MODELO DE LA DEPRESIÓN BASADO EN GENES ANÓMALOS

Característica de la depresión:
 Negatividad en la autoevaluación (sesgo negativo en la autoevaluación)
 Interpretación negativa de sus experiencias
 Desesperanza, perdida de motivación, autocritica destructivas, y los deseos suicidas.
 Tendencia cognitiva sistemática en el procesamiento de la información: atención selectiva
hacia los aspectos negativos de la experiencia, interpretaciones negativas, y el bloqueo de los
eventos, y recuerdos positivos.
 Triada cognitiva:
- Distorsiones cognitivas: abstracción selectiva, sobregeneralizacion, personalización, y
sesgos interpretaciones.
- Creencias negativas de sí mismo, de su entorno y el mundo.
- Esquemas: (son activados por un evento o serie de eventos, que sesgan el procesamiento
de la info, dirigiendo los recursos atencionales hacia los eventos negativos, y traduce a
una experiencia especifica en una interpretación negativa distorsionada).
 La constelación de la depresión consiste, en un circuito de retroalimentación negativa, de
interpretaciones negativas, y sesgos atencionales con síntomas físicos y psicológicos que se
van reforzando entre sí.
Modelo de desarrollo de la depresión:
Beck propone el modelo cognitivo expandido de la depresión: las experiencias adversas, tempranas
de la vida contribuyen a la formación de actitudes disfuncionales, incorporadas dentro de estructuras
cognitivas llamadas esquemas cognitivos (vulnerabilidad cognitiva). Cuando son activados por
eventos cotidianos los esquemas producen sesgos atencionales, interpretaciones sesgadas
negativamente, y síntomas de depresión leve (reactividad cognitiva).
Después de una constante activación, los esquemas negativos se organizan en un modo (mode o
red), depresivo, el cual incluye esquemas afectivos, conductuales y motivacionales (vulnerabilidad
cognitiva). La acumulación de eventos negativos o un evento adverso y severo, impacta en el modo
y lo hace sobresaliente; ; este modo sobresaliente toma control del procesamiento de la información
reflejado en el aumento de evaluaciones negativas y rumiación. El control cognitivo de las
evaluaciones emocionalmente significativas se ve atenuado y, por lo tanto, la reevaluación de las
interpretaciones negativas es limitada. Como resultado o culminación de este proceso se da lo que
conocemos clínicamente como depresión.
Crick y Dodge señalaron que con una activación repetitiva, los patrones desadaptativos del
procesamiento de la información, se vuelven rutinarios y resistentes al cambio. Por lo tanto, los
esquemas cognitivos luego de una constante activación antes y durante los episodios depresivos se
vuelven más sobresalientes y más arraigados con el paso del tiempo.
Vulnerabilidad genética:
 Especulación de la existencia de un gen depresivo
 Articulo pionero de Caspin y colaboradores: variante del Gen 5- HTTLPR (transportador de
serotonina).
 Genotipo del factor neurotrópico derivado del cerebro en interacción con el Gen: predicen
rumiasiones y depresión en mujeres, adolescentes y sus madres.
Un modelo de desarrollo de la depresión basado en genes anómalos
El polimorfismo del gen 5-HTTLPR lleva a la excesiva reactividad de la amígdala. La mayor
reactividad límbica a eventos emocionalmente significativos desencadena el despliegue de recursos
atencionales aumentados hacia dichos eventos, lo cual se manifiesta en sesgos atencionales y de
memoria negativos (reactividad cognitiva). El foco selectivo en los aspectos negativos de la
experiencia, da como resultado las ya conocidas distorsiones cognitivas tales como exageración,
personalización y sobregeneralización y, consecuentemente, en la formación de actitudes
disfuncionales con respecto a la adecuación personal, aceptación y valoración.
Las interpretaciones negativas reiteradas veces moldean el contenido de los esquemas cognitivos
(no querido, insuficiente, sin valor, indigno). Concurrentemente, las interpretaciones negativas de la
experiencia tienen un impacto en el eje HPA y ponen en marcha el ciclo descripto previamente
incluyendo el sistema serotoninérgico sobrerreactivo llevando, consecuentemente, a la depresión.
La teoría de la consolidación de las actitudes negativas y el auto-concepto de base negativa, junto
con los factores asociados afectivos, motivacionales y conductuales en el modo depresivo es
especulativa pero es útil como un constructo explicativo. La progresión desde la propensión a la
depresión hasta la depresión propiamente dicha incluiría no sólo la hiperactivación de este
conglomerado sino también la disminución de la prueba de realidad.
 Obviamente, otros genes, incluyendo aquellos que tienen un efecto protector como así
también el apoyo social que reciban los individuos deben ser incluidos en cualquier
formulación
Power point “Trastornos de la personalidad”:
Etimología: Personalidad deriva del griego “persona”, que originalmente representaba la máscara
que se utilizaba en los teatros
Definición: “Patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en
su mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi todas
las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos y generales surgen de una
complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizajes, y en última instancia comprenden el
patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comportarse de un individuo”
Rasgos de personalidad: Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de
percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en
una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen
trastornos cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional
significativo o un malestar subjetivo.
