de las lipoproteínas
de baja densidad (rango: -76.3 mg / dL
a +38.7 mg / dL) que el placebo

García A, et Revisión Alternativas terapéuticas al 2.722 Estatinas Vs. Fibratos Como los fármacos de primera línea se
al. (2015) sistematica manejo farmacológico con pacientes Vs. Resinas de obtiene a las estatinas y se considera
estatinas en adultos con mayores secuestradores de que son razonables como segunda
dislipidemia. de 18 ácidos biliares. línea de manejo los fibratos o la
años niacina, en una tercera línea de manejo
los ácidos omega 3 y quizás para casos
especiales y bajo manejo
especializado, se puede considerar el
uso de las resinas de secuestradoras de

82

Jun M. y col. Meta- Eficacia de los fibratos para la
(2010) análisis prevención cardiovascular:
revisión sistemática y meta-
análisis
ácidos biliares.
…….. Este trabajo documentó asociación
directa
entre los niveles de triglicéridos y el
riesgo de enfermedad CV:
OR combinado para enfermedad
CV de 1,7 (IC95% 1,6 a 1,9)
cuando fueron comparados los
individuos con niveles de
triglicéridos en el tercilo más alto,
con aquellos en el tercilo más
bajo. La terapéutica con fibratos
reduciría el riesgo de eventos CV
mayores, sobre todo como
consecuencia de un efecto sobre el
riesgo de eventos coronarios.
83
 CRITERIOS DE EFICACIA INTRAFARMACOLOGICO

INTERMEDIOS FINALES SUMATORIA

FARMACOS
CT TAG LDL HDL TCM IMA ICC ECV STROKE ESRF

ROSU
ATOR 4+ ROSU
ATORVASTATINA VS ATOR. 5+/FR.INYECCIO ROSU
ATOR 5+ ATOR 4+ ATOR 4+ /TAQ.SUP.V 5+/CHINA 2010
ROSUVASTATINA 5+ N/PLEIOTROPIC 5*
ENT PROTEINURIA
O
ATOR 22+
ROSU 15

ATORVASTATINA VS ATOR ATOR ATOR

ATOR 5+
LOVASTATINA 5+ 5+ 4+
ATOR 19

ATORVASTATINA VS ATOR ATOR ATOR

ATOR 5+ ATOR (+3)
SIMVASTATINA 5+ 5 5* ATOR 23

ROSUVASTATINA VS ROSUV ROSUV ROSUV LOVAS

ATOR 13
LOVASTATINA 4+ 4+ 5+ 4+
LOVAST 4

ROSUV
ROSUV ROSUV
ROSUVASTATINA VS ROSUV ROSUV ROSUV SIMV. ROSUV TAIWAN
4+ 2015 2015
SIMVASTATINA 5* 5* 5* 5* 5+ (2010) 5+ ATOR 33
4+
SIMVA 5

SIMV. SIMV. SIMV. SIMV.

SIMVAS VS LOVAST SIMVA. 16
4* 4* 4* 4*

ATOR 64
ROSUV 9 ROSUV 9 ROSU 10 ATOR 14 ATOR 3
ATOR 4 ROSUV 10 ROSU 61
SUMATORIA ATOR 15 ATOR 14 ATOR 14 LOVAS 4 ROSUV 9 ROSUV 4 ROSUV 5
ROSU 5 SIM 21
SIMV 4 SIM 4 SIMV 4 SIMV 9
LOV 4

84
ORDEN DE INTRAFARMACOLOGICO SEGÚN EFICACIA

ORDEN DE EFICACIA INTRA FARMACOLOGICO

1 ATORVASTATINA

2 ROSUVASTATINA

85
FARMACO Autor, Tipo de Título del RESULTADOS CONCLUSION
S año estudio estudio
Comparación de La atorvastatina fue la más efectiva La estatina más efectiva en la
Barakat ECA la eficacia y seguri para reducir el LDL (29.03%). La reducción de LDL-C fue la
L y col. dad de rosuvastatin rosuvastatina (10 mg) redujo el LDL- atorvastatina. La rosuvastatina 10 mg
2013 a, atorvastatina y pr C más a una dosis de 40 mg (22.8%), fue la estatina más segura en relación
avastatina en pacie y la pravastatina redujo la LDL-C con la función renal.
ntes diabéticos disli más a una dosis de 20 mg (20.3%).
pidémicos.

Strandber ECA Comparación de 12 El análisis de eficacia consistió en En este estudio de pacientes

g TE y semanas, 911 pacientes (504 hombres, 407 seleccionados con alto riesgo de
col 2004 multicéntrico, mujeres, edad media, 60,7 años, peso CHD y con hipercolesterolemia
aleatorizado y corporal medio, 82,4 kg); 627 primaria, la atorvastatina 80 mg / d
abierto de los recibieron atorvastatina y 284 se asoció con reducciones
efectos de recibieron rosuvastatina. En significativamente mayores en los
rosuvastatina 10 comparación con la rosuvastatina, la niveles de C-LDL y TC en
mg / día y atorvastatina se asoció con comparación con 10 mg / d durante
atorvastatina 80 mg reducciones significativamente 12 semanas de rosuvastatina.
/ d en adultos de mayores de LDL-C y TC (p <0,05), y
alto riesgo: un con un aumento significativamente
ROSUVAST estudio mayor en el nivel de colesterol de
ATINA VS DISCOVERY lipoproteínas de alta densidad (P
ATORAVA <105)
STATINA La actividad del Pacientes con HC (n = 45) con LDL- La atorvastatina, pero no el
ECA factor tisular C> 3.37 mmol L -1 (> 130 mg dL -1 tratamiento con rosuvastatina,
Olga plaquetario y el ) sin eventos CV anteriores o normalizó el colesterol de la
Panes y colesterol de la enfermedad vascular clínica y 37 membrana, triglicéridos, LDL-
col. 2016 membrana voluntarios sanos (C-LDL <3.37 C,HDL-C, la proteína TF y la TF-
aumentan en la mmol L -1). Recibieron 80 mg / día PCA en pacientes con HC,
hipercolesterolemia de atorvastatina (n = 21) o 20 mg / posiblemente desvelando un nuevo
y se normalizan día de rosuvastatina (n = 24) durante efecto pleiotrópico de la
con atorvastatina, 1 mes. atorvastatina.
pero no con CL: rosuv.( 20mg) 157 ± 26 y

86
 rosuvastatina. atorv.(80 mg) 159 ± 26 P <0,0001
TG: rosuv.( 20mg) 111 ± 35 y
atorv.(80 mg) 120 ± 53 P= 0,005
LDL-C: atorv.(80 mg) 87 ± 22 y
rosuv.( 20mg) 81 ± 22 P <0,0001
HDL-C: rosuv.( 20mg) 48 ± 14 y
atorv.(80 mg)55 ± 12 P= 0.026
ECA Eficacia y Las tasas de logro del objetivo de La atorvastatina 80 mg demostró
Zhao S , seguridad de LDL-C con rosuvastatina 5 mg, superioridad a la rosuvastatina de 5
Peng D. rosuvastatina rosuvastatina 10 mg y atorvastatina mg demostró y a la rosuvastatina 10
2009 versus 80 mg fueron 58.3%,61.0% y 79.1% mg para disminuir la C-LDL en
atorvastatina en en la fase aleatoria. En la fase pacientes chinos de alto riesgo con
pacientes chinos de abierta, LDL -C no se alcanzó el dislipidemia, que se mantuvo durante
alto riesgo con objetivo en< 40% con ambas dosis de la fase abierta.
hipercolesterolemia rosuvastatina. La tasa de ≥1 evento
: estudio adverso fue similar con
aleatorizado, doble rosuvastatina 5 mg (8.9%), 10 mg
ciego, controlado (11.7%) y atorvastatina 80 mg
por actividad (12.4%).
activa.
META- Prevención Los resultados combinados se Las diferentes estatinas tienen
Zhong P ANALISI secundaria de consideraron estadísticamente distintas características
y col. S eventos significativos para P<0,05 farmacológicas, y existen diferencias
2016 cerebrovasculares Rosuvastatina vs atorvastatina: K = en los resultados estadísticos y
mayores con siete 2, n = 3.561, I 2 = 0%; RR = 0,68 clínicos entre varias estatinas.
estatinas (0,15-3,13); atorvastatina vs Demostrando que con atorvastatina
diferentes: un simvastatina: K = 1, n = 1,093, I 2 = previene eventos cerebrovasculares.
metanálisis de 0%; RR = 4.98 (0.24 – 103.45).
tratamiento En la prevención secundaria de
múltiple. enfermedades cardiovasculares, los
principales CVE en atorvastatina (RR
0.59, 0.49-0.72), los pacientes
tratados disminuyeron
significativamente en comparación

