1.

En los artículos que recibieron, determinar todas las características del tipo de estudio que se realiza en
cada artículo. Además, establecer si en cada uno de ellos se tiene o no validez interna y/o externa.

2. Diseñe un estudio, real o artificial (inventado), de casos y controles o de cohorte, enmarcado dentro del
área de trabajo de alguno de los integrantes del equipo.

El estudio que se propone analizar es un estudio real de tipo prospectivo observacional de cohorte que
evaluó el odds de presentar infección por influenza en pacientes vacunados a comparación de los
pacientes no vacunados.

Estudio observacional de cohorte de pacientes con enfermedad tipo influenza durante el

período 2010 – 2013

Antecedentes
El virus que causa la influenza es altamente contagioso y mortal, matando a casi medio millón de personas
al año en todo el mundo. Los síntomas clásicos de influenza son fiebre, fatiga, tos y dolor de cuerpo. En el
entorno ambulatorio, el diagnóstico se puede hacer por presentación clínica con pruebas diagnósticas de
confirmación opcionales.1,2

Los medicamentos antivirales deben iniciarse tan pronto como sea posible, de preferencia dentro de las
primeras 24h del inicio de síntomas. La medida preventiva primaria contra la influenza es la vacunación, la
cual es recomendada para todas las personas de 6 meses de edad o más, incluyendo mujeres embarazadas
y después del parto, a menos de que exista alguna contraindicación. 1,2

La vacunación debe ocurrir al inicio de la temporada de influenza, que normalmente comienza en octubre.
Toma aproximadamente 14 días después de la vacunación para que un adulto saludable alcance el pico de
anticuerpos protectores. 1,2
Hay desafíos asociados con la composición y la absorción de vacunas. Toma aproximadamente de 6 a 8
meses identificar y predecir las cepas de influenza que se incluirán en la próxima vacuna estacional.
Durante este tiempo, el virus de la influenza puede sufrir una deriva antigénica, es decir, mutaciones para
evitar la respuesta inmunológica del huésped. La deriva antigénica hace que la vacuna sea menos efectiva
en algunas estaciones. El virus de la influenza, ocasionalmente sufre un cambio antigénico, en el que
cambia a un nuevo virus con potencial para crear una pandemia. 1,2

También hay obstáculos para la vacunación, como la falta o el acceso limitado a la atención y las ideas
erróneas sobre la recepción de la vacuna. Las intervenciones que mejoren el acceso a la vacunación deben
iniciarse, apuntando a múltiples niveles, incluyendo pacientes, políticas, sistemas y equipos de salud. 1,2

Desde la pandemia de Influenza del año 2009, se han realizado campañas de vacunación, aumentando las
consultas médicas y el uso de medicación. Los datos recolectados durante las últimas temporadas han
permitido describir incidencia de casos de influenza, comparar la
incidencia de tipos y subtipos, y la frecuencia de vacunación. 3

Para ello, el estudio que se propone analizar es un estudio real de tipo prospectivo observacional de
cohorte que evaluó el odds de presentar infección por influenza en pacientes vacunados a comparación de
los pacientes no vacunados.3

Diseño:
Se trata de un estudio prospectivo, observacional de cohorte, sobre una población de pacientes que
consultaron con síntomas de influenza durante el periodo de octubre/2010 a septiembre/2013 a un
hospital público de la Ciudad de Buenos Aires. Sobre los criterios de elegibilidad, se incluyeron todos los
pacientes mayores de 18 años, con síntomas de enfermedad tipo influenza (descripta como fiebre 38°C o
más, y/o malestar general asociado a 1 o más síntomas respiratorios como congestión nasal, odinofagia o
tos) y que accedan a toma de muestra a través de hisopado de vías aéreas (nasal/oro faríngeo).

Se obtuvo información sobre sexo, edad, IMC (18,5 a 25 indica el peso optimo, < 18,5 bajo peso, > 25
sobrepeso y un valor > 30 se considera obesidad), consumo o no de tabaco, comorbilidades (ASMA/EPOC,
diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, enfermedad renal, HIV/alteración
inmunológica), embarazo, estado de vacunación, tiempo desde el inicio de los síntomas y si había recibido
tratamiento antiviral previo a la consulta.

Para para medir asociaciones se utilizó odds ratio.

Objetivos:
+ Medir la asociación de desarrollar influenza si los pacientes se encuentran vacunados o no.

Referencias
1. Macias, et al., Estudio observacional de cohorte de pacientes con enfermedad tipo influenza durante el
período 2010–2013.
2. DE MUCIO, et al., (2006). Primera experiencia nacional de vacunación antiinfluenza en población
infantil. Archivos de Pediatría del Uruguay, 77(1), 13-17.
 3. Martínez, et al., (2018). Efectividad de la vacuna antigripal en la prevención de gripe grave
(hospitalización) en un área sanitaria. Temporada 2015-2016. Galicia Clínica, 79(1), 4-11.