Trastornos de la personalidad
 La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de
experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de
la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: cognoscitiva,
afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos.
 Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones
personales y sociales y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
  El patrón es estable y de larga duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al
menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
 El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia de otro trastorno mental y
no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo: una droga, una
medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médica (por ejemplo,
traumatismo craneal).
Clasificación:
 Cluster A: Trastorno paranoide, Trastorno esquizoide, Trastorno Esquizotípico

 Cluster B: Trastorno limite, Trastorno antisocial, Trastorno histriónico, Trastorno narcisista

 Cluster C: Trastorno por evitación, Trastorno por dependencia, Trastorno obsesivo-

compulsivo.
Trastorno paranoide de la personalidad:
Patrón de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos
son interpretadas como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece en
diversos contextos.
Creencias:
 No puedo confiar en los demás.
 La gente actúa por motivos ocultos.
 Si no me mantengo alerta, tratarán de usarme o manipularme.
 Etc
Trastorno esquizoide de la personalidad:
Patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión
emocional en el plano interpersonal. Este patrón comienza al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos.
Los sujetos con trastorno esquizoide suelen estar socialmente aislados o ser «solitarios» y casi
siempre eligen actividades solitarias o aficiones que no requieran interacciones con otras personas.
Prefieren las tareas mecánicas o abstractas como los juegos de PC o matemáticos. Pueden mostrar
un interés muy escaso en tener experiencias sexuales con otra persona.
Creencias:
 No importa lo que los otros piensen de mí.
 En muchas situaciones, estoy mucho mejor si me dejan solo.
 En lo que decido hacer los otros no influyen en mí.
 Etc
Trastorno esquizotípico de la personalidad:
Patrón general de déficit sociales e interpersonales caracterizados por un malestar agudo y una
capacidad reducida para las relaciones personales, así como por distorsiones cognoscitivas o
perceptivas y excentricidades del comportamiento. Este patrón comienza al inicio de la edad adulta y
se observa en diversos contextos.
Estos sujetos pueden ser supersticiosos o estar preocupados por fenómenos paranormales ajenos a
las normas de su propia subcultura. Son considerados frecuentemente raros o excéntricos, se visten
de forma inadecuada y no prestan atención a las convenciones sociales habituales.
Trastorno límite de la personalidad:
Patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y
una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta. Estos sujetos realizan
frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado.
La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura externa, pueden
ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Son muy
sensibles a las circunstancias ambientales, experimentan intensos temores a ser abandonados y una
ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se
producen cambios inevitables en los planes. Suelen tener conductas autolesivas o intentos reales de
suicidio.
Trastorno narcisista de la personalidad:
Patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. Tienen un sentido
grandioso de auto importancia. Suelen sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y
cualidades, con lo que frecuentemente dan la impresión de ser jactanciosos y presuntuosos.
Pueden asumir alegremente el que otros otorguen un valor exagerado a sus actos y sorprenderse
cuando no reciben las alabanzas que esperan y que creen merecer. Es frecuente una infravaloración
(devaluación) de la contribución de los demás. Creen que son superiores, especiales o únicos y
esperan que los demás les reconozcan como tales.
Creencias:
 Soy una persona muy especial.
 Puesto que soy superior tengo derecho a un trato y privilegios especiales.
 Si los demás no respetan mi estatus deben ser castigados.
 Todos tiene que satisfacer mis necesidades.
 Etc.
Trastorno antisocial de la personalidad:
Patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o
el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta. El engaño y la manipulación son
características centrales del trastorno.
Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos 18 años y tener historia
de algunos síntomas de un trastorno disocial antes de los 15 años. El trastorno disocial implica un
patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de los
demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los comportamientos
característicos específicos del trastorno disocial forman parte de una de estas cuatro categorías:
agresión a la gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave
de las normas.
Creencias:
 Tengo que preocuparme por mí mismo.
 Vivimos en una selva en la que sobreviven los más fuertes.
 Me golpearán a mí si no golpeo primero
 No es importante cumplir las promesas ni pagar las deudas.
Trastorno histriónico de la personalidad:
La característica esencial es la emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de
búsqueda de atención. Los sujetos con el trastorno no están cómodos o se sienten despreciados
cuando no son el centro de atención.
En general son vivaces y dramáticos y tienden a llamar la atención, pudiendo, al principio, seducir a
sus nuevos conocidos por su entusiasmo, por ser aparentemente muy abiertos o por ser seductores.
Sin embargo, estas cualidades van atenuándose con el tiempo a medida que estos sujetos
demandan continuamente ser el centro de atención. Hacen el papel de ser «el alma de la fiesta».
Cuando no son el centro de atención pueden hacer algo dramático para atraer la atención sobre sí
mismos.
Creencias:
 Soy una persona interesante, estimulante.
 Para ser feliz necesito que otras personas me presten atención.
 Si no entretengo o no impresiono a la gente no soy nada.
 Si no atraigo la atención de los demás no les gustaré.
