ANEXO 01

FORMATO DE SOLICITUD DE REEMBOLSO ECONÓMICO

Señores:
Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú - SALUDPOL
Presente.-

DATOS DEL TITULAR:

Apellidos y nombres:
DNI:

DATOS DEL PACIENTE:

Apellidos y nombres:

DNI:

Parentesco: Titular Cónyuge Hijo Padre/Madre Edad:

DATOS DEL SOLICITANTE:

Apellidos y nombres:
DNI:

Ante ustedes, con el debido respeto me presento y expongo:

Que, habiendo efectuado gastos por el/(los) siguiente(s) concepto(s):

Medicamento Material biomédico Análisis clínico e imágenes Otros

Correspondiente a la atención de tipo:

Emergencia Prioridad I Emergencia/Hospitalización Ambulatorio Pasaje Terrestre

Solicito se efectúe el reembolso económico, por el monto de S/ , de acuerdo a los requisitos que adjunto

Realizar el abono a nombre del:

Titular Paciente Solicitante

Notificar por medio:

Virtual E-mail: Teléfono: (inmediato)

Físico Domicilio:

A ustedes, pido acceder a mi solicitud por considerarlo justo.

Lima, de de 20

Firma
DNI:

NOTA: Por la presente declaro la veracidad de la información contenida en mi solicitud de reembolso económico, en virtud al Principio de
veracidad establecido por el árticulo IV del Título Preliminar del T.U.O. de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General,
sujetándome a las responsabilidades civiles y/o penales y/o administrativas que corrospondan, en caso de que mediante cualquier acción de
verificación posterior se compruebe su adulteración y/o falsedad y/o fraude. Asimismo, manifiesto cumplir con los requisitos descritos en el
Anexo 2.