3. Dar la definición epidemiológica de Riesgo Atribuible (RA) o Diferencia de riesgos. Además, desarrollar la
estimación puntual y por intervalos (intervalo de confianza) para la medida de riesgo del inciso anterior
(Como en las notas de clase, refiera este cálculo a una tabla de clasificación cruzada 2 x 2).

A. Definición de Riesgo Atribuible (RA) o Diferencia de riesgos:

La diferencia de riesgos es la diferencia entre los riesgos en los expuestos y en los no expuestos.
Tradicionalmente se usaba el nombre de ≪riesgo atribuible≫, pero por su connotación causal no siempre
sería aplicable, mientras que ≪diferencia de riesgos≫ es más descriptivo y neutro.
Hay que recordar, por tanto, valorar la diferencia de riesgos únicamente como factor predictivo: los
expuestos tienen ese mayor riesgo que los no expuestos.

La diferencia de riesgos puede tomar el valor máximo de 1 (o 100%) si todos los expuestos desarrollaran la
enfermedad y, a la vez, ninguno de los no expuestos. El valor 0 representa el empate, cuando el riesgo sea
el mismo en ambos grupos. Si el factor protegiera de la enfermedad en lugar de favorecerla, se
observarían valores negativos (hasta –1 o –100%). Para facilitar la interpretación y expresar los resultados
en positivo, basta con intercambiar las definiciones de expuesto y no expuesto.

B. Calculo de OR inciso 2

Positivos a Influenza Negativos a

  TOTAL
(H1N1+H3N3+B) Influenza
Vacunados contra la Influenza
8 34 42
2010-2013
No vacunados contra la
139 155 294
Influenza 2010-2013
TOTAL 147 189 336

Cálculo del Coeficiente de Momios y su IC Cálculo del Riesgo relativo y su IC

8 8
OddsVacunados = =0.235
34 8+ 34
RR= =0.4029
139 139
Odds NoVacunados= =0.896
155 139+ 155
 8∗155
Odds ratio= =0.262
34∗139 ( √ 18 − 8 +34
± ( 1.96 )∗
1
+
1
−
1
139 139+155 )
1 1 1 1 IC 95 % RR=0.4029∗e
IC 95 %¿ =0.262∗e
(√
± ( 1.96 )∗ + + +
8 34 139 155 )
Interpretación: Interpretación:
El momio de enfermarse de influenza El riesgo de enfermar de influenza en los pacientes
estando vacunado es 0.262 veces el momio vacunados es el 40.29% el riesgo de los pacientes
de enfermarse de influenza en personas no NO vacunados contra la influenza
vacunadas
Intervalos de confianza: Intervalos de confianza:
0.262 (0.1173,0.5851) 0.4029 (0.2134,0.7603)
Cálculo del Riesgo atribuible y su IC
8 139
PVacunados= =0.190 P NoVacunados= =0.473
42 294
RA=P No Vacunados−P Vacunados=0.473−0.190=0.282

IC 95 % RA=0.282∗± (1.96 )∗ (√ 18 + 341 + 1391 + 1551 )

Interpretación:
Las personas no vacunadas tienen un exceso de riesgo del 28.2% respecto a las personas
vacunadas.
Intervalos de confianza:
0.282 (0.151, 0.414)

4. Implementar un programa en R (de preferencia) para calcular los dos aspectos del inciso anterior, así
como una estimación bootstrap de ellos con la tabla de Hulley y Cummings de las notas de clase.
Comparar los resultados obtenidos con el cálculo directo (con su programa) y el bootstrap de esta tabla.

La estimación con el cálculo directo nos da un RA = 0.282 (IC 95%= 0.151, 0.414), mientras que la estimación
con el programa de Bootstrap nos da un RA = 0.282 (IC 95%= 0.146, 0.408). La estimación puntual nos dio
valores muy similares mientras que en los intervalos de confianza los valores obtenidos con el Bootstrap
fueron ligeramente menores. El programa lo adjuntamos como un documento “.R”.