Trastorno de la personalidad por evitación:
Patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación
negativa. Los sujetos evitan actividades que impliquen un contacto interpersonal importante, porque
tienen miedo de las críticas, la desaprobación o el rechazo.
Evitan hacer nuevos amigos a no ser que estén seguros de que van a ser apreciados y aceptados
sin críticas. Hasta que no superan pruebas muy exigentes que demuestren lo contrario, se considera
que los demás son críticos y les rechazan.
No participan en actividades de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y
protección. Tienden a ser tímidos, callados, inhibidos e «invisibles» por temor a que la atención vaya
a comportar la humillación o el rechazo.
Piensan que digan lo que digan los demás lo van a encontrar «equivocado» y que, por tanto, es
mejor no decir nada.
Creencias:
 Soy socialmente inepto e indeseable en el trabajo y en las situaciones sociales.
 Las otras personas son potencialmente criticas, indiferentes o despectivas, o pueden
rechazarme.
 No tolero los sentimientos desagradables.
 Etc
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad:
Su característica esencial es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e
interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Este patrón empieza al
principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Intentan mantener la sensación de control mediante una atención esmerada a las reglas, los detalles
triviales, los protocolos, las listas, los horarios o las formalidades hasta el punto de perder de vista el
objetivo principal de la actividad. Son excesivamente cuidadosos y propensos a las repeticiones, a
prestar una atención extraordinaria a los detalles y a comprobar repetidamente los posibles errores.
No son conscientes del hecho de que las demás personas acostumbran a enfadarse por los retrasos
y los inconvenientes que derivan de ese comportamiento.
Creencias:
 Soy totalmente responsable por mí mismo y los demás.
 Los demás tienden a ser demasiado informales, a menudo irresponsables, autocomplacientes
o incompetentes.
 Es importante que cualquier tarea se realice a la perfección.
Trastorno de la personalidad por dependencia
La característica esencial es una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que
ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación.
Los comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar atenciones y surgen de
una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin la ayuda de los
demás. Tienen grandes dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuentan con un
excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. Estos individuos tienden a ser
pasivos y a permitir que los demás (frecuentemente una sola persona) tomen las iniciativas y
asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.
Creencias:
 Soy alguien necesitado y débil.
 La persona que me ayuda es segura, me da lo que necesito y me apoya si quiere hacerlo.
 Si me dejan solo no puedo valerme por mí mismo.
Teoría biosocial del trastorno de personalidad límite
El principal trastorno en el TPL es la desregulación emocional. Esta desregulación es resultado
conjunto de cierta disposición biológica, cierto contexto ambiental y determinada transacción entre
estos dos factores durante el desarrollo. Dicha desregulación sistémica está producida por la
vulnerabilidad emocional y por el uso de estrategias de modulación de las emociones inadecuadas y
poco adaptativas.
Modulación de la emoción
 Habilidad de inhibir la conducta inapropiada relacionada con emociones negativas o positivas
 Habilidad para organizarse uno mismo para una acción coordinada al servicio de un objetivo
externo (por ejemplo actuar, cuando sea necesario de una manera que no dependa del estado
de animo)
 Calmar uno mismo cualquier actividad fisiológica inducida por una fuerte emoción
 Conseguir concentrar la atención en presencia de una emoción fuerte
Características de la vulnerabilidad emocional:
 Alta sensibilidad a estímulos emocionales
 Respuesta muy intensa a los estímulos emocionales
 Retorno lento a la calma emocional una vez que ha sido inducida la excitación emocional
Patogénesis de la desregulación emocional
 La inhibición de la acción es la base para la organización de toda la conducta.
 El desarrollo de los repertorios autorregulatorios, sobre todo la habilidad para inhibir y
controlar el afecto es uno de los aspectos centrales del desarrollo del niño.
 La habilidad para regular la experiencia y expresión de las emociones es crucial porque su
ausencia lleva a trastornos en la conducta, sobre todo en aquella dirigida a objetivos y otras
conductas prosociales.
 Las emociones intensas, por otra parte, reorganizan y redirigen la conducta, preparando al
individuo para llevar a cabo acciones que compiten con el repertorio de conductas no
emocional o menos emocional
 Las características conductuales en el TPL derivan de la desregulación emocional.
 La conducta impulsiva, sobre todo la parasuicida puede entenderse como poco adaptativa
pero eficiente como estrategia de regulación de las emociones, ya que puede reducir aquellas
dolorosas con la distracción absorbente que provoca.
Desregulación emocional e identidad:
 La incapacidad para regular la activación emocional también interfiere en el desarrollo y
mantenimiento del sentido del yo.
 El sentido del yo se forma mediante las observaciones de las reacciones de uno mismo y de
los demás ante las propias acciones.
  Son prerrequisitos del desarrollo de la identidad la consistencia emocional y la predictibilidad a
lo largo del tiempo y en situaciones similares
 La labilidad emocional conduce a una impredectibilidad conductual y a una inconsistencia
cognitiva que interfiere en el desarrollo de la identidad.
