Seguridad, Higiene y Medio Ambiente

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REPORTE DE ACCIDENTES, INCIDENTES Y EVENTOS INDESEABLES

A completar por el Jefe de obra o Responsable de SSMA

RESULTADOS

Clasificación (marcar la celda que corresponda)

Accidente Incidente Evento indeseable

Tipo

Lesión/Enfermedad con días perdidos

Lesión/Enfermedad sin días perdidos

Medio ambiente

Daños materiales

Otro (Especificar):

OCURRENCIA DEL EVENTO

Fecha y lugar del evento:

Datos del trabajador

Nombre y apellido: Firma:
Edad:
Puesto:
Antigüedad en la empresa:
Encargado de obra:

Tipo de vinculación de empleado

Comitente. Contratista Visita No aplica

El accidente provocó daños a (No aplica para eventos indeseables):

Personas Equipos/Herramientas Medio ambiente Estructura/Materiales

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DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Sector donde ocurrió el evento (detallar sitio exacto):

Descripción del evento:

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Testigos (Nombre y apellido):

Categorías del incidente/accidente

Golpeado por Caía en desnivel Vinculado a vehículos

Golpeado entre Sobreesfuerzo Escape

Atrapado por Contacto con Derrame

Atrapado entre Exposición de la salud Incendio

Caída en el mismo nivel Trauma acumulativo Explosión

Descripción de la lesión si aplica

Herida Contusión Quemadura Asfixia

Fractura Esguince Choque eléctrico Lumbalgia

Cuerpo extraño Intoxicación Escoriación Amputación

Insolación Abrasión Luxación Otro ……………..

Atención de primeros auxilios Si No

(En caso afirmativo completar)

Prestado por: Días de incapacidad:

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CAUSAS

Actos inseguros Condiciones inseguras

No uso de EPP´s. Equipos o material defectuoso.

Uso inadecuado de herramientas y Desorden o espacio inadecuado de trabajo.

equipos de trabajo.
Peligro de incendio/explosión.
Elevación no apropiada.
Condiciones ambientales peligrosas.
Operación sin autorización.
Iluminación inadecuada.
Velocidad de operación inadecuada.
Riesgo ergonómico (fuerza, postura, repet.)
Posición no adecuada para el trabajo.
Horas extras excesivas.
Uso de equipo en mal estado.
Colocación/almacenamiento de productos
Falta de cumplimiento del procedimiento. químicos peligrosos.

Otros: Otras:

Relacionadas a la política/procedimientos Factores personales

Falta de política o procedimientos operativos. Falta de motivación, premura por ganar

Política o procedimientos opera. inadecuados. tiempo o evitar esfuerzos.

Política o procedimientos no comunicados. Problemas físicos o debilidad temporaria.

Política o procedimientos no comprendidos. Carencia de conocimientos o habilidades.

Política o procedimientos no cumplidos. Carencia de conocimiento de ergonomía.

Otros:

ACCIONES A IMPLEMENTAR

AP
Responsable de Fecha de cumplimiento
o Acción correctiva y/o preventiva
ejecución (Plazo)
AC

Nombre y firma de quien reporta:

Nombre y firma de Jefe inmediato:

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