87
 con los controles. Las comparaciones
indirectas con el metanálisis de la red
mostraron que la RR era 0.60 (0.40-
0.92) para la atorvastatina en
comparación con la rosuvastatina.
Eugene ECA Comparación entre En ambos grupos de tratamiento con Estos resultados sugieren que una
Han y atorvastatina y estatinas, los pacientes mostraron dosis moderada de atorvastatina tiene
col. 2010 rosuvastatina en la niveles mejorados de lípidos en suero menos efectos perjudiciales en la
disminución de la y redujeron significativamente los función renal que la de rosuvastatina.
función renal en eGFR (de 80.3 a 78.8 mL / min / 1.73
pacientes con m 2 para atorvastatina [ P = 0.012],
diabetes de 79.1 a 76.1 mL / min / 1.73 m 2
para rosuvastatina [ P = 0,001]). Se
observó una disminución más rápida
del eGFR en el grupo de
atorvastatina que en el grupo de
rosuvastatina (48.7% vs. 38.6%, P =
0.029). Los análisis de regresión
logística múltiple demostraron una
pérdida de función renal más rápida
en el grupo de atorvastatina que en el
grupo de rosuvastatina después del
ajuste por otros factores de confusión
(odds ratio, 1,60; intervalo de
confianza del 95%, 1,06 a 2,42).
Insull W , ECA Comparación de la En comparación con la simvastatina, La atorvastatina también fue
coll , eficacia y la la atorvastatina produjo reducciones significativamente (p <0,0001) más
ATORVAST 2001 seguridad de significativamente mayores (p efectiva que la simvastatina en el
ATINA VS atorvastatina (80 <0,0001) respecto del valor basal del tratamiento de la población general
SIMVASTA mg) con colesterol LDL 37.2% vs 29.6%), de pacientes con los objetivos de
TINA simvastatina (10 colesterol total (27.6% vs 21.5%), colesterol LDL (55,6% vs 38,4%).
mg) a las seis triglicéridos (22.1% vs 16.0%), la
Menos del 6% de los pacientes en
semanas. Investiga relación de colesterol LDL a
cualquiera de los grupos de
dores de ASSET colesterol de lipoproteínas de alta
tratamiento experimentaron eventos

88
 densidad (HDL) (41.1% frente a adversos atribuibles a fármacos, que
33.7%) y apolipoproteína B (28.3% fueron en su mayoría de naturaleza
frente a 21.2%), y un aumento leve a moderada.
comparable con respecto al valor
basal en colesterol HDL (7.4% vs
6.9%).
McKenne ECA Comparación de la Los análisis adicionales incluidos en La atorvastatina demostro ser mas
y JM y eficacia de este informe muestran que el 53% eficaz en los pacientes que tenían
col.2003 rosuvastatina (83/156) a 80% (125/157) de los triglicéridos> o = 200 mg / la
versus pacientes que recibieron atorvastatina rosuvastatina de 40 mg redujo un
atorvastatina , alcanzaron niveles de C-LDL <100 80% a comparación de sinvastatina
simvastatina y mg / dl en comparación con el 18% de 40 mg con un 35 %
pravastatina en el (28/158) a 70% (115/165) de
logro de objetivos pacientes en los grupos de 10 a 40
de lípidos: mg de rosuvastatina, 8% (13/165) a
resultados del 53% (86/163) de los pacientes que
estudio STELLAR recibieron simvastatina y 1 % (1/160)
a 8% (13/161) de los pacientes que
recibieron pravastatina
Rogers Meta Un metanálisis Las dosis más altas de simvastatina En estos metanálisis, la atorvastatina
SL análisis de específico de la fueron más efectivas para aumentar fue 2 a 4 veces más potente que la
Y col . ensayos dosis de los los niveles de HDL-C que la simvastatina en la reducción de TC,
2007 aleatoriza cambios de lípidos atorvastatina , sin una dosis aparente LDL-C y TG, lo que indica que la
dos en ensayos de punto de equivalencia. La ventaja equivalencia de dosis de
aleatorizados de HDL-C de la simvastatina fue atorvastatina y simvastatina oscila
controlados de mayor cuando la simvastatina Se
entre 1: 2 y 1: 4. Por el contrario, la
atorvastatina y compararon 80 mg con atorvastatina
simvastatina fue más efectiva que la
simvastatina 80 mg (diferencia de medias
ponderada, -4.35%; IC del 95%, - atorvastatina al aumentar el HDL-C,
5.64 a -3.08, P <0.001). pero sin ninguna indicación de un
punto de equivalencia de dosis
Karlson Meta Las dosis de La rosuvastatina 5 mg redujo el C- La rosuvastatina 40 mg redujo el
BW Y análisis de rosuvastatina, LDL en un 39% y el no-HDL-C en LDL-C en un 55% y el no-HDL-C en
Col . ensayos atorvastatina y un 35%. Las reducciones

89
 2016 aleatoriza simvastatina que equivalentes en LDL-C requirieron un 50%. No se lograron reducciones
dos inducen atorvastatina 15 mg o simvastatina comparables con las dosis máximas
reducciones iguales 39 mg. Las reducciones equivalentes de 80 mg de atorvastatina o
en LDL-C y no en en no-HDL-C requirieron simvastatina .Con respecto a las
HDL-C: resultados atorvastatina 14 mg o simvastatina reducciones de LDL-C y de no-HDL-
del metanálisis 42 mg. La rosuvastatina 10 mg C, cada dosis de rosuvastatina es
VOYAGER. redujo el LDL-C en un 44% y la no
equivalente a dosis 3-3.5 veces
HDL-C en un 40%. Las reducciones
mayores para atorvastatina y 7-8
equivalentes en LDL-C requirieron
atorvastatina 29 mg o simvastatina veces mayor para simvastatina .
72 mg. Las reducciones equivalentes
en no-HDL-C requirieron
atorvastatina 27 mg o simvastatina
77 mg. La rosuvastatina 20 mg
redujo el LDL-C en un 50% y el no-
HDL-C en un 45%.
Harley ECA Niveles de Con rosuvastatina los pacientes El objetivo porcentual alcanzado fue
CR y col. colesterol de tratados tuvieron una disminución del del 93,6% entre los usuarios de
Rosuvastatin 2006 lipoproteínas de 35,8% en el nivel de LDL-C desde el rosuvastatina , significativamente
a vs baja densidad inicio, que fue significativamente mayor que los usuarios de
lovastatina (LDL-C) y logro mayor en comparación con los atorvastatina, fluvastatina,
del objetivo de pacientes de atorvastatina, lovastatina, pravastatina y
LDL-C entre fluvastatina, lovastatina , pravastatina
simvastatina (81.2%, 55.8%, 66.8%,
pacientes ancianos y simvastatina (29,3%, 21,9%,
64.1% y 72.8%, respectivamente.
tratados con 22,5%, 22,0% y 24,9% ,
rosuvastatina en respectivamente; P <0.05) grupos. la rosuvastatina fue un tratamiento
comparación con Atorvastatina (odds ratio [OR], 0.25; más eficaz para reducir los niveles de
otras estatinas en la IC del 95%, 0.12-0.52), fluvastatina C-LDL y alcanzar los objetivos de
práctica clínica (OR, 0.05; IC del 95%, 0.02-0.14),
LDL-C de NCEP ATP III que las
habitual. lovastatina (OR, 0.10; IC del 95%,
0.05-0.20), pravastatina (OR, 0.08; otras estatinas
IC del 95%, 0.03-0.20) y
simvastatina (OR, 0.14; IC del 95%:
0.06-0.30) tuvieron menos

90
 probabilidades de alcanzar el
objetivo de LDL en comparación con
rosuvastatina (todos, P <0.001).

