PRESTADOR:ESE CAMU SAN RAFAEL DE SAHAGUN

SEDE: CAMU SAN RAFEL SEDE PRINCIPAL

INSTRUCCIONES

Evalue el estándar, seleccionando con una X el criterio que corresponda a la evaluacion (marque un solo criterio).

ESTANDAR CRITERIO CRITERIO A EVALUAR NO

CUMPLE CUMPLE
6 HISTORIA CLINICA C NC
Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el
proceso de apertura de historia clínica.

6 1.1 X

Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.

6 1.2 X
 Se tienen definidos procedimientos para utilizar una
historia única institucional y para el registro de entrada y
salida de historias del archivo. Ello implica que la
institución cuente con un mecanismo para unificar la
información de cada paciente y su disponibilidad para el
6 1.3 X
equipo de salud; no necesariamente implica tener
historias únicas en físico, pueden tenerse separadas por
servicios o cronológicamente, siempre y cuando la
institución cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando
ello sea necesario.
El uso de medios electrónicos para la gestión de las
historias clínicas, debe garantizar la confidencialidad y
seguridad, así como el carácter permanente de registrar
en ella y en otros registros asistenciales, sin que se
puedan modificar los datos una vez se guarden los
6 1.4 registros. X

Las historias clínicas se encuentran adecuadamente

identificadas, con los contenidos mínimos que incluyan
datos de identificación, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.

6 X

1.5 Las historias clínicas y/o registros asistenciales:Deben

diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo
y firma del autor de la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados,
garantizando la confidencialidad de los documentos
6 protegidos legalmente por reserva. Son diligenciados y
conservados garantizando la custodia y confidencialidad
en archivo único.

X
 X

6 1.6

Cuenta con un procedimiento de consentimiento

informado, para que el paciente o el responsable del
paciente, aprueben o no, documentalmente, el
procedimiento e intervención en salud a que va a ser
6 1.7 sometido, previa información de los beneficios y riesgos. X
Cuenta con mecanismos para verificar su aplicación.

Se registran en historia clínica los tratamientos

suministrados con ocasión de una posible falla en la
atención y se cuenta con un comité de seguridad del
paciente para analizar las causas.

6 1.8 X

Cuando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta

con:1. Registro de la información de los componentes
sanguíneos, previo a la aplicación en el paciente.
2. Registro de la información post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o
Distrital de Salud, sobre la estadística mensual de sangre
y componentes sanguíneos transfundidos. 4.
Registro de temperaturas de nevera, congelador y
6 1.9
descongelador de plasma. 5.
Registro de entrega para incineración de bolsas de sangre
y de las unidades de sangre o hemocomponentes
descartadas. 6.
Registro de las transfusiones en la historia clínica del
paciente, que incluya como mínimo la razón para la
transfusión, el producto y volumen que fue transfundido y
la hora de la transfusión.
 Cuando se realicen procedimientos de transfusión, cuenta
con:1. Registro de la información de los componentes
sanguíneos, previo a la aplicación en el paciente.
2. Registro de la información post-transfusional.
3. Registro del informe a la Entidad Departamental o
Distrital de Salud, sobre la estadística mensual de sangre
y componentes sanguíneos transfundidos. 4.
Registro de temperaturas de nevera, congelador y
6 1.9
descongelador de plasma. 5.
Registro de entrega para incineración de bolsas de sangre
y de las unidades de sangre o hemocomponentes
descartadas. 6.
Registro de las transfusiones en la historia clínica del
paciente, que incluya como mínimo la razón para la
transfusión, el producto y volumen que fue transfundido y
la hora de la transfusión.
 FECHA: DD MM AAAA

NIT:812001579-2

ONES

solo criterio).