5. La siguiente tabla refiere al éxito en el tratamiento de cálculos renales con cirugía abierta o
nefrolitotomía percutánea. Los resultados del estudio fueron los siguientes:

Tabla 1. Tratamiento de cálculos renales

Tamaño del cálculo Factor de Riesgo Éxito Fracaso Total
< 2 cm Cirugía abierta 405 30 435
  Nefrolitotomía 1170 180 1350
 >2cm Cirugía abierta 960 355 1315
  Nefrolitotomía 275 125 400
Total 1235 480 3500

Calcular las siguientes medias de riesgo

A. El OR sin tomar en cuenta la variable del tamaño del tumor

Tabla de
XTabla Tratamiento 2. Tratamiento de cálculos renales general
cálculos renales
Tamaño del cálculo Factor de Riesgo Éxito Fracaso Total
Tamaño del tumor Factor de Riesgo Cirugía
Éxito abierta
Fracaso Total1365 385 1750
≤ y >2 cm
Nefrolitotomía 1445 305 1750
≤2 cm Nefrolitotomía 1170 180 1350
Total 2810 690 3500
>2 cm Nefrolitotomía 275 125 400
Total 1445 305 1750

Cálculo del Coeficiente de Momios y su IC

1365 1445
OddsCirugía= =3.545 Odds Nefrolitotomía= =4.738
385 305
1365∗305
Odds ratio= =0.748
385∗1445
1 1 1 1

IC 95 %¿ =0.748∗e
( √ 1365
± ( 1.96 )∗ +
385 1445 305 )
+ +

Tabla 3. Tratamiento de cálculos renales cirugía abierta

Tamaño del cálculo Intervalos

Factordedeconfianza:
Riesgo Éxito Fracaso Total
0.748 (0.633, 0.885)
≤2 cm
Interpretación: Cirugía abierta 405 30 435
>2 cm
Sin considerar el tamaño delCirugía
cálculoabierta 960de las personas
renal, el momio 355 1315
que se someten a cirugía es 0.748Total 1365
veces el de las personas385
que se 1750
someten a nefrolitotomía
Intervalos de confianza:
0.748 (0.633, 0.885)

B. El OR de cirugía abierta

XTabla Tratamiento de cálculos renales

 Tamaño del tumor Factor de Riesgo Éxito Fracaso Total

≤2 cm Nefrolitotomía 1170 180 1350

>2 cm Nefrolitotomía 275 125 400
Total 1445 305 1750

Cálculo del Coeficiente de Momios/ IC

Cirugía Abierta
405 960
Odds≤2 cm = =13.5 Odds¿2 cm = =2.704
30 355
405∗355
Odds ratio= =4.992
30∗960

IC 95 %¿ =4.992∗e
( √ 4051 + 301 + 9601 + 3551 )
± ( 1.96 )∗

Intervalos de confianza:
4.992 (3.379, 7.376)
Interpretación:
El momio de las personas que se someten a cirugía cuando su
cálculo renal es ≤2 cm es 4.992 veces el de las personas que se
someten a cirugía y su cálculo renal es >2 cm
Intervalos de confianza:
4.992 (3.379, 7.376)

C. El OR de nefrolitotomía percutáneaXTabla Tratamiento de cálculos

renales
G. Fr
a
E. Factor de F. c H.
D. Tamaño del tumor
Riesgo a
s
o
L. 1 M.
K.
I. ≤2 cm J. Nefrolitotomía 8 13
0
N. >2 cm O. Nefrolitotomía P. Q. 1 R.
 2
5
V. 3 W.
U.
S. T. Total 0 17
5
X.

Cálculo del Coeficiente de Momios/ IC

Nefrolitotomía
1170 275
Odds≤2 cm = =6.5 Odds¿2 cm = =2.2
180 125
1170∗125
Odds ratio= =2.955
180∗275

IC 95 %¿ =2.954∗e
± ( 1.96)∗ (√ 11701 + 1801 + 2751 + 1251 )
Intervalos de confianza:
2.955 (2.271, 3.845)
Interpretación:
El momio de las personas que se someten a nefrolitotomía cuando
su cálculo renal es ≤2 cm es 2.954 veces el de las personas que se
someten a nefrolitotomía y su cálculo renal es >2 cm
Intervalos de confianza:
2.955 (2.271, 3.845)

Y. Se puede considerar que la variable del tamaño del tumor (cálculo renal) es un factor de confusión.
Argumente su respuesta.