Jones PH ECA Comparación de la El tratamiento con rosuvastatina 10, Los objetivos del colesterol LDL se
Rosuvastatin y col. eficacia y 20, 40 u 80 mg; atorvastatina10, 20, alcanzaron entre el 82% y el 89% de
a vs 2003 seguridad de 40 u 80 mg; simvastatina 10, 20, 40 u los pacientes tratados con
simvastatina rosuvastatina 80 mg. A las 6 semanas, los análisis rosuvastatina de 10 a 40 mg en
versus de dosis cruzadas mostraron que la comparación con el 69% al 85% de
atorvastatina , rosuvastatina de 10 a 80 mg redujo el los pacientes tratados con
simvastatina y colesterol LDL en una media de
simvastatina y atorvastatina de 10 a
pravastatina en 8.2% más que la atorvastatina10 a 80
80 mg; el objetivo del colesterol
todas las dosis mg, 26% más que simvastatina 10 a
(ensayo STELLAR 80 mg (todos p <0.001). Los cambios LDL europeo de <3.0 mmol / L se
*) porcentuales medios en el colesterol alcanzó entre el 79% y el 92% en los
de lipoproteínas de alta densidad en grupos de rosuvastatina en
los grupos de rosuvastatina fueron de comparación con el 52% y el 81% en
+ 7,7% a + 9,6% en comparación con Grupos de simvastatina y
+ 2,1% a + 6,8% en todos los demás atorvastatina. La tolerancia a los
grupos. A través de los rangos de medicamentos fue similar en todos
dosis, la rosuvastatina redujo el los tratamientos.
colesterol total significativamente
más (p <0.001) que todos los
comparadores y triglicéridos
significativamente más (p <0.001)
que la simvastatina.
Ohsfeldt ECA Eficacia y costo- el porcentaje de reducción de LDL-C En la práctica clínica, la
RL y col. efectividad de la fue significativamente mayor con rosuvastatina es más efectiva en la
2006 rosuvastatina , rosuvastatina versus atorvastatina o reducción de LDL-C y en la
atorvastatina y simvastatina (37% vs 28% o 27%, consecución de los objetivos ATP III
simvastatina en respectivamente; P <.05). El LDL-C en comparación con
pacientes de alto porcentaje estimado de pacientes que atorvastatina o simvastatina en
riesgo en la alcanzaron el objetivo NCEP ATP III
práctica clínica fue mayor (P <.05) para rosuvastatina

91
 habitual. (69.7%) en comparación con pacientes de alto riesgo.
atorvastatina (54.8%) o simvastatina
(51.2%), ajustada por las
características basales
Nicholls Meta- Metaanálisis de la Meta de LDL-C <70 mg / dl En conclusión la duplicación de la
SJ y col. analisis eficacia Rosuvastatina 10 mg:LDL-C <130 dosis de estatinas se asoció con una
2010 comparativa de mg / dl 47.2%, LDL-C 130-160 mg / mayor disminución del colesterol
aumentar la dosis dl 33% y LDL-C ≥ 160 mg / dl LDL en un 4% a 6% .
de Atorvastatina 11.4%
versus Simvastatina 20 mg: LDL-C <130
Rosuvastatina mg / dl 10.4%, LDL-C 130-160 mg /
versus dl 7% y LDL-C ≥ 160 mg / dl 1.6%.
Simvastatina en la Meta de LDL-C <100 mg / dl
disminución de los Rosuvastatina 10 mg:LDL-C <130
niveles de lípidos mg / dl 82%, LDL-C 130-160 mg / dl
aterogénicos (de 75.9% y LDL-C ≥ 160 mg / dl
VOYAGER). 56.8%.
Simvastatina 20 mg: LDL-C <130
mg / dl 51%, LDL-C 130-160 mg / dl
57.3% y LDL-C ≥ 160 mg / dl 24%.
TG:

Atorvastatin Davidson ECA Comparación de la El grupo de atorvastatina 10 mg La atorvastatina es altamente efectiva

a vs M y col. eficacia de un año mantuvo una reducción y bien tolerada en pacientes con
lovastatina 1997 y la seguridad de significativamente mayor en el hipercolesterolemia primaria sin
atorvastatina colesterol LDL (-37% vs -29%), mayor riesgo de eventos adversos.
versus lovastatina triglicéridos (-16% vs -8%),
en la colesterol total (-27% vs -21%) y
hipercolesterolemia apoB (-30% vs -22%) (p <0.05). Más
primaria. pacientes que reciben la atorvastatina
Atorvastatina 10 mg alcanzó los niveles objetivo de
Grupo de Estudio I. colesterol LDL que los pacientes con
lovastatina 20 mg (78% vs 63%,
respectivamente), en particular

92
 aquellos con enfermedad coronaria
(37% frente a 11%, respectivamente).
Simvastatina Jayne E Meta Las estatinas en Lovastatina Las estatinas son medicamentos
vs Edwards análisis de hipercolesterolemia Con dosis fijas de 20 mg, 40 mg o 80 eficaces y confieren beneficios a los
lovastatina y ensayos : un metanálisis mg; CL, las reducciones medias pacientes en términos de prevención
col.2003 aleatoriza específico de la fueron de 1.2, 1.5 y 2.0 mmol / L primaria y secundaria de la
dos. dosis de los (17% 23%, 29%) respectivamente. enfermedad coronaria. Se registraron
cambios de lípidos LDL-c, reducciones medias fueron reducciones en el colesterol total del
en ensayos 1.1, 1.4 y 1.6 mmol / L (24%, 30 %,
25% o más y colesterol LDL de más
aleatorizados, 34%) respectivamente.HDL-c, el
del 30% para dosis fijas de
doble ciego aumento medio fue de 0,1 mmol / l
(7%) yTG,la reducción media fue de simvastatina 40 mg, atorvastatina 10
0,3 mmol / l (15%). mg y rosuvastatina 5 mg y 10 mg.
Simvastatina
Con dosis fijas de 20 mg, 40 mg o 80
mg diarias, CL, las reducciones
medias fueron de 1.4, 1.5 y 2.8 mmol
/ L (21%, 26%, 35%)
respectivamente. LDL-c, las
reducciones medias fueron de 1.8 y
1.2 mmol / L (37%, 34%)
respectivamente; HDL-c aumento
promedio fue de 0,1 mmol / L (8%) y
TG, las reducciones medias fueron de
0,3 y 0,4 mmol / l (17%, 18%)
respectivamente. Con 20-40 mg de
concentración inicial diaria fue de 1,5
mmol / L y la reducción media fue de
0,2 mmol / L (10%).

93
 XI. SEGURIDAD:

EVALUACION DE SEGURIDAD INTERGRUPO

GRUPO SCV SNC S. S. SGI HEMA S. ENDOCR DERM OTR OS

FARMAC RESP RENAL TOLO MUSC INO ATOL
OLO GICO U O
GICO LAR GICO
Proteinuria Naúseas
Rosusvastati +2/+6 +1/+6
na Hematuria
+2/+8
Fluvastatina

Atorvastat Atrofia Mialgias

+1/+6
ina muscular y
lesions
+1/+6
Coordinaci
ón
muscular y
debilidad
+1/+8
Pravastatin

Simvastati Rabdomiolisi Miositis Miopatía

na s +1/+8 +1/+8 +1/+8

Nivel de evidencia: 1+: Metaanálisis de ECA; 2+: ECA; 3+: Metaánalisis de cohortes; 4+: Estudios de cohortes; 5+: Estudios de casos y controles

Frecuencia: Muy frecuente (MF) +2: se producen con una frecuencia igual o superior a 1 caso cada 10 pacientes que entran en contacto con el medicamento (se
expresa >= 1/10); Frecuente (F) +4: menos de 1/10 pero más que 1/100; Infrecuente (I) +6: menos de 1/100 pero más de 1/1000; Rara (R)+8: menos de 1/1000
pero más de 1/10000 Muy (MR)+10: menos de 1/1000

