PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL VIH-SIDA/SÍFILIS

CONGENITA
DATOS DE LA INSTITUCIÓN

Municipio:_Infante__ Parroquia:_Valle de la Pascua_ Consultor Popular:_La Gracia de Dios

Número de Casos: ______________

DATOS DEL PACIENTE

Apellido y Nombres:_________________________________________________________ Edad: ___________

Cedula de Identidad: _________________ Ocupación: _____________________________________________

Estado Civil: S___ C____ V____ Otro: ______ Teléfono: ____________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECO/OBSTÉTRICOS

N° de Gesta ____ N° de Paras____ N° de Abortos_____ N° de Hijos_____ Edad de Ultimo Hijo______ Fecha de

la Ultima Menstruación__________________ Edad Inicio de la Relaciones Sexuales________ Semana de
Gestación________ FPP_______ Control Prenatal______ A Sufrido Alguna Enfermedad Sexual: No____ Si____
Especifique____________ Hepatitis “B” Si____ No______ Fecha________________ Vacunación Anti Hepatitis
“B” No____ Si____ Fecha________________.

FACTORES DE RIESGO
Ha Recibido Transfución Sanguinea/Hemoderivados No_____ Si_____ Cuando___________
Ha Consumido Drogas: No______ Si______ Tipo__________________________________________________
Tiene Pareja Fina No_________ Si________ Tiene Pareja Ocasional N°________________________________
Ha usado Preservativos No______ Si______ Tipo__________________________________________________

AUTORIZACIÓN

YO__________________________________________ Titular de la Cedula de Identidad N°________________

Autorizo La Realización de la Prueba de Elisa Para la Pesquisa de HIV.

Firma: ___________________

FLUJO GRAMA Y CONTROL DE RECEPCIÓN Y ENVIO DE MUESTRAS

Fecha de Toma de la Muestra________________ Fecha de Envio Epidemiologia___________________________
Fecha de Envío Epidemiologia Regional ____________________ Fecha de Envio Al Laboratorio de Salud
Publica______________ Fecha de Envío INH ____________________ Fecha de Envío Al Laboratorio
INH________________ Reponsable Del Llenado de la Ficha________________ Resultado
VDRL_______________ ELISA____________________ WESTERN BLOT___________________
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________
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