 En el trastorno límite hay cierta tendencia de los individuos a inhibir o intentar inhibir
respuestas emocionales, lo que también altera el sentido del yo.
 El entumecimiento asociado a la inhibición del afecto se experimenta con frecuencia como
vacuidad y contribuye a la inadecuación y a la ausencia, a veces completa, del sentido del yo.
 El establecimiento de un sentido estable del yo es posibilitado por relaciones interpersonales
efectivas.
 Las relaciones para ser exitosas necesitan de una adecuada capacidad de autorregulación
emocional y de tolerancia de algunos estímulos emocionalmente dolorosos.
 Sin esas habilidades se generan relaciones caóticas.
 Los vínculos suelen estar cargados de dificultades con la ira y la expresión de la misma
El ambiente invalidante:
 Se trata de un ambiente que responde de manera errática e inapropiada a la experiencia
privada (creencias, pensamientos, sentimientos) del niño.
 Es un medio insensible a la experiencia privada no compartida por el grupo.
 Al mismo tiempo, responde de manera extrema a la experiencia privada que si es compartida
por el grupo.
 Los componentes fenomenológicos, fisiológicos y cognitivos de las emociones son
experiencias privadas prototípicas que en esos ambientes conducen a la invalidación.
Familias óptimas Familias invalidantes

 En las familias óptimas se produce
frecuentemente la validación pública
de la experiencia privada.
 Las preferencias del niño, en este
caso, son tomadas en cuenta, se le
pide que exprese sus creencias y
pensamientos y se responde a ellos
con seriedad.
 Las emociones del niño en estas
familias son vistas como expresiones
importantes.
 La comunicación exitosa de la
experiencia privada provoca cambios
 Las personas que las componen responden a la
comunicación de preferencias, pensamientos y
emociones con respuestas disonantes.
 De este modo se intensifica la ruptura entre la
experiencia privada del niño emocionalmente
vulnerable y la respuesta de su entorno social.
 Promueven el control de la expresividad
emocional, especialmente la expresión del afecto
negativo.
 Las experiencias negativas son trivializadas y
atribuidas a rasgos negativos como la falta de
motivación, falta de disciplina y fracaso a la hora
de adoptar una actitud positiva.
 en la conducta de los otros miembros
que disminuyen las consecuencias
negativas y satisfacen las necesidades
del niño.
 Una respuesta parental adecuada y no
de rechazo favorece niños mas
capaces de discriminar entre sus
emociones y las de los demás
 Las emociones positivas fuertes y asociadas a
preferencias que pueden ser atribuidas a rasgos
negativos como la falta de juicio, falta de reflexión
o mera impulsividad.
 También incluyen restricciones en las demandas
que un niño puede hacer al entorno, la
discriminación en base al género u otras
características arbitrarias y el uso del castigo
para controlar la conducta.
 Un ambiente invalidante contribuye a la
desregulación emocional porque fracasa a la
hora de enseñar al niño a poner nombre y a
modular la activación, a tolerar el malestar, a
confiar en sus propias respuestas emocionales
como interpretaciones válidas de los eventos.
 También le enseña activamente a invalidar sus
propias experiencias haciéndole necesario
revisar el ambiente para obtener claves de cómo
actuar y sentirse.
 Fracasa a la hora de enseñar objetivos realistas
 Al castigar la expresión emocional negativa y
reforzar erráticamente la comunicación
emocional solo después de la intensificación de
la violencia por parte del niño, la familia dibuja un
estilo de expresión emocional que va de la
inhibición extrema a la extrema desinhibición.

Una experiencia invalidante por excelencia:

 Los ambientes abusivos están en la etiología del TPL.
 Una de las experiencias invalidantes más traumáticas en la infancia es el abuso sexual.
 No es claro aún si el abuso facilita el desarrollo del cuadro o si el abuso y el desarrollo del
trastorno son ambos producto de la disfunción e invalidación familiar por igual.
 La alta incidencia de abuso sexual en individuos con el trastorno apunta a la posibilidad de
que sea un precursor distintivo del trastorno.
Abordaje: La Terapia Dialéctico Conductual
 Es un tratamiento cognitivo-conductual desarrollado específicamente para este trastorno.
 Fue el primero que demostró efectividad en ensayos clínicos controlados.
 Combina psicoterapia individual y formación en habilidades.
  Se basa en una visión dialéctica del mundo.
 La dialéctica como terapia conductual tiene dos significados: define una naturaleza
fundamental de la realidad y hace referencia a un dialogo y una relación persuasivas
Naturaleza de la realidad y de la conducta humana
 Esta perspectiva tiene tres características:
 La primera consiste en la interrelación fundamental que se da en la realidad. Según el
enfoque dialéctico los análisis de cada una de las partes de un sistema no tienen mucho valor
si no se relacionan las partes con el todo. El terapeuta debe tener en cuenta la
interrelacionalidad de los déficits en habilidades. Aprender habilidades sociales es
especialmente difícil cuando el ambiente inmediato de una persona o su cultura no apoyan tal
aprendizaje. Por lo tanto el individuo debe aprender no solo habilidades de autogestión, sino
también a capacitarse para influir en su medio ambiente.