94
Autor, año Tipo de Título del estudio N° de sujetos Rango de Intervención Principales resultados
estudio edad
Keith B. Metaanálisis “Una encuesta de la ---- Los medicamentos Los datos presentados en este
Hoffman et base de datos AERS 147,789 seleccionados para el informe ofrecen importantes
al. (2012) de la FDA relativa a personas análisis fueron: puntos de referencia para la
eventos adversos atorvastatina (Lipitor), selección de estatinas para el
musculares y simvastatina (Zocor), manejo del colesterol en
tendinosos vinculada lovastatina (Mevacor), general y, especialmente, para
a la clase de pravastatina (Pravachol), el desafío de los pacientes que
medicamentos con rosuvastatina (Crestor), han experimentado EA
estatinas” fluvastatina (Lescol) y relacionados con los músculos
equivalentes genéricos y (para quienes se prefieren los
designaciones extranjeras. agentes de menor potencia
esperada).
Satish Ensayos “Terapia con 56,934 --- Los medicamentos La mialgia es el efecto
Ramkumar Clínicos estatinas: revisión de pacientes utilizados fueron: La secundario más común del uso
et al (2016) Aleatorios la seguridad y los atorvastatina, la de estatinas con tasas de 1 a
posibles efectos simvastatina y la 10% de los pacientes.
secundarios” pravastatina. • La rabdomiolisis es el efecto
adverso más grave del uso de
estatinas y es muy poco
frecuente (menos del 0,1%).
• Los factores de riesgo más
comunes para la miopatía
relacionada con estatinas
incluyen el hipotiroidismo, la
polifarmacia, el abuso del
alcohol y los pacientes con
múltiples comorbilidades
médicas.

95
Squizzato Metanálisis “Estatinas, fibratos y 863 805 --- Medicamentos El uso de estatinas puede
A et al tromboembolismo pacientes seleccionados fueron: reducir el riesgo de TEV,
(2010) venoso: un pravastatina, rosuvastatina, mientras que el uso de fibratos
metaanálisis.” simvastatina y fibratos. puede aumentar este
riesgo. Antes de que se puedan
discutir las implicaciones
clínicas de nuestros hallazgos,
se justifican los ECA que
evalúan el efecto de las
estatinas en pacientes con alto
riesgo de TEV.
Beatrice A. Metaanálisis “Efectos adversos de 13,405 --- Medicamentos La encefalomiopatía
et al las estatinas: una seleccionados: mitocondrial resultante de la
revisión de la Rosusvastatina, deficiencia hereditaria de
literatura y la simvastatina, atorvastatina coenzima Q10 produce fatiga,
evidencia de un síntomas musculares y
mecanismo problemas cognitivos, aunque
mitocondrial” los casos referidos para el
análisis a menudo son
relativamente graves. Síntomas
gastrointestinales y una serie
de otros síntomas reportados
sobre las estatinas también
surgen en la disfunción
mitocondrial.

96
 EVALUACIÓN DE SEGURIDAD INTRAGRUPO

GRUPO SCV SNC S. S. RENAL SGI S. ENDOCR DERM OTR PUNTUACION

FARMACOLO RESP MUSCU INO ATOL OS
GICO LAR O
GICO
Enfermedad Rabdomiolisi Naúseas Atrofia Miopatía
ESTATINAS es s +1/+8 +2/+8 muscular y +1/+8
pulmonares Proteinuria Dolor lesions +1/+6 Hepatotoxi
interticiales +2/+6 abdominal Coordinación cidad +2/+6
+2/+8 Hematuria +2/+8 muscular y (MS) 9
(MS) +2/+8 Ulcera debilidad
(MS) gástrica +1/+8
+2/+8 (MS)
(MS)
FIBRATOS Tomboemboli Embolia Insuficiencia Pancreatitis Mialgia,
smo venoso pulmonar renal +4/+4 +4/+4 debilidad
+1/+8 +4/+8 Insuficiencia muscular 17
renal aguda +4/+6
+4/+6
ACIDO Cefalea Malestar Diabetes Prurito-
NICOTINICO +1/+4 +5/+6 Rubor
gastrointest 8
+1/+4
inal +1/+4
FIJADORES DE
ÁCIDOS
BILIARES
4
Hipertrigliceride
mia +4/+4

97
INHIBIDORE Cáncer
S DE LA gastrointesti
ABSORCIÓN nal +4/+8
4
DE
COLESTERO
L

5+  Metaanálisis de ECA 4+ ECA 3+ Metaanálisis de cohortes 2+ Estudio de cohortes 1+ Consenso de expertos

GRUPO FARMACOLÓGICO PUNTUACIÓN ORDEN

Fibratos 17 puntos 1°
Estatinas 9 puntos 2°
Niacina 8 puntos 3°
Inhibidores de la absorción de
4 puntos 4°
colesterol
Fijadores de ácido biliares 4 puntos 5°

AUTOR Y CLASE DE TÍTULO DE ESTUDIO Nº DE INTERVENCIÓN PRINCIPALES RESULTADOS

AÑO ESTUDIO PACIENTES

Zhao S y col prospectivo, La eficacia y la seguridad del - Se añadió fenofibrato En pacientes tratados con estatinas
2016 multicéntrico, fenofibrato como (200 mg al día) al con alto riesgo CV que tenían
de un solo complemento en pacientes tratamiento con niveles elevados de triglicéridos,
brazo, abierto con triglicéridos elevados a estatina existente agregar fenofibrato podría mejorar
pesar de recibir tratamiento durante 8 semanas el perfil de lípidos con perfiles de
con estatinas. seguridad aceptables.

98
Arai H y col ECA Eficacia y seguridad de
2018 pemafibrato versus
fenofibrato en pacientes con
niveles altos de triglicéridos y
colesterol HDL bajo: un
ensayo aleatorizado,
multicéntrico, controlado con
placebo, doble ciego.
Choi HD y Metaanalisis Seguridad y eficacia de la
col terapia de combinación de
2015 fibrato y estatuto en
comparación con la
monoterapia con fibrato en
pacientes con dislipidemia :
un metanálisis
Goldie C y Metaanalisis La terapia con niacina y el
col. 2016 riesgo de diabetes de nueva
aparición: un metanálisis de
ensayos controlados
aleatorios.
526 pacientes pemafibrato 0,1 mg / La incidencia de EA y ADR para
día, 0,2 mg / día y 0,4 todas las dosis de pemafibrato fue
mg / día; y fenofibrato similar a la del placebo y
de 100 mg / día y 200 fenofibrato 100 mg / día y
mg / día significativamente menor que la del
fenofibrato 200 mg / día
- combinaciones de el tratamiento con una combinación
fibrato y estatina de fibrato y estatina brinda
beneficios clínicos superiores al
tratamiento con fibrato solo, pero
aumenta el riesgo de efectos
secundarios (especialmente los
renales).
26 340 El tratamiento con La terapia con niacina se asocia con
participantes niacina se asoció con un riesgo moderadamente mayor de
un RR de 1,34 (IC del desarrollar diabetes,
95%: 1,21 a 1,49) independientemente de la terapia
con larina de fondo o con la
combinación de laropiprant
99
Enger C y Cohorte Estudio de seguridad 584,784 uso de fibratos y El riesgo de rabdomiolisis fue bajo,
col (2010) farmacodepidemiológica pacientes estatinas, con Fibrar la terapia concurrente que
del tratamiento relaciones de IR los tratados con cualquiera de ellos
concomitante de fibrato y ajustadas estimadas como monoterapia. El riesgo de
estatina utilizando la regresión pancreatitis fue mayor en los
de Poisson pacientes tratados con fenofibrato,
ya sea en combinación con
estatinas o solo.

Zhao YY y Estudio de Nuevo uso de fibratos y 19 072 Hospitalización por un El nuevo uso de fibrato en adultos
col (2003) Cohorte resultados renales agudos en pacientes aumento en el nivel de mayores se asoció con un aumento
poblacional adultos mayores: un estudio creatinina sérica en el nivel de creatinina sérica y un
de base poblacional. (resultado primario) y pequeño aumento absoluto de 90
consulta con un días en hospitalizaciones y
nefrólogo, recepción de consultas con nefrólogos
diálisis por lesión renal
aguda grave,
mortalidad por todas
las causas y aumentos
en el nivel de
creatinina sérica
(resultados
secundarios). Todos los
resultados se evaluaron

100
 dentro de los 90 días de
una nueva receta para
ezetimibe o un fibrato.