NO
APLICA MODO DE VERIFICACION
NA

En la ESE CAMU SAN RAFAEL DE SAHAGUN, se realiza apertura de

historia clínica a todos los usuarios que ingresan a los servicio de
Urgencias, , Promoción y Prevención, Odontología, y Consulta Externa. La
identificación del usuario se hará con el número de la cédula de
ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad
para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro
civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número
de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista
documento de identidad de los menores de edad (entiéndase menores de
un mes), se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o
el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de
acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar. La ESE cuenta
con una historia única institucional, ubicada en el archivo respectivo de
acuerdo a los tiempos de retención, y con una aplicación para el control
que permite saber en todo momento, en qué lugar de la institución se
encuentra la historia clínica, a quien y en qué fecha ha sido entregada y
procedimientos de respaldo de información definidos y controladas para
garantizar la seguridad de las historias clínicas automatizadas. La
apertura de la historia se realiza al momento de ingresar el usuario al
software administrativo y clínico SX2000, de la empresa XENCO S.A.
La custodia de la historia clínica está a cargo de la ESE,
cumpliendo los procedimientos de archivo señalados en la
Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud, sin perjuicio de
los señalados en otras normas legales vigentes. La ESE puede
entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante
legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las
disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas
internas establecidas para la entrega de esta información Del
traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia
clínica de un usuario, debe dejarse constancia en las actas de
entrega o de devolución, suscritas por los funcionarios
responsables de las entidades encargadas de su custodia.
la ESE CAMU SAN RAFAEL DE SAHAGUN cuenta definido con un
proceso para lasolictud de historias clinicas donde contiene la
trazabilidad para conocer las entradas y salidas de las historias
clinicas del archivo ademas las historias clinicas de esta se
cuentan con la unificacionrspctivas por todos los servicios
prestados por esta entidad.

Verifique el procedimiento que tiene la institución que garantice la

confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva.
Solicite los responsables de las claves de acceso a la historia
clínica.
Verifique que la entidad cuenta con copia de seguridad (Backup),
proceso y responsable de su clave.

LA ESE CAMU SAN RAFAEL DE SAHAGUN ,sus historias

clinica cuentan con Los contenidos mínimoslos cuales
son : datos personales de identificación del usuario,
apellidos y nombres completos, estado civil, documento de
identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,
dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia,
nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y
parentesco de la persona responsable del usuario, entidad
de afiliación y tipo de vinculación, nombre de padre y madre
aun si están fallecidos o no conviven con ellos ya que este
dato es de gran ayuda para identificar los homónimos.
LA ESE CAMU SAN RAFAEL, se colicitaron 3 historias clinicas la
cuales se verificaron y cuenta con un orden cronológico
cumple cona las evoluciones médicas en la historia se
encuentran con fecha y firma del responsable.
se verifica y cumple que que todos los folios que componen la
historia clínica estén enumerados en forma consecutiva, por tipos
de registro, por responsable del diligenciamiento de la misma.
las condiciones locativas medioambientales y materiales del
archivo de historia clínica de la ESE CAMU SAN RAFAEL : Cuenta
con retricciones para el acceso al area
- se conservan con todos las condiciones las historias clinicas.
- Se encuentra origiales sin ningun tipo de alteraciones
- verifique el responsable del archivo y estandarizado el acceso
limitado al personal.
 limitado al personal.

En la ESE CAMU SAN RAFAEL DE SAHAGUN,cuenta dentro de

sus procesos con un documento llamado consentimiento
informado el cual e consiste en la explicación, a un paciente
atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su estado
de salud, así como los riesgos y beneficios delos procedimientos
terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su
aprobación para ser sometido a ellos. La colaboración del
paciente debe ser conseguida sin coerción y de forma imparcial.

la E.S.E CAMU SAN RAFAEL, n brindar una atención segura que

minimice los riesgos y prevenga la ocurrencia de eventos
adversos durante el proceso de atención en salud del paciente; a
través de un COMITE DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, basado en
la gestión del riesgo, la promoción de la cultura justa de
seguridad, la implementación de prácticas seguras y la gestión de
eventos relacionados con la seguridad del paciente, que conlleve
al aprendizaje organizacional y el mejoramiento continuo de los
procesos; involucrando al paciente y su familia en el autocuidado
de su seguridad y dando cumplimiento a los requisitos
normativos.

N/A
N/A