 La realidad no es algo estático, sino un conjunto de fuerzas que se oponen entre sí (tesis y
antítesis), de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas oponentes. El pensamiento, la
conducta y las emociones dicotómicas y extremas son desde esta perspectiva fracasos
dialécticos. El individuo está atrapado en polaridades, incapaz de conseguir la síntesis. Con
respecto a la enseñanza de habilidades psicosociales, tres de esas polaridades hacen que el
progreso sea extremadamente difícil:
1. Dialéctica entre la necesidad del cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese
momento y la necesidad de cambio.
2. Tensión entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace mas competente.
3. El mantenimiento de la integridad personal y la confirmación de sus propios puntos de
vista acerca de sus dificultades frente al aprendizaje de las nuevas habilidades que le
ayudarán a salir del sufrimiento
 La naturaleza fundamental de la realidad es el cambio o el proceso, más que el contenido o la
estructura. Tanto el individuo como el ambiente llevan a cabo una transición continua. La
terapia no se concentra en mantener un ambiente estable y consistente, sino que quiere
ayudar al cliente a estar cómodo con el cambio
Programa de formación de habilidades:
 Habilidades de regulación de las emociones (desregulación emocional)
 Habilidades interpersonales efectivas (desregulación interpersonal)
 Habilidades de tolerancia al malestar (desregulación conductual)
 Habilidades de conciencia (desregulación cognitiva, desregulación del sentido del yo).
Viñeta clínica:
Marta es una chica de 21 años que consulta inicialmente porque su familia «ya no la aguanta».
Manifiesta llevarse mal con ellos y pelearse en forma constante. Está en pareja desde hace unos
meses con Jonathan, con quien dice mantener una relación con la que no está conforme, además de
tener que lidiar con una suegra complicada, quien según ella, es cómplice de una relación
clandestina de su hijo con la ex («Mi suegra y la ex de él se me burlan, porque claro, con ella tiene
un hijo y conmigo no). Tiene dificultades para quedar embarazada y hay antecedentes de consumo
de marihuana. Hay antecedentes de varios intentos de suicidio luego de la muerte de una de sus
parejas (por ahorcamiento, ingesta medicamentosa y automutilación).
Habla de la pareja que se suicidó, dejando en claro que terminó con esa relación para «protegerlo»
de la madre. Al preguntarle acerca de cómo marchaba todo, refiere que iban bien. Habla de otro
novio, al cual dice «atacaba» durante las noches. «Yo estaba durmiendo, me levantaba y lo
golpeaba o lo apuñalaba, después no me acordaba de nada». Surgen en el discurso varias parejas
signadas por la corta duración de las relaciones. «Yo es como que me gustaba hacer sufrir a mis
novios». Asimismo, ha sufrido violencia de género y ha sido violenta ella misma con sus personas
cercanas. Actualmente dice sentirse «muerta en vida», y que todo esto viene desde hace al menos 4
años, cuando su pareja se suicidó.
Se entrevista a la madre de la paciente. Esta relata que tuvo muchas relaciones, y que terminaba
una, sin cerrar del todo la otra. Habla de los intentos de suicidio y cuenta que tuvo tratamiento
psiquiátrico y psicológico por ¿Depresión?. También dice que se enoja mucho, y por cosas mínimas.
La define como una loca, para quien al principio sus novios son «todo», y después pierde interés por
ellos, llegando a humillarlos inclusive.
La entrevista con su pareja aporta datos como la irritabilidad constante de la paciente «Por cualquier
cosa se altera» y la necesidad imperiosa de ser madre. «Ella cada vez que se quedaba embarazada,
los perdía».
Caso Marta
 Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizados por la alternancia
entre los extremos de la idealización y la devaluación. Le sucede con sus parejas, que
parecen «servirle al principio», pero luego pierde interés y los maltrata, los humilla, incluso
disfrutando de ello. Con su familia suele pelearse, alejándose, y no hablando con ellos durante
largos periodos.
 Sentimientos crónicos de vacío. Expresados en sentirse desde hace tiempo «muerta en vida»
 Alteración de la identidad: autoimagen inestable. Habitualmente está basada en ser perverso
o desgraciado «Es como que yo disfruto haciendo sufrir a mis parejas», o el sentimiento de no
existir «Yo es como que estoy muerta en vida»
 Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes. En entrevistas se refieren varios
intentos de suicidio (Se cortó las venas dos veces, dos intentos de ahorcamiento y tres por
ingesta medicamentosa)
 Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo. «Por todo se
altera». Antecedentes de peleas múltiples con sus novios.
 Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves. La primera expresada en las
ideas acerca de las burlas de su suegra, la segunda en la conducta de atacar a su pareja
incluso con objetos contundentes y no recordar nada del episodio luego.
 Otras características:
- Comportamientos manipulativos
- Rupturas de pareja frecuentes
 - Impulsividad
- Destruir una buena relación en el momento que parece esta podría tener continuidad
El proceso suicida
El suicidio constituye la acción voluntaria de acabar con la propia vida.