101
XII. ANÁLISIS QUÍMICO – FARMACOCINÉTICO:

1. ESTATINAS:

Seis fármacos, Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina y

Rosuvastatina componen la lista de inhibidores de la HMG-CoA reductasa aprobados para
el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes. Los seis fármacos tienen estructuras
similares al sustrato, 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA), de la enzima Reductasa
de la HMG-CoA reductasa. Lovastatina y Simvastatina son lactonas y profármacos,
activados por hidrólisis en el hígado a sus respectivas β-hidroxiácidos. Pravastatina y
Fluvastatina, son administrados como sal de sodio del ácido β-hidróxido. Atorvastatina y
Rosuvastatina en cambio son administrados como sal de calcio del ácido β-hidróxido.
(Beale & Block, 2011)

Son más lipofílicos que los agonistas endógenos por lo que atraviesan la BHE y producen
efectos secundarios. Por la similitud estructural de estos fármacos a otras moléculas
endógenas pueden tener actividad muscarinica, adrenérgica o serotoninergica. (Ferrufino,
Barrientos, & Pujado, 2009)

Relación Estructura Actividad- SAR

102
  Las modificaciones menores del anillo bicíclico y el éster de la cadena lateral de
lovastatina produjeron simvastatina y pravastatina.
 La pravastatina, un anillo de dihidroxiácido abierto con un grupo 6-alfa-hidroxilo,
es mucho más hidrófila que la lovastatina o la simvastatina.
 Las ventajas propuestas de esta hidrofobicidad mejorada son una penetración
mínima en las membranas lipófilas de las células periféricas, una mejor selectividad
para los tejidos hepáticos y una reducción en la incidencia de efectos secundarios
observados con lovastatina y simvastatina.
 La sustitución del anillo bicíclico con varios sistemas de anillos aromáticos
sustituidos condujo al desarrollo de fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina.

a) TIPO I: Naturales

Aunque a primera vista, no parece evidente la relación estructural entre estatinas y el

HMG-CoA, no ocurre así, si se considera el metabolito procedente de la hidrolisis de la
lactona presente en aquellas. Las estatinas naturales pueden considerarse profármacos que,
por hidrolisis metabólica, conducen a un análogo del estado de transición de la reacción
enzimática. (Lemke T, Williams D, Roche V, Sito S, 2013)

En el diseño de análogos de las estatinas se considera esencial el mantenimiento de la

porción de B-hidroxi-delta-lactona o del correspondiente dihidroxiacido resultante de la
hidrolisis. Así la Pravastatina es el metabolito activo de la compactina (hidrolisis de la
lactona y oxidación alilica), mientras que la simvastatina es un análogo no natural de la
lovastatina que difiere de esta por la presencia de un grupo metilo adicional en la cadena
lateral de butirilo. (Lemke T, Williams D, Roche V, Sito S, 2013)

103
 Para efectos inhibitorios de la Lovastatina sobre la HMG-CoA reductasa, el anillo
de lactona debe hidrolizarse al ácido heptanoico de anillo abierto.
 Simvastatina es un análogo de la lovastatina, Sufren un metabolismo extenso a
varios hidroxi de anillo abierto, ácidos, incluyendo los ácidos \ beta - hidroxi
activos. Son También muy unido a las proteínas plasmáticas. Estas acciones hacen
que la biodisponibilidad de la simvastatina es bastante pobre pero mejor que la de
lovastatina, que se ha estimado en un 5%.
 Pravastatina, es el de acción más rápida. El ácido hidroxi es más hidrófilo que las
formas de lactona de los otros dos agentes, que pueden explicar esta propiedad.
Adicionalmente, La forma abierta del anillo de lactona contribuye a un mayor
agente hidrofílico, que, a su vez, da como resultado una menor penetración del
SNC. Esto explica, en parte, por qué la pravastatina tiene menos efectos secundarios
a nivel del SNC, el éster de lactona es más lipófilo en comparación con los demás
representantes.

104
b) TIPO II: Sintéticas

Las relaciones estructura-actividad en esta familia de fármacos indican que el fragmento de

decalina desempeña un papel importante en la interacción con una zona hidrófoba accesoria
del receptor adyacente a la zona de unión de la porción lactonica. No obstante, la estructura
de decalina no es esencial para la actividad, como se pone de manifiesto en estatinas en la
que dicho fragmento se ha cambiado por agrupaciones heterocíclicas de tipo indolico o
pirrolico, como ocurre en la fluvastatina y en la atorvastatina, respectivamente. (Lemke T,
Williams D, Roche V, Sito S, 2013)

105
  Fluvastatina posee una cadena lateral de ácido heptanoico que es superponible sobre
el anillo de lactona encontrado en lovastatina y simvastatina. Esta cadena lateral es
reconocida por HMGCoA reductasa. Además, al igual que la pravastatina, los
efectos de este agente hipolipemiante a nivel del SNC son mucho más bajos que los
de los agentes que poseen un anillo de lactona como parte de su diseño
arquitectónico.

 Atorvastatina también posee la cadena lateral de ácido heptanoico, que es crítico

para la inhibición de la HMG-CoA reductasa. Aunque la cadena lateral es menos
lipófila que la lactona. Debido a la alta cantidad de sustitución lipófila, este agente
tiene un nivel de penetración del SNC ligeramente mayor que Pravastatina, lo que
resulta en un ligero aumento de los efectos secundarios del SNC.
 Rosuvastatina, tiene una relación con la estructura de la Cerivastatina, la cual fue
retirada del mercado por sus efectos adversos (rabdomiolisis).
 Cerivastatina, una de las más nuevas en el mercado, pero fue retirada en el 2011
voluntariamente por su fabricante.

2. RESINAS: Secuestradores de ácidos biliares

No se absorben, actúan localmente uniéndose a ácidos biliares, se excretan por materia
fecal. Así interrumpen circulación enterohepática lo que lleva a tener que remplazar a estos
ácidos. (Ferrufino, Barrientos, & Pujado, 2009)

106
Colestiramina (Cuemid, Questran) es la forma de un cloruro de intercambio aniónico
fuertemente básica resina. Es un copolímero de estireno con divinilbenceno con grupos
funcionales de amonio cuaternario. Después de la ingestión oral, resina de colestiramina
permanece en el tracto gastrointestinal las vías, donde se intercambia fácilmente iones
cloruro de ácidos biliares en el intestino delgado, que se excreta en forma de sales biliares
en las heces. (Beale & Block, 2011)

Colestiramina

Colestipol (Colestid) es de peso molecular alto, insoluble copolímero granular de

Tetraetilenpentamina y epiclorhidrina. Funciona como un intercambio aniónico, agente de
resina secuestrante de una manera similar a la de la resina de colestiramina. (Beale &
Block, 2011) (Ferrufino, Barrientos, & Pujado, 2009) (Delgado, Minguillón, & Joglar,
2003)

Colestipol

Colesevelam (Welchol) es una de las adiciones más recientes a la clase de los ácidos
biliares-secuestro agentes. Su estructura es bastante novedosa, ya primera vista, parece para
parecerse a los ejemplos anteriores de colestiramina y colestipol. No posee los iones
cloruro, sin embargo, y, en sentido estricto, no es una resina de intercambio de aniones.
Este compuesto tiene una buena selectividad, tanto para el trihidroxi y dihidroxi ácidos
biliares. La selectividad para estos hidroxilados derivados presta una idea de los efectos
secundarios reducidos Colesevelam posee, en comparación con colestiramina y colestipol.