Z. Tabla 5. Tratamiento de cálculos renales, comparación de OR

Sin considerar tamaño
Considerando tamaño del cálculo renal
del cálculo renal
OR Éxito/Fracaso OR Éxito/Fracaso OR Éxito/Fracaso
Cirugía vs Nefrolitotomía Nefrolitotomía Cirugía
0.748 (0.633, 0.885) 2.955 (2.271, 3.845) 4.992 (3.379, 7.376)
Si, se puede considerar que la variable del tamaño del cálculo es un factor de confusión, ya que por una parte,
está asociado con la exposición, se observa que cuando los cálculos renales son menores o iguales a 2 cm
existe una mayor frecuencia de nefrolitotomías (alrededor del 75.6% de los procedimientos de ese estrato),
mientras que cuando los cálculos son mayores a 2cm existe una mayor frecuencia de cirugías abiertas
(alrededor del 76.7% de los procedimientos de ese estrato); por otra parte, está asociado con el estatus de
éxito o fracaso en el procedimiento, cuando no se toma en cuenta el tamaño del mismo, aparentemente, el
OR de la cirugía es [OR =0.748, (0.633, 0.885)] veces el OR de la Nefrolitotomía para el tratamiento de cálculos
renales, sin embargo, al realizar la estratificación por tamaño del cálculo, cuando el tamaño del mismo es ≤2
cm, el éxito de tratamiento es mayor con la cirugía [OR = 4.992, (3.379, 7.376)] que con la nefrolitotomía [OR
=2.955, (2.271, 3.845)]. Y por último, no es un paso intermedio en la secuencia causal de exposición y
éxito/fracaso en el procedimiento.

Se realizó otra estratificación, pero ahora tomando en cuenta el tamaño del cálculo renal, con lo que se obtuvo
que en el estrato de cálculos renales menores o iguales a 2cm el OR de la cirugía frente a la nefrolitotomía fue
de 2.077, IC95%= (1.388, 3.107), lo que indica que cuando el cálculo es de menor tamaño el momio de las
personas que se someten a cirugía es 2.077 veces el momio de las que se someten a nefrolitotomía. Por otra
parte, en el estrato de cálculos renales mayores a 2cm el OR de cirugía frente a nefrolitotomía fue de 1.229,
IC95%= (0.963, 1.569), y debido a que el intervalo de confianza contiene a la unidad, no se encontró diferencia
significa con una confianza del 95% entre los momios de éxito del procedimiento cuando se hace cirugía y
éxito del procedimiento cuando se hace nefrolitotomía (Tabla 6). Lo anterior nos indica que el factor de
confusión cambia el sentido de nuestra asociación cuando los cálculos renales son pequeños.

Tabla 6. Tratamiento de cálculos renales, comparación de OR

Cálculos renales ≤2 cm Cálculos renales >2 cm

OR Éxito/Fracaso
OR Éxito/Fracaso
Cirugía vs Nefrolitotomía
Cirugía vs Nefrolitotomía
2.077 (1.388, 3.107) 1.229 (0.963, 1.569)

AA. Se puede decir que existe interacción entre la variable tamaño del tumor y el factor de riesgo, sobre
la respuesta del éxito de los dos tratamientos. Argumente su respuesta.

Sí, con los resultados obtenidos se obtiene que el éxito en el procedimiento en cada uno de los procedimientos
es diferente dependiendo del tamaño del cálculo renal, tanto si estratificamos por el tipo de procedimiento
como por el tamaño del tumor.

6. A partir de la lectura del estudio de casos y controles sobre cáncer de pulmón y consumo de vegetales
en Asturias, contestar la siguiente pregunta:
Los resultados en la Tabla 3 se muestran en forma de OR total y OR total ajustado por las variables de
tabaco y clase social. Comparando ambas medidas, ¿se puede considerar que tabaco y clase social son
variables de confusión? Argumente su respuesta.

Consumo de vegetales, betacarotenos y retinol, y riesgo de presentar cáncer de pulmón

Casos Casos Casos Casos OR OR Ajustada (IC Diferencia
Vegetal
PC 80 PC 20 PC 80 PC 20 (IC del 95%) del 95%) Relativa (%)
Brassica 32 44 49 46 0,68 (0,35-1,31) 0,82 (0,40-1,66) 20.58
Solanácea 37 42 42 37 1,0 0,63 (0,32-1,28) 37
Liliácea 45 44 50 37 0,72 (0,38-1,36) 0,72 (0,37-1,42) 0
Frutas 37 41 44 35 0,72 (0,36-1,41) 0,79 (0,40-1,55) 9.7
Vegetales 42 36 37 44 0,72 (0,37-1,41) 1,23 (0,62-2,43) 70.83
Betacarotenos 42 38 29 39 0,67 (0,35-1,29) 0,70 (0,35-1,80) 4.47
Retinol 41 39 38 39 0,93 (0,50-1,73) 0,89 (0,40-1,85) 4.30
 Ajustado por tabaco y clase social. OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza

Como se menciona en las notas, se considerará que la confusión es suficientemente importante cuando el
¿bruto difiere del ¿ajustado en más del 10%. Para calcular esta diferencia, ocupamos la fórmula de la diferencia
relativa

DR= |¿ −¿ajustado
bruto
¿bruto |
Dichas diferencias vienen ya en la tabla anterior. En donde podemos darnos cuenta que para las variables
Brassica, Solanácea y Vegetales, las diferencias son mayores al 10%, por lo que podemos concluir que tabaco y
clase social si son factores de confusión para éstas.