La conducta suicida es un fenómeno multicausal y complejo que ha estado presente en todas las
épocas históricas y todas las sociedades, y que se manifiesta por una variedad de comportamientos
en un continuo que va desde la ideación en sus diferentes expresiones, pasando por las amenazas,
los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho. La presencia de cualquiera de estos
indicadores (ideas, amenazas, gestos e intentos hasta el suicidios propiamente dicho. La presencia
de cualquiera de cualquiera de estos indicadores (ideas, amenazas, gestos e intentos) debe
considerarse como un signo de riesgo. Se ha estimado que en el mundo casi 1 millón de personas
muere por suicidio
¿Qué es el parasuicidio?: Término introducido por Kreitman (1977) para referirse a toda conducta
autolesiva no mortal, sin considerar esencial en la definición la intencionalidad hacia la muerte. Es
decir, el parasuicidio o lesión deliberada sería el conjunto de conductas donde el sujeto de forma
voluntaria e intencional se produce daño físico, cuya consecuencia es el dolor, desfiguración o daño
de alguna función y/o parte de su cuerpo, sin la intención aparente de matarse. Forman parte del
parasuicidio las autolaceraciones (como cortes en las muñecas), los autoenvenenamientos (ingestión
medicamentosa) y las autoquemaduras.
Noción de proceso:
- Tiene una historia
- Encadenamiento de situaciones con desenlaces complejos
- Situación planificada
- Tiene fases
- Es multicausal.
Fases del proceso suicida:
 Acumulación de problemas: Se empieza a constituir un pensamiento negativo en la persona
 Acumulación de conflictos: Se comienzan a ver algunos signos, la persona comienza a
desequilibrarse
 Crisis: La funcionalidad de la persona se ve notablemente afectada
 Pensamientos negativos: Ciertas “cosas sin resolver” van generando pensamientos
automáticos negativos de tipo “No voy a poder”
 Ideación suicida: Domina la creencia “Si desaparezco, esto se resuelve”
 Intento de suicidio: Punto culmine. ¿Cómo? ¿Cuándo? Y ¿Dónde? Son las preguntas
directrices de un proyecto de muerte
 Suicidio
Encapsulamiento del proceso suicida
A veces al intervenir, se observa que en el paciente la crisis pasa, sin embargo esto no significa que
el proceso suicida se haya cerrado. Si se produce el encapsulamiento el proceso vuelve a darse a
partir de la fase en la que se haya producido.
Objetivo genérico: cambiar el proyecto de muerte a “proyecto de vida”
Mitos acerca del suicidio:
 Las personas que amenazan con hacerlo no se suicidan: Esto no es cierto, de hecho la
mayoría de los suicidas advierten de sus intenciones
 Los suicidas tienen toda la intención de morir: En general hay ambivalencia al respecto
 El que verdaderamente se quiere suicidar, no advierte: A menuda dan amplias indicaciones de
sus planes, aunque también lo hacen de manera sutil
 La mejoría luego de una crisis significa que el riesgo de suicidio ha disminuido: Muchos
suicidios ocurren en el periodo de mejoría. Cuando la persona tiene la energía y voluntad para
convertir los pensamientos de desesperación en actos destructivos
 No todos los suicidios pueden prevenirse: Si bien esto es cierto, se pueden prevenir en la
mayoría de los casos
 Una vez que una persona intenta suicidarse, es suicida para siempre: Los pensamientos
suicidas pueden regresar, pero no son permanentes, y en algunas personas no se repite la
acción
Hacia la detección de la potencialidad suicida
Si en una entrevista el paciente da indicios de querer quitarse la vida, se puede abordar al mismo a
través de una entrevista semidirigida que incluya las siguientes preguntas:
 ¿Has estado sintiéndote triste o infeliz? Una respuesta afirmativa nos llevará a ponernos en
alerta y descartar que la persona esté atravesando una depresión.
 ¿A veces te sentís desesperanzado?¿Te parece que las cosas nunca mejorarán? La
desesperanza suele asociarse en ocasiones a ideación suicida. Es uno de los indicadores
mas fuertes que se toman en la actualidad.
 ¿Pensás en la muerte? La respuesta afirmativa indicaría en principio ideación suicida, pero no
necesariamente planes suicidas.
 ¿Has tenido alguna vez verdaderos impulsos suicidas?¿Tenés alguna urgencia de matarte?
Una respuesta afirmativa indica un deseo real de morir.
 ¿Tenés un plan especifico para matarte? En caso que la persona diga que si, se preguntará
que método ha elegido. El peligro es mayor cuando los planes son claros y específicos.
 ¿Cuándo estás pensando hacerlo? Si el plan de suicidio es a largo plazo (5 años mas o
menos), el peligro no es inminente. Si el plan es a corto plazo el peligro de que se concrete es
real.
 ¿Existe algo que te detendría, como tu familia o la religión? El riesgo es mayor si aparecen
respuestas del tipo “La gente estará mejor sin mi”.