107
A diferencia de los agentes más antiguos, Colesevelam hace no tienen una alta incidencia
de causar estreñimiento. Esto resulta de la capacidad del compuesto para "recoger" el agua
como resultado de su afinidad por el sistema de hidroxilo (es decir, enlaces de hidrógeno ya
sea con el ácido biliar o agua). A su vez, esto produce, materiales más blandos de tipo gel
que son más fáciles de excretar. (Beale & Block, 2011)

Colesevelam

3. ÀCIDO NICOTÌNICO:
Inhibe lipólisis en tejidos periféricos, menor esterificación de triglicéridos en hígado,
mayor actividad de lipoproteín lipasa. (Ferrufino, Barrientos, & Pujado, 2009)

La niacina (ácido nicotínico) se puede administrar como aluminio nicotinato (Nicalex).

Este es un complejo de aluminio nicotinato y niacina hidroxi. La sal de aluminio se
hidroliza en hidróxido de aluminio y niacina en el estómago. La sal de aluminio parece
tener ninguna ventaja sobre el ácido libre. Reacción hepática aparece más prevalente
que con niacina. (Beale & Block, 2011)

108
 4. FIBRATOS:
Agonizan sobre el factor transduccional PPARa intracelular. Inhiben la secreción hepática
de VLDL, inhiben lipólisis de triglicéridos, disminuyen captación de ácidos grasos por el
hígado. (Ferrufino, Barrientos, & Pujado, 2009)

Los fibratos pueden clasificarse químicamente como análogos del ácido fenilo. Las
referencias bibliográficas a los SAR para esta clase de fármacos son escasas; Sin embargo,
todos los compuestos son análogos de la siguiente estructura general:

El grupo ácido isobutírico es esencial para la actividad. La sustitución en la posición de

panorámica del anillo aromático con un grupo cloro o un anillo de isopropilo que contiene
cloro produce compuestos con semividas significativamente más largas. Aunque la mayoría
de los compuestos contienen un ácido fenoxiisobutírico, la adición de un espaciador de n-
propilo, como se observa en gemfibrozil, da como resultado un fármaco activo. Las formas
activas de todos los fibratos contienen un ácido carboxílico. (Lemke T, Williams D, Roche
V, Sito S, 2013)

El primer representante de esta familia es el Clofibrato, un profármaco del ácido

clofíbrico, que es la especie activa, aunque escasamente absorbible por vía oral, lo que
justifica el empleo de ésteres como profármacos. (Delgado, Minguillón, & Joglar, 2003)

Un derivado del ácido clofíbrico sustituidos en el anillo aromático: es el Fenofibrato

presentan un perfil farmacológico similar al del clofibrato, aunque con notables diferencias

109
farmacocinéticas en algunos casos. Tiene características estructurales representadas en el
clofibrato. La primera diferencia implica el segundo anillo aromático. Esto imparte un
mayor carácter lipofílicos que el clofibrato. (Delgado, Minguillón, & Joglar, 2003)

El Gemfibrozilo desde un punto de vista estructural, puede considerarse un fibrato de

«segunda generación». Su acción farmacológica más notable es la reducción de los niveles
plasmáticos de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas. En algunos aspectos, es más eficaz
que el clofibrato y comparable a otros fibratos de reciente introducción como el bezafibrato
y análogos. En la actualidad, es uno de los fármacos hipolipemiantes más prescritos tras las
estatinas. (Delgado, Minguillón, & Joglar, 2003)

Gemfibrozilo Fenofibrato

5. INHIBIDOR DE LA ABSORCION DE COLESTEROL:

110
Es un agente antihiperlipidémico que tiene utilidad para reducir los niveles de colesterol.
Actúa disminuyendo la absorción de colesterol en el intestino bloqueando la absorción del
esterol en los bordes de cepillo del intestino. Específicamente, el beta-lactama se une a la
proteína Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) en el tracto gastrointestinal que es
responsable de la absorción de colesterol. Aunque puede usarse solo, se comercializa como
un producto de combinación con simvastatina bajo el nombre comercial de Vytorin. La
ezetimiba no está química ni farmacológicamente relacionada con otros agentes
hipolipemiantes. Presenta un anillo beta-lactámico, químicamente muy reactivo, lo que
sugiere que su efecto pudiera estar mediado por un proceso químico de acilación, con
inactivación del propio fármaco (por apertura del anillo betalactámico). (Lemke T,
Williams D, Roche V, Sito S, 2013)

Es una 2-azetidinona insoluble en agua y soluble en disolventes de las grasas. Tiene la

capacidad de bloquear la absorción de colesterol de manera muy específica en el tubo
digestivo, sin inhibir la absorción de ácidos biliares, ni grasas. (Lemke T, Williams D,
Roche V, Sito S, 2013)

ANALISIS FARMACOQUIMICO INTERGRUPOS:

1º PUESTO: Estatinas

2º PUESTO: Inhibidor de la absorción de colesterol

3º PUESTO: Fibratos

ANALISIS FARMACOQUIMICO INTRAGRUPOS:

1º PUESTO: Atorvastatina

2º PUESTO: Rosuvastatina

3º PUESTO: Simvastatina

111
 ANALISIS FARMACOCINETICO:
GRUPO FARMACO Ab/Bd Vd/UPP t1/2 Metabolismo Excreción Efecto
con
comidas
ESTATINAS LOVASTAT 5%(0) 95%(1) 5,3 h. Hepático Bilis 83% NO
INA Efecto Orina 10 %
1°paso(0) (1)
SIMVASTA 85%(2) 95%(1) 3 h. Hepático(0) Orina 13 % NO
TINA Heces 60%
(1)
ATORVAST 14%(0) 98%(1) 14 h. Hepático Biliar Grasas ↓
ATINA Efecto Hepático
1°paso(0) (1)
ROSUVAST 20%(0) 88%(1) 19 h. CYP 2C9, Orina 2 %
ATINA CYP 3A4 Heces 90%
(1)
Fuente: Drugbank
Según los puntajes la lovastatina posee un puntaje 5, simvastatina 7, atorvastatina 5 y
rovastatina 4.

GRUPO FARMACO Ab/B Vd/UPP t1/2 Metabolism Excreción

d o
FIBRAT CIPROFIBRA 95% 80 h. CYP 3A4 Orina 55
OS TO %
BENZOFIBR Comp 95% 2 h. CYP 3A4
ATO leta Orina 50
%

Fuente: Drugbank

GRUPO FARMACO Ab/Bd Vd/UP t1/2 Metabolismo Excresión

P
FIJADORES COLESTIRAM 6 min. Ácidos biliares Heces
DE ACIDOS INA
BILIARES
INHIBIDOR EZETIMIBA 90% 22 h. Intestino Orina
DE LA delgado Biliar
ABSORCION Hígado Heces
DE
COLESTEROL
ANTICUERPO EVOLOCUMA 82% Hígado Orina
S B

112
MONOCLONA ALIROCUMAB 85% 17-20 Sistema
RES días reticuloendoteli
al
CYP450
Fuente: Drugbank

ANALISIS FARMACOCINETICO INTERGRUPOS:

1º PUESTO: Estatinas

2º PUESTO: Inhibidor de la absorción de colesterol

3º PUESTO: Fibratos

ANALISIS FARMACOQUIMICO INTRAGRUPOS:

1º PUESTO: Atorvastatina

2º PUESTO: Rosuvastatina

3º PUESTO: Simvastatina

113
VIII. ASPECTOS ECONÓMICOS

ANALISIS DE COSTOS INTRAGRUPOS:

FÁRMACO CONCENTRACIÓN DIA MES

Tab-Cap S/. S/.
LOVASTATINA 10 mg 0,28 8,4
20 mg 0,30 9,0
SIMVASTATINA 10 mg 0,40 12,0
20 mg 0,50 15,0
ATORVASTATINA 20 mg 0,20 6,0
40 mg 0,40 12,0
80 mg 1,20 36,0
ROSUVASTATINA 10 mg 2,80 84,0
20 mg 3,50 105,0
Fuente: Observatorio de precios de DIGEMID

La ESTATINA más cómoda es la ATORVASTATINA en sus concentraciones de 20 mg,

40 mg.

ANALISIS DE COSTO: ESTATINAS

LOVASTAT SIMVASTA ATORVASTATIN ROSUVAS

20 mg
TATINA

10 mg

80 mg

40 mg
A

20 mg

20 mg
TINA

10 mg

20 mg
INA

10 mg

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

COSTOS POR DIA

114
XIII. GUÍAS CLÍNICAS:

GUÍA CLÍNICA PAÍS FÁRMACO(s) DE ELECCIÓN RECOMENDACIONES DIAGNOSTICO

GUÍA DE PRÁCTICA COLOMBIA Se recomienda el uso de Las pruebas para

CLÍNICA DE Moderada intensidad terapia con estatinas de alta medición de
COLOMBIA Reduc.LDL entre 30-50 % intensidad en: Personas con fracciones lipídicas
 Atorvastatina 10,20,40 mg historia de enfermedad más utilizadas son la
 Rosuvastatina 5,10,20 mg cardiovascular medición de
 Pravastatina 40mg aterosclerótica. colesterol total (CT);

 Simvastatina 20,40mg Personas con nivel de colesterol en LDL,

 Lovastatina 20,40 mg colesterol LDL > 190 colesterol en VLDL,

Alta intensidad Reduc.LDL mg/dl. triglicéridos;

entre ≥50 % Personas con DM, mayores colesterol en HDL.

 Atorvastatina 80 mg de 40 años, que tengan un Debe tenerse en

factor de riesgo cuenta condiciones
 Rosuvastatina 40 mg
cardiovascular asociado26 específicas para la
y LDL > 70 mg/dl. toma de la muestra,
Se recomienda el como preparación y
uso de terapia con estatinas ayuno.

115
 de moderada intensidad3
en: Personas con DM,
mayores de 40 años, con
LDL > 70 mg/dl y sin
criterios de terapia
intensiva.
GUÍA DE PRÁCTICA COSTA LOVASTATINA 20 MG dosis Se debe realizar un
CLÍNICA DE COSTA RICA ajustadas a intervalo de 4 semanas perfil lipídico
RICA hasta un máximo de 80 mg. completo en el
GEMFIBROZILO 600 MG/ 2 individuo identificado
VECES DIa,30 minutos antes del como de riesgo. Para
desayuno y cena. esto el paciente debe
estar en ayuno de 12 a
14 horas y no haber
ingerido licor 24
horas antes. El perfil
lipídico les va a
reportar:
l. colesterol total 2.
Triglicéridos 3. Nivel
del HDL-colesterol 4.

116
 LDL-colesterol. Este
se calcula por medio
de la fórmula de
Friedewald, y no es
válida si los
triglicéridos son
mayores o iguales a
400 mg/dl. En estos
casos el indicador
utilizado es el
colesterol no HDL.
El nivel de
triglicéridos normal es
menor de 150 mg/dl,
y se considera muy
alto si es mayor de
500 mg/dl.

117
ESC/EAS  Estatinas más potentes Los fibratos deben tomarse La evaluación de los
GRUPO DE (atorvastatina, rosuvastatina, preferentemente por la lípidos de referencia
TRABAJO DE LA pitavastatina y) demuestran una mañana sugerido es: CT, TG,
SOCIEDAD disminución de la robusta y las estatinas en la noche HDL-C, y LDL-C,
EUROPEA DE  El ácido nicotínico. para minimizar las calculado con la
CARDIOLOGÍA  ezetimiba de 10 mg concentraciones de dosis fórmula de
(ESC) Y LA máximas. Friedewald menos TG
EUROPEAN Se aconseja Evitar son
ATHEROSCLEROSIS la adición de elevada (.4.5 mmol /
SOCIETY (EAS) gemfibrozilo a un L o superior a 400 mg
SOBRE EL régimen de estatina. / dL) o con una
TRATAMIENTO DE método directo, no
LAS HDL-C y la relación
DISLIPEMIAS(2016) CT / HDL-C.
Fórmula de
Friedewald, en mmol
/ L: C-LDL ¼ TC -
HDL-C - TG / 2.2;
en mg / dl:
LDL-C ¼ TC
- HDL-C - TG

118
 / 5.

THIRD REPORT OF ESTATINAS

THE NATIONAL  Sinvastatina PANES Y CEREALES
CHOLESTEROL FIBRATOS ≥6 porciones por día,
EDUCATION  Genfibrozilo ajustado
PROGRAM (NCEP) a las necesidades calóricas
EXPERT PANEL ON Panes, cereales,
especialmente.
grano integral; pastas;
arroz;
papas; frijoles secos y
chícharos; galletas bajas en
grasa y
galletas
VEGETALES
3–5 porciones por día

119
 frescas,
congelado, o enlatado, sin
grasa agregada, salsa o sal
ACTIVIDAD FÍSICA
Hacer parte de la actividad
física
de ejercicio o recreativo
Ocupaciones
FRUTAS
2–4 porciones por día
frescas,
congelado, enlatado, secado

GUÍA DE MÉXICO ESTATINAS El ácido nicotínico ó

TRATAMIENTO Atorvastatina Tabletas 10mg, 20mg, fibratos, asociados a
FARMACOLÓGICO 40mg y 80mg estatinas, son efectivos en
DE DISLIPIDEMIAS Fluvastatina Tabletas 20mg, 40mg y las siguientes situaciones:
PARA EL PRIMER 80mg • Hombres con C-LDL
NIVEL DE Pravastatina Tabletas 10,20, 40 y menor de 130 mg/dL y C-
ATENCIÓN 80mg HDL menor de 40 mg/dL.

120
 • En personas con
dislipidemia mixta con
predominio de TG y CT no
mayor de 300 mg/dL.
• En hipertrigliceridemia
aislada. • En pacientes en
los cuales se ha alcanzado
la meta de C-LDL y
persisten con C-HDL por
debajo de 30 mg/Dl
Balancear la ingesta de
calorías/actividad física
para mantener un peso
corporal saludable.
• Consumir una dieta rica
en verduras y frutas.
• Optar por alimentos altos
en fibras, integrales.
• Consumir pescado,
especialmente pescado rico
en grasas por lo menos dos

121
 veces por semana.
• Minimizar el consumo de
bebidas/alimentos con
azúcares agregados.
• Elegir o preparar
alimentos con poca o sin
sal.
• De consumir alcohol,
hacerlo con moderación.

122
 XIV. ENFOQUE NO FARMACOLÓGICO:

AUTOR (es) Y TIPO DE TÍTULO DEL CANTIDAD DE EDAD INTERVENCIÓN RESULTADOS

AÑO ESTUDIO ESTUDIO PACIENTES o
ESTUDIOS
ANALIZADOS
(Pourmasoumi, Metaanálisis “El efecto de la 12 ensayos - Se realizaron La suplementación
Hadi, Rafie, suplementación con clínicos y en total búsquedas de con jengibre
Najafgholizadeh, jengibre en el perfil 586 pacientes. evidencias del efecto (menos de 2 gramos
Mohammadi y de lípidos: una del jengibre en el por día) en la dieta
Rouhani, 2018) revisión sistemática perfil lipídico en las redujo los
y un metanálisis de siguientes bases: triacilglicéridos en
ensayos clínicos.” PubMed, Scopus, promedio -17.59
Science Direct, ISI mg / dl; IC del
Web of Science y 95%: -29.32 a -
Google Scholar, de 5.87; también
artículos ingresados redujo el cLDL en
hasta mayo de 2017. promedio -4.90 mg
/ dl; IC del 95%:
22.30 a -6.17.
(Whitehead, Metaanálisis “Efectos reductores 28 ECAs - Se realizaron El consumo de una

123
Beck, Tosh y del colesterol del β- búsquedas: en cantidad igual o
Wolever, 2015) glucano de avena: PubMed, AGRICOLA superior a 3 g por
un metaanálisis de y Scopus, de ECAs día de beta-glucano
ensayos controlados publicados hasta el 6 de avena, como
aleatorios.” de junio del 2013. salvado de avena
También se revisaron diluído, reduce el
informes de estudios colesterol total en
internos en 0,30 mmol/L
CreaNutrition AG. respecto al control y
el cLDL en 0,25
mmol/L respecto a
los controles. El
betaglucano de
avena no tiene
efecto sobre el
cHDL y los
triglicéridos.
(Jolfaie, Metaanálisis “El aceite de Se analizaron 11 - Se realizaron El consumo de
Rouhani, salvado de arroz ECAs búsquedas en las aceite de salvado de
Surkan, Siassi y disminuye el siguientes bases de arroz disminuye de
Azadbakht, colesterol total y datos: Pubmed, forma significativa