  ¿Has intentado antes suicidarte? Los intentos previos aumentan el riesgo
Intervención en intentos de suicidio
Medidas iniciales de cuidado
 Si nos topamos con un intento de suicidio que ingresa en una guardia debemos inicialmente:
asegurar atención receptiva y humanitaria en ambiente de privacidad e intimidad.
 La persona no debe permanecer sola en ningún momento.
 Identificar en el entorno la presencia de algún referente vincular que colabore en el proceso de
la atención.
 No dejar cerca del paciente elementos potencialmente peligrosos. Evitar cercanía con puertas
y ventanas.
 No desestimar los relatos ni emitir juicios morales o de valor.
Evaluación y estabilización de síntomas físicos y psíquicos
 Se evaluarán signos vitales, signos de autolesiones, estado de conciencia, etc. Esto lo hace el
médico
 En cuanto a la evaluación psíquica, vamos a examinar estado de conciencia (vigil, confuso,
hipervigilante, etc.), grado de orientación, estado cognitivo global (atención, concentración y
memoria), aspecto físico (descuidado, falta de higiene, etc.), estado motriz (inquietud,
impulsividad, catatonia, etc.), actitud (inhibida, agresiva, etc.), etc.
Evaluación del riesgo
 Sexo: El sexo masculino se considera en si un factor de riesgo
 Letalidad del método: La determina el peligro para la integridad física y con la percepción que
la persona tenga de ella. Letalidad alta (Ahorcamiento, armas de fuego, arrollamiento,
lanzamiento de altura, intoxicación con gas, electrocución, intoxicación por elementos
altamente tóxicos como soda caustica o heridas cortantes profundas) Letalidad moderada y
baja (ingestión de sustancias y medicamentos de baja toxicidad y pequeña cantidad, cortes
leves, escasos y superficiales, cualquier otra conducta de autoagresión que no ocasionen un
daño severo)
 Planificación: Evaluar si hay un plan minucioso, si se escribieron notas o cartas que no
puedan ser encontradas fácilmente, si existe un plan reiterado en el tiempo.
 Circunstancias en la que se concretó el plan: Determinar mas que nada si el acto fue llevado a
cabo en circunstancias que hacían posible o difícil la interrupción del intento
 Grado de impulsividad: Es importante saber si el acto se llevó a cabo con algún tipo de
planificación o si fue derivado de la impulsividad
 Actitud y afecto posterior al intento: ¿Impide o dificulta su rescate?¿Se arrepiente por haber
fallado?¿Se muestra indiferente o con poca conciencia del riesgo?
  Estado psíquico al momento de la evaluación: Desesperanza, baja autoestima, ideación
suicida persistente, incapacidad para manejar su emociones, insomnio, impulsividad, ideas
delirantes, alucinaciones,etc.
 Intoxicación o consumo agudo de sustancias
 Intentos previos
 Presencia de trastorno mental previo: Depresión, manía, hipomanía, esquizofrenia, etc.
 Antecedentes de tratamiento por trastornos mentales
 Existencia de patología grave crónica o terminal
 Existencia de un evento estresante desencadenante del acto o ideación: Muerte o enfermedad
grave reciente de un familiar, abuso sexual, aborto, embarazo no deseado, conflictos
familiares grave, rupturas sentimentales, fracasos en el ámbito escolar, etc.
 Contexto socio familiar: red familiar insuficiente, historia familiar de suicidios consumados,
acoso escolar o laboral, vulnerabilidad socioeconómica.
Estrategias terapéuticas inmediatas
 Internación en guardia para observación. Evaluación por parte del equipo de Salud Mental:
Cuando hay factores como: método de alta letalidad, acción llevada a cabo con alto grado de
planificación o impulsividad, persistencia de la ideación suicida, antecedentes de intentos
previos, evidente auto concepto deteriorado o denigratorio, retraimiento severo al momento de
la entrevista, ausencia de red de sostén, etc.
 Alta institucional y tratamiento ambulatorio: Si la acción autolesiva es de bajo grado de
agresión, ideación poco consistente, si hay un contexto familiar medianamente continente, si
muestra acordar con un tratamiento y si se puede garantizar el seguimiento.
Diseño de estrategia terapéutica a mediano plazo
 Seguimiento ambulatorio
 Control de tratamiento psicofarmacológico si lo hubiera
 Promoción y acompañamiento para la construcción de proyectos vitales
Se proponen intervenciones individuales, familiares y con el grupo de referencia
VEJEZ NORMAL Y PATOLÓGICA.
La vejez normal:
- Capacidad de compensar pérdidas con ganancias.
- Adaptación a la disminución del rendimiento físico.
- Tener un proyecto diario, algo que conecte con un mañana. Puede tener que ver con rutinas,
metas claras y cortas, de fácil realización.
- Poder encontrar medios para recomponer la autoestima, deteriorada por el paso del tiempo y
las limitaciones.
 - Conservarse autovalida a pesar del deterioro. Trabajar con el adulto mayor que no se tiene
todo el control sobre la autonomía.
- Normal no es sano, se trata más bien de estar en condiciones de hacerse cargo de su salud y
de su enfermedad.
- Ensueño que se nutre del pasado de manera placentera, no nostálgica.