124
2016) LDL en humanos: Scopus, Science las concentraciones
una revisión Direct, Proquest, Ovid de LDL-C (-6.91
sistemática y un y Google Scholar, que mg / dl, 95% CI, -
metanálisis de incluía ECAs 10.24 a -3.57; p
ensayos clínicos ingresados a los <0.001) y TC (-
controlados mismos hasta finales 12.65 mg / dl; 95%
aleatorios.” de noviembre del 2015 CI, - 18.04 a -7.27;
p
<0.001). También,
contribuye al
aumento del cHDL:
6,65 mg.
(Serban, Metaanálisis “Una revisión Se analizaron 7 - Se realizaron La espirulina posee
Sahebkar, sistemática y un ECAs búsquedas en las bases un efecto
Dragan, metanálisis del de datos: PubMed y significativo en la
Stoichescu, impacto de la Scopus, de reducción de las
Ursoniu, suplementación con bibliografía (ECAs) concentraciones
Andrica, espirulina en las ingresados hasta el 3 plasmáticas de
Banach, 2015) concentraciones de julio del 2015. colesterol total
plasmáticas de (DMP: -46,76 mg /
lípidos.” dL), LDL-C

125
 (WMD: -41.32 mg /
dL) y triglicéridos
(WMD: -44.23 mg /
dL). Además, eleva
el HDL-C (WMD:
6.06 mg / dL). El
impacto de la
espirulina sobre
estos parámetros
fue independiente
de la dosis.
(Sahebkar, Metaanálisis “Efectos de Nigella Se analizaron 17 - Se realizaron El metaanálisis
Beccuti, sativa (semilla ECA búsquedas en las bases encontró que había
Simental, Nobili negra) sobre las de datos de PubMed- una asociación
y Bo, 2016) concentraciones de Medline, SCOPUS, significativa entre
lípidos en plasma en Web of Science y la suplementación
humanos: una Google Scholar, en las con NS y una
revisión sistemática cuales se buscaban reducción en el
y un metanálisis de ECAs en los que se colesterol total de
ensayos notifique el impacto aproximadamente: -
aleatorizados de Nigella Sativa (NS, 15.65mg / dL. Se

126
 controlados con conocida como trabajó con un IC
placebo.” “comino negro” en del 95%: -24.67, -
Perú) sobre el 6.63, p = 0.001.
colesterol total, Con respecto al
colesterol LDL (LDL- LDL-C, NS se
C), colesterol HDL asoció con una
(HDL-C) ), y las reducción de: -
concentraciones de 14.10mg / dL del
triglicéridos. mismo, el IC
trabajado fue del
95%: -19.32, -8.88,
p <0.001. Los
triglicéridos fueron
reducidos en: -
20.64mg / dL.
(Sahebkar, Pirro, Metaanálisis “Actividad 702 pacientes No especifica Se realizó una El extracto de
Banach, hipolipemiante de búsqueda bibliográfica alcachofa se
Mikhailidis, extractos de en las siguientes bases relaciona con una
Atkin y Cicero, alcachofas: una de datos: PubMed- reducción
2017) revisión sistemática Medline, Scopus, Web significativa tanto
y meta-análisis” of Science y Google en el total como en
Scholar con el la LDL-C, y de los
objetivo de investigar triglicéridos. El IC
los efectos del extracto manejado fue del

127
 de alcachofa sobre los 95% y la
lípidos del organismo. correlación fue
significativa.
(González, Revisión “Revisión No especifica No especifica -Búsqueda La bibliografía
Guerra, Maza y sistemática bibliográfica sobre bibliográfica en menciona que el ajo
Cruz, 2014) el uso terapéutico diversas fuentes: posee un efecto
del ajo” artículos, estudios, reductor del
libros, sobre los usos colesterol total y del
terapéuticos del ajo. cLDL, gracias a la
- Revisión crítica de la alicina, la cual
bibliografía inhibe la síntesis de
mencionada. colesterol en el
hígado y mejora la
oxidación de cLDL.
(Reyes, Guanilo, ECA “Efecto del 28 Comprendida - El estudio consistió Al cabo de las 8
Ibañez, García, consumo de entre 20-65 años en dividir a los semanas se
Idrogo y Physalis peruviana pacientes en dos determinó que el
Huamán, 2015) L. (aguaymanto) grupos: el grupo con
sobre el perfil experimental (al cual aguaymanto
lipídico de pacientes se le dio 100 gramos redujeron su
con de jugo de colesterol total en
hipercolesterolemia” aguaymanto durante 8 9,93% y su cLDL
semanas) y el grupo en 14,79%
control (al cual se le concluyendo que
dio el placebo). Physalis peruviana
Ambos grupos durante L. tiene un efecto
este periodo de tiempo positivo relacionado
tuvieron dietas bajas al control de la
en grasas. hipercolesterolemia.

128
Una GPC colombiana señala lo siguiente respecto a las medidas no farmacológicas para pacientes con hipercolesterolemia (Fernández,
et al. 2015):

- Caminatas, de 2 a 5 veces por semana, con duraciones comprendidas entre 20 a 60 minutos por día junto a una reducción en la
dieta de 800 kcal a 1500 kcal, teniendo en cuenta el peso del paciente y sus medidas antropométricas, conducen a una
reducción del colesterol total de -13,7 mg/dL; -8,8 mg/dL de cLDL y -13,3 mg/dL de Triglicéridos.
- Se recomiendan los siguientes ejercicios: manejar la bicicleta, utilizar la banda caminadora o elíptica, el baile, realizar
aeróbicos, natación, trotes suaves.
- El ejercicio físico de resistencia cardiovascular, debe ser realizado entre 3 a 5 veces por semana, con una intensidad entre 6 y 8
en la escala de Percepción de esfuerzo de Borg.

129
XV. TRATAMIENTO:

El tratamiento farmacológico, según la evaluación realizada en el apartado “Análisis del

caso” no es justificado; por lo tanto, se opta por un tratamiento no farmacológico, en
base a lo que señalan las guías y estudios presentados en los apartados anteriores, el
cual consta de:

- Realizar caminatas, 1 por día, 5 veces a la semana, con duraciones entre 20 a 60

minutos; además, realizar una reducción en la dieta de 800 kcal, mediante la
incorporación en la dieta de grasas insaturadas y productos integrales, además de
frutas y verduras, con lo cual se buscará reducir los siguientes valores en el
colesterol y triglicéridos del paciente: colesterol total: -13,7 mg/dL; cLDL: -8,8
mg/dL y triglicéridos: -13,3 mg/dL de Triglicéridos.
- Manejar bicicleta, y reemplazarla como medio de transporte.

- Realizar ejercicio físico de resistencia cardiovascular unas 3 veces por semana.

- Aumentar el consumo de salvado de avena (por lo menos 5 veces por semana) y

más de 3 gramos por día.

- Aumentar el consumo de jengibre, si sobrepasar los 2 gramos por día, en la comida

del medio día.

XVI. COMENTARIOS FINALES:

 Las dislipidemias actualmente son un problema de salud en el mundo y según

las estadísticas va en aumento, debido a diferentes factores de riesgo,
conllevando a ser una de las principales causas de muerte por complicaciones
coronarias.
 Según el caso clínico, la paciente presenta diferentes factores de riesgo como:
sobrepeso, antecedente familiares e hipercolesterolemia, presentando un riesgo
coronario a 10 años de un 8%; recomendándose principalmente un
tratamiento no farmacológico.

130
 El tratamiento farmacológico recomendado según criterios de eficacia y
seguridad, los fármacos de elección son estatinas 1°, inhibidores de la absorción
2° y fibratos 3°.
 El tratamiento no farmacológico recomendado según guía clínicas son: dieta
saludable alta en frutas, verduras y productos integrales así mismo baja en
grasas saturadas y constante ejercicio físico.

131
 XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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