- No asumir el lugar que se le adjudica a la vejez, sin dejar de acusar el golpe y la angustia que
ello implica.
- Un viejo sano puede reconocer sus angustias y cuenta con recursos para superarlas.
- La postura respecto de la muerte tiene que ver con estar preparado, no desesperado por
escaparle, pero si en postura de sostener la vida.
- Admite las diferencias generacionales y es capaz de crítica, pero también de autocrítica.
- Puede mantener un diálogo intergeneracional, no solo siendo valorado, sino con la capacidad
de valorar lo nuevo.
- Tiene sentido de trascendencia, puede dejar un legado, “ganándole a la muerte” con esto.
- Comprende que ahora “se puede de otra manera”.
Vulnerabilidad psicosomática y vejez patológica:
- Llamamos vulnerabilidad psicosomática a “la tendencia que tiene una persona a padecer
alteraciones en su cuerpo frente a agresiones de diversa índole”.
- Esta condición podría ser consecuencia de una forma particular de funcionamiento psíquico y
expresarse como 1- afección psicosomática 2- adicción 3- tendencia a accidentarse.
- La tendencia a accidentarse: caídas frecuentes, la caída en concreto consistiría en una
segunda caída. La primera caída de sí mismo, derivada de no tolerar las propias limitaciones.
Esto se vincula con una no aceptación de estar atravesado por la castración. Hay un
mantenimiento de la ilusión de omnipotencia del narcisismo infantil basada en el yo ideal más
que el ideal del yo.
- Desde Winnicott: fallas predominantes de sostén y presentación del objeto. El sostén no se
puede mantener ya que no se cuenta con un sostén internalizado. En la caída se daría una
recapitulación de la vivencia de derrumbe. La presentación de objeto se cumple la formación
del campo de ilusión, pero falla el paso siguiente consistente en frustrar progresivamente, eso
deriva en la tolerancia para con el deterior en general.
Trastornos psicosomáticos:
- Punto de partida: hay un rol organizador de la relación con la madre hijo que da lugar a los
trastornos psicosomáticos.
- Tres etapas del psiquismo.
- Indiscriminación entre la mamá y el bebé – no hay diferencia yo no yo.
- Etapa de diferenciación.
 - Se establece la relación objetal, en la que se estructura el yo con una imagen corporal
definida.
- Las fallas maternas en la primera etapa llevan a consecuencias más graves, ya que en ese
momento el niño no cuenta con recursos defensivos y estos dependen del yo de la madre.
- Si se produce alguna frustración cuando aún no hay diferenciación entre el otro y sí mismo, la
agresión propia de la posición esquizoparanoide, se vuelve autoagresión, se ataca a la propia
imagen ligada con el objeto.
- Se lo podría pensar también de la siguiente manera: hay escenas que se graban sin
elaboración psíquica – pictogramas – y que son los que se activan en los trastornos
psicosomáticos.
Las afecciones más común:
- Distinguimos dos en la vejez: las cardiovasculares y las respiratorias.
- Doltó: la respiración y la circulación cardiovascular, son lugares de las imágenes de base y
por ende el lugar de las pulsiones de muerte.
- En estos términos se pueden plantear tres hipótesis que darían cuenta de lo típico de dichos
padecimientos:
- Las pulsiones de muerte derivadas de ambas imágenes de base, que se conservan
atenuadas durante la vida, se activa en la vejez en potencia, intentando volver a aquellas
imágenes de base. En el nacimiento conocemos el hecho de que la vida es frágil, lo que se
reactiva la fragilidad.
- Los problemas cardiacos son probablemente un intento de renunciar al deseo cuando lo único
que se puede esperar es la muerte. Existiría un deseo de no deseo, expresando en la actitud
de aquellos viejos que viven hacia la muerte y no hasta la muerte. Se dice que deja de existir
es la única forma de no desear. Así como la pulsión tiene un circuito que si se cerrara sería
equivalente a la muerte, la sangre tiene una circulación sistémica que, a lo largo de la vida, se
va enlenteciendo hasta detenerse.
- Se refiere a la imagen respiratoria, la más arcaica de ambas, por ser este un verdadero
cordón umbilical que hace de comunicación oxigenante. Doltó plantea que el aire que
respiramos es como la placenta común a todos. Dicha imagen según dice es una de las
expresiones más puras de la pulsión de muerte. Entonces, esa placenta común es puesta en
jaque, al volverse desconocida.
- Como cuarta hipótesis: tanto en las afecciones respiratorias como en las cardiovasculares
parece haber una base melancólica una nostalgia sin fin. Doltó define a la melancolía como
una “una histeria precocísima”, “ser melancólico es una tentativa extrema de defenderse de la
fobia rechazándola sobre el otro de modo histérico, es decir tratando de contaminarla con una
pulsión de muerte asesina“.
- De esta cuarta hipótesis: se protegen contra el paso del tiempo, se escudan de sus
limitaciones y lo hacen arrojando sus desesperanzas al mundo. Ante el rechazo de este,
cortan inconscientemente los lazos de esa placenta común trayendo como consecuencia las
enfermedades